Gaceta Médica Espirituana Vol.18, No.

3 (2016)
Univ. Ciencias Médicas. Sancti Spíritus ISSN 1608 - 8921

Revisión Bibliográfica

Reserva cognitiva en la esclerosis múltiple. Su rol en la evaluación e intervención

neuropsicológica

Cognitive reserve in the multiple sclerosis. It´s roll in the evaluation and
neuropsychological intervention
1 2
Lic. Rodneys M. Jiménez-Morales , Dr.C. Luis F. Herrera-Jiménez , Lic. Yanet Macías-
1 2
Delgado , Dr.C. Yunier Broche-Pérez .

1. Hospital Provincial de Rehabilitación Dr. Faustino Pérez Hernández. Sancti Spíritus. Cuba.
2. Universidad Marta Abreu de las Villas. Santa Clara. Cuba.

RESUMEN

Fundamento: Existe una gran variabilidad del funcionamiento cognitivo en el curso de la esclerosis
múltiple, incluso entre pacientes que tienen similares patrones de disfunción cerebral. Objetivo:
Sintetizar los resultados científicos más representativos sobre las particularidades de la reserva
cognitiva en esta patología. Desarrollo: Se sintetiza sobre los referentes teóricos y científicos
relacionados con el modelo de reserva cognitiva y cerebral en la esclerosis múltiple, bases
neurobiológicas de la reserva y el valor de las actividades cognitivas de ocio como proxies de la
reserva cognitiva. Además, se analizan los resultados relacionados con la importancia de la
intervención temprana en la prevención del deterioro cognitivo en estos pacientes. Conclusiones:
La teoría de la reserva cognitiva puede resultar de gran utilidad para la práctica de la evaluación e
intervención neuropsicológica en los pacientes con esclerosis múltiple; en este sentido, la reserva
cognitiva puede actuar como un factor modulador (riesgo o protector) del declive cognitivo y
marcador de eficiencia cerebral en este tipo de pacientes.

DeCS: ESCLEROSIS MÚLTIPLE; RESERVA COGNITIVA.

Palabras clave: Esclerosis múltiple; neuroplasticidad; rehabilitación cognitiva; reserva cerebral;
reserva cognitiva.
ABSTRACT

Background: A great variability of the cognitive functioning exists in the course of the multiple
sclerosis, even among patients that have similar patterns of cerebral dysfunction. Objective: To
synthesize the most representative scientific results about the particularities of the cognitive
reservation in this pathology. Development: It is synthesized on the theoretical and scientific
referents related with the pattern of cognitive and cerebral reservation in the multiple sclerosis, base
neurobiological of the reservation and the value of the leisure cognitive activities like proxies of the
cognitive reservation. Also, the results related with the importance of the early intervention are
analyzed in the prevention of the cognitive deterioration in these patients. Conclusions: The theory
of the cognitive reservation can be of great utility for the practice of the neuropsychological
evaluation and intervention in the patients with multiple sclerosis; in this sense, the cognitive
reservation can act as a modulator factor (risk or protective) of the cognitive decline and marker of
cerebral efficiency in this type of patient.

MeSH: COGNITIVE RESERVE; MULTIPLE SCLEROSIS.

Keywords: Multiple sclerosis; neuroplasticity; cognitive rehabilitation; cerebral reserve; cognitive
reserve.

INTRODUCCIÓN

La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad desmielinizante, inflamatoria y neurodegenerativa

del sistema nervioso central, de etiología desconocida y patogenia autoinmune, caracterizada por
1
la destrucción de la mielina, el fallo en su reparación y por un grado variable de lesión axonal . Es
una enfermedad crónica y se concibe como un desorden neurológico no traumático que causa gran
2
daño en personas jóvenes en la etapa de máxima productividad .

Las alteraciones neurocognitivas son frecuentes cuando se padece de EM, afectan entre un 43 y
3,4
un 65% de los pacientes valorados en los servicios de atención socio-sanitaria y pueden surgir
5
(estas alteraciones) desde etapas muy tempranas de la enfermedad . Este deterioro
neurocognitivo puede traducirse como lesiones difusas en el cerebro e incluye problemas de
aprendizaje y memoria, disminución en la velocidad del procesamiento de la información,
alteraciones en la atención, en las funciones ejecutivas, en el razonamiento abstracto y en las
3,4
funciones viso-espaciales .

