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bienio07-09
Dirección:
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Secretaría:
NúriaGondón
SantiagoBatlle
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EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA:
Aspectos generales
Jordi Barris Russet, Santiago Batlle Vila
En ambos ámbitos, estas afectaciones tienen una incidencia muy relevante pues
afectan funciones básicas directamente vinculadas con la adquisición de nuevos
aprendizajes; favoreciendo un retraso en el desarrollo de sus habilidades cognitivas.
Especial mención, en este sentido, merecen los sujetos con afectaciones específicas
en el desarrollo neuromadurativo, pues en la mayoría de los casos no son explorados,
pese a ir más retrasados que la mayoría de sus compañeros de edad, hasta que su
escaso rendimiento académico pone en alerta al profesorado, solicitando la
intervención del especialista. Hasta entonces los padres no habían sido capaces de
detectar la presencia de dificultades específicas, ni han observado anomalías
prenatales, perinatales, ni postnatales que les haya puesto en sobreaviso.
Esto no acostumbra a ocurrir cuando el daño cerebral es sobrevenido después de un
desarrollo normal, al observarse de una forma más evidente la pérdida de habilidades
ya adquiridas, además de las características propias de la adquisición de la lesión
(normalmente de carácter traumático por accidentes diversos, tumoral o vascular);
aspectos que ponen en alerta a los profesionales de la salud del niño sobre la
necesidad de realizar una exploración neuropsicológica.
La evaluación neuropsicológica en la infancia, tendrá, así, unas características
especiales diferentes de la del adulto, puesto que deberá realizarse desde una
perspectiva que tenga en cuenta aspectos evolutivos y madurativos. En este sentido,
si bien es claro que el desarrollo de las funciones psicológicas superiores está
íntimamente relacionado con el desarrollo madurativo del cerebro, no es menos cierto
que la educación, las vivencias experienciadas y el propio lenguaje van modulando los
sistemas funcionales del cerebro; al ser el cerebro un órgano muy plástico, capaz de
adaptarse y reorganizarse continuamente cuando las demandas del medio lo
requieren, estableciendo nuevos sistemas funcionales. La plasticidad se halla presente
durante toda la vida del sujeto, si bien es mayor durante la infancia y la adolescencia.
Pese a ello, la incidencia de las alteraciones neuropsicológicas a estas edades es más
grave pues afecta a funciones básicas para el desarrollo.
Por otra parte, y si nos atenemos a las baterías y tests disponibles en nuestro país,
puede decirse que la evaluación neuropsicológica ha seguido un camino paralelo al
desarrollo de la propia neuropsicología. Hoy en día contamos con tal variedad de
pruebas y técnicas denominadas, sin demasiado fundamento, neuropsicológicas, que
resulta difícil su clasificación. En ocasiones, y sin demasiado rigor, se actúa como si
cualquier prueba fuera susceptible de convertirse en neuropsicológica, siendo
suficiente denominarla o subtitularla como tal.
La evaluación neuropsicológica ha tenido lugar tradicionalmente como parte de la
práctica de la neuropsicología clínica. Puede decirse que esta práctica implica la
aplicación científica de procedimientos de medida psicológicos y psicométricos en la
evaluación de conductas relacionadas con el sistema nervioso central.
En la evaluación neuropsicológica, algunas fechas resultan históricamente
significativas para llegar a comprender la práctica actual con los niños. Así, en tiempos
coincidentes con la Segunda Guerra Mundial fueron dos las fuerzas que contribuyeron
a un importante avance y refinamiento de la neuropsicología. Por una parte, el gran
número de heridas en la cabeza producidas en la acción militar requería un
diagnóstico y tratamiento adecuados; este hecho, desgraciado por lo demás, aportaba
muchos pacientes para estudio. Por otra parte, en aquel entonces aparecía la
psicología clínica como profesión; esta disciplina mostraba un interés especial en
medir condiciones anormales de los pacientes, hecho que contribuyó a un
entrenamiento de profesionales dedicados a la evaluación de veteranos con
problemas relacionados con la neurología. Entre tales personas interesadas se
encontraba Ward Halstead, quien ya publicó en 1947 sus observaciones sobre varios
cientos de casos, sobre todo de pacientes lesionados en los lóbulos frontales.
Halstead trabajó con 10 tests para identificar diferencias entre pacientes con lesión
cerebral y sujetos normales. La principal aportación de Halstead con su batería de
tests fue la diferenciación del daño cortical frontal de otros daños, subcorticales y
corticales no frontales. En 1955, un estudiante compañero de Halstead, Reitan,
modificó la batería de éste y relacionó algunos patrones encontrados en los tests
psicológicos con daño cerebral lateralizado. A partir de entonces, la batería
modificada, llamada desde aquellos años batería Halstead-Reitan, sirvió para otros
muchos hallazgos relativos a las funciones cerebrales discretas que se alteraban en
casos con daño cerebral diferente. La batería Halstead-Reitan sirvió de instrumento
fundamental a la evaluación neuropsicológica durante aproximadamente los 20 años
siguientes.
A mediados de los años 70 apareció otra batería que suponía una alternativa a la
batería dominante. Era la batería neuropsicológica Luria-Nebraska, basada
esencialmente en la teoría de los sistema funcionales de Luria. Consta de 269 ítems
que pueden administrarse en unas dos horas, a diferencia de la de Halstead-Reitan
que suele durar una seis horas. Se compone de 11 escalas en las que se obtiene
puntuación independiente e interpretable. La batería Luria-Nebraska ha llegado a ser
la opción que en evaluación neuropsicológica han tomado el 31% de los
neuropsicólogos de Estados Unidos. En 1985, se informó de que frente al 31% que
utilizaban la Luria-Nebraska en evaluación neuropsicológica, un 34% lo hacía con la
Halstead-Reitan y el resto con instrumentos de medida no clasificables como batería
estandarizada.
