RCNP

Vol. 4 Nº 1 2009.

REVISTA CHILENA DE NEUROPSICOLOGÍA.

UNIVERSIDAD DE LA FRONTERA.

Ph.D. Jaime Silva C.

Editor

Abreviatura ISSN: Rev. chil. neuropsicol.

ISSN: ISSN 0718-0551 versión impresa. ISSN 0718-4913 versión en línea
Antigüedad: 2006.

Director & Editor General: Sr. Jaime Silva C.

Editor Asistente: Sr. Gabriel Reyes M.
Asistente: Srta. Karla Bustos.

Casa editorial responsable: Universidad de La Frontera.

Dirección: Manuel Montt 112. Temuco, Región de la Araucanía. Chile.
Fono Fax: (56) (45) 325 723
Correspondencia a: neuropsicologia@ufro.cl
Director & Editor General: jaimesilva@ufro.cl
Editor Asistente: gureyes@uc.cl
Artículo Breve.

- Neuropsicología y Esquizofrenia. 01-05

Neuropsychology and Schizophrenia.

Esperanza Bausela H.

Artículos de Revisión.

- El rol psicopedagógico en la estimulación cognitiva de pacientes con demencia tipo Alzheimer. 06-11
The psychopedagogical role in the Cognitive Stimulation of patients with Alzheimer’s disease.

Noelia A. Davicino, Miriam S. Muñoz, María L. de la Barrera & Danilo Donolo.

- Aspectos explicativos de comorbilidad en los TGD, el síndrome de Asperger y el TDAH: estado de la cuestión. 12-19
Explanatory aspects of comorbidity in PDD, Asperger syndrome and ADHD: the current state.

Francisco Rodríguez M.

Artículos de Investigación.

- Funciones superiores en pacientes con accidente cerebro vascular. 20-27

Superior functions in patients with cerebrovascular accidents.

Felipe Rodríguez, Alfonso Urzúa.

- Rendimiento Neuropsicológico en hermanos de personas enfermas de Esquizofrenia. 28-35

Neuropsychological Functioning in siblings of People with Schizophrenia.

Álvaro Cavieres F., César Solanas R., Mónica Valdebenito.

- Características neuropsicológicas del niño preescolar con Hipotiroidismo Congénito en la 36-43

Provincia de Cienfuegos.
Neuropsychological characteristic of preschooler children’s with congenital hypothyroidism in Provincia de Cienfuegos.

Yaser Ramírez B., Hussimy Marchena M.

- Ansiedad y depresión en la esclerosis múltiple remitente-recidivante: relación con las alteraciones 44-51
neuropsicológicas y la percepción subjetiva de deterioro cognitivo en pacientes con discapacidad mínima/leve.
Anxiety and depression in relapsing-remitting multiple sclerosis: association with neuropsychological performance and subjective cognitive
impairment in patients with minimal levels of neurological disability.

Teresa Olivares-Pérez, Antonieta Nieto-Barco, Moisés Betancort-Montesinos, Yaiza Pérez-Martín,

Miguel Ángel Hernández-Pérez, José Barroso-Ribal.

- Rehabilitación cognitiva en un caso de alteraciones neuropsicológicas y funcionales por Traumatismo 52-63

Craneoencefálico severo.
Cognitive rehabilitation in a neuropsychological and functional impairments case by severe traumatic brain injury.

Julián Carvajal-Castrillón, Eliana Henao A., Claramónika Uribe P., Margarita Giraldo C., Francisco Lopera R.

Entrevista.

- La Reconstrucción de Identidad en sobrevivientes de Traumatismo Cráneo-encefálico. 64-74

Una conversación con Mark Ylvisaker †.

Christian Salas R.

Comentario de Libro.

- Pruebas Diagnósticas. ¿Cómo prepararse?, ¿en qué consisten?, y ¿para qué sirven?. 75-76

Esperanza Bausela H.
Revista Chilena de Neuropsicología. Copyright © 2009 by Universidad de La Frontera.
2009. Vol. 4. Nº 1. 01-05. ISSN 0718-0551 (versión en línea).
www.neurociencia.cl ISSN 0718-0551 (versión impresa).

Artículo Breve:
Neuropsicología y Esquizofrenia
Neuropsychology and Schizophrenia

Rev. chil. neuropsicol. 2009; 4 (1): 01-05

Publicado online: 30 julio 2009
(Rec.: 28 de febrero de 2009. Acep.: 29 de mayo de 2009)

Esperanza Bausela H. a, *
a Complejo Hospitalario San Luis, España.

Resumen

En este artículo nos centramos en analizar los estudios que avalan la existencia de un deterioro en el rendimiento
de pruebas neuropsicológicas estandarizadas especialmente las que implican atención, memoria, funcionamiento
ejecutivo y funcionamiento cognitivo general y están presentes no sólo en la esquizofrenia sino también en otros
trastornos del espectro de la psicosis.

Palabras Clave. Esquizofrenia, neuropsicología, funcionamiento ejecutivo y funcionamiento cognitivo.

Abstract

In this paper we focus our attention to study the several researches that support the existence of a deterioration in
the performance of tests neuropsychology standardized specially those who imply attention, memory, executive
functioning and cognitive general functioning and these are present not only in the schizophrenia but also in other
disorders of the spectrum of the psychosis.

Key words. Schizophrenia, neuropsychology, executive function and cognitive function.

* Correspondencia: bauselaherreras@hotmail.com
2 Bausela, E. / Rev. chil. neuropsicol. 2009; 4 (1): 01-05
Introducción.
La investigación está avanzando hacia una mayor especifi-
cación de las alteraciones a nivel cognitivo y cerebral. Las
líneas de investigación dentro de la Psicología Cognitiva han
permitido conocer con más detalle qué tipo de procesos
están implicados en cada tarea neuropsicológica y diseñar
nuevas tareas para medir procesos muy específicos (Soriano
et al., 2004). En este sentido numerosos estudios en perso-
nas con esquizofrenia avalan la existencia de un deterioro en
el rendimiento de pruebas neuropsicológicas estandarizadas
especialmente las que implican atención, memoria, funcio-
namiento ejecutivo (López, 2003) y funcionamiento cognitivo
general (Seidman, Buka, Goldstein, Tsuang, 2006). Se ha
encontrado que estas alteraciones son las más importantes
(Saykin, Gur, Gur, Mozley, Mozley, Resnick, Kester y Stafi-
niak, 1991) y están presentes no sólo en la esquizofrenia
sino también en otros trastornos del espectro de la psicosis
(Cuesta et al., 2000 a y b).
Desarrollo.
Las causas de las alteraciones cognitivas en la esquizofrenia
son complejas y variadas. Es un hecho aceptado que las
alteraciones cognitivas son intrínsecas a la propia enferme-
dad (Badcock, Dragovic, Waters, Jablensky, 2005; Bilder,
Lipschutz-Broch, Reiter, Geisler, Mayerhoff, Lieberman,
1992). Por otro lado, el rango de los déficits neurocognitivos
en esta enfermedad es extremadamente amplio, además, se
comprueban sustanciales variaciones en cuanto al funcio-
namiento neuropsicológico (Pardo, 2005), lo cual se atribuye
a la conocida heterogeneidad clínica de la enfermedad
(Rund y Borg, 1999).
Una de las cuestiones aún sin resolver en relación
con el deterioro cognitivo en la esquizofrenia, es su evolu-
ción a lo largo del desarrollo de la enfermedad, habiéndose
planteado hipótesis alternativas, que su evolución es estática
o que sigue un curso de deterioro, lento, pero progresivo.
Para el estudio de las funciones cognitivas genera-
les en la esquizofrenia se ha utilizado esencialmente el test
de inteligencia de Wechsler en sus distintas versiones
(WAIS, WAIS-R, WAIS-III). Los datos obtenidos de las diver-
sas investigaciones no son concluyentes. Por un lado, se
constata que los pacientes crónicos tienden a presentar un
CI más bajo que los pacientes en fases iniciales de la enfer-
medad. Estos resultados parecerían apoyar la hipótesis de la
neurodegeneración, aunque podrían ser explicados por el
hecho de que los datos puedan proceder de sesgos en la
selección de las muestras ya que los pacientes crónicos
hospitalizados son también los que presentan un peor pro-
nóstico y ello podría ser debido a una mayor afectación
cerebral estructural desde el inicio de la enfermedad (Salga-
do, 2002). En otra dirección apuntan otras investigaciones,
así, Hoff y Kremen (2003) examinaron a 32 personas esqui-
zofrénicas, concluyeron que independiente del tiempo de
evolución y del tratamiento recibido, los pacientes presenta-
ban alteraciones del funcionamiento cognitivo, no logrando
establecer diferencias significativas entre pacientes crónicos
y agudos.
En la actualidad, disponemos de un acervo de da-
tos que demuestran una fuerte asociación entre las disfun-
ciones ejecutivas y trastornos del espectro de la esquizofre-
nia (Bersani, Clemente, Gherardelli y Panheri, 2004; Vargas,
2004). Estos déficits ejecutivos parecen depender de que las
anomalías conductuales sean positivas o negativas (Ihara,
Berrios y Mackenna, 2003). En la misma línea de la hetero-
geneidad de la esquizofrenia se encuentra también un dife-
rente perfil de déficits ejecutivos para los sujetos con un
primer episodio y para los que tienen una esquizofrenia bien
establecida (Chan, Chen y Law, 2006). Este déficit ejecutivo,
según recientes estudios, parece formar parte de un déficit
cognitivo generalizado (Henry y Crawford, 2005).
Las disfunciones atencionales son otra de las ca-
racterísticas clínicas de la esquizofrenia (Vargas, 2004). El
patrón de deterioro atencional difiere en los distintos subgru-
pos de pacientes: los crónicos (sintomatología de predominio
negativo) realizan más errores de omisión, mientras que los
agudos (sintomatología predominantemente positiva) reali-
zan más errores de comisión. Es decir, los pacientes cróni-
cos no responden cuando tienen que hacerlo y los pacientes
agudos responden cuando no tienen que hacerlo (Unturbe,
2006). Estos resultados concuerdan con los hallados pre-
viamente respecto a la especificidad de control atencional en
 Bausela, E. / Rev. chil. neuropsicol. 2009; 4 (1): 01-05
pacientes crónicos (Laurent et al., 2000) así, como en pa-
cientes en las etapas más tempranas de la enfermedad
(Cornblatt et al., 1998).
Por el contrario, el deterioro mnésico es inespecífi-
co para algunos autores. Se han estudiado las diferentes
modalidades de la memoria (sensorial, visual, verbal tanto a
mediano como a largo plazo) (v.g. McGurk, Coleman, Harvey,
Reichenberg, White, Friedman, Parrella y Davis, 2004) y los
resultados parecen ser independientes de la motivación, del
rendimiento en otras funciones cognoscitivas y del tiempo de
evolución de la enfermedad. Weiss y Heckers (2001) sinteti-
zan estos hallazgos de la siguiente forma: (i) A pesar de que
la esquizofrenia está asociada a una amplio espectro de
disfunciones cognitivas, los déficits en memoria están espe-
cialmente pronunciados. (ii) Los déficits de memoria declara-
tiva son los más consistentes y llamativos. La memoria no
declarativa incluyendo el primming perceptivo y la memoria
procedimental aparecen relativamente intactos. (iii) En el
ámbito de la memoria declarativa parece haber tanto un
déficit en memoria episódica como semántica aunque existe
mayor evidencia para el primer tipo. (iv) La evocación está
más afectada que el reconocimiento. (v) Las alteraciones de
la evocación se han atribuido a problemas en la organización
semántica respecto a la codificación o problemas en las
estrategias para la evocación de la información consolidada.
(vi) Los déficits de memoria no son atribuibles sólo a la falta
de motivación, la distraibilidad relacionada con los síntomas
positivos o los efectos de los fármacos. (viii) La disfunción en
memoria verbal es el mejor predictor del funcionamiento
social. No se han encontrado estudios que analicen estas
dificultades en relación a los diferentes subgrupos de pacien-
tes.
No debe perderse de vista que el objetivo último de
la neuropsicología y la evaluación neuropsicológica es la
puesta en práctica de programas de rehabilitación que, en la
medida de lo posible, traten de paliar tanto los déficits cogni-
tivos como sus consecuencias personales, sociales y labora-
les (Cuesta, Peralta y Serrano, 2000).
3
Conclusión.
El análisis de perfiles neuropsicológicos característicos de
algunos trastornos, nos permitirá conocer aspectos básicos o
invariantes de los trastornos del desarrollo o bien su variabi-
lidad en diferentes sujetos que los padecen. La individualiza-
ción permite conocer las debilidades y fortalezas da cada
persona, facilitando la elaboración de programas de rehabili-
tación neuropsicológico coherentes con el mismo. Se hace
necesario una reflexión sobre el tema de la rehabilitación
dada la elevada prevalecía de deficiencias cognitivas en la
esquizofrenia (50-80%) y su gran contribución al desajuste
social y laboral de estos pacientes (Jaeger, Berns, Tigner y
Douglas, 1992).
El diseño de programas de rehabilitación cognosci-
tiva en pacientes esquizofrénicos es una muestra de los
avances en la neuropsicología de la esquizofrenia (Van der
Gaag, Kerm, Van der Bosch y Liberman, 2002; Vargas,
2004; Ran y Chen, 2004; Zandio, Campos, Langarica, Peral-
ta y Cuesta, 2005; Zabala, Bombín, Robles, Perallada, Ruiz,
Moreno, Burdalo y Arango, 2005).
Es por ello, que estimamos necesario contar con
estrategias cognitivas rehabilitadotas que incidan en diferen-
tes aspectos: distraibilidad, déficits de memoria, reducción
de la capacidad atencional y de concentración, dificultades
en planificación y toma de decisiones. Estas capacidades
han demostrado jugar un papel determinante en el ajuste
comunitario del sujeto, prediciendo entre un 40 y 50 % de la
varianza del mismo (Milev, Ho, Arndt y Andreasen, 2005) y
se han vinculado de forma específica y consistente con el
desempeño del paciente en distintas áreas, incluyendo el
funcionamiento social, ocupacional y laboral (Cohen, Forbes,
Mann y Blanchard, 2006; Prouteau, Verdoux, Briand, Lesa-
ge, Lalonde, Nicole, Reinharz y Stip, 2005; Greenwod, Lan-
dau y Wykes,2005).Consideramos imprescindible incluir
estos protocolos en las guías de tratamiento de los dispositi-
vos asistenciales, así como en las políticas económicas y
sanitarias (Penadés et al., 2002); contribuyendo directamen-
te a mejorar el pronóstico y evitar las recaídas con todo los
costes que todo lo que ello conlleva.
4 Bausela, E. / Rev. chil. neuropsicol. 2009; 4 (1): 01-05
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www.neurociencia.cl ISSN 0718-0551 (versión impresa).