El deterioro cognitivo repercute significativamente en el estado funcional de los pacientes con EM y

se asocia con limitaciones, en diferentes actividades de la vida diaria, como el manejo del dinero,
6,7
actividades domésticas y profesionales . Sin embargo, el rol potencial de la reserva cerebral y la
reserva cognitiva puede explicar la relación incompleta entre las deficiencias estructurales y el
funcionamiento neurocognitivo en los pacientes con EM. Ambos factores pueden ayudar a
responder la siguiente interrogante: ¿cómo pueden algunas personas resistir mejor el daño
cerebral producido por la enfermedad sin desarrollar deterioro neurocognitivo a diferencia de otros
8
que experimentan todo lo contrario? .

Se ha constatado que la reserva cognitiva (RC) en la EM constituye un factor protector del

8
deterioro neurocognitivo a largo plazo ; por lo que en la actualidad esta teoría de la RC puede ser
una vía para entender los mecanismos neuroplásticos en estos pacientes, facilita el razonamiento
clínico en el diagnóstico neuropsicológico y a su vez emerge como un referente teórico en el
surgimiento de nuevas alternativas de intervención en el campo de la rehabilitación para prevenir el
impacto de la enfermedad sobre el funcionamiento neurocognitivo.

Debido a las escasas referencias bibliográficas en español sobre la RC en pacientes con esclerosis
múltiple se ofrecerá una revisión de manera sucinta con el objetivo de sintetizar los resultados
científicos más representativos sobre las particularidades de la reserva cognitiva en esta patología.
En este sentido, se proporcionarán datos relevantes de interés clínico para la intervención
temprana y prevención del deterioro cognitivo en los pacientes con EM.

DESARROLLO

Estrategias de búsqueda y criterios de selección.

Para el mejor análisis de la reserva cognitiva en la EM se realizó una revisión de los artículos
publicados entre los años 2000 y 2016 en revistas de alto impacto especializadas en esta patología
como: Múltiple sclerosis e International Journal of MS Care; además, se revisaron artículos
publicados en algunas bases de datos de prestigio internacional como Medline, Scopus, e-
revist@s, SciELO, Ebsco y SAGE. Se utilizaron los descriptores en ciencias de la salud (MeSH)
combinados con operadores booleanos.

En español, se usaron las palabras clave: esclerosis múltiple y reserva cognitiva; para las
búsquedas en inglés, se utilizaron los términos técnicos correspondientes a las palabras utilizadas
en español.

Reserva cognitiva y reserva cerebral.

Diversos hallazgos científicos muestran los modelos cognitivos relacionados con la compensación
10
cognitiva en pacientes que presentan mayor nivel escolar y enriquecimiento intelectual (EI) . Los
postulados de Stern sobre el constructo reserva cognitiva (RC), descubierto desde el año 1983,
afirma que las personas con alto enriquecimiento intelectual desarrollado durante el transcurso de
la vida (usualmente estimado por los logros educacionales, conocimiento léxico y actividades
cognitivas de ocio) son capaces de resistir mejor al deterioro cognitivo en enfermedades
11,12
neurológicas como la demencia y la esclerosis múltiple .

En la actualidad, la RC ha sido comúnmente conceptualizada como el efecto acumulativo del

enriquecimiento intelectual de por vida e incluye logros educacionales y ocupacionales,
11
capacidades léxicas y actividades cognitivas de ocio . Los individuos con una mayor educación,
un mayor nivel ocupacional o una mayor inteligencia premórbida compensarían con mayor éxito la
patología por usar estructuras cerebrales o redes neuronales que no se usan normalmente en los
13
cerebros sanos .

Existe una gran variabilidad del funcionamiento cognitivo en el curso de la esclerosis múltiple,
14
incluso entre pacientes que tienen similares patrones de disfunción cerebral . La reserva cognitiva
15
modula la gravedad de los síntomas de deterioro cognitivo y puede modificar la expresión clínica
16
de la enfermedad . Al hablar de la RC se hace alusión a un factor modulador y predictor del
declive cognitivo que se puede asociar al envejecimiento normal y patológico.

Existen dos modelos teóricos para el análisis de la RC, el pasivo y el activo, que sin excluirse
mutuamente generan predicciones distintas y explicaciones alternativas del fenómeno de reserva
(11)
. El modelo pasivo define a la reserva como la cantidad de daño cerebral que puede acumularse
antes de alcanzar un umbral a partir del cual se manifiesta la clínica de la enfermedad. Se trata de
una postura cuantitativa, conocida como hardware, ya que sugiere la medida de reserva en
términos anatómicos y estructurales, como el volumen y el tamaño cerebral, la circunferencia
17
craneal, la ramificación dendrítica, el número de neuronas o de sinapsis , ejemplos de esta
18
corriente son los modelos de reserva cerebral .