Música Amusia
Posteriormente, los estudios de Luria se han visto enriquecidos con los trabajos de otros
autores con un enfoque más de tipo conexionista, que implica la transmisión de
información entre centros corticales. Al mismo tiempo los avances en las técnicas de
diagnóstico por imagen, han permitido ampliar el conocimiento en la participación de
áreas corticales y subcorticales en el funcionamiento cognitivo.
De igual manera, la neuropsicología actualmente centra su atención no sólo en las
alteraciones presentes en los adultos con lesión cerebral, sino también en el desarrollo
normal y patológico en el niño y en los cambios producidos por el envejecimiento (normal
y anormal).
Las unidades funcionales al detalle.
Primera Unidad Funcional.
Para la producción, regulación y mantenimiento del tono o activación de la corteza
cerebral.
Primera unidad
Corteza cerebral.
funcional Archi y paleocortex
2
2- SARA 3 3- Sensibilidad
general y especial
1- Formación 4- Diencéfalo
Reticular
Hacia mediados del pasado siglo XX se produjo un descubrimiento importante, que
determinó, junto al conocimiento alcanzado sobre la fisiología de la corteza cerebral y
su relación con las funciones mentales, la elaboración por Luria y su escuela de una
teoría acabada sobre la organización anátomofuncional de los procesos psíquicos en
el substrato material del encéfalo.
El descubrimiento de las leyes neurodinámicas fundamentales realizado por Pavlov,
puso de relieve que precisamente estas leyes caracterizan el estado óptimo de
activación del tono cortical, cuya presencia es esencial para el curso organizado de
toda actividad nerviosa superior o actividad psíquica. Este tono cortical está presente y
se mantiene con fluctuaciones, durante la vigilia, desaparece durante el sueño y
disminuye en el estadio inmediatamente precedente al mismo; no fue sin embargo,
hasta las postrimerías de la década del 40 del siglo XX, cuando se descubre, que las
estructuras responsables de la producción y mantenimiento del tono cortical se
encuentran localizadas en la región del tallo encefálico y no en el córtex cerebral como
se creía hasta ese momento.
En 1949 Moruzzi y Magoun descubrieron una estructura situada a todo lo largo del tallo
encefálico y región diencefálica, especialmente adaptada por su constitución
anatómica y funcional para cumplir el papel de mecanismo activador de la corteza
cerebral, denominada por estos autores formación reticular.
Ésta posee una influencia activadora sobre toda la corteza cerebral mediante
conexiones multisinápticas que ascienden hasta terminar en toda la corteza, estos
núcleos de origen de la formación reticular reciben numerosas aferencias directas y
colaterales de las vías específicas de la sensibilidad, que conducen la información
procedente del medio interno del individuo y del medio externo o ambiental. Fue
denominado por estos autores sistema activador reticular ascendente (SARA),
cuya función es la de producir, mantener y regular el tono de activación cortical
cerebral necesario para el normal funcionamiento de esta estructura y cuyas fuentes
de energía, tienen su origen en los estímulos procedentes, del medio ambiente externo
y del interior del sujeto a partir de las aferencias viscerales de los diferentes sistemas y
aparatos del organismo.
Investigaciones posteriores, precisaron que de los núcleos de la formación reticular del
tallo cerebral (encefálico) y del diencéfalo se originaban conexiones descendentes
hacia segmentos del tallo cerebral y de la médula espinal. Por intermedio de estas
conexiones descendentes se condicionaban respuestas motoras, viscerales y se
regulaba la entrada de aferencias por las diferentes vías específicas de la sensibilidad:
visceral, gustativa, propioceptiva, exteroceptiva, vestibular y auditiva, regulándose
también por mecanismo semejante la entrada de las aferencias olfatorias y visuales
por parte de las estructuras suprasegmentarias respectivas.
Por su origen filogenético, las porciones más antiguas de la corteza cerebral,
conocidas como arquicórtex y el paleocórtex, forman parte de toda esta estructura a la
que Luria, denominó primera unidad funcional o unidad para la activación y
regulación del tono cortical. Esta unidad mantiene una estrecha relación funcional
con el sistema endocrino y el sistema inmunológico por medio de la inervación visceral
y la vía humoral.
A ella le están encomendadas importantes funciones vitales reflejas como:
1) la conducta instintiva para la procreación y defensa, imprescindible para la vida
y el mantenimiento de la especie animal,
2) la regulación refleja de las funciones vitales psico-neuro-endocrino-
inmunológicas que mantienen la homeostasis del organismo y
3) la regulación del sueño, la vigilia, y los diferentes grados de activación cortical
acorde con las exigencias del entorno y los intereses del individuo.
El asseguramiennto del tono óptimo de
d activacióón cortical cerebral, qque ejerce esta
primeera unidadd funcional, conducee al origen y manttenimiento de un es stado
neurodinámico cortical normal que re
esulta imprrescindible para todass las activid
dades
consscientes del hombre.
Seggunda U
Unidad F
Funcion
nal: recibir, analizar y almacenaar información.
Analizador cutáneo-cinestésico
5, 7 Área Primaria: 3
1, 2 Áreas secundarias: 1, 2, 5 y 7
413
22,21 Analizador auditivo:
Área primaria: 41
Áreas secundarias: 22 y 21
Analizador visual:
Área primaria: 17
Área secundaria: 18 y 19
17
18, 19
En resumen, en todas las funcio ones menttales intervvienen las tres unid dades
funciionales, la primera
p y más
m antigua, es la enca argada de regular
r las ffunciones vitales
v
que garantizan la integrida ad del indivviduo y la su upervivenciia de la esp pecie, regulando
ademmás la cond ducta instinttiva alimenttaria, la sex efensa y de producir ell tono
xual y de de
óptim
mo de activvación de la a corteza cerebral no sólo del arrqui y paleo ocortex, sinno del
neoccortex de la a segunda y tercera unidad, im mprescindibble para cu ualquier pro oceso
norm
mal de conssciencia de el hombre. La segund da unidad tiene como o función la del
análiisis, codificación o sínntesis y almmacenamiento de la información procedentte del
entorrno, primerr paso de la l cognición n y la tercera unidad la de plan nificar, regu
ular y
verifiicar de acueerdo con lo planificadoo toda la acttividad conssciente.