Artículo de Revisión:

El rol psicopedagógico en la Estimulación Cognitiva de pacientes con

Demencia tipo Alzheimer1.
The psychopedagogical role in the Cognitive Stimulation of patients with Alzheimer’s disease.

Rev. chil. neuropsicol. 2009; 4 (1): 06-11

Publicado online: 30 julio 2009
(Rec.: 27 de mayo de 2009. Acep.: 17 de junio de 2009)

Noelia A. Davicino*, Miriam S. Muñoz, María L. de la Barrera & Danilo Donolo. a

a Departamento de Ciencias de la Educación. Universidad Nacional de Río Cuarto. Argentina.

Resumen

Este trabajo se centra en la descripción del rol psicopedagógico en los procesos de estimulación cognitiva de
pacientes con Demencia Tipo Alzheimer. Tiene como finalidad describir las características fundamentales de dicha
patología, destacando la importancia de la estimulación cognitiva en su abordaje. El aporte de este trabajo apunta a
destacar que el psicopedagogo resulta un profesional apto para realizar tareas específicas dirigidas a preservar y
potenciar las capacidades conservadas del paciente y lograr la lentificación de los deterioros y perturbaciones del
proceso demencial.

Palabras Clave: demencia tipo Alzheimer, estimulación cognitiva, neuroplasticidad, psicopedagogía.

Abstract

This work centres on the description of the psychopedagogical role on the processes of patients' cognitive
stimulation with Alzheimer’s disease. It has as purpose described the fundamental characteristics of the above
mentioned pathology, emphasizing the importance of the cognitive stimulation in his boarding. The contribution from
this one work points to distinguish that the educational psychologist turns out to be a suitable professional to realize
specific tasks directed to preserving and promoting the capacities preserved of the patient and achieving the delay
of the deteriorations and disturbances of the process demential.

Key words: Alzheimer’s disease, cognitive stimulation, neuroplasticity and psychopedagogy.

1
Nota del Autor: El artículo muestra los aspectos centrales de la propuesta del trabajo final para la obtención del grado de Licenciatura en
Psicopedagogía de las alumnas Noelia Alejandra Davicino y Miriam Soledad Muñoz (período 2007/2008, calificación 10).
* Correspondencia: noeliadavicino@hotmail.com, solem82@hotmail.com
7 Davicino N. et al. / Rev. chil. neuropsicol. 2009; 4 (1): 06-11
Introducción.
En los últimos tiempos, la población mundial ha sufrido im-
portantes transformaciones en lo que respecta a su estruc-
tura etaria, especialmente en los países desarrollados. En
dichos países, la disminución de la mortalidad, las diversas
mejoras en la calidad de vida y los avances en el campo de
la medicina hicieron posible que gran parte de la población
llegue a edades cada vez más avanzadas de la vejez
(Furtmayr-Schuh, 1995). Este elevado incremento de la
población envejecida ha dado lugar a la creciente aparición
de determinadas patologías vinculadas a la edad, tal como
puede ser la demencia, entendida como un deterioro pro-
gresivo e irreversible del intelecto (Kaplan, Sadock y Grebb,
1996).
Dentro del cuadro clínico de las demencias, en-
contramos la Demencia Tipo Alzheimer, que tiene un inicio
gradual y progresivo e implica un deterioro cognoscitivo
continuo. Se produce un deterioro de la memoria y una o
más alteraciones cognoscitivas, tales como afasia, apraxia,
agnosia y alteración de las funciones ejecutivas (American
Psychiatric Association, 1995).
Actualmente, y considerando los datos otorgados
por el ADI (Alzheimer’s Disease Internacional), se estima
que unos 18 millones de personas en el mundo sufren de
Demencia Tipo Alzheimer y que el 66% de ellas vive en
países en desarrollo, tales como China, India y América
Latina; al mismo tiempo, tal organismo estima que para el
año 2020 la población mundial con Demencia Tipo Alzhei-
mer se habrá duplicado, mientras que para el año 2040 tal
número se habrá cuadriplicado (Genovese, 2006).
Esto último nos está señalando la urgente necesi-
dad de desarrollar políticas, tanto sanitarias como sociales,
para la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de dicha
demencia. Por tal razón, es importante estimular a la socie-
dad en general acerca de la necesidad vital de realizar un
diagnóstico precoz de los diversos síntomas característicos
de la enfermedad, evitando que se confundan con los sínto-
mas naturales de los procesos de envejecimiento.
La Demencia Tipo Alzheimer genera alteraciones
neuropsiquiátricas y conductuales, en este trabajo se toman
distintos conceptos provenientes del campo de la Neuropsi-
cología, definida como la ciencia que se ocupa de la relación
entre el cerebro y la conducta, además del impacto que las
distintas lesiones o enfermedades producen sobre el sujeto
mismo (León Carreón, 1995).
También se consideran cuestiones vinculadas a la
estimulación cognitiva, que resulta imprescindible en el
tratamiento de la Demencia Tipo Alzheimer, ya que se pro-
ducen importantes alteraciones en las diversas funciones
cognitivas, tales como la memoria, el lenguaje y las funcio-
nes ejecutivas, entre otras. Aquí es interesante destacar
que la estimulación cognitiva suele estar ligada a la terapia
farmacológica, especialmente en las fases iniciales de la
enfermedad, con el objetivo de modificar el curso de la
misma y favorecer el mantenimiento de la autonomía de la
persona. De esta forma, la estimulación cognitiva en el tra-
tamiento de los pacientes con Demencia Tipo Alzheimer se
plantea los siguientes propósitos:
- Lentificar el progreso del deterioro cognitivo y restaurar
las habilidades cognitivas en desuso, partiendo de las
funciones intelectuales conservadas;
- Mejorar el estado funcional de la persona, desarrollan-
do las competencias que le posibiliten vivir de la forma
más autónoma posible (Fundación ACE, 2006).
Por último, se destaca la importancia de que los
procesos de estimulación cognitiva en pacientes con De-
mencia Tipo Alzheimer sean llevados a cabo por profesiona-
les provenientes del campo de la Psicopedagogía, ya que
su objeto de estudio apunta a los procesos de aprendizaje y
desarrollo humanos entendidos en un sentido amplio (Coll,
1996). En otros términos, consideramos que el psicopeda-
gogo además de centrar su objeto de estudio en los proce-
sos de aprendizaje y desarrollo en la etapa evolutiva de la
infancia y en el ámbito estrictamente escolar, también debe-
ría extenderse a las distintas etapas evolutivas y a todas las
áreas de desarrollo de las personas, abarcando sus múlti-
ples dimensiones. Por esto, planteamos que la estimulación
cognitiva en pacientes con Demencia Tipo Alzheimer puede
llegar a constituirse como un área del ejercicio profesional
 Davicino, N. et al. / Rev. chil. neuropsicol. 2009; 4 (1): 06-11
psicopedagógico, incluyendo allí el trabajo interdisciplinario
tanto para la prevención de esta Demencia como para el
tratamiento integral de la patología misma.
Demencia Tipo Alzheimer.
Al hablar de Demencia Tipo Alzheimer hacemos referencia
al tipo más frecuente de demencia, que tiene un inicio gra-
dual y progresivo e implica un deterioro cognoscitivo conti-
nuo, al mismo tiempo que se produce un deterioro de la
memoria y una o más alteraciones cognoscitivas, tales co-
mo afasia, apraxia, agnosia y alteración de las funciones
ejecutivas.
La demencia implica una disminución de la capa-
cidad intelectual acompañada de cambios psicológicos y del
comportamiento, alterando tanto la vida social de la persona
que la padece como así también la de su entorno inmediato.
El DSM IV (1995) presenta la siguiente definición:
“La característica esencial de la demencia
consiste en el desarrollo de múltiples déficit
cognoscitivo que incluyen un deterioro de la
memoria y al menos una de las siguientes al-
teraciones cognoscitivas: afasia, apraxia, ag-
nosia o una alteración de la capacidad de
ejecución. La alteración es lo suficientemente
grave como para interferir de forma significa-
tiva las actividades laborales y sociales y
puede representar un déficit respecto al ma-
yor nivel previo de actividad del sujeto” (Ame-
rican Psychiatric Association, 1994: 140).
Si bien en la actualidad la causa más frecuente de
demencia es la Demencia Tipo Alzheimer, existen un gran
número de causas y enfermedades que pueden generar un
estado demencial. Según Peña-Casanova (1999), algunas
de estas causas pueden ser reversibles, aunque la mayor
parte de ellas solo pueden ser tratadas con el propósito de
aliviar sus síntomas y lentificar su evolución. Generalmente,
las principales causas de demencia se agrupan en cuatro
categorías que abarcan las enfermedades generales, las
8
enfermedades psiquiátricas, las enfermedades neurológicas
y las demencias degenerativas cerebrales primarias (entre
las que se halla la Demencia Tipo Alzheimer).
Dentro del cuadro clínico de las demencias, en-
contramos la Demencia Tipo Alzheimer, que tiene un inicio
gradual y progresivo, implicando un deterioro cognoscitivo
continuo. En dicha demencia, se produce un deterioro de la
memoria (deterioro en la capacidad de aprender o recordar
información) y una o más alteraciones cognoscitivas, tales
como afasia (alteración del lenguaje), apraxia (deterioro de
la capacidad de ejecutar actividades motoras), agnosia
(deterioro de la capacidad de reconocer o identificar obje-
tos) y alteración de las funciones ejecutivas (planificación,
organización, abstracción, etc.). Además, la Demencia Tipo
Alzheimer puede tener un inicio temprano (presentándose
antes de los 65 años) o un inicio tardío (presentándose
después de los 65 años). La enfermedad puede tener una
duración aproximada de 10 a 15 años, pudiendo sufrir va-
riaciones de un paciente a otro (American Psychiatric Asso-
ciation, 1995).
Aunque cada día se sabe más sobre la enferme-
dad, todavía se desconoce la causa exacta de la misma y
actualmente no se dispone de un tratamiento eficaz. Por lo
que es imprescindible el estudio detallado de sus principales
características con el propósito de poder brindar respuestas
ajustadas a las necesidades tanto del paciente como así
también de los familiares y cuidadores del mismo. En este
sentido, el psicopedagogo como profesional especializado
en el proceso de aprendizaje humano, podría desempeñar
un rol fundamental en lo que hace al tratamiento integral de
la Demencia Tipo Alzheimer. De este modo, sus interven-
ciones deben apuntar tanto hacia la promoción de la salud y
la calidad de vida, como así también hacia la recuperación y
rehabilitación de las perturbaciones generadas.
Estimulación cognitiva en la Demencia Tipo Alzheimer.
La estimulación cognitiva puede ser definida como un con-
junto de estímulos generados por la neuropsicología tera-
péutica o intervencionista con el fin de realizar una rehabili-
tación para maximizar las funciones cognoscitivas preser-
vadas, manteniendo la autonomía funcional del paciente el
9 Davicino N. et al. / Rev. chil. neuropsicol. 2009; 4 (1): 06-11