Por otro lado, el modelo activo sugiere que el cerebro intenta compensar activamente el daño
cerebral a través de procesos cognitivos ya existentes o de procesos compensatorios. Este
modelo, conocido como software, es el modelo de reserva cognitiva (RC) que engloba los
conceptos de reserva neural y de compensación neural. Ambos conceptos reflejarían la
variabilidad individual a nivel cerebral y cognitivo ante la ejecución de tareas. Teniendo en cuenta
el modelo activo, el concepto de RC sería aplicable tanto a personas sanas como a aquellas con
17
daño cerebral . La reserva cognitiva activa se refiere a las conductas o actividades que el sujeto
realiza para favorecer la conservación de la actividad cerebral como por ejemplos las actividades
14
cognitivas de ocio, los ejercicios físicos, entre otras .

Bases neurobiológicas de la reserva cognitiva en la EM.

12
Resulta interesante el estudio de Sumowski, Wylie, Deluca y Chiaravalloti en el año 2010 . Estos
autores proponen que una mayor actividad del córtex pre-frontal (observada en pacientes con EM
para ejecutar tareas al mismo nivel que el grupo de control), así como una disminución de la
actividad de la red neural por defecto, son indicadores de ineficiencia cerebral asociada a
enfermedades cerebrales.

Aquellos pacientes con mayor reserva cognitiva o un mayor Coeficiente Intelectual (CI) mostrarán
un patrón contrario a los pacientes con menor reserva y CI. Al utilizar la tarea n-back, se muestra
que el Enriquecimiento Intelectual (EI) se asocia positivamente con mayor actividad cerebral
durante el estado de reposo (resting), sin embargo se identificó una correlación negativa con las
activaciones de la áreas pre-frontales durante la realización de las tareas n-back que requiere
12
mayor carga cognitiva (n-back 0 -1 -2) .

El concepto de red neural por defecto se define por un método de resonancia magnética funcional
(RMF) que describe la proyección de la imagen funcional de distintas áreas cerebrales en relación
con la inactividad o reposo (resting) del cerebro, permaneciendo los sujetos inmóviles y con los
20
ojos cerrados sin realizar algún tipo de tarea .

Algunos estudios proponen que los procesos de sobreactivación y desactivación cerebral

observados a nivel prefrontal se encuentran modulados no solo por la dificultad de la tarea o los
procesos degenerativos de la enfermedad, sino también por la RC. Por consiguiente, lo más
importante sería identificar las bases neurales de la RC y su expresión en la eficiencia cerebral.
También en estas investigaciones se evidenció que si la expresión de esta red neural (mayor red
neural por defecto, disminución de la activación prefrontal) representa la base neural de la reserva
cognitiva, entonces la expresión de esta red neural podría mediar la relación entre EI y el estado
8,12
cognitivo actual de los pacientes con EM .

Estos descubrimientos sugieren que la red neural identificada puede intervenir en la relación entre
el enriquecimiento intelectual y el estado cognitivo de los pacientes; de modo que esta red neural
puede representar la base neural de la reserva cognitiva. En este sentido, los investigadores
argumentaron dos principios a tener en cuenta a partir de sus hallazgos; primero, cuando existe
mayor activación cerebral prefrontal ante tareas complejas es un marcador de ineficiencia cerebral
y segundo, en base a la fuerte asociación negativa del enriquecimiento intelectual con la activación
prefrontal, consideraron que un mayor enriquecimiento está asociado con mayor eficiencia cerebral
en pacientes con enfermedades neurológicas; en otras palabras, los pacientes con EM con mayor
enriquecimiento intelectual requieren menor recurso cerebral para ejecutar algunas tareas
8,12
cognitivas comparado con pacientes con menor enriquecimiento intelectual .

Recientemente se ha vinculado la sobreactivación de la red neural por defecto (córtex cingulado

anterior, región frontal medial, córtex cingulado posterior y región hipocampal bilateral) durante
tareas cognitivas relacionadas con la memoria. Además en una reevaluación de estos hallazgos se
formula la siguiente interrogante: ¿La activación de la red neural por defecto se asocia solamente
con la memoria, o también es un marcador neurofisiológico de reserva contra el declive cognitivo
8,21
en la esclerosis múltiple? .
Los resultados sugieren que la relación entre el enriquecimiento intelectual y la memoria puede ser
mediada por la activación de la red neural por defecto. Se sostiene que la activación de la red
neural por defecto en la reserva puede considerarse como un marcador en la prevención del
8,9
deterioro cognitivo . El conocimiento sobre estos hallazgos puede proporcionar una mejor
comprensión a la hora del diagnóstico neuropsicológico y la implementación de nuevas estrategias
21
de intervención temprana orientados a la activación de la reserva cognitiva .