Esta concepción de las tres unidades que participan en todo proceso mental
consciente del hombre es la más avanzada y se justifica por lo siguiente:
1- Se apoya en todos los descubrimientos científicos precedentes y se ha visto
confirmada hasta la actualidad por los más recientes.
2- Tiene en cuenta el carácter reflejo de toda la actividad nerviosa y de los
procesos mentales.
3- Explica la unidad del órgano nervioso, donde se incluye lo periférico y lo
central, lo aferente y lo eferente y la diversidad e interrelaciones funcionales de
los sistemas neuronales constitutivos.
4- Tiene en cuenta en el caso del hombre la influencia en la organización
anátomofuncional del sistema nervioso, de factores esenciales, de origen
social, como el trabajo y el lenguaje.
5- Por último la concepción es materialista dialéctica, reconociéndose la
determinación objetiva de los fenómenos psíquicos, y el carácter mediato de la
reflexión, que se refracta a través de las condiciones internas del sujeto.
1. ETIOLOGIA DE LA LESION
La etiología se refiere a la causa probable de la alteración neurológica. Una lesión
particular puede ser el resultado de una anomalía vascular, alteraciones durante la
gestación o concepción (deficiencias nutricionales, hipoxia perinatal, etc) defectos
congénitos, procesos neoplásicos o metabólicos o traumatismos craneoencefálicos.
El conocimiento de la etiología puede darnos una luz con respecto al curso y el
pronóstico en términos de la relación cerebro-comportamiento en un niño particular. No
obstante hay que ser muy cautos a la hora de la evaluación y de la precisión del
pronóstico en tanto que existen una serie de factores que inciden en la evolución del niño
y que impiden establecer una relación directa de causa- efecto. Es así como hemos
observado casos de niños con lesiones cerebrales tempranas asociadas a asfixias
perinatales con grandes deficiencias en las funciones mentales complejas y otros casos
con rendimiento adecuado e incluso por encima del esperado para su edad.
Estas variaciones las vemos claramente ejemplificadas en el caso de una niña de 6 años
de edad, quien ha sido valorada en el Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitario
Materno-Infantil Vall d'Hebrón en tres ocasiones como parte del programa de seguimiento
de niños alto riesgo (Unidad de Seguimiento Neonatal) de esta Institución.
Como antecedentes, la niña presentaba un bajo peso para la edad gestacional (37
semanas, peso 1300 gr.) y asfixia perinatal grave, con apgar 2/5 al minuto y a los 5
minutos de vida. Fue ingresada en la Unidad de Cuidados Intensivos, donde fue
sometida a ventilación mecánica y alimentación parenteral durante varios días,
permaneciendo ingresada más de dos meses.
En el seguimiento posterior ha presentado un desarrollo psicomotor normal en términos
generales y no refieren alteraciones a nivel comportamental, aunque en los estudios
psicológicos realizados (a los 4, 5 y 6 años de edad) se observan algunas limitaciones en
áreas relacionadas con el lenguaje y las funciones viso-perceptivas. Su capacidad
intelectual está dentro de límites normales bajos, por lo que puede esperarse que esta
niña presente posteriores dificultades en el aprendizaje escolar. No obstante las
deficiencias no son tan limitantes como podría esperarse por sus antecedentes
perinatales y neonatales.
El seguimiento de los niños de alto riesgo para alteraciones en el desarrollo
neuropsicológico cobra una importancia vital, no sólo por la detección precoz de las
posibles alteraciones y su tratamiento, sino por el hecho de poder ofrecer el soporte
familiar necesario dentro de un marco interdisciplinar.
2. NIVEL Y EXTENSION DE LA LESION
El nivel y extensión de la lesión hacen referencia a la ubicación de la lesión a nivel del
sistema nervioso, estableciéndose si las deficiencias son a nivel cortical o subcortical, lo
cual varía notablemente el perfíl neuropsicológico del niño. Este aspecto guarda estrecha
relación con el tipo de patología cerebral que se presente (traumatismo craneoencefálico,
enfermedades neoplásicas, enfermedades infecciosas, enfermedades vasculares, etc).
Por ejemplo en los casos de enfermedades cerebrovasculares por lo general se ponen
de manifiesto alteraciones neuropsicológicas que se asocian con la afección de la
sustancia gris neocortical, del córtex límbico, de los núcleos grises de la base o de la
sustancia blanca (Junqué y Barroso, 1995), entre otros. La evaluación neuropsicológica
en estos casos suele ayudar a esclarecer la posible localización de la lesión dados los
cambios comportamentales, o cognoscitivos que ella comporta, especialmente en la
población adulta.
Si bien los accidentes cerebrovasculares son poco frecuentes en la población infantil,
tuvimos la oportunidad de observar el caso de un niño de 8 años, quien sufrió un
accidente cerebro vascular, con posterior hemiparesia del lado derecho y pérdida del
lenguaje. La Resonancia Nuclear Magnética realizada entonces muestra una lesión
vascular isquémica de características recientes en el territorio de la arteria cerebral media
izquierda.
En la evaluación neuropsicológica realizada 10 días después del episodio se encuentra
un paciente con alteraciones en el lenguaje oral asociadas con una afasia motora
eferente, y dificultades en la lecto-escritura y el cálculo matemático (alexia con agrafia y
acalculia). Así como deficiencias en la memoria verbal inmediata.
Las alteraciones presentes en el niño son similares a las descritas en adultos y
congruentes con la localización y extensión de la lesión.
Si bien las enfermedades cerebrovasculares son un modelo de lesión focal en tanto que
su localización suele ser más viable por las actuales técnicas de diagnóstico por imagen
como la Resonancia Magnética Nuclear (RNM) y la Tomografía Axial Computarizada
(TAC); en otras patologías como los traumatismos craneoencefálicos (TCE) la situación
con referencia al nivel y extensión de la lesión varía notablemente ya que suelen estar
implicados mecanismos de aceleracion-desaceleración que pueden producir una lesión
encefálica difusa, no visible en imágenes pero que puede alterar el funcionamiento
cerebral y producir sintomatología tanto a nivel neurológico, como cognoscitivo y
comportamental.
3. EDAD DE APARICION DE LA LESION
Las alteraciones neuropsicológicas guardan estrecha relación con la edad en la cual se
presenta la lesión y específicamente con el nivel de desarrollo presente en el niño en el
momento de la misma. Estas alteraciones se encuentran ligadas con los conceptos de
plasticidad y reorganización cerebral que se retomará posteriormente. Sin embargo, en
este punto es importante anotar que las lesiones tempranas pueden producir tanto
defectos focales (retardos específicos en el desarrollo psicomotor, como la disfasia,
dispraxia, etc) como globales (retraso mental).
Las lesiones de características focales que aparecen en los niños mayores y
adolescentes pueden producir cuadros neuropsicológicos similares a los observados en
adultos.
En los niños, al igual que en los adultos, es más frecuente encontrar afasia como
consecuencia de lesiones del hemisferio izquierdo. Autores como Woods y Teuber
(1978), consideran que aproximadamente el 70% de los niños con lesiones izquierdas y
el 7% de los niños con lesiones derechas presentan afasia. De acuerdo con Kinsbourne
(1989), los niños con lesiones unilaterales izquierdas presentan una menor recuperación.
Trauner y cols (1996) encontraron alteraciones en la prosodia lingüística en niños con
daño cerebral unilateral temprano (pre o perinatal), independientemente del lado de la
lesión. Unicamente, en lo referente a la comprensión afectiva el lado de la lesión parece
determinar la presencia de alteraciones, observándose sólo en niños con lesión
hemisférica derecha.
Se ha descrito que la afasia infantil, por lo general, presenta características de una afasia
motriz o global y es usual que se confunda con un cuadro de mutismo (Woods, 1985).
Al mismo tiempo se han encontrado con mayor frecuencia alteraciones en la lectura, el
deletreo y la memoria auditiva en lesiones unilaterales izquierdas (Aram y Whitaker,
1988).
Algunos autores consideran que si el trastorno afásico ocurre a temprana edad la
recuperación suele ser mayor (Ardila y Rosselli, 1992). No obstante en el pronóstico el
factor edad no juega un papel independiente, interactuando con otras variables como son
la etiología, el tamaño de la lesión (Woods, 1985) y por supuesto las características
socio-familiares que juegan un papel fundamental en el desarrollo.
En un estudio longitudinal realizado en el Hospital Universitario Materno Infantil Vall
d'Hebrón (Ampudia, 1993), se compararon 35 niños de edades, comprendidas entre los 3
meses y los 13 años (Edad Media: 7,6 años), que habían sufrido un traumatismo
craneoencefálico grave (TCE) con un grupo de niños sanos apareados por edad y sexo,
y de similares características sociofamiliares. Se encontró lo siguiente: Los niños que
tenían menos de 2 años cuando se produjo el accidente fueron los que tuvieron peores
resultados en las evaluaciones neuropsicológicas realizadas, con déficits sensoriales
importantes y un notable retraso en el desarrollo psicomotor. En contraste, los niños que
tenían entre 2 y 5 años en el momento del accidente presentaron un rendimiento similar
al de su grupo de comparación en la última evaluación efectuada dos años después del
TCE. Cabría destacar, sin embargo, que en ese momento estaban en un nivel de
enseñanza muy elemental (párvulos y 1º de EGB) y no se puede predecir el resultado
final cuando estos niños deban enfrentarse a tareas de mayor complejidad.
Los niños que tenían entre 12 y 14 años en el momento del accidente mostraron todos
psicopatología después de la afección consistente en dificultades en el aprendizaje,
agresividad, tristeza e infantilismo. La sintomatología de este grupo de niños es similar a
lo que se ha descrito en adultos con secuelas de TCE severos.
4. CRONICIDAD DE LA LESION
Los resultados de la evaluación neuropsicológica serán diferentes según el momento en
el cual ésta se realice con respecto a la presentación de la lesión (fase aguda o crónica).
Esta dimensión es muy importante no sólo en lo concerniente a la evaluación sino
también al pronóstico y al tratamiento.
En los traumatismos craneoencefálicos severos generalmente se observa un cuadro muy
florido de alteraciones neurológicas y neuropsicológicas que con el paso del tiempo
tienden a disminuir, o incluso, a presentar modificaciones, por lo que se hace necesario
realizar evaluaciones periódicas.
En el estudio ya referido se realizaron evaluaciones a los 3 meses, al año y a los dos
años de haberse producido el accidente. Dicha evaluación incluía la Escala Wechsler de
Inteligencia para Niños en la Edad Escolar (WISC), el Test de Afasia de Boston y la copia
de la Figura de Rey, entre otros. Aunque se encontraron diferencias individuales entre los
niños con TCE, lo más sobresaliente como grupo fue que en la 1ª evaluación el CI
Manipulativo estaba muy por debajo de lo esperado para su edad y en las dos
evaluaciones siguientes hubo una recuperación en el mismo. Mientras que en el CI
Verbal que no estaba tan afectado al principio, disminuyó notablemente dadas las
dificultades de memoria y atención que estos niños presentaban.
5. HABILIDADES PREMORBIDAS
El funcionamiento cerebral después de una lesión cerebral dependerá en gran medida no
sólo de las variables ya mencionadas sino también de las habilidades presentes en el
sujeto antes de la presentación de la misma. En la literatura es ampliamente reconocido
el hecho de que una lesión en un individuo con capacidad intelectual alta suele presentar
menores complicaciones en términos de alteración en sus funciones, que en un sujeto
con una capacidad menor y/o con otras patologías neurológicas.
6. FACTORES PSICOSOCIALES
Al mismo tiempo, la interacción entre lesiones cerebrales y factores psicosociales debe
ser tenida en consideración. Problemas emocionales y conductuales previos pueden ser
exacerbados luego de una lesión cerebral. En especial los estudios en niños con
traumatismos craneoencefálicos severos señalan que aunque muchos pacientes no
tienen historia previa de problemas psiquiátricos, si hay un porcentaje significativo de
ellos que presentan antecedentes de dificultades de aprendizaje, déficit de atención y
problemas de conducta (Rutter, 1981; Silver y col 1992).
Evaluación neuropsicológica en niños.
La complejidad de la exploración de las alteraciones de las funciones mentales
cognitivas básicas requiere un enfoque integrado. Este enfoque abarca todos los datos
del paciente, desde la historia clínica con sus antecedentes médicos y de personalidad
y las observaciones de conducta; hasta los datos aportados por los tests
estandarizados, sin olvidar los datos neurológicos o médicos generales y
complementarios (analítica, técnicas de neuroimagen,...).
OBJETIVOS
A pesar del desconocimiento en muchos aspectos sobre la organización de los procesos
cognoscitivos en el niño, los objetivos de la evaluación neuropsicológica es en esencia
similar al de los adultos.
La evaluación que parte de la aplicación de una serie de pruebas estandarizadas y de la
observación directa del sujeto, pretende establecer:
PROCESO
El proceso de evaluación engloba la exploración, el diagnóstico y el plan de acción
terapéutica. El modelo neuropsicológico infantil en el que se basa la evaluación
confiere unidad a sus tres componentes, de tal forma que la exploración conducirá al
diagnóstico y éste guiará el plan de acción. Por referencia al modelo de organización
del cerebro en desarrollo, los hallazgos obtenidos en la exploración tendrán una
significación diagnóstica propia de la edad del niño y no derivada de la neuropsicología
del adulto. Aunque es innegable el valor que para los niños tiene la teoría
neuropsicológica de adultos, también es cierto que no aporta la suficiente base para
entender las propiedades distintivas del cerebro en desarrollo ni, por ello, para realizar
el juicio diagnóstico más adecuado.
Los ingredientes esenciales de la exploración neuropsicológica de niños en edad
escolar son:
· historia clínica o anamnesis,
· observación y
· aplicación de pruebas.
La historia clínica del niño es requisito indispensable para poder interpretar en ese
marco contextual los datos obtenidos por observación y aplicación de pruebas. A su
vez, la historia o anamnesis constituye por sí misma un importante cuerpo de datos
neuro-psicológicos. Antecedentes personales, familiares y educativos deben quedar
registrados, si son relevantes, para formar uno de los conjuntos de comportamientos
que interesan al diagnóstico. Los datos proceden de la entrevista del neuropsicólogo
con los padres o responsables del niño, y en su caso con el propio niño si su edad y
capacidad lo permiten. También se recaban informes previos de otros especialistas
médicos o del ámbito educativo. Son interesantes, en intervención terapéutica
consigue los efectos deseados mejorando el rendimiento académico del alumno, o si
por el contrario resulta un obstáculo (v.g., la acción de los fármacos antiepilépticos).
En suma, el seguimiento neuropsicológico permitirá comprobar las variaciones que
hayan tenido lugar, en un mismo sujeto y durante un período de tiempo no muy corto,
en el rendimiento de sus capacidades en cuanto comparado con el rendimiento
anterior en idénticas tareas.
Son cuatro las áreas que los autores consideran indispensables en la ENN: la
motricidad, la sensorialidad o percepción, el lenguaje y la memoria.
Para estas áreas, la exploración del WISC-R (o actualmente WISC-V) resulta
incompleta desde la perspectiva neuropsicológica porque no aporta evaluación directa
de capacidades específicas motoras ni sensoriales, porque sólo evalúa parcialmente
las capacidades lingüísticas y, por último, porque no evalúa la memoria con la
profundidad necesaria (Bigler, l988). Sabemos que las escalas de Wechsler (WISC)
son las pruebas más utilizadas por los profesionales de la neuropsicología, pero, por
muy útiles que sean tales escalas, es preciso dejar claro que propiamente no son
pruebas neuropsicológicas, y que su utilidad en realidad está en la información
adicional que aportan cuando se aplican juntamente con una batería neuropsicológica.
En las últimas décadas se ha llevado a cabo una extensa investigación y
estandarización de instrumentos de evaluación neuropsicológica en niños, hasta el
punto de que ya es posible un acercamiento a los aspectos comportamentales del
funcionamiento cerebral infantil con la intención de integrar los hallazgos obtenidos en
diferentes áreas. Desde este acercamiento integrador se recomienda una amplia
selección de tests estandarizados para los aspectos más interesantes de las
siguientes áreas:
· Motricidad (destreza manual, orientación derecha-izquierda, praxias
orofaciales, control verbal de la motricidad...).
· Percepción (visual, auditiva y táctil).
· Lenguaje (capacidades receptivas y expresivas del lenguaje oral; aspectos
psicoeducativos o capacidades académicas en lectoescritura y en aritmética).
· Memoria (verbal y no verbal, a corto y largo plazo).
· Cognición general (capacidad intelectual general; capacidad de atención).
Instrumentos de evaluación de los
repertorios cognitivos básicos
Perceptivopráxico
Los procesos gnósico (integración de las percepciones en unidades de información
significativa que permiten su reconocimiento) y práxico (formulación y programación
del gesto, tanto simple como sofisticado) se retroalimentan mutuamente,
manifestándose en un mismo proceso (gnoso-praxias). Se sustentan principalmente
en las áreas de asociación secundaria y terciaria retro-rolándicas de tanto el
hemisferio derecho como el izquierdo.
Autor/es Test
Lenguaje
La estudios neuropsicológicos del lenguaje se inicia con las descripciones de las área
de Broca y Wernicke, cuando Broca descubre que en la mayoría de la población el
centro del lenguaje se halla en el hemisferio cerebral izquierdo, y Wernicke describe el
centro de la comprensión del habla en el lóbulo temporal.
Neuroanatómicamente se conocen tres zonas en el hemisferio cerebral izquierdo que
se especializan en el lenguaje. Dos zonas anteriores (área de Broca y corteza motora
suplementaria) y una posterior (área de Wernicke). La información se envía desde la
corteza auditiva a la corteza temporoparietal posterior (área de Wernicke), donde se
compara con el almacenamiento de la que ya se conoce (decodificación). Entonces se
envía una respuesta por el fascículo longitudinal superior a la zona anterior del
cerebro, donde se coordina una respuesta motora que facilita el lenguaje expresivo
(codificación). Según los estudios clínicos de Geschwind una lesión cerebral en estas
zonas anteriores (área de Broca v corteza motora suplementaria) produce un trastorno
del lenguaje expresivo.
Autor/es Test
Memoria
Las capacidades de impresión, retención y reproducción de las huellas de una
experiencia previa, permiten al niño acumular información y contar con los indicios de
tales experiencias una vez han desaparecido los fenómenos que la motivaron. La
adquisición y consolidación de huellas mnésicas depende del circuito hipocampo-
trígono-mámilo-tálamo-límbico-neocortical. Las pruebas destinadas a evaluar la
memoria miden, pues, la cantidad de material que el sujeto puede almacenar y
recordar.
Autor/es Test
Autor/es Test
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La batería K‐ABC
En la concepción neuropsicológica de Luria se postulan dos tipos de procesamiento
para el segundo de los tres bloques funcionales del cerebro. Estos tipos son el
simultáneo y el secuencial. Con la intención de hallar un factor de procesamiento
simultáneo y otro factor de procesamiento secuencial, junto al fundamental de logro
escolar, se construyó la Batería K-ABC (Kaufman y Kaufman, 1983). Los trabajos de
Kaufman con esta batería buscan una base para su validación de constructo mediante
el análisis factorial, así como también estudian las correlaciones de las puntuaciones
obtenidas en la K-ABC con las obtenidas por grupos de niños con dificultades de
aprendizaje en la batería Luria-Nebraska infantil.
La K-ABC ha sido elaborada a partir de un marco teórico que refleja en gran medida
una fusión del trabajo de Vygotsky-Luria con los intereses de investigadores
americanos en especialización cerebral. Como tal, la K-ABC es de obvio interés para
los neuropsicólogos clínicos.
Los procesos cognitivos secuénciales y simultáneos son las dos estrategias
principales del procesamiento de información propias del segundo bloque funcional
(bloque del input) en el modelo de Luria. Las áreas que sustentan estos tipos de
procesamiento son ante todo las secundarias y terciarias, sin que se pueda decir que
dichos tipos sean específicos de alguna modalidad sensorial o estímulo. Toda clase de
estímulos es susceptible de ser procesado bien secuencialmente bien
simultáneamente. Sin embargo, algunas operaciones dependientes del cerebro son
más efectivas cuando
c el procesamien nto es de un
n signo máss bien que de otro. En n este
sentiido, el proocesamiento o sucesivo se asocia a con la audición
a y el movimiento,
funciiones que requieren principalm mente proc cesamiento del orde en serial de d la
informmación o ded la secue enciación... El procesa amiento sim
multáneo se asocia con c la
visión y el tactto, al realizzar síntesiss de eleme entos separrados en a agrupamientos o
'gesttalten'. Este
e tipo de procesamien
p nto implica con frecueencia inform mación esp pacial,
camp po en el quee el procesaamiento fáccilmente pue ede ser holístico vía visual o táctil.
La K-ABC
K ponee el énfasis en el proceesamiento dual en la cognición,
c d
de tal modoo que
se propone me edir los punntos débiless y fuertes en el proccesamiento de informa ación,
simu
ultánea y su ucesiva, en los niños desde
d los 2 años y medio hasta los 12 y medio.
m
Tiene
e escalas para
p las punntuaciones simultánea as y para la
as sucesivass, más un tercer
t
grupo de tests de rendim miento. Esta a batería de
d rendimie ento se usaa para medir el
cono
ocimiento ad dquirido y la
a capacidadd de aprendizaje verbal. Se comp pone en tottal de
dos conjuntos
c d medidas del procesa
de amiento me ental y una de conocim
mientos: es decir,
se mide
m el Proccesamiento secuencial y el Proces samiento simultáneo (mmás otra me edida
que integra lass dos ante eriores, el Procesamiento menta al compuessto), lo qu
ue se
comppleta con ottra medida de Conocim mientos.
Aunq que la batería K-ABC se compon ne de 16 tessts, de elloss nunca see aplican máás de
13. Se
S aplican 7 a los niñoss más pequ ueños, 9 a los de 3 año os, 11 a loss de 4-5 año
os, 12
a loss de 6 años y 13 al restto de edade
es.
El modelo
m de procesamie ento de la batería K-AABC junto con las re ecomendaciones
espe a la recuperación educcativa se prresenta com
ecíficas para mo fundame ento de modelos
de evaluación
e alternativa para niño
os con pro oblemas de e lectura, rreconociend do lo
intere
esante que e resulta la evaluación
n de habiliddades cogn nitivas espeecíficas que, en
primeer lugar, no
o se miden directamente por los teests de CI tradicionale
t es y, en seggundo
lugarr, pueden ser
s más dirrectamente relevantes s para el reendimiento escolar qu ue las
capaacidades mu uy globaless medidas por
p las esca alas de CI. El modelo alternativo o que,
sobree la base de la batería K-ABC, se propon ne está pensado para a una población
estim
mada del 10 0% de niñoss en edad escolar que tienen dificu
ultades conn la lectura.
El modelo
o PASS y el siistema de evaluación
n cognittiva
CASS.
La te
eoría PASS S (Planning,, Attention, Simultaneoous, and Suuccesive) d
de la inteligencia
(Dass, Naglieri y Kirby, 1994
4) se ha vennido desarrollando dessde los añoss 70.
Primeramente, sobre la ba ase del mo
odelo de Lu uria, se dessarrolló por Das el llam
mado
"moddelo Luria-D Das", que recoge el procesamiento simulltáneo y secuencial de d la
mación por el cereb
inform bro, más una
u unidad de progra amación en ncargada ded la
planiificación y toma de decisiones.
d Más tardee, con la participación n de Naglie eri, el
mode elo PASS re eemplazó al
a modelo anterior relac
cionando cllaramente lo os componentes
con las
l tres uniddades o blo
oques funcio
onales del cerebro
c seggún el mode elo de Luria
a, a lo
que se
s añade un nuevo ele emento llam
mado "base de conocim mientos".
Los autores dicen, a pro opósito dell fondo o base de conocimient
c tos, que es
e un
compponente integral del modelo
m PASS (Planifica
ación, Activa
ación-Atencción, Simulttáneo
y Suucesivo), modelo
m que se describ
be como una teoría moderna
m de las aptitudes,
basaada en los análisis
a ación cerebral hechos por Luria y la incorporración
sobre organiza
de ideas más recientes de la psiicología co ognitiva. Ell fondo dee conocimientos
repre
esenta todaa la informaación que una
u a ha adquirrido de su entorno cultural,
persona
educcativo y social.
El modelo
m PASSS se basa a en el mo odelo neuro opsicológico
o de Luria.. La concepción
neuropsicológicca de Luria asume
a que el funcionaamiento cerrebral se llevva a cabo con
c la
particcipación, conjunta
c e indispensa able, de trres unidades o bloques funcionales
básiccos del cerrebro. El primero es el bloque de d la activación, enca argado del tono
corticcal o estaddo óptimo de activacción de la corteza ce erebral. La estructura más
impoortante de este bloq que es la formación n reticular, tanto asccendente como c
desccendente, so obre todo a causa de sus conexiones con el e córtex frontal. El seg gundo
bloqu ue funcionaal, o bloquee del input,, está al seervicio de la recepción n, elaboracción y
almaacenamiento o de la infformación. Ocupa las s regiones posterioress de la co orteza
cereb bral, concrretamente los lóbulo os parietal, temporal y occipita al, en los que
respe ectivamentee se hallan n las zona as táctil-cinestésica, auditiva
a y vvisual. El tercer
t
bloqu ue, llamadoo bloque dee programacción y contrrol de la acttividad, aba arca los secctores
corticcales situad
dos por delaante de la cisura
c de Ro olando (o ceentral). Estee bloque cuumple
sus funciones mediante relaciones bilaterales tanto con n las regio ones posterriores
(bloq
que del inpu ut) como con la formacción reticular (bloque de e la activación).
En el nuevo mo odelo PASS-CAS (CAS S, de Cognittive Assessment Syste em) se conssidera
a la planificació
ón como el
e conceptoo fundamen ntal. Durantte los últim
mos años ses ha
formulado, diceen, un mod delo exhaustivo del procesamie
p nto cognitivvo que tiene la
planiificación como
c conccepto fund damental. La planifficación es un pro oceso
autoo o del que la persona
organizado y reflexivo a es conscciente al m menos en algún
a
mommento de su desarrollo y que requiiere motivac
ción y capacidades me etacognitiva
as.
La planificación
p n puede en ntenderse como
c un proceso
p reg
gulador, qu ue opera en los
niveles de la acctividad, de la acción y de la operaación (siguieendo a Leo ontiev), y qu
ue por
tanto
o es más amplio
a que la solución de problem mas. Se distinguen tre es niveles en la
planiificación, co
on un primeer nivel de actividad,
a en
n el que la planificación
p n puede tom marse
por un
u método de cumplirr objetivos en la vida (autorrealización, edu ucación, realizar
una carrera, la forma
f de ju gundo nivel se halla la planificació
ubilación...).. En un seg ón de
accio
ones, el eq quivalente a la solucióón de problemas. Se orienta a llograr una meta
particcular o a resolver
r n problema determinad
un do. El terce er nivel ess el nivel de las
operaciones, en n el que lo
os planes son equivale entes a esttrategias y tácticas pa ara la
solucción de pro oblemas de una manera y no de otra. La pllanificación de operac ciones
comp porta forma ar una reppresentación n de la tarea y de las l condiciones, elegir las
operaciones possibles a rea alizar y regu
ular la condu
ucta en con nsecuencia.
Batería Luria‐DNI: descripción de los subtests.
Los 19 subtests de la batería Luria-DNI se organizan en 9 pruebas que, a su vez,
exploran las cuatro amplias áreas de competencias: la de funciones motoras y
perceptivas, la de lenguaje hablado, la de lenguaje escrito y aritmética, y la de
memoria. Mediante las tareas propuestas al niño en 195 ítems en total, puntuados con
cero, uno o dos puntos, el perfil neuropsicológico mostrará en qué áreas está el niño
más fuerte o más débil en comparación con quienes a su misma edad han alcanzado
un desarrollo normal de las competencias exploradas.
COMPETENCIAS EN FUNCIONES MOTORAS Y PERCEPTIVAS (subtests 1‐7).
Motricidad (subtests 1 y 2), audición (subtest 3), tactocinestesia
(subtests 4 y 5) y visión (subtests 6 y 7).
1. Funciones motoras de las manos. Los 21 ítems de este subtest exigen del
niño la reproducción de movimientos manuales simples y complejos, guiados
unas veces por la visión y otras por la información cinestésica; examinan
también la orientación derecha-izquierda y la organización secuencial de los
actos motores.
2. Regulación verbal de la motricidad. Este subtest incluye 16 ítems que
exploran praxias orales siguiendo órdenes del examinador y el control verbal
que el niño posee de sus actos motores.
3. Estructuras rítmicas. Mediante los 8 ítems del subtest se explora la
coordinación audio-motora del niño ante señales acústicas rítmicamente
agrupadas, evaluando su percepción y reproducción.
4. Sensaciones cutáneas. Este subtest, de 8 ítems, evalúa la localización,
discriminación y dirección de estímulos táctiles en manos y brazos.
5. Cinestesia y estereognosia. Los 8 ítems de este subtest evalúan la
sensibilidad cinestésica de ambos brazos y la capacidad estereognósica de las
manos.
6. Percepción visual. Los 8 ítems de este subtest requieren identificación visual
y denominación de objetos y dibujos de creciente dificultad para su
reconocimiento, así como identificación de partes que faltan en un modelo.
7. Orientación espacial y operaciones intelectuales en el espacio. Se evalúan
en este subtest de 12 ítems la percepción de relaciones espaciales en líneas
orientadas, figuras y manecillas de reloj, así como operaciones intelectuales
requeridas por actividad constructiva compleja.
COMPETENCIAS EN LENGUAJE HABLADO (subtests 8‐12).
Habla receptiva (subtests 8, 9 y 10) y habla expresiva (subtests 11 y 12).
8. Audición fonémica. Compuesta de 13 ítems, este subtest evalúa la
capacidad del niño para discriminar fonemas y series de fonemas repitiendo los
sonidos del habla que oye al examinador o señalando las letras
correspondientes, o también indicando de modo verbal y no verbal diferencias
entre fonemas semejantes.
9. Comprensión de palabras y frases simples. Los 10 ítems de este subtest
evalúan cómo comprende el niño palabras y secuencias de palabras referidas a
objetos, imágenes y partes del propio cuerpo, así como también frases simples
sobre imágenes y órdenes verbales que debe cumplir.
10. Comprensión lógico-gramatical. A través de 10 ítems este subtest evalúa la
comprensión que el niño tiene de construcciones sintácticas simples, de otras
que conllevan inversión de lo expresado por el orden de las palabras, así como
también de aquéllas que expresan relaciones de parentesco, espaciales,
temporales o de comparación, a veces muy complejas.
11. Articulación y repetición. Los 13 ítems de este subtest evalúan la capacidad
del niño para repetir correctamente fonemas y sílabas de diferente dificultad de
pronunciación, palabras y series de palabras, frases y una historia.
12. Denominación y habla narrativa. Los 12 ítems de este subtest evalúan la
capacidad del niño para nombrar objetos y hallar su categoría, para completar y
construir frases, para hablar de forma automática y expresarse
espontáneamente ante incitaciones diversas.
COMPETENCIAS EN LENGUAJE ESCRITO Y ARITMETICA (subtests 13‐17).
Lectoescritura (subtests 13, 14 y 15) y destreza aritmética (subtests 16 y
17).
13. Análisis fonético. Con sólo 4 ítems, este subtest evalúa la capacidad del
niño para aislar fonemas componentes de palabras y saber el lugar que ocupan
en la secuencia de letras correspondientes, así como para formar sílabas y
palabras a partir del orden de letras aisladas.
14. Escritura. Los 12 ítems de este subtest evalúan la capacidad del niño para
copiar letras, sílabas y palabras, para escribir al dictado y para poner por
escrito nombres de familiares y experiencias escolares.
15. Lectura. Los 9 ítems de este subtest exigen que el niño lea en voz alta
sílabas sin sentido, palabras, siglas, frases y un texto.
16. Comprensión de la estructura numérica. Este subtest evalúa a través de 6
ítems el concepto numérico, pidiendo al niño que escriba números oídos y los
lea una vez escritos, que lea números escritos de arriba a abajo y que compare
pares de números.
17. Operaciones aritméticas. Los 6 ítems de este subtest evalúan la capacidad
aritmética del niño mediante cálculos automatizados simples, operaciones de
sumar y restar algo más complejas, conocimiento se signos aritméticos,
operaciones seriales y consecutivas.
COMPETENCIAS EN MEMORIA (subtests 18 y 19).
18. Memoria inmediata. Este subtest se compone de 12 ítems que evalúan la
impresión directa de huellas en la memoria verbal y no verbal del niño,
midiendo también recuerdo de palabras y frases bajo condiciones de
interferencia.
19. Memoria lógica. Los 7 ítems de este subtest evalúan la capacidad del niño
para memorizar indirectamente series de palabras, con ayuda visual de
imágenes que debe asociar a cada palabra según diversos procedimientos.