UNIVERSIDAD DE AQUINO BOLIVIA

“UDABOL”
FACULTAD DE CIENCIA DE LA SALUD
CARRERA DE ENFERMERÍA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

INT. DE ENFERMERIA: Wendy Villarroel Pérez

HOSPITAL: hospital municipal bajio del oriente
AREA DE ROTACION: UCI
DOCENTE ASISTENCIAL:

SANTA CRUZ-BOLOVIA 2023

 PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

Nombre: I.J.H.
Edad: 67 Años
Estado civil: casada
Lugar y fecha de nacimiento: 04/02/1955
Dirección: radial: radial 17 ½
Ocupación: ama de casa
Procedencia: santa cruz
Idioma: castellano
Hospital: HMBO
Servicio: UCI
Cama: 1
Religión: católica
Fecha de internación: 27/10/2022
CASO CLÍNICO:
Paciente ingresa al servicio procedente de servicio de cirugía internada desde fecha 23/10/2022 pasa al
servicio de uci en muy mal estado general presentando alza térmica que no sede con medicamentos ni
medio físico, disneica y presentando saturación de 70 % por lo que se procede a intubación y colocación
de vía central.
DX. DE INGRESO:
- Miocardiopatía dilatada
- Insuficiencia respiratoria aguda
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Enfermedades de infancia: no refiere
Enfermedades del adulto: hipertensión arterial, miocardiopatía dilata, diabetes mellitus tipo 2
Cirugías anteriores: no refiere
Alergias y drogas: no refiere
EXAMEN FÍSICO GENERAL
Paciente en mal estado general, mucosas deshidratadas pálidas, afebril
Signos vitales:
F.C: 150 por min.
F.R: 30 por min.
P/A: 50/35 mmhg
T°: 36.5 c
SaO2:88%
EXAMEN FÍSICO REGIONAL
Sistema neurológico:
Desorientado, estuporoso, pupilas isocorias con RFM (+) no denota signos de irritación meníngea ni
focalización motora y sensitivas evidentes.
Sistema cardio vascular:
Inestable hipotenso, ruidos cardiacos rítmicos, taquicárdicos regulares al monitor, normo fonéticos, sin
soplo audibles.
Sistema respiratorio:
Taquipneico ventilación espontanea con apoyo de 02 por mascarilla con reservorio, a la auscultación
murmullo vesicular disminuido en bases.
Sistema gastrointestinal:
Con SNG con debito bilioso, abdomen globoso depresible RHA (+) normoactivos.
Sistema urinario: con presencia de sonda Foley con diuresis positivos
Sistema locomotor:
Extremidades eufónicas, eutróficos, sin edemas, pulso periféricos presentes
DIAGNOSTICO MEDICO:
 Insuficiencia respiratoria aguda
 Colecistitis enfisematosa
 Miocardiopatía dilatada

TRATAMIENTO MEDICO:
1..-vancomicina 1 g c/12 horas
2.-hidrocortizona 100mg c/12 horas
3..-acetilcisteina 600mg c/8 horas
4..-metroclopramida 10 mg c/ 8 horas
5..-furosemida 20 mg c/12 horas
6..- metamizol 2 g c/6 horas
7.- sol. ringer normal 1000ml 60 ml/h
+ clk 27mEq
8. sol fisiológico 0.9% 100ml
Midazolan 15 mg 2 amp. 10 ml/h
Fentanyl 0.5 mg 1 amp. Reajustar PRN
9..- sol fisiológico 0.9% 100ml 5ml/h
Noradrenalina 4 mg 3 amp. Reajustar PRN
LABORATORIOS:
Gasometría arterial, cultivo de secreción bronquial, urocultivo + ATB y cultivo de punta de catéter,
hemograma, recuento de plaquetas, ionograma, urea, creatinina, glicemia, TGO, TGP, bilirrubinas.
LABORATORIOS
laboratorios Valores normales Valores del paciente Interpretación
Serie roja:
Hematocrito (HCT) 46 - 52 % 31 L/L Anemia
Hemoglobina (HGB) 14.5 - 16.5 g/dL 10.4 gd/L Anemia
Hematies 4.5 – 5.5 3.6 alterado
Eritrosedimentacion(VSG) 10mm 55mm 1 era hora alterado
serie blanca:
leucocitos 4.500 - 11.000 13.400 elevado
formula leucocitaria:
segmentados 40 - 70 % 88% Proceso bacteriano
linfocitos 1.500 - 7.500 ( 20 - 12% alterado
35 % )
Gasometría
PH 7.35 – 7.45 7.38 Normal
PO2 80 – 100 mmhg 104 mmhg Alterado
PC02 35 – 45 mmhg 40.4 mmhg Normal
S02 90 – 100 % 97.5% Normal
HCO3 21 – 28 mmol/L 23.9 mmol/L Normal
EB -3.0 - + 3.0 mmol/L -06 mmol/L alterado