Estilo de vida y actividades cognitivas de ocio. Proxies de la reserva cognitiva.

El concepto de reserva cognitiva puede ser útil para la evaluación e intervención temprana. Pero,
¿cómo activar la reserva cognitiva mediante la intervención neuropsicológica? Existen diferentes
actividades de ocio que se han introducido como factores de riesgo o protectores para la salud
22,23,9
cognitiva en los pacientes con enfermedades neurodegenerativas . Estas actividades de la
vida cotidiana son conocidos en la literatura como proxies de la RC, ya que actúan como
24
facilitadores de la estimulación y/o activación de la reserva cognitiva y cerebral , estos son: el
nivel escolar, logros educacionales, formación profesional, habilidades musicales, conocimientos
25, 26
léxicos y las actividades cognitivas de ocio .

Se incluyen otros factores ambientales que consideran cuatro facetas o componentes para la
construcción de un instrumento de evaluación de la reserva cognitiva constituido por un conjunto
de actividades cognitivas; estas facetas son: actividades de la vida diaria, actividades que
17
requieren formación e información académica, hobbies-aficiones y vida social .

25
Rami et al. sigue la misma línea del estudio de los factores que favorecen la reserva cognitiva e
incluye diversos aspectos de la actividad intelectual del sujeto. Se valora la escolaridad y la
realización de cursos de formación, la escolaridad de los padres, la ocupación laboral
desempeñada a lo largo de la vida, la formación musical y el dominio de idiomas. También analiza
la frecuencia en la que se realizan las actividades cognitivamente estimulantes a lo largo de toda
la vida como la lectura y la práctica de juegos intelectuales (crucigramas y ajedrez).

Revisiones recientes han identificado tres actividades que tienen una fuerte asociación con las
24
prevención del deterioro cognitivo en los pacientes con enfermedades neurodegenerativas .
Estas son, las actividades cognitivas de ocio, los ejercicios físicos y las actividades sociales, las
cuales han demostrado una fuerte asociación con la reserva cognitiva en pacientes con EM. Otros
hallazgos científicos validan la eficacia de nuevas alternativas de intervención para mejorar el
27,28
rendimiento cognitivo a partir de diferentes modalidades de ejercicios aeróbicos .

8
Autores como Sumowski y Leavitt clasifican las actividades cognitivas de ocio en siete tipos de
actividades que evalúan si el individuo ha llevado un estilo de vida cognitivamente activo y
proporcionan una estimación de la reserva cognitiva, estas son: 1) Leer libros, 2) Leer revistas o
periódicos, 3) producir arte (por ejemplo, la pintura, la poesía, la escultura, la escritura de la
canción, ballet), 4) escribir producciones no artística (por ejemplo, diario, boletín, ensayo, blog), 5)
tocar instrumento musical, 6) jugar juegos estructurados (por ejemplo, tarjetas, juegos de mesa,
crucigramas) y 7) participar en pasatiempos (por ejemplo, la jardinería, construcción de modelos y
diseños web).
Importancia de la intervención temprana en la prevención del deterioro cognitivo en la
esclerosis múltiple.

Los resultados sugieren que la estimulación cognitiva durante toda la vida se asocia con la
eficiencia cerebral en pacientes con enfermedades neurológicas consecuentemente sustentado en
la hipótesis de reserva cognitiva; pero, ¿Cómo la estimulación mediante las actividades cognitivas
de ocio durante la vida puede conducir a la eficiencia cerebral en pacientes con EM?, esta
pregunta se la formularon los autores del artículo “Intellectual enrichment is linked to cerebral
efficiency in multiple sclerosis: functional magnetic resonance imaging evidence for cognitive
12
reserve” y plantearon dos hipótesis; una primera hipótesis estuvo relacionada con los estilos de
vida que incorporan actividades cognitivamente estimulantes y resultan de gran elaboración de
circuitos sinápticos dentro del cerebro (vinculado al concepto de reserva cognitiva); la segunda
hipótesis, sería la base genética de la capacidad intelectual que pueden presentar los pacientes
(vinculado al concepto de reserva cerebral). Consecuentemente a esta dirección, los mismos
autores en otro estudio mostraron que la reserva cognitiva protege a los pacientes del declive
cognitivo relacionado con la enfermedad más allá de la reserva cerebral, lo que se traduce en que
la elección de estilos de vida intelectualmente enriquecedores pueden proteger el deterioro
29
cognitivo independientemente de los factores genéticos .

La comunidad internacional ha concentrado sus investigaciones en las actividades cognitivas de

ocio por ser una variable socio-ambiental de la reserva cognitiva. Se ha demostrado que puede
considerarse como un factor protector del deterioro cognitivo, independiente de otros
componentes, que dependen de los aspectos genéticos y formativos como: educación premórbida
29,8
y coeficiente de inteligencia . Por consiguiente, puede resultar relevante la instauración de las
actividades cognitivas complejas en la vida diaria con el objetivo de lograr un impacto en la reserva
cognitiva y posponer el debut del alzhéimer y otras enfermedades neurodegenerativas como la EM
30,8
.

Los postulados de la neuropsicología histórico-cultural afianzan cada vez más esta idea y
fundamentan que el ser humano no nace con los sistemas funcionales ya formados, sino que estos
31,32
se configuran durante toda la vida . Estas funciones psicológicas superiores se desarrollan en
31,32
relación con la actividad objetal y con la comunicación con las personas que nos rodean .

Un grupo de investigadores de los Estados Unidos encontró un efecto significativo de la reserva

cognitiva activa sobre la atrofia cerebral y la velocidad en el procesamiento de la información en
pacientes con EM. Identificaron que los pacientes que poseían una reserva activa estable tenían
poco o ningún efecto sobre la atrofia cerebral. En este sentido, se evidencia en estos pacientes
una capacidad de resistir a la expresión clínica producida por el daño cerebral. En contraste, los
pacientes que presentaron una reserva cognitiva pobre obtuvieron una significativa reducción en la
33
velocidad en el procesamiento de la información y de la atrofia cerebral .

En la medida que los logros educativos y ocupacionales aumentan la reserva cognitiva, en las
etapas tempranas y medias de la vida, pueden esperarse resultados beneficiosos en la exposición
11
de actividades cognitivas de ocio en las etapas más tardías . Clínicamente, se podrían realizar
intervenciones tempranas a los pacientes en riesgo con el propósito de prevenir el deterioro
9
cognitivo . La intervención temprana puede aprovechar la capacidad del cerebro para la
9
reorganización plástica . Por consiguiente, los investigadores sugieren que las actividad cognitiva
de ocio como parte de estilos de vida intelectualmente enriquecidos durante edades tempranas en
19,9
la esclerosis múltiple es especialmente importante para la construcción de la reserva cognitiva .

La puesta en práctica de entrenamientos combinados constituidos por actividades cognitivas de

ocio, ejercicios físicos y actividades sociales puede ayudar a los pacientes con EM a optimizar el
funcionamiento cognitivo; de igual manera permiten establecer un proxy con los mecanismos
potenciales de la neuroplasticidad que para generar un impacto beneficioso en el funcionamiento
cerebral y en la expresión clínica de la patología.
CONCLUSIONES

Existe un cierto consenso en que la teoría de la reserva cognitiva puede resultar de gran utilidad
para la práctica de la intervención neuropsicológica con un enfoque de prevención secundaria en
los pacientes con EM. En este sentido, la reserva cognitiva puede actuar como un factor modulador
(riesgo o protector) del declive cognitivo y marcador de eficiencia cerebral en este tipo de
pacientes.

A partir de los hallazgos antes expuestos los especialistas deben analizar las particularidades de la
reserva cognitiva como pauta esencial del diagnóstico e intervención neuropsicológica en los
pacientes con EM. Son varias las razones que certifican esta reflexión. En primer lugar, se destaca
el rol que juega el modelo de reserva cognitiva y reserva cerebral para entender la disociación
clínico-patológica en el campo de la práctica clínica e investigación científica. Segundo, las
actividades cognitivas de ocio en los estilos de vida pueden ser indicadores medulares para
aproximarse al índice de reserva cognitiva y favorecer las capacidades neuroplástica; así como los
procesos de reorganización cerebral. Tercero, el valor de la intervención temprana en la EM a partir
de programas de enriquecimiento intelectual puede ser una vía para preservar el funcionamiento
cerebral y prevenir el deterioro cognitivo producido por la enfermedad.

Investigaciones futuras podrían desarrollar y validar baterías de evaluación para predecir el riesgo
de deterioro cognitivo en los pacientes con EM, basado en los modelos de reserva. Por
consiguiente, el diagnóstico neuropsicológico precoz debería introducir la evaluación de la reserva
como una variable oportuna que puede ofrecer nuevas estrategias y algoritmos de intervención
cognitiva en la EM desde edades tempranas. Estas estrategias pueden enfocarse en la
construcción de estilos de vida intelectualmente enriquecidos con el propósito de generar a largo
plazo resultados favorables en el rendimiento cognitivo, su compensación y eficiencia cerebral.
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Recibido: 2016-10-09
Aprobado: 2016-11-07