mayor tiempo posible. De esta manera, la estimulación cog- Neuroplasticidad y su importancia en la estimulación
nitiva se basa en la planificación psicopedagógica de activi- cognitiva.
dades dirigidas a la activación y mantenimiento de las capa-
cidades mentales, considerando las capacidades cognitivas Los tratamientos no farmacológicos parten de considerar

residuales para posibilitar una reorganización funcional del para su trabajo las capacidades conservadas del paciente

paciente. con el propósito principal de mantener su autonomía el

En función de tales capacidades cognitivas resi- mayor tiempo posible. Por tal razón, las diversas interven-

duales se elabora un proceso de estimulación cognitiva para ciones no farmacológicas en el campo de las demencias

pacientes con Demencia Tipo Alzheimer, proceso que se tienen su punto de partida en el concepto de neuroplastici-

incluye dentro de las denominadas terapias no farmacológi- dad o capacidad plástica del cerebro. De esta manera, en

cas. De esta manera, Martínez Lage (2004) define la esti- el año 1973 Luria fue uno de los primeros en afirmar que las

mulación cognitiva como un conjunto de acciones que inter- zonas cerebrales lesionadas podían compensarse por la

viene a través de la percepción sensorial y de las funciones acción de las zonas sanas. Además, este mismo autor plan-

intelectivas, atenuando el impacto personal y social de la teaba que el ejercicio de las funciones favorecería notable-

enfermedad. A su vez, plantea que la estimulación cognitiva mente el establecimiento de nuevas conexiones neuronales

engloba las actuaciones dirigidas a mantener o mejorar las en zonas dañadas (Acuña y Risiga, 2001).

capacidades cognitivas propiamente dichas, las capacida-

des funcionales, la conducta y la afectividad. “La neuroplasticidad se define como la res-

Es importante destacar que la estimulación cogni- puesta que da el cerebro para adaptarse a

tiva debe ser llevada a cabo en el marco de una actuación las nuevas situaciones y restablecer el equili-

globalizada, complementándose con la terapia farmacológi- brio alterado después de la lesión. Recientes

ca, la orientación familiar y el abordaje social, de manera de investigaciones ponen en evidencia la capa-

implicar al sujeto como una totalidad integrada. cidad que tienen las neuronas lesionadas pa-

Consideramos necesario destacar la importancia ra regenerarse y establecer conexiones nue-

de que los procesos de estimulación cognitiva en pacientes vas. Existe neuroplasticidad en el cerebro

con Demencia Tipo Alzheimer sean llevados a cabo por anciano, incluso en el demente, si bien en

profesionales provenientes del campo de la Psicopedago- menor intensidad. Es evidente que en las fa-

gía, ya que su objeto de estudio apunta a los procesos de ses de elevado deterioro cognitivo, la neuro-

aprendizaje y desarrollo humanos entendidos en un sentido plasticidad será nula debido a la pérdida de

amplio (Coll, 1996). Por lo tanto, sostenemos que el psico- masa neuronal, desarborización sináptica y

pedagogo no solo centra su objeto de estudio en los proce- bloqueo de neurotransmisores” (Tárraga

sos de aprendizaje y desarrollo en la etapa evolutiva de la Mestre, 2000: 20).

infancia y en el ámbito estrictamente escolar, sino que se

extiende a las distintas etapas evolutivas y a todas las áreas Dicha plasticidad neuronal es gobernada tanto por

de desarrollo de las personas, abarcando sus múltiples factores intrínsecos como así también extrínsecos. El prime-

dimensiones. De tal manera, afirmamos que la estimulación ro hace referencia a la información genética y la memoria

cognitiva en pacientes con Demencia Tipo Alzheimer puede biológica vinculada con el proceso de envejecimiento

llegar a constituirse como un área del ejercicio profesional humano. El segundo corresponde a cuestiones tales como

psicopedagógico, incluyendo allí el trabajo interdisciplinario las influencias ambientales o el grado de escolarización,

para el abordaje integral de la patología misma. sobre los que es posible incidir desde las intervenciones
dentro de las terapias no farmacológicas.
 Davicino, N. et al. / Rev. chil. neuropsicol. 2009; 4 (1): 06-11
En relación al rol psicopedagógico, consideramos
que el concepto de neuroplasticidad cerebral puede ser
considerado por el profesional en el trabajo tanto preventivo
como terapéutico, incluyendo a pacientes cierto grado de
deterioro cognitivo y a pacientes ya diagnosticados con
algún cuadro demencial. Por último, es importante destacar
que el programa de estimulación cognitiva propuesto frente
a la Demencia Tipo Alzheimer debe considerar las caracte-
rísticas propias del deterioro cognitivo implicado en cada
una de las etapas de la enfermedad y las características
particulares del paciente.
Conclusiones.
En la vejez se producen modificaciones que progresivamen-
te afectan el funcionamiento normal del cerebro, influyendo
en mayor grado sobre las capacidades motrices, sensoria-
les y cognitivas. Entre las consecuencias asociadas al pro-
ceso de envejecimiento mismo existen cuadros clínicos que
pueden llegar a evolucionar hacia determinado tipo de de-
mencia.
La Demencia Tipo Alzheimer es la forma más
habitual de demencia en los adultos mayores. Su compleji-
dad etiológica y los diferentes factores de riesgo que inter-
vienen la convierten en una de las patologías más investi-
gadas y estudiadas en la actualidad desde diversos ámbitos
disciplinarios y científicos.
En la ayuda brindada al paciente deben intervenir
los familiares, los cuidadores, los profesionales del campo
de la salud y la comunidad en general, compartiendo las
responsabilidades médicas y psicosociales que implica la
enfermedad. Esto último posibilitaría el planteamiento de
objetivos comunes y el desarrollo de estrategias de preven-
ción y detección temprana de la enfermedad y la creación y
puesta en marcha de modelos de atención, ágiles y adapta-
bles a los cambios, dando respuestas concretas y ajustadas
a las necesidades de cada paciente y familia en particular.
Por otra parte, en relación a los programas de es-
timulación cognitiva para pacientes con Demencia Tipo
Alzheimer, éstos serían un pilar clave en el tratamiento de la
patología, favoreciendo la neuroplasticidad mediante la
presentación de estímulos adaptados que promuevan la
10
capacidad física, intelectual, emocional y relacional de for-
ma integral.
Por lo tanto, el rol psicopedagógico resulta de
gran valor preventivo y terapéutico en el marco de los tra-
tamientos múltiples e integrales que deben ponerse en mar-
cha frente a esta patología en particular. De este modo, el
psicopedagogo resulta un profesional apto para realizar
tareas específicas dirigidas a preservar y potenciar las ca-
pacidades conservadas del paciente y lograr la lentificación
de los deterioros y perturbaciones del proceso demencial.
En el marco de su práctica, es función del psicopedagogo
realizar evaluaciones neuropsicológicas de los aspectos
cognitivos preservados y perturbados para, en función del
diagnóstico obtenido interdisciplinariamente, brindar aseso-
ramiento y orientaciones al paciente y sus familiares y pro-
poner estrategias terapéuticas adaptadas a las circunstan-
cias. Además, es necesario destacar que las tareas, ya
sean preventivas y/o asistenciales, que el psicopedagogo
ponga en marcha frente a la Demencia Tipo Alzheimer de-
ben estar enmarcadas en el trabajo y la colaboración inter-
disciplinaria permanente, considerando la complejidad y
multidimensionalidad de la patología.
Por último, consideramos que la acción del psico-
pedagogo en el campo de las neurociencias y, más especí-
ficamente, en las demencias no debe quedar circunscripta
solamente a la práctica clínica. Por el contrario, es de vital
importancia que el psicopedagogo participe activamente
tanto en la realización de estudios e investigaciones que
permitan un mayor conocimiento científico acerca de la
enfermedad y las posibles alternativas terapéuticas, como
así también en la elaboración, ejecución y evaluación de
planes, programas y proyectos que posibiliten la aplicación
generalizada de tales intervenciones y recursos.
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www.neurociencia.cl ISSN 0718-0551 (versión impresa).

Artículo de Revisión:

Aspectos explicativos de comorbilidad en los TGD, el síndrome de Asperger y el

TDAH: estado de la cuestión 1
Explanatory aspects of comorbidity in PDD, Asperger syndrome and ADHD: the current state.

Rev. chil. neuropsicol. 2009; 4 (1): 12-19.

Publicado online: 30 julio 2009
(Rec.: 07 de junio de 2009. Acep.: 16 de julio de 2009)

Francisco Rodríguez M. a *
a Universidad de Almería, España.

Resumen

El presente artículo revisa la evidencia científica reciente sobre los aspectos comórbidos de los Trastornos
Generalizados del Desarrollo (TGD), especialmente los tipos de alto funcionamiento, y el Trastorno por Déficit de
Atención con Hiperactividad (TDAH). Se comentan varios estudios desde diferentes perspectivas (epidemiología,
investigación neurocognitiva y genética). Finalmente, las áreas investigadas coinciden en la necesidad de
reformular los criterios diagnósticos del DSM-IV y la CIE-10 en futuras clasificaciones de los TGD.

Palabras Clave: TGD, síndrome de Asperger, TDAH, comorbilidad.

Abstract

The present article reviews the recent scientific evidence about the comorbid aspects of Pervasive Developmental
Disorders (PDD), especially high-functioning types, and Attention-Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD). Several
studies from different perspectives (epidemiology, neurocognitive research and genetics) are discussed. Finally, the
investigated areas coincide with the need to reformulate the DSM-IV and the ICD-10 diagnostic criteria in future
classifications of PDD.

Key words: PDD, Asperger syndrome, ADHD, comorbidity.