Coagulograma:
Tiempo de protombina 11 - 13 Seg 12 seg. Normal
Actividad 70 – 100 % 100% Normal
INR 0.9 – 1.1 SIN W. y 2-3 1 Normal
testigo tx. c. Warfarina 12 seg. normal
11 -13seg.

MEDICAMENTOS
medicamentos dosis horario vía Acción Precaución
actúa bloqueando la el uso prolongado de
síntesis de la pared vancomicina puede
celular bacteriana ya que producir crecimiento
tiene la capacidad de excesivo de
c/ 12 unión con terminaciones microorganismo no
vancomicina 1g 07-19 EV peptídicas del sensible. En pacientes con
mucopeptido de la pared disfunción renal
bacteriana, impidiendo el subyacente o que reciban
proceso de la tratamiento asociado con
polimerización final del un mismo glucósido
peptidoge deberán realizar control
seriado de la función renal
aumenta la expresión de en paciente con
los receptores beta- insuficiencia cardiaca o
adrenérgicos para renal debido a la
mejorar la respuesta de posibilidad de retención de
c/6 atecolaminas inhibe la líquidos. Los
hidrocortisona 50mg 10-16- EV liberación de la hormona corticosteroides pueden
 22 -04 adrenocorticotropica de empeorar la diabetes
la pituitaria precipitando mellitus, osteoporosis,
así la insuficiencia glaucoma.
secundaria
se cree que los grupos Hipersensibilidad
sulfidrilo libres de la reconocida a la
acetilcisteína reaccionan acetilcisteína. Pacientes
sobre los puentes con úlcera gastroduodenal.
disulfuro existentes en Pacientes asmáticos o con
las secreciones insuficiencia respiratoria
c/8 EV bronquiales. Esto grave, ya que puede
acetilcisteína 300mg 12-20- ocasiona la incrementarse la
04 desagregación de las obstrucción de las vías
fibrillas de respiratorias.
mucoproteínas, lo que se
traduce finalmente en
una disminución de la
viscosidad del mucus.
Actúa en la extremidad no embarazo salvo
ascendente del asa de riesgo /beneficio.
c/8 Henle inhibiendo la Encefalopatías hepáticas,
furosemida 20mg 08-16- EV reabsorción de sodio y hipoproteinemia asociada a
24 cloruro lo que causa la síndrome nefrótico
excreción de sodio, potencia su ototóxica
cloruro, calcio y
magnesio y agua

MARCO TEORICO
MIOCARDIOPATÍA DILATADA

La miocardiopatía dilatada es un tipo de enfermedad del músculo cardíaco que provoca el

adelgazamiento y estiramiento de las cavidades cardíacas (ventrículos), que se hacen cada vez más
grandes. Por lo general, se inicia en la cavidad de bombeo principal del corazón (el ventrículo izquierdo).
La miocardiopatía dilatada dificulta el bombeo de sangre del corazón al resto del cuerpo.
SÍNTOMAS

Algunas personas con miocardiopatía dilatada no tienen signos o síntomas en las primeras etapas de la
enfermedad. Los signos y síntomas de la miocardiopatía dilatada pueden incluir los siguientes:

 Fatiga
 Falta de aire (disnea) al hacer actividad física o estar recostado
 Menor capacidad para hacer ejercicio
 Hinchazón (edema) en las piernas, los tobillos, los pies o el abdomen
 Dolor o molestia en el pecho
 Latidos cardíacos rápidos, aleteo o palpitaciones fuertes
CAUSAS

Puede resultar difícil determinar la causa de la miocardiopatía dilatada.

 Determinadas infecciones
 Complicaciones de la última etapa del embarazo
 Diabetes
 Exceso de hierro en el corazón y otros órganos (hemocromatosis)
 Problemas en el ritmo cardíaco (arritmias)
 Presión arterial alta (hipertensión)
 Obesidad
 Enfermedad de las válvulas cardiacas, como la regurgitación de la válvula mitral o aórtica
Otras posibles causas de miocardiopatía dilatada incluyen las siguientes:

 Abuso del alcohol

 Exposición a toxinas, como el plomo, el mercurio y el cobalto
 Uso de ciertos medicamentos para el cáncer
 Consumo de sustancias ilegales, como cocaína o anfetaminas
FACTORES DE RIESGO

 Daño al músculo cardíaco por ciertas enfermedades, como la hemocromatosis

 Antecedentes familiares de miocardiopatía dilatada, insuficiencia cardíaca o paro cardíaco
repentino
 Enfermedad de las válvulas cardíacas
 Inflamación del músculo cardíaco por trastornos del sistema inmunitario, como el lupus
 Consumo prolongado de alcohol o drogas ilícitas
 Hipertensión arterial durante períodos largos
 Trastornos neuromusculares, como la distrofia muscular
COMPLICACIONES

 Insuficiencia cardíaca. El corazón no puede bombear suficiente sangre para satisfacer las
necesidades del cuerpo. Si no se trata, la insuficiencia cardíaca puede ser mortal.
 Filtración a través de las válvulas cardíacas (regurgitación de las válvulas cardíacas). La
miocardiopatía puede dificultar el cierre de las válvulas cardíacas. Como consecuencia, la sangre
puede filtrarse en sentido contrario a través de dichas válvulas.
 Latidos cardíacos irregulares (arritmia). Los cambios en el tamaño y la forma del corazón pueden
interferir en el ritmo cardíaco.
  Paro cardíaco repentino. Una miocardiopatía dilatada puede hacer que el corazón deje de latir de
forma súbita.
 Coágulos sanguíneos. El estancamiento de sangre en la cavidad inferior izquierda puede producir
coágulos sanguíneos. Si estos coágulos ingresan en el torrente sanguíneo, pueden obstruir el flujo
de sangre a otros órganos, incluido el corazón y el cerebro.
TRATAMIENTO

El tratamiento de la miocardiopatía dilatada depende de las causas. Los objetivos del tratamiento son
reducir los síntomas, mejorar el flujo sanguíneo y evitar mayor daño cardíaco.

 Medicamentos para la presión arterial. Se pueden utilizar distintos tipos de medicamentos para
disminuir la presión arterial, mejorar el flujo sanguíneo y reducir el esfuerzo que debe hacer del
corazón.
 Sacubitril/valsartán (Entresto). Este medicamento combina un antagonista de receptores de
angiotensina II con otro tipo de fármaco para ayudar al corazón a bombear mejor la sangre al resto
del cuerpo.
 Diuréticos. Los diuréticos eliminan el exceso de líquido y sal del cuerpo.
 Digoxina (Lanoxin). Este medicamento puede fortalecer las contracciones del músculo cardíaco.
 Ivabradina (Corlanor). En raras ocasiones, este medicamento puede utilizarse para tratar la
insuficiencia cardíaca provocada por la miocardiopatía dilatada.
 Anticoagulantes. Estos medicamentos ayudan a prevenir los coágulos sanguíneos.
CIRUGÍAS U OTROS PROCEDIMIENTOS

 Marcapasos biventricular. Este dispositivo está diseñado para personas que tienen insuficiencia
cardíaca y latidos del corazón irregulares.
 Desfibriladores cardioversores implantables. El desfibrilador cardioversor implantable no se utiliza
para tratar la miocardiopatía en sí. Este dispositivo controla el ritmo cardíaco y envía descargas
eléctricas si se detecta un latido del corazón irregular (arritmia).
 Dispositivos de asistencia ventricular izquierda. Estos dispositivos mecánicos ayudan al corazón
debilitado a bombear sangre de manera más eficaz.
 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

El síndrome de dificultad respiratoria aguda se produce cuando se acumula líquido en los sacos de aire
elásticos y diminutos (alvéolos) de los pulmones. El líquido impide que los pulmones se llenen con
suficiente aire, lo que implica que llega menos oxígeno al torrente sanguíneo. Esto priva a los órganos del
oxígeno que necesitan para funcionar.
SÍNTOMAS
 Respiración irregular o jadeante
 Taquicardia
 Uso vigoroso de los músculos respiratorios (por ejemplo, el diafragma)
 Taquipnea
 Disminución del volumen respiratorio
CAUSAS

Septicemia. La causa más común del síndrome de dificultad respiratoria aguda es la septicemia, una
infección grave y generalizada del torrente sanguíneo.
Inhalación de sustancias nocivas. Respirar altas concentraciones de humo o gases químicos puede dar
lugar a un síndrome de dificultad respiratoria aguda, al igual que inhalar (aspirar) vómitos o tener
episodios de casi ahogamiento.
Neumonía grave. Por lo general, los casos graves de neumonía afectan los cinco lóbulos de los
pulmones.
Lesiones en la cabeza o el pecho, u otra lesión importante. Los accidentes, como las caídas o los
accidentes automovilísticos, pueden dañar directamente los pulmones o la parte del cerebro que controla
la respiración.
Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19). Las personas que tienen COVID-19 grave pueden
desarrollar el síndrome de dificultad respiratoria aguda.
Otros. Pancreatitis (inflamación del páncreas), transfusiones masivas de sangre y quemaduras.
FACTORES DE RIESGO
 Coágulos sanguíneos. Permanecer recostado e inmóvil en el hospital mientras estás conectado
a un respirador puede aumentar el riesgo de que se te formen coágulos sanguíneos,
 Colapso pulmonar (neumotórax). En la mayoría de los casos de síndrome de dificultad
respiratoria aguda, se utiliza un respirador para aumentar el nivel de oxígeno en el cuerpo y
forzar la salida de líquido de los pulmones.
 Infecciones. Dado que el respirador está unido directamente a un tubo que se inserta en la
tráquea, esto facilita la infección por gérmenes y la aparición de más lesiones en los pulmones.
 Proceso de cicatrización (fibrosis pulmonar). La cicatrización y el engrosamiento del tejido entre
los sacos de aire pueden ocurrir pocas semanas después de la aparición del síndrome de
dificultad respiratoria aguda.
 Problemas respiratorios. Muchas personas con síndrome de dificultad respiratoria
aguda recuperan la mayor parte de la función pulmonar en un plazo de varios meses a dos años,
  Depresión. La mayoría de sobrevivientes del síndrome de dificultad respiratoria aguda también
informan que tienen períodos de depresión, lo cual se puede tratar.
 Problemas de memoria y para pensar con claridad. Los sedantes y los bajos niveles de oxígeno
en la sangre pueden provocar pérdida de la memoria y problemas cognitivos después
del síndrome de dificultad respiratoria aguda..
 Cansancio y debilidad muscular. Estar internado en el hospital y conectado a un respirador
puede hacer que los músculos se debiliten.

DIAGNÓSTICO DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

Electrocardiograma: para analizar la actividad del corazón

Análisis de sangre: para comprobar el nivel de oxígeno y dióxido de carbono en la sangre
Pulsioximetría: para evaluar la cantidad de oxígeno en la sangre.

TRATAMIENTO
Oxigenoterapia
 Una ventilación con presión positiva no invasiva (VPPNI) utiliza una presión de aire suave para
mantener abiertas las vías respiratorias.
 La ventilación con bolsa mascarilla utiliza una bolsa, que se adjunta a una máscara que usted
usa, para bombear más aire a los pulmones.
 Un respirador mecánico es una máquina que apoya la respiración.
 Una traqueostomía es un orificio hecho quirúrgicamente que atraviesa la parte frontal del cuello y
llega hasta la tráquea.
 La oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) bombea la sangre a través de un pulmón
artificial para agregar oxígeno y eliminar el dióxido de carbono antes de devolver la sangre al
cuerpo.
 Los antibióticos pueden tratar infecciones pulmonares bacterianas como la neumonía.
 Los broncodilatadores funcionan abriendo las vías respiratorias.
 Los corticosteroides controlan la inflamación en las vías respiratorias.
 Medicamentos para diluir la sangre: Si está muy enfermo o se enfermó muy rápidamente, este
medicamento puede prevenir la formación de coágulos de sangre
 Líquidos: Los líquidos mejoran el flujo sanguíneo en todo el cuerpo y lo mantienen hidratado.
 Soporte nutricional: Es posible que necesite una sonda de alimentación para asegurarse de
obtener suficiente cantidad de los nutrientes correctos mientras está conectado a un respirador.
 Terapia física: Esto puede ayudar a mantener la fuerza muscular y prevenir la formación de
llagas.
 Posicionamiento de su cuerpo: Para la insuficiencia respiratoria grave, el médico puede
recomendarle que pase la mayor parte del tiempo acostado boca abajo,
  Rehabilitación pulmonar: Este programa de educación y ejercicio le enseña técnicas de
respiración que pueden mejorar sus niveles de oxígeno.

DIAGNOSICO DE ENFERMERIA
NANDA
Dominio :4
Clase: 4
Código: 00033
Deterioro de la ventilación espontanea
R/C Fatiga de los músculos de respiración M/P Disminución de la saturación de oxigeno arterial
NOC NIC
Código: 0410 Código: 3120
Resultado: estado respiratorio Intervención: intubación y estabilización de las vías
Edición: 2008 aéreas
Definición: vías traqueobronquiales abiertas, Edición: 2013
despejadas y limpias para el intercambio de Definición: inserción o ayuda en la intubación y
aire. estabilización de una vía aérea artificial.
Dominio 02: salud fisiológica Campo2: fisiológico complejo
Clase E: cardiopulmonar Clase k: control respiratorio

INDICADORES:
041011 profundidad en la inspiración
Intervenciones:
 Seleccionar el tamaño y tipo correcto del
tubo endotraqueal
 Fijar con esparadrapo el tubo endotraqueal
en su sitio.
 Auscultar el tórax después de la intubación
 Verificar la colocación del tubo con una
radiografía
 Monitorizar el estado respiratorio según
corresponda
 Minimizar la palanca y tracción de la vía
aérea artificial colgando las tabuladoras del
ventilador en soportes suspendidos.
CUIDADOS DE VIA CENTRAL

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
NANDA
Dominio: 11
Clase: 1
Código: 00266
riesgo de infección de la herida quirúrgica
M/P diabetes mellitus
NOC NIC
Código: 1102 Código: 6540
Resultado: curación de la herida Intervención: control de infección
Edición: 2018 Edición: 2013
Definición: magnitud de regeneración de Definición: minimizar el contagio y trasmisión de
células y tejidos posterior a un cierre agente infecciosos
intencionado Campo 4: seguridad
Dominio 02: salud fisiológica Clase V: control de riesgos
Clase I: integridad tisular
INDICADORES: INTERVENCIONES:
Formación de cicatriz  Lavarse las manos antes y después de cada
actividad con el paciente
 Limpiar la piel del paciente con un agente
antibacteriano apropiado
 Usar guantes estériles según corresponda
 Garantizar una manipulación aséptica de la
vía
 asegurar una técnica de cuidados de heridas
adecuada
 DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA
NANDA
Dominio :4
Clase: 4
Código:00240
riesgo de disminución del gasto cardiaco
M/P alteración de la frecuencia y ritmo cardiaco
NOC NIC
Código: 1617 Código: 4040
Resultado: Intervención: cuidados cardiacos
autocontrol de la enfermedad cardiaca Edición: 2013
Edición: 2013 Definición: limitación de las complicaciones
Definición: acciones personales para controlar derivadas de un desequilibrio entre el aporte y la
la enfermedad cardiaca, su tratamiento y evitar demanda miocardio de oxigeno en pacientes con
la progresión de la enfermedad y las problemas cardiacos
complicaciones. Campo 2: fisiológico complejo
Dominio 04: conocimiento y conducta de salud Clase N: control de la perfusión tisular
Clase FF: gestión de la salud
INDICADORES: INTERVENCIONES:
161710 informa los síntomas de  monitorizar los signos vitales con
empeoramiento de la enfermedad frecuencia
 monitorizar la aparición de arritmias
cardiacas
 instruir al paciente que tiene que notificar
de inmediato cualquier molestia torácica
 observar los signos y síntomas de
disminución del gasto cardiaco