1
Grupo de investigación ECCO. Publicación enmarcada en el proyecto de investigación ALCERES (FFI2008-0393) y realizada al amparo del
Programa FPU del Ministerio de Educación (Gobierno de España).
*
Correspondencia: francisjrm@hotmail.com
 Rodríguez F. / Rev. chil. neuropsicol. 2009; 4 (1): 12-19.
Introducción.
Tanto el síndrome de Asperger como el trastorno por déficit
de atención con hiperactividad (TDAH) son dos alteraciones
que difícilmente se manifiestan independientemente, sin
asociarse a otros desórdenes.
A partir de las contribuciones decisivas de Wing (1981),
se generaliza la denominación Trastornos del Espectro
Autista (TEA) (Autism Spectrum Disorders, ASD) que puede
igualarse en la actualidad a la de Trastornos Generalizados
del Desarrollo (TGD) (Pervasive Developmental Disorders,
PDD). El síndrome de Asperger (SA) se caracteriza, princi-
palmente, por las dificultades en la interacción social, los
intereses idiosincrásicos y los patrones de conducta estereo-
tipados, así como por la ausencia de retraso cognitivo (nive-
les de inteligencia normales o altos) y lingüístico, a pesar de
que los déficits sociales están presentes en numerosos
aspectos del lenguaje (interpretación literal, alteraciones de
la comunicación no verbal, falta de adecuación pragmática,
etc.).
En los últimos años se ha observado un creciente inte-
rés por el estudio de los síntomas psiquiátricos y de compor-
tamiento comórbidos con los TGD y, particularmente, con el
SA. Este ha sido, por ejemplo, el caso de la relación que
guarda este trastorno con el desorden de la conducta (DC)
(Green et al., 2000), la ansiedad (Kim et al., 2000; Muris et
al., 1998), el síndrome de Gilles de la Tourette (o trastorno
por tics) (Berthier et al., 2003), los trastornos obsesivo-
compulsivos (TOC) (Russell et al., 2005), la dislexia (Nydén
et al., 2001) o los trastornos del sueño (Allik et al., 2006; Tani
et al., 2003), entre otros.
El propio Hans Asperger (1944) ya ponía algunas de es-
tas manifestaciones comórbidas del trastorno que él mismo
describió en relación con las limitaciones de contacto social,
los problemas de adaptación y sus efectos psicológicos en
los individuos con SA.
Por otro lado, el TDAH es un síndrome conductual que
se caracteriza fundamentalmente por los síntomas de in-
atención, hiperactividad e impulsividad. Dando lugar a dife-
rentes subtipos: con predominio inatento, con predominio
hiperactivo-impulsivo y combinado. Estos rasgos se desarro-
llan durante la infancia temprana y persisten durante la edad
13
adulta en la mayoría de los casos, reconociéndose su carác-
ter crónico.
La finalidad del presente trabajo es examinar la literatu-
ra que existe en torno a los aspectos que pueden resultar
útiles para explicar la comorbilidad entre los TGD, con espe-
cial atención al SA, y el TDAH. Se trata de un objetivo no
poco controvertido, dada la incompatibilidad del planteamien-
to con el criterio de exclusión que contempla el DSM-IV-R
(APA, 2000), similar al que recoge la CIE-10 (OMS, 1992),
según el cual se descarta el diagnóstico de TDAH en indivi-
duos que presentan conjuntamente inatención o/e hiperacti-
vidad-impulsividad con un TGD (criterio E). Por esta razón,
los clínicos están empezando a cuestionar la viabilidad de
ignorar el TDAH como posible desorden comórbido de un
TGD.
Dos áreas especialmente concomitantes en estos tras-
tornos son, por un lado, las referidas a las habilidades socia-
les, pobres y altamente deterioradas en ambos casos, y a las
dificultades específicas del aprendizaje (DEA) en que suelen
derivar los niños con TGD y TDAH (sobre todo los del subti-
po con predominio inatento), por otro. Entre las habilidades
sociales que, en general, suelen verse afectadas en estos
desórdenes, se cuentan, por ejemplo, los problemas de
adaptación, las dificultades de autocontrol, en la resolución
de conflictos, en el seguimiento de instrucciones o en la
generación de planes y alternativas, por mencionar algunas.
En segundo lugar, los fallos en el funcionamiento de los
sistemas atencional, de la memoria y del control ejecutivo
parecen ser los principales responsables en la aparición de
DEA que, con cierta frecuencia, lleva aparejadas el TDAH.
Diversos indicadores comportamentales y otros aspec-
tos relacionados con la epidemiología, la investigación neu-
rocognitiva y la genética sobre los TGD y el TDAH parecen
coincidir en la conveniencia de reformular los criterios que
prescriben las clasificaciones médicas y proponer taxonomí-
as integradoras, más acordes con la situación real de las
personas diagnosticadas con estos trastornos. En este sen-
tido, la revisión bibliográfica que aquí se realiza pretende
servir de fuente de información sobre los principales aspec-
tos explicativos implicados en la comorbilidad de los TGD y
el TDAH.
14 Rodríguez F. / Rev. chil. neuropsicol. 2009; 4 (1): 12-19.
Aspectos epidemiológicos y neurocognitivos de los
TGD, el SA y el TDAH.
A pesar de que los síntomas de inatención o/e hiperactivi-
dad-impulsividad no están incluidos en la descripción del SA
en los sistemas categoriales de diagnóstico clínico (DSM-IV
y CIE-10), se está empezando a cuestionar la posible con-
fluencia de los trastornos atencionales y el SA. Por ejemplo,
Wing (1996) sugiere que el déficit de atención e hiperactivi-
dad puede aparecer solo o en conjunto con la triada de
discapacidades presentes en los TGD (sumándose a los
déficits en las áreas comunicativa, social y cognitiva). Lord
(2000) ha señalado que el diagnóstico adicional de TDAH
debe ser reservado para individuos con autismo que mues-
tran de forma acusada durante su desarrollo síntomas de
hiperactividad, impulsividad o/e inatención.
Ozonoff et al. (2002) señalan que el TDAH aparece fre-
cuentemente asociado a los TGD de alto funcionamiento. No
obstante, como apuntan Yoshida y Uchiyama (2004), son
pocos los estudios empíricos que han prestado atención a la
necesidad clínica de un doble diagnóstico de SA y TDAH.
Concretamente, estos autores concluyen que de los 53
sujetos con TGD que componen la muestra de su estudio, 36
niños reúnen también los criterios que establece el DSM-IV
para ser diagnosticados de TDAH. Además, la tasa de co-
morbilidad entre el TDAH y el SA es significativamente supe-
rior a la existente entre el TDAH y el autismo, siendo similar
a la propuesta por Ehlers y Gillberg (1993), para quienes
ambos desórdenes coincidirían en un 80% de los casos
analizados (en concreto, 4 de cada 5 niños con SA reunían
también los criterios para el TDAH).
Un porcentaje parecido al anterior es el que señalan
Sturm et al. (2004) en relación con la comorbilidad en 101
niños con TGD de alto funcionamiento (91 diagnosticados
con SA) de los que hasta un 95% presentaron problemas de
atención y un 50% de impulsividad. Específicamente, alre-
dedor de un 75% de los niños con TGD mostraron síntomas
compatibles con los del TDAH de tipo moderado o severo,
indicando un considerable solapamiento entre estos desór-
denes atencionales y los TGD en niños con inteligencia
normal o cercana a la media. Estos índices de comorbilidad
son también consistentes con los que proponen Frazier et al.
(2001) quienes señalan que un 83% de los niños con TGD
que componen su muestra contemplan los criterios para ser
diagnosticados de TDAH.
En esta misma línea, investigaciones como la de Gha-
ziuddin et al. (1998) demuestran, en consonancia con el
estudio epidemiológico de Ehlers y Gillberg (1993), que el
TDAH es uno de los desórdenes psiquiátricos que concurre
con mayor frecuencia con el SA, especialmente durante la
infancia, siendo la depresión el más habitual en la adoles-
cencia y la edad adulta. De esto ya dejaba constancia Wing
hace más de un cuarto de siglo (1981: 118): «clinically diag-
nosable anxiety and varying rates of depression […] seem to
be related to a painful awareness of handicap and difference
from other people».
Son pocas las publicaciones que han tratado sobre
adultos con SA que puedan manifestar o haber manifestado
síntomas típicos del TDAH durante su infancia. Un buen
ejemplo es el estudio retrospectivo de Tani et al. (2006) en el
que se resuelve que 14 de los 20 adultos que participaron en
la investigación mostraron durante su infancia rasgos com-
patibles con los del desorden atencional con hiperactividad.
Ehlers et al. (1997), en su estudio comparativo de niños
con TDAH, autismo y SA, encuentran que los niños con SA
puntúan bajo en los subtests de Aritmética y Claves del
WISC-R (Weschler Intelligence Scale for Children-Revised),
como también se observa en los niños con déficits atencio-
nales. De hecho, el perfil cognitivo de los niños con SA se
distingue claramente del que presentan los niños con autis-
mo; sin embargo, los perfiles de los grupos con SA y TDAH
evidencian similitudes significativas. Estudios como este
sugieren la existencia de distintos tipos o grados de déficits
atencionales en el SA, similares a los que se observan más
claramente en el TDAH.
Algunos estudios recientes han encontrado altas tasas
en el uso de medicación psicoestimulante en los TGD de
más alto funcionamiento, caso del SA. Por esta razón, repor-
tes como el de Schatz et al. (2002) se proponen examinar
las diferencias atencionales en niños con SA y concluyen, a
partir de la comparación de los resultados obtenidos en un
test computerizado de atención completado por un grupo de
 Rodríguez F. / Rev. chil. neuropsicol. 2009; 4 (1): 12-19.
niños con SA y un grupo control (ambos de 4 años de edad),
que la mayoría de los sujetos con SA muestran déficit aten-
cional.
Por tanto, cabe preguntarse si el TDAH es una condi-
ción de alta comorbilidad con el SA o si, por el contrario, son
los déficits intrínsecos al SA (limitaciones en las relaciones
sociales, comportamientos obsesivos, alteraciones en el uso
del lenguaje) los que condicionan la aparición de un trastor-
no atencional de segundo orden. Como sugieren Schatz et
al. (2002), esta distinción supone implicaciones para el tra-
tamiento, ya que en caso de considerarse una manifestación
comórbida del SA, la medicación con psicoestimulantes
estaría justificada. En cambio, si los síntomas atencionales
fueran el resultado de los déficits primarios en la socializa-
ción de las personas con SA, el uso de psicoestimulantes
expondría innecesariamente a estos individuos a los efectos
secundarios de la medicación, sin solventar su déficit prima-
rio.
En suma, los resultados de estos estudios sugieren que
el déficit de atención que presentan muchos de los sujetos
diagnosticados con SA puede ser, efectivamente, un compo-
nente frecuentemente asociado al SA. Al mismo tiempo,
actualmente parece no haber razones satisfactorias para que
el DSM-IV excluya entre sus criterios el doble diagnóstico de
TGD y TDAH.
Una de las explicaciones cognitivas que ha tenido ma-
yor repercusión sobre los trastornos del espectro autista en
los últimos años es la que sugiere que las dificultades socia-
les y no sociales pueden deberse a los déficits en las deno-
minadas funciones ejecutivas (Hill, 2004; Ozonoff, 1997). Las
definiciones sobre la función ejecutiva (FE) insisten en las
capacidades para mantener activo un conjunto adecuado de
estrategias de resolución de problemas, con el fin de alcan-
zar un objetivo. Estas habilidades están estrechamente
relacionadas con la intencionalidad, el propósito y la toma de
decisiones. Las conductas de función ejecutiva incluirían, por
tanto, la formación y organización de planes, la autorregula-
ción de las tareas, el control de la impulsividad, la inhibición
de respuestas inapropiadas y la flexibilidad de pensamiento
y acción. Este grupo de procesos cognitivos de orden supe-
rior que incluye la FE está asociado a las funciones del
córtex prefrontal (Pennington & Ozonoff, 1996).
15
Desde este punto de vista, se considera que los indivi-
duos con SA tienen un déficit en la FE, ya que sus compor-
tamientos y sus procesos de pensamiento son, en general,
rígidos, inflexibles, reiterativos y perseverantes. Asimismo,
se caracterizan por la impulsividad y la incapacidad ocasio-
nal para inhibir respuestas inadecuadas, mostrando además
dificultades en la toma de decisiones y presentando compli-
caciones en la organización y secuenciación que requiere la
resolución de problemas. Conque, estas alteraciones de la
FE también parecen condicionar la pobre resistencia a la
distracción y a las interferencias y la incapacidad para regu-
lar correctamente el tiempo durante el desarrollo de tareas
complejas.
Ahora bien, este déficit en la FE no es exclusivo ni es-
pecífico de los TEA, ya que, precisamente, es bastante
recurrido al explicar las principales dificultades que caracteri-
zan a los individuos con TDAH (Sergeant et al., 2002). Es
por ello que Happé et al. (2006) llevan a cabo una revisión
de los principales estudios que han comparado la FE en los
TEA y el TDAH (Ozonoff & Jensen, 1999; Nydén et al., 1999;
Geurts et al., 2004) y que sugieren fallos comunes en el
funcionamiento ejecutivo en ambos tipos de trastornos;
aportando, además, datos propios de su investigación. De
este modo, plantean que estos déficits en los TEA (particu-
larmente en el SA) pueden originar un perfil diferente al del
TDAH y seguir un curso desigual durante su desarrollo. Por
ejemplo, el grupo de sujetos con TDAH que participó en el
estudio mostró mayores problemas en la inhibición de res-
puestas en una tarea go/no-go y en la planificación de una
tarea de memoria de trabajo espacial; mientras que el grupo
con TEA obtuvo peores respuestas en la selección y el
monitoreo en tareas de estimación cognitiva. Por otro lado,
se concluye que los problemas ejecutivos suelen atenuarse
con la edad en los TEA (especialmente en el SA), mientras
que son más persistentes y severos en el TDAH.
Recientemente, Bramham et al. (2009) han examinado
si los déficits en el funcionamiento cognitivo que caracterizan
los perfiles neuropsicológicos de los trastornos atencionales
y del espectro autista, durante la infancia, son similares a los
que se dan durante la edad adulta en 53 sujetos con TDAH y
45 con TGD, en comparación con un grupo de control for-
mado por 31 sujetos. En consistencia con los datos de
16 Rodríguez F. / Rev. chil. neuropsicol. 2009; 4 (1): 12-19.
Geurts et al. (2004) y Happé et al. (2006) sobre el funciona-
miento ejecutivo durante la infancia, estos autores observan
algunas diferencias en la iniciación de tareas, la planificación
y la formación de estrategias en la resolución de problemas
entre ambos grupos de adultos. Por ejemplo, el grupo con
TDAH mostró dificultades relacionadas con una pobre inhibi-
ción de respuestas o impulsividad que podría explicar el
elevado número de repeticiones en las pruebas de fluencia
verbal. En contraste, la ejecución defectuosa del test de
fluencia verbal en el grupo de adultos con TGD no puede
explicarse a partir de los problemas de repetición, pues
parece deberse a dificultades específicas en la iniciación y la
generación de respuestas.
A pesar de que es posible distinguir el TDAH de los
TGD de alto funcionamiento durante la edad adulta, como ya
se ha comprobado, a partir de medidas que tienen que ver
con el funcionamiento ejecutivo, se dispone de suficiente
evidencia empírica que demuestra que el TDAH y los TGD
de alto funcionamiento (en especial el SA) pueden presen-
tarse con cierta frecuencia como condiciones comórbidas,
pudiendo exhibir algunos individuos síntomas característicos
de ambos trastornos y sus correspondientes disfunciones
ejecutivas.
Por citar un último ejemplo, Goldstein y Schwebach
(2004) insisten en la posibilidad de considerar, en algunos
casos, un diagnóstico comórbido de TDAH con TGD y, en
consecuencia, replantear el criterio de exclusión prescrito en
el DSM-IV en relación con la comorbilidad de estos dos
síndromes. En concreto, estos autores trabajan con una
muestra de niños diagnosticados con autismo y TGD-NE
(trastorno generalizado del desarrollo no especificado) y
llegan a plantearse no sólo la posibilidad de que estas dos
condiciones representen dos comorbilidades, sino que con-
formen una condición híbrida, en la misma línea que Schatz
et al. (2002).
Por último, aunque los TGD y el TDAH son dos trastor-
nos del neurodesarrollo distintos, parece claro que compar-
ten características conductuales, neuropsicológicas y neuro-
biológicas. Por tanto, se precisan más investigaciones sobre
el solapamiento fenotípico que existe en el comportamiento
de los individuos con TGD y TDAH, así como el examen
profundo de las coincidencias que tienen lugar entre los
distintos perfiles neurocognitivos y las funciones cerebrales,
para identificar finalmente los endofenotipos que se estable-
cen a través de las distintas categorías diagnósticas.
Estudios como el de Brieber et al. (2007) examinan las
diferencias y similitudes regionales de la materia gris en
niños y adolescentes con TGD y TDAH, usando técnicas de
resonancia magnética estructural (MRI) y morfometría por
voxel (VBM). Ambos grupos revelaron anormalidades estruc-
turales que coincidieron en reducciones de la materia gris en
el lóbulo temporal medial izquierdo y mayores volúmenes en
el córtex parietal inferior izquierdo. En contraste con esto, los
individuos con TGD mostraron anormalidades específicas
que se manifestaron por un aumento en el volumen de la
materia gris en el giro supramarginal derecho. Desde una
perspectiva neuroanatómica, las desviaciones estructurales
que comparten estos desórdenes en el lóbulo temporal
medial podrían ser atribuidas a un retraso inespecífico en el
desarrollo cerebral y podrían estar asociadas a los déficits de
memoria. Por otro lado, las anormalidades estructurales en
el lóbulo parietal inferior pueden corresponderse con los
déficits atencionales observados en ambos, TGD y TDAH.
En cambio, las anormalidades específicas en la distribución
de la materia gris en los TGD, cerca de la unión temporo-
parietal derecha, puede relacionarse con la incapacidad
heterometacognitiva, característica de las personas con
TEA, para imaginar las representaciones mentales (estados
mentales, creencias, intenciones o emociones) de los demás
y atribuírselas, esto es, la teoría de la mente.
Investigaciones como la anterior arrojan luz sobre los
rasgos distintivos en los perfiles neurocognitivos de las
personas con TDAH y TGD y, en última instancia, contribu-
yen a esclarecer aspectos potencialmente explicativos sobre
la comorbilidad que, más habitualmente de lo que en un
primer momento pueda parecer, existe entre los trastornos
atencionales y el espectro del autismo.
Aspectos genéticos de los TGD, el SA y el TDAH.
Aún se sabe muy poco acerca de cuáles son las causas de
la asociación entre los TGD y el TDAH. Así como, en deter-
 Rodríguez F. / Rev. chil. neuropsicol. 2009; 4 (1): 12-19.
minados casos, existe un solapamiento clínico sustancial, las
conclusiones a las que llegan estudios sobre los correlatos
genéticos de estos trastornos plantean que podrían estar
implicadas algunas áreas similares del genoma en los TGD y
el TDAH (Smalley et al., 2005). Por consiguiente, las eviden-
cias en este campo sugieren avanzar en esta dirección.
El estudio que llevan a cabo Reiersen et al. (2007) parte
de que a pesar de que, como se ha visto, la mayoría de
nomenclaturas no permiten un diagnóstico concurrente de
autismo y TDAH, diversos estudios clínicos indican que
existen síntomas autistas que son comunes a los niños con
trastornos de atención e hiperactividad. En su análisis, se
evalúa si un conjunto de niños escogidos entre la población
general de gemelos con TDAH (946 en total) tienen elevados
niveles de rasgos autistas. Según los datos de este estudio,
hay una asociación evidente entre el TDAH y los síntomas
autistas, sobre todo en el subtipo combinado de TDAH.
Además, entre los niños con trastorno atencional, las niñas
parecen contar con una mayor predisposición genética para
exhibir dificultades clínicamente significativas en el compor-
tamiento social, por encima de los niños. Particularmente,
cerca de un tercio de los niños y tres cuartos de las niñas
pertenecientes a un subtipo severo combinado de TDAH
reúnen criterios coincidentes con la sintomatología autista.
Este hecho sugiere una asociación de tipo genético entre
ambos grupos de desórdenes del neurodesarrollo.
En caso de que exista esta aparente conexión del
TDAH con los síntomas característicos de los trastornos del
espectro del autismo, esta relación se debería a causas
genéticas y ambientales que influirían sobre ambos. Estas
razones demostrarían, en consecuencia, la imperfección de
los instrumentos diagnósticos. Desde una perspectiva clíni-
ca, los niños que presentan esta combinación son, general-
mente, mucho más difíciles de tratar que aquellos que pre-
sentan únicamente TDAH. Además, estos niños tendrían que
poder beneficiarse de un tratamiento conveniente a ambos
tipos de síndromes; por lo que la revisión de los criterios
diagnósticos del DSM requiere una ejecución urgente, ya
que sólo de esta forma podrían definirse estrategias de
intervención apropiadas para los individuos que presentan
esta modalidad combinada de TDAH y TEA.
17
Ronald et al. (2008) exploran también, a partir de la
comparación de gemelos, hasta qué punto las influencias
genéticas y ambientales son capaces de explicar la asocia-
ción entre los rasgos autistas y los comportamientos típicos
del TDAH. Además de las coincidencias fenotípicas que
revela este estudio, también se encontraron similitudes en
cuanto a las influencias genéticas entre los trastornos del
espectro autista y el TDAH, sugiriendo un grado moderado
de concurrencia entre las influencias genéticas de los rasgos
autistas y del TDAH. En concreto, entre un 72 y un 96% de
la correlación fenotípica fue explicada por influencias genéti-
cas. En resumen, los resultados indicaron que la coinciden-
cia de los comportamientos propios de los TGD y el TDAH
son, en su mayoría, atribuibles a factores genéticos que
afectan a estos dos tipos de desórdenes.
Estudios de esta índole sugieren que los TGD y el
TDAH son altamente heredables y tras algunos de los com-
portamientos que ambos comparten, subyacería una base
genética similar en algunos aspectos; así como, lógicamen-
te, también coexistirían influencias genéticas específicas de
cada uno de ellos.
Conclusiones.
En esta revisión sobre la evidencia científica que da cuenta
de los diferentes aspectos que son capaces de explicar la
posible comorbilidad, por otro lado descartada en los manua-
les categoriales de diagnóstico clínico (DSM-IV y CIE-10),
entre los TGD y el TDAH, se pone de manifiesto que la
prevalencia de que ambos tipos de trastornos del neurodesa-
rrollo aparezcan conjuntamente es significativamente alta.
En concreto, se estima que tres cuartas partes de la pobla-
ción diagnosticada con TGD, sobre todo de alto funciona-
miento o SA, exhibe síntomas relacionados con los desórde-
nes atencionales, principalmente durante la infancia.
La investigación epidemiológica parece coincidir en que
es el subtipo con predominio inatento o combinado de TDAH
el que predomina en los individuos con TGD. No obstante,
algunos estudios concluyen que el subtipo con predominio
de conducta impulsiva o hiperactividad también está presen-
te en el cuadro clínico de muchos niños con trastornos del
espectro autista.
18 Rodríguez F. / Rev. chil. neuropsicol. 2009; 4 (1): 12-19.
Los estudios que han tenido por objeto la comparación
de los perfiles cognitivos en individuos con TGD y TDAH
convienen en atribuir déficits comunes a ambos grupos,
primando aquellos que toman como referente las disfuncio-
nes ejecutivas, insistiendo en las dificultades en las capaci-
dades de planificación, en la flexibilidad cognitiva, en la
respuesta de inhibición o en la fluidez verbal.
Se ha propuesto, asimismo, la existencia de subtipos de
TGD asociados a los de TDAH y, por tanto, diagnósticos
duales o de intersección que reflejen la sintomatología que,
ocasionalmente, atraviesa ambos síndromes. Por tanto,
parece unánime la voluntad de flexibilizar las etiquetas dia-
gnósticas que, habitualmente, imponen parámetros rígidos,
con las consiguientes repercusiones que esto conlleva para
la intervención terapéutica y el tratamiento. Finalmente,
estos hallazgos se completan con el respaldo de la investi-
gación genética, pues diversos estudios en gemelos señalan
que podrían existir no sólo causas ambientales, sino también
de tipo genético, comunes a ambos tipos de desórdenes.
En síntesis, el panorama de la investigación sobre los
solapamientos que pueden darse, a distintos niveles, entre
los TGD (especialmente los de alto funcionamiento) y el
TDAH resulta, cuando menos, confortante y alentador. Son
varias las líneas que se han abierto para el estudio de los
factores explicativos de la alta comorbilidad que suele acom-
pañar a estos trastornos y que auguran un futuro más realis-
ta y esclarecedor.
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Artículo de Investigación:

Funciones superiores en pacientes con accidente cerebro vascular.

Superior functions in patients with cerebrovascular accidents.
Rev. chil. neuropsicol. 2009; 4 (1): 20-27.
Publicado online: 30 julio 2009
(Rec.: 22 de enero de 2009. Acep.: 29 de junio de 2009)

Felipe Rodríguez a*, Alfonso Urzúa b.

a
Lic. en Psicología, grupo Neurociencias, Escuela de Psicología. Universidad Católica del Norte.
b Doctor en Psicología Clínica y de la Salud, Coordinador Área Psicología de la Salud, Escuela de Psicología. Universidad
Católica del Norte.

Resumen

Los estudios realizados en Chile hasta la fecha no permiten detectar de manera significativa el deterioro
neuropsicológico causado por el accidente cerebro vascular (ACV) y el impacto que éste tiene en el paciente a nivel
de su desenvolvimiento diario y familiar. Con base a esto el objetivo de esta investigación fue elaborar un perfil de
deterioro neuropsicológico de las diversas funciones cerebrales superiores causado por un ACV, en un grupo de 50
pacientes de la Unidad de Medicina Física del Hospital San José al cuál se le administró un Protocolo de
Evaluación Neuropsicológica, comparándose luego con un grupo control de 50 sujetos evaluados con el mismo
protocolo.
Se encuentra que sobre un 20% de la población con ACV evaluada presenta deterioro en al menos uno de los
ítems evaluados, siendo las funciones ejecutivas, la memoria a largo plazo y la memoria a corto plazo las áreas
mayoritariamente afectada en la población evaluada.

Palabras Clave: Accidente Cerebro Vascular, Neuropsicología, Deterioro Neuropsicológico, Funciones Cerebrales
Superiores.

Abstract

The studies in Chile do not allow to detect of significant way the neuropsychological damage caused by the stroke
and the impact that this one has in the patient at level of its daily and familiar unfolding.
The aim of this research was to elaborate a neuropsychological profile of damage of the diverse superior cerebral
functions caused by a stroke. The sample was 50 patients of the Physical Medicine Department from the San José.
They was evaluated with a Pro-tocol of Neuropsychological evaluation, comparing itself soon with a group control of
50 subjects evaluated with the same protocol. 20% of the evaluated population with stroke displays damage in at
least one of the evaluated items, being the executive functions, the long term memory and the short term memory
the areas mainly affected in the evaluated population.

Key words: Stroke, Neuropsychology, Neuropsychological damage.

*
Correspondencia: neuropsicoambiental@gmail.com
 Rodríguez F., Urzúa A. / Rev. chil. neuropsicol. 2009; 4 (1): 20-27.
Introducción.
El Accidente Cerebro Vascular (ACV), definido por la Orga-
nización Mundial de la Salud como la disminución brusca o
pérdida de la conciencia, sensación y movimiento voluntario
causado por la rotura u obstrucción de un vaso sanguíneo
del cerebro (Ministerio de Salud, Gobierno de Chile, 2006),
está considerado como una de las llamadas epidemias
emergentes de las enfermedades crónicas no transmisibles,
siendo la segunda causa principal de muerte sobre los 60
años y la quinta causa principal de muerte entre los 15 y los
59 años a nivel mundial (World health Organization, 2007).
En Chile, Lavados & Hoppe (2005), reportan una
tasa ajustada de ACV total de 168,4 casos por 100.000
habitantes, con lo que se esperaría a nivel nacional alrede-
dor de 27.000 casos anuales, dato reportado también por
Maturana (Entrevista al coordinador del grupo vascular so-
ciedad de neurología y psiquiatría de Chile en Diario La
Segunda. Santiago del 16 de Abril 2007). De los pacientes
que sobreviven a los 6 meses, un 63% necesita algún tipo de
ayuda, implicando un importante impacto económico y social
para la familia y el país, dado que el ACV afecta significati-
vamente la funcionalidad del Sistema Nervioso Central,
dejando secuelas de grados moderados a severos en la
conducta funcional autónoma de las personas que se ven
enfrentadas a estos eventos.
El deterioro neuropsicológico surge a partir de la
lesión de una u otra estructura cerebral que se puede mani-
festar en los síntomas de debilitación o irritación del sector
cerebral dado. El estado patológico de diferentes sectores
cerebrales se expresa sobre todo en el cambio de las regula-
ridades fisiológicas del trabajo de esta estructura: cambios
de los procesos nerviosos, en forma de debilitación de su
fuerza, de alteraciones de su flexibilidad o estabilidad, de
alteraciones de las formas complejas de la inhibición interna,
de debilitación de la actividad de las huellas y de alteracio-
nes de las formas analíticas y sintéticas de la actividad.
Estas alteraciones de la neurodinámica que surgen en los
casos de lesión y alteraciones de factores determinados,
constituyen la causa inmediata de la desintegración de las
funciones psicológicas superiores (Xomskaya, 2002).
21
La evaluación del estado neuropsicológico de un
paciente post ACV, es importante para determinar las capa-
cidades y limitaciones con que cuenta el paciente y de esta
forma asegurar un mejor proceso de rehabilitación (Ministe-
rio de Salud, Gobierno de Chile, 2006).
Cuando existe un daño cerebral, la alteración de
las funciones nerviosas superiores cubre un espectro muy
amplio donde el paciente puede verse afectado en cuatro
grandes funciones: cognitivas o neuropsicológicas, de la
comunicación y expresión, físicas y actividades de la vida
diaria (Castillo de Ruben, 2002)
Es importante considerar que el factor neuropsico-
lógico es una variable que afecta en diverso porcentaje el
funcionamiento autónomo del paciente ACV, esto se explica
ya que aspectos como el diario vivir y actividades domésti-
cas, son parte de un proceso de planificación y autocontrol,
dos ingredientes de las funciones ejecutivas incluidos en los
factores neuropsicológicos (Mercier, Audet, Hebert, Rochette
& Dubois, 2001).
Stapleton, Ashburn & Snack (2001), sugirieron la
relación entre déficit de atención en pacientes post-ACV y
posibilidades de caídas, relacionando el control cognitivo en
función de la marcha. Estos resultados enfatizan la impor-
tancia de identificar tempranamente el deterioro de las fun-
ciones cognitivas para optimizar la rehabilitación y el plan de
intervención multidisciplinario (Stephens et al. 2001).
En relación específicamente a características
neuropsicológicas de un paciente con ACV, se sabe que la
atención y déficit ejecutivo son frecuentes en pacientes
cerebrovasculares, pero los déficit de memoria, orientación y
lenguaje son indicativos asociados al debilitamiento cognitivo
sin demencia vascular y con demencia (Tatemechi, Des-
mond, Stern, Paik, sano & Bagiella, 1994). En ese mismo
estudio, Tatemechi et al. encontraron alteraciones cognitivas
en el 35.2% de los pacientes con infarto isquémico, siendo
las funciones más alteradas la memoria, orientación, lengua-
je y atención. Los pacientes con más alteraciones cognitivas
presentaban mayor deterioro funcional y un alto nivel de
dependencia hacia sus familiares. Otro estudio arrojo que a
los 3 meses, 1, 2 y 3 años post-ACV, la prevalencia de déficit
cognitivo es de un 39%, 35%, 30% y 32% respectivamente
(Madureira, Guerreiro & Ferro, 2001).
22 Rodríguez F., Urzúa A. / Rev. chil. neuropsicol. 2009; 4 (1): 20-27.
En Chile los acercamientos a la neuropsicología
realizados han sido desde un aspecto más bien clínico, no
existiendo a la fecha investigaciones publicadas enfocadas
directamente en el desarrollo de perfiles neuropsicológicos
en pacientes ACV.
En este contexto el propósito principal de esta
investigación es explorar la existencia de un perfil de dete-
rioro neuropsicológico común en pacientes ACV, bajo un
protocolo estandarizado. Esto constituye un primer paso
hacia el desarrollo de un modelo de rehabilitación integral
de las alteraciones funcionales derivadas de un ACV que
posibilite un tratamiento precoz de las consecuencias cere-
brales y conductuales de la patología, planteando nuevos
antecedentes para una mejora en los procesos de interven-
ción multidisciplinaría en este tipo de patologías que se lleva
a cabo actualmente en Chile.
Método.
Participantes.
Se seleccionó una muestra intencionada de 50 pacientes
ingresados al programa de rehabilitación ACV-AUGE de la
Unidad de Medicina Física (UMF) del Centro de Diagnóstico
Terapéutico (CDT) del Hospital San José, del Servicio de
Salud Metropolitano Norte. Los pacientes eran ambulatorios
y provenían de diversas comunas y localidades tanto de la
Región Metropolitana como de otras regiones del país, in-
gresando a la UMF por interconsulta Neurológica luego de
su alta hospitalaria.
El diagnóstico de ingreso hospitalario de los pa-
cientes con ACV lo realizaron especialistas del Hospital San
José, considerando un cuadro clínico que hiciera presumir
un ACV y la realización de exámenes imagenológicos que
confirmaran un ACV, definiendo sus características y severi-
dad.
Se excluyeron de la muestra pacientes que presen-
taban enfermedad de Alzheimer o demencia según criterio
DSM-IV, registro médico con historial de demencia y déficit
severo de la comunicación y/o lenguaje que pudiese interferir
en el trabajo de respuesta de los pacientes, déficit diagnosti-
cado por la fonoaudióloga.
Se consideró además la inclusión de un grupo
control pareado en sexo, rangos de edad y rangos de esco-
laridad con el grupo de pacientes con ACV, comprobándose
además la ausencia de un ACV previo. Estas personas
fueron evaluadas de servicios públicos sanitarios de las
ciudades de Santiago y Antofagasta.
Finalmente la muestra estuvo constituida por 64
hombres y 36 mujeres, con una media de edad de 57,08
años para las personas que sufrieron un ACV y de 56,28
años para los participantes del grupo control.
Instrumentos.
A fin de evaluar las funciones superiores, se utilizó la Batería
de exploración neuropsicológica breve en español (NEU-
ROPSI) el cual es un instrumento de pesquisa constituido
por ítems sencillos y cortos que permiten la rápida valoración
de las funciones cognitivas de pacientes psiquiátricos y
neurológicos (Picasso, Ostrosky & Nicolini, 2005) tales como
la orientación en el tiempo, persona y espacio, atención y
concentración, memoria a corto y largo plazo (codificación y
evocación) que incluye el manejo de palabras y visoespacia-
lidad, lenguaje, lectura y escritura y funciones ejecutivas
conceptuales y motoras (Ostrosky, Ardila & Roselli, 1997).
La batería incluye un protocolo estandarizado en población
de habla hispana con interpretaciones según distintos rangos
de edad y escolaridad (Ostrosky, Mendoza & Ardila, 2001),
permitiendo hacer una valoración de los datos a obtener
tanto cuantitativos como cualitativos.
La batería cuenta con un tiempo de aplicación
máximo de 40 minutos en pacientes con daño neuropsicoló-
gico. Todo esto lo hace un instrumento completo y de rápida
aplicación que permite ser utilizado en el servicio público
dentro de los protocolos de trabajos establecidos para la
investigación (Ostrosky, Ardila & Roselli, 1997; Ostrosky,
Ardila & Roselli, 1999).
El NEUROPSI ha sido utilizado para desarrollo de
estudios y perfiles en diversas patologías tales como hiper-
tensión sistémica (Ostrosky, Mendoza & Ardila, 2001), es-
 Rodríguez F., Urzúa A. / Rev. chil. neuropsicol. 2009; 4 (1): 20-27. 23

quizofrenia (Ginarte, Rivero & Aguilera, 2005) y aneurismas
cerebrales (Orozco et al. 2006).
Se ha reportado para la escala una confiabilidad
global test-retest de 0,87 y una confiabilidad entre examina-
dores de 0,89 a 0,95. Se evaluó la validez discriminante
mediante la comparación de las alteraciones cognoscitivas
que se ven en varios grupos clínicos, incluyendo daño focali-
zado de hemisferio derecho e izquierdo, en donde el test
clasificó correctamente a pacientes con demencia leve y
moderada de un grupo control con un 91,5% de acierto y en
sujetos con daño comprobado por TAC, con un 95% de
exactitud (Ostrosky, Ardila & Roselli, 1997; Ostrosky, Ardila
& Roselli, 1999).
Procedimientos.
Las evaluaciones del grupo con ACV fueron aplicadas indivi-
dualmente, informándoles a los pacientes que la evaluación
neuropsicológica era parte del ingreso al tratamiento en la
Unidad de Medicina Física, solicitándoles autorización escri-
ta para que los datos obtenidos fueran utilizados con fines de
investigación.
Todas las evaluaciones fueron realizadas dentro
del CDT, en el horario de la mañana, considerando las
condiciones de alimentación y sueño adecuado de los pa-
cientes (sin estas condiciones básicas no se procedía),
contando además con la presencia del cuidador o familiar
durante las evaluaciones, quien permitió corroborar dudas
acerca información personal dada por el paciente, conside-
rando el deterioro de éste. La aplicación duró de 1 a 2 sesio-
nes de 1 hora cada una.
Las evaluaciones del grupo control se hicieron en 1
sola sesión con una duración que de 20 a los 35 minutos,
desarrollándose tanto en el Hospital como en boxes habilita-
dos especialmente para tal efecto.
El protocolo de evaluación total incluyó las caracte-
rísticas del cuadro clínico y el tipo de ACV, una anamnesis
sociodemográfica y de antecedentes médicos y una batería
de exploración neuropsicológico.
Análisis Estadísticos.
Se realiza un análisis descriptivo de la muestra para la po-
blación con ACV y sin ACV, posteriormente se aplica la
prueba t de student para evaluar la diferencia de medias
entre los pacientes con ACV y el grupo Control. Finalmente a
través del coeficiente de correlación de Pearson se analiza la
relación existente entre los diversos ítems del instrumento
utilizado en función de la variable poblacional edad, preten-
diendo mostrar la relación entre estas variables y el deterioro
neuropsicológico dado por los ítems.
Las variables fueron analizadas por la herramienta
de estadística computacional SPSS en su versión 11.5.
Resultados.
Características de los participantes.
Las características de los pacientes, como del grupo control
pueden ser observadas en la Tabla 1. Se observan diferen-
cias significativas a nivel de los porcentajes de HTA, dismi-
nución auditivo visual, fármacodependencia y T.E.C.

Tabla 1. Antecedentes Sociodemográficos y Mórbidos

Variable ACV (n=50) Control (n=50) P

Media Edad 57,08 56,28 0,832
Media Escolaridad 8,46 9,02 0,756
HTA % 76.0 38.0 0,000**
Enfer. Pulmonares % 16.0 10.0 0,372
Cons. de Alcohol % 12.0 8.0 0,505
Tabaquismo % 52.0 42.0 0,316
Dislipidemia % 32.0 18.0 0,106
24 Rodríguez F., Urzúa A. / Rev. chil. neuropsicol. 2009; 4 (1): 20-27.

Dism. Visual-audit. % 32.0 6.0 0,001**

Fármaco Depen. % 10.0 2.0 0,022*
T.E.C. % 24.0 4.0 0,004**
DM % 14.0 8.0 0,338
Tiroidismo % 6.0 6.0 1,000
Cardiopatía % 32.0 14.0 0,332
* Dif. significativa al 95% ** Dif. Significativa al 99%

Dado que los pacientes con un ACV, dependiendo
de la lesión, gravedad y ubicación de la misma, presentan
diversos síntomas neuropsicológicos asociados a factores
ausentes o dañados, que configuran un síndrome en particu-
lar (Xomskaya, 2002), se reporta en una tabla aparte las
condiciones clínico radiológicas del diagnóstico, asociado a
las características de lateralidad (Tabla 2), encontrándose
principalmente que el ACV isquémico derecho es el más
frecuente.

Tabla 2. Tipos de ACV por localización

Lateralidad
Tipo de ACV n % Diestro Zurdo Bilateral
ACV Isquémico Der. 21 42,0 19 1 1
ACV Isquémico Izq. 13 26,0 11 2 0
ACV Hemorragico Izq. 7 14,0 7 0 0
ACV Hemorragico Der. 5 10,0 4 0 1
ACV Isquémico de Tronco 2 4,0 2 0 0
ACV Tálamo 1 2,0 1 0 0
ACV Cerebeloso 1 2,0 1 0 0
Total 50 100,0 45 3 2

Análisis del Deterioro. tivas entre ambos grupos, fundamentalmente con relación al
rango de deterioro severo, que alcanza un 28% en el grupo
El grado del deterioro entregado por medio del puntaje final con ACV, a diferencia de los controles, en donde no se
bruto del instrumento permite visualizar diferencias significa- observan casos en esta categoría (Tabla 3)

Tabla 3. Porcentajes de deterioro neuropsicológico según grupo

Grado de Deterioro Grupo con ACV Grupo Control

n % n %
Severo 14 28 0 0
Leve a Moderado 20 40 7 14
Sin deterioro significativo 16 32 43 86
 Rodríguez F., Urzúa A. / Rev. chil. neuropsicol. 2009; 4 (1): 20-27. 25

Igualmente al comparar cada uno de los ítemes del del grupo control que tan solo muestra deterioro en alguno
instrumento, se observa un patrón de deterioro del grupo de ellos, tal como se observa en la Tabla 4.
ACV con porcentajes de daño en todos los ítems a diferencia

Tabla 4. Porcentajes de deterioro neuropsicológico según función evaluada

Función Grupo con ACV Grupo Control

n % n %
Orientación 9 18
Atención y Concentración 16 32 4 8
Memoria a corto plazo (codificación) 29 58 15 30
Memoria a largo plazo (evocación) 31 62 5 10
Memoria Global 23 46 2 4
Lenguaje 27 54
Lectura y escritura 19 38
Funciones ejecutivas 34 68 1 20

Al comparar las medias obtenidas en cada dimen- ambos son estadísticamente significativas en todos los
sión evaluada entre el grupo con ACV y el grupo control, se restantes ítemes que componen el NEUROPSI, tal como se
encuentra que con excepción de los ítems correspondientes observa en la Tabla 5.
a atención y concentración, las diferencias de medias entre

Tabla 5. Comparación de medias entre grupo ACV y grupo Control.

Ítems Grupo N Media (D.T.) t(gl) p

Orientación ACV 50 5,66(0,68) -3,49(49) 0,001
Control 50 6,00(0,00)
Atención y Concentra- ACV 50 15,46(5,74) -1,93 (79,40) 0,057
ción Control 50 17,28(3,39)
Memoria corto plazo ACV 50 11,56(3,92) -3,28(74,30) 0,002
Control 50 13,62(2,07)
Memoria largo plazo ACV 50 15,19(6,41) -4,94(87,34) 0,000
Control 50 20,65(4,45)
Memoria global ACV 50 26,75(9,63) -4,66(82,80) 0,000
Control 50 34,27(6,09)
Lenguaje ** ACV 50 19,16(3,13) -4,21(67,20) 0,000
Control 50 21,38(1,67)
Lectura y Escritura * ACV 42 3,31(1,55) -5,41(48,66) 0,000
Control 42 4,67(0,48)
Funciones ejecutivas ACV 50 9,91(4,22) -7,31(52,88) 0,000
Control 50 15,00(1,62)
* Este ítem no se aplica en para escolaridad nula y de 1 a 4 años.
** Subítem de estas funciones no se aplican a escolaridad nula.
26 Rodríguez F., Urzúa A. / Rev. chil. neuropsicol. 2009; 4 (1): 20-27.
Al analizar la relación existente entre la edad y las
dimensiones evaluadas, se encuentra en el grupo con ACV
una relación de tipo inversa con los distintas memorias
evaluadas: largo plazo (r= -0,324, p< 0,05), inmediata (r= -
0,282, p< 0,05) y total (r= -0,330, p< 0,05). Por otro lado, en
el grupo control, la edad correlaciona de manera inversa con
las dimensiones atención y concentración (r= -0,714,
p<0,01), memoria a largo plazo (r= -0,685, p<0,01), inmedia-
ta (r= -0,655, p<0,01) y memoria total (r= -0,723, p<0,01),
también se ven afecto el lenguaje (r=- 0,538, p<0,01), lectura
y escritura (r= -0,480, p<0,01) y funciones ejecutivas (r= -
0,526, p<0,01).
Discusión.
El análisis del deterioro evidencia comportamientos distintos
en los grupos evaluados, dado que en el grupo con ACV la
mayoría de los casos muestra un deterioro de leve a severo.
Esto es importante considerando que todos los casos de
ACV de la muestra poseen hasta 6 meses de antigüedad a
la fecha de la evaluación y que muchos estudios previos
muestran que el deterioro neuropsicológico persiste en un
30% de los sobrevivientes a un año de los eventos (Appel-
ros, 2005)
Las principales áreas afectadas fueron las funcio-
nes ejecutivas y las memorias a corto y largo plazo, hallazgo
reportado en investigaciones similares que destacan las
funciones ejecutivas y la memoria como el principal deterioro
encontrado en pacientes ACV (Tatemechi et al., 2004)
Por otro lado los tipos de ACV muestran una mar-
cada tendencia hacia el ACV isquémico. En la neuropsico-
logía este es un aspecto importante ya que el daño produci-
do por un ACV isquémico es en general menor que un ACV
hemorrágico, desde este punto de vista este tipo de afección
permitiría plantear un mejor pronóstico de rehabilitación
dependiendo de la extensión y seriedad del daño.
De todos de los antecedentes sociodemográficos y
mórbidos es destacable la diferencia dada en HTA entre
ambos grupos ya que se considera uno de los factores pre-
disponentes a padecer cualquier ACV aumentando el riesgo
de muerte en 27% luego de tener un ACV y encontrándose
inclusive en un 90% de los casos con ACV (Ostrosky, Men-
doza & Ardila, 2001).
Finalmente es posible concluir que la importancia
de revisar los patrones de comportamiento del ACV, hacen
ver que son muchos los factores intervinientes presentes en
los casos que se desarrollan en los diversos grados de
severidad de deterioro neuropsicológico, a pesar de ello, la
importancia de tener una primera aproximación en el ámbito
nacional hacen ver no sólo la necesidad de mayores estu-
dios, sino también la necesidad de plantear cambios en los
procesos de intervención que se están llevando a cabo, ya
que ésta puede estar mediada por el resultado de la evalua-
ción, especialmente cuando se conocen las funciones daña-
das.
Un terreno en el que la Neuropsicología puede
contribuir al esfuerzo del grupo de rehabilitación, es el de la
predicción de la recuperación del paciente después del ACV
(Sacasas, s/f), considerando que la rehabilitación no se limita
solamente a tratar de recuperar la función perdida, sino a
estimular todas aquellas funciones que están relacionadas
directa o indirectamente con la misma.
Las limitaciones de esta investigación pueden estar
dadas por el tamaño muestral, ya que una muestra más
grande habría podido dar resultados más acabados. Impor-
tante de considerar también es que la muestra extraída del
Hospital San José comprende un área de la población de la
Región Metropolitana, que esta constituida por comunas
rurales y de población de clase baja y media baja. Estas
características pudiesen estar influyendo en el perfil de
deterioro considerando que la base educacional de los pa-
cientes influye en un mayor deterioro posterior a un mismo
nivel de daño fisiológico en comparación a una población de
mayor escolaridad promedio. Pudiesen desarrollarse estu-
dios similares en otras zonas de la Región o del país, com-
parándose los resultados y desarrollar a partir de ellos estra-
tegias de rehabilitación específicas en función de la base
educacional de la población, enriqueciendo así, desde lo
psicológico, el abordaje del ACV en el servicio público.
 Rodríguez F., Urzúa A. / Rev. chil. neuropsicol. 2009; 4 (1): 20-27. 27

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www.neurociencia.cl ISSN 0718-0551 (versión impresa).

Artículo de Investigación:

Rendimiento Neuropsicológico en hermanos de personas enfermas de

Esquizofrenia.
Neuropsychological Functioning in siblings of People with Schizophrenia.

Rev. chil. neuropsicol. 2009; 4 (1): 28-35

Publicado online: 30 julio 2009
(Rec.: 10 de febrero de 2009. Acep.: 10 de junio de 2009)

Álvaro Cavieres F. a*, César Solanas R. a, Mónica Valdebenito.a

a Dpto. de Psiquiatría, Escuela de Medicina. Universidad de Valparaíso. Chile.

.

Resumen

Algunos autores han planteado dudas metodológicas respecto a las evaluaciones neuropsicológicas en familiares
de personas con esquizofrenia. Nuestro objetivo es comparar el funcionamiento cognitivo en hermanos
discordantes para la enfermedad y sujetos controles de similares características demográficas. Metodología:
muestra compuesta por tres grupos de 20 individuos (pacientes, hermanos, controles), de 15 a 30 años de edad,
sin comorbilidades. Los sujetos completaron la siguiente batería: Test de Stroop, Toulouse, COWAT, Letter-
number, California Verbal Learning, WAIS y escala SOPS. Resultados: No hay diferencias de coeficiente intelectual
intergrupos, ni de género en los rendimientos evaluados. Los hermanos obtienen puntajes inferiores a los controles
en los test de Toulouse, dígitos y letras y CVLT 1 y 2, sin diferencias en los test de Stroop y COWAT. Además los
síntomas negativos, se asociaron con un menor desempeño. Conclusiones: los hermanos de personas con
esquizofrenia presentaron un rendimiento menor al grupo control, y semejante a los pacientes, en las pruebas de
concentración, atención, memoria de trabajo y fluidez verbal. Este trabajo contribuye a identificar las áreas más
sensibles al deterioro cognitivo en los hermanos de personas enfermas de esquizofrenia

Palabras Clave: Neuropsicología, esquizofrenia, hermanos.

Abstract

Some authors have raised methodological concerns regarding neuropsychological assessments in relatives of
people with schizophrenia. Our goal is to compare cognitive function in siblings discordant for the disease and
control subjects with similar demographic characteristics. Methodology: three groups of 20 individuals each
(patients, siblings, controls), 15 to 30 years of age, no comorbidities. All subjects completed the following battery:
Stroop Test, Toulouse, COWAT, Letter-number, California Verbal Learning, WAIS and SOPS. Results: there were
no differences in IQ between groups. Scores in the tests did not vary with gender. Siblings scored lower than
controls, in the Toulouse test, digits and letters and CVLT 1 and 2, there were no differences in the Stroop Test, and
COWAT. Negative symptoms were associated with lower scores. Conclusions: siblings of people with schizophrenia
scored lower than the control group and similarly to patients in tests of concentration, attention, working memory and
verbal fluency. This work helps to identify the areas most sensitive to cognitive impairment in the siblings of people
suffering from schizophrenia.

Key words: neuropsychology, schizophrenia, siblings.

*
Correspondencia: cavieres@vtr.net
 Cavieres A., Solanas C., Valdebenito M. / Rev. chil. neuropsicol. 2009; 4 (1): 28-35.
Introducción.
El déficit cognitivo constituye una de las manifestaciones
centrales de la esquizofrenia. Se manifiesta previo al inicio
clínico de la enfermedad y se mantiene sin mayor cambio
durante el transcurso de ésta, determinando en gran medida,
el pronóstico, calidad de vida y funcionamiento psicosocial
de los pacientes. (Barrera, 2006; Cavieres y Valdebenito,
2005; Sharma y Antonova, 2003; Mueser, 2000)
Diversos estudios con familiares de personas
enfermas de esquizofrenia (Faraone et cols, 2000; Snitz,
McDonald y Carter, 2006; Toomey et cols, 1998; Seidman et
cols, 2002) reportan, también, déficits en un amplio espectro
de funciones cognitivas, aunque de menor gravedad que el
exhibido por los pacientes. Según los resultados de meta
análisis, los desempeños más comprometidos serían la
atención, memoria de trabajo, pensamiento abstracto, me-
moria declarativa y la inteligencia general (Sitskoorn et cols,
2004; Snitz, McDonald y Carter, 2006).
Se ha sugerido que la presencia de alteraciones
cognitivas, en familares de personas con esquizofrenia,
podría predecir la aparición de la enfermedad algún tiempo
después (Pukrop et cols, 2007; Keefe et cols, 2006). Sin
embargo, su verdadera utilidad parece ser identificar a los
sujetos vulnerables, más que en predecir con certeza el
inicio de la patología. (Walder et cols, 2008;Johnstone et
cols,2005) Una estrategia complementaria, consiste en
caracterizar grupos de alto o ultra alto riesgo, (Yung ,2003)
mediante la combinación de factores genéticos, clínicos y
neuropsicológicos.
Por su parte, Tsuang (2000) ha reformulado el
término esquizotaxia, introducido originalmente por Meehl,
(Meehl, 1962) para designar a una entidad clinicamente
significativa, caracterizada por la presencia de deficits cogni-
tivos, junto a alteraciones psicopatológicas y conductuales
en parientes de personas con esquizofrenia, y cuya expre-
sion variable, depende de la concurrencia de un origen
poligénico y diversos factores ambientales.
Otras líneas de investigación, postulan el empleo
de las alteraciones cognitivas de la esquizofrenia, como
marcadores endofenotípicos de la misma, es decir, indicado-
29
res sensibles y específicos, presentes en los parientes de los
enfermos y detectables de manera más directa y precoz que
los síntomas clínicos y cuya transmisión involucra una menor
cantidad de genes. (Turetsky et cols, 2007)
Las alteraciones neuropsicológicas cumplen cla-
ramente con los criterios propuestos por Gottesman (2003),
en la definición clásica de endofenotipo. Están presentes en
los familiares, con mayor frecuencia que en la población
general, y si bien tienden a asociarse con los síntomas
negativos, existe consenso en que se trata de fenómenos
autónomos y en su persistencia más allá de la resolución de
los síntomas psicóticos.
A pesar de su evidente utilidad, se han formulado
críticas metodológicas respecto a las investigaciones del
déficit cognitivo en los familiares de pacientes con esquizo-
frenia (Heydebrand ,2006). En particular, la falta de estan-
darización de las baterías neuropsicológicas, puede determi-
nar resultados dispares o incluso contradictorios. Por otra
parte, ciertas alteraciones cognitivas podrían ser transitorias
o dependientes del estado psicopatológico (marcadores de
estado) mientras otras, permanentes, reflejarían más clara-
mente la transmisión genética (marcadores de rasgo).
Al igual que en los enfermos de esquizofrenia, el
rendimiento neuropsicológico de sus familiares, también se
ve afectado por factores tales como, edad, nivel educacional
y otras alteraciones psicopatológicas, además de diferencias
en las cargas genéticas (familias con uno o múltiples sujetos
afectados) y grado de consaguinidad.
Las comparaciones de los rendimientos cognitivos
con muestras de la población general, también pueden
arrojar variaciones dependientes de la selección de los
sujetos. Un estudio concluyó que las diferencias en los resul-
tados de un grupo de hermanos y los controles se anulaban
al corregir estadísticamente las variables de edad, educa-
ción, género y especialmente, el Coeficiente Intelectual
(Hughes, Kumari y Das , 2005).
Debido a lo anterior, se ha recomendado la elec-
ción de pares de hermanos discordantes para la esquizofre-
nia, como grupo de estudio, esto asegura una población que
comparte el 50% de su material genético, y cuyas caracte-
30 Cavieres A., Solanas C., Valdebenito M. / Rev. chil. neuropsicol. 2009; 4 (1): 28-35.
rísticas educacionales y socioculturales son similares. (Hey-
debrand ,2006)
El propósito de este estudio es evaluar, en una
muestra de sujetos chilenos, los rendimientos neuropsicoló-
gicos de un grupo de hermanos de enfermos de esquizofre-
nia, comparando sus resultados, con el de sus familiares y el
de un grupo control, todos pertenecientes a un mismo grupo
etario y sociocultural.
Sujetos y Métodos.
Sujetos:
La muestra estuvo compuesta por 3 grupos de 20
sujetos: personas enfermas de esquizofrenia (18 hombres,
edad promedio 21,5 años), según criterios del DSM-IV,
clínicamente estables y atendidas en forma ambulatoria en el
Policlínico del Hospital del Salvador; hermanos consanguí-
neos de los pacientes (11hombres, edad promedio 24,2
años) que no cumplieran criterios diagnósticos para el sín-
drome prodrómico u otros trastornos psiquiátricos y prove-
nientes de familias con sólo un miembro afectado; y 20
sujetos controles (7 hombres; edad promedio 21,7 años)
No se incluyeron sujetos con comorbilidad médica,
neurológica o psiquiátrica o con antecedentes de consumo
de sustancias. Todos los participantes entregaron su con-
sentimiento informado
Instrumentos:
Evaluación Neuropsicológica. Se administró una
batería neuropsicológica para la medición de las siguientes
funciones: atención, memoria de trabajo, memoria y aprendi-
zaje verbal, fluidez verbal fonológica y semántica, y función
ejecutiva (resistencia a la interferencia). Las pruebas admi-
nistradas, corresponden respectivamente a:
- Test de Toulouse: Evalúa atención, consiste en la dis-
criminación de estímulos visuales de acuerdo a tres
modelos simples, permanentemente visibles por el
examinado en un tiempo de 60 segundos. (Béla Székely
,1966)
- Controlled Oral Word Asociation Test (COWAT): Test
de fluidez Verbal fonológica, en un período de 60 se-
gundos el examinado debe producir palabras que se
inicien con letras “F”, “S”, “A”. Fluidez verbal semántica
consiste en la emisión verbal de palabras por categorí-
as, en un período de 60 segundos; tales como “anima-
les”, “frutas”, “verduras”. (Benton y Hamsher,1989)
- Letter-Number Test: evalúa la Memoria de Trabajo,
corresponde a una serie de dígitos y letras entregadas
oralmente para la reproducción inmediata por el exami-
nado. (Wechsler,1982)
- Test de memoria y aprendizaje verbal de California:
consistente en 5 ensayos de aprendizaje de una lista de
16 ítems contenidos en cuatro categorías conceptuales:
frutas, herramientas, verduras y animales. Se le pide al
sujeto que reproduzca de manera inmediata los ítems
de la primera lista y luego de manera diferida, éste últi-
mo con una pausa de 20 minutos. (Delis et cols,1987)
- Test de colores y palabras STROOP: mide la resisten-
cia a la interferencia utilizando el rendimiento en la lec-
tura de colores de palabras en un período de 45 segun-
dos. (Golden,2001)
- Escala de Inteligencia de Wechsler para adultos (WAIS)
(Wechsler,1982)
Evaluación Clínica: Adicionalmente, todos los
sujetos fueron entrevistados por un médico psiquiatra para
descartar la presencia de criterios de exclusion. El grupo de
hermanos fue evaluado con la Escala de Síndromes Pro-
drómicos (Scale of Prodromal Síndromes, SOPS) (McGlas-
han, Miller y Woods, 2001) que evalúa presencia e intensi-
dad de signos y síntomas prodrómicos de esquizofrenia.
Comprende 4 items: síntomas positivos, negativos, de des-
organización y generales en una escala tipo Likert de 7
valores, desde 0 (ausente) a 6 (psicótico)
Análisis Estadístico.
Los rendimientos en la batería neuropsicológica,
fueron comparados determinando las diferencias estadísti-
cas entre las medias de los tres subgupos, con el test no
paramétrico para muestras independientes Mann-Whitney.
Adicionalmente, el grupo “hermanos”, se subdividió
según la presencia de síntomas negativos (igual o mayor a
 Cavieres A., Solanas C., Valdebenito M. / Rev. chil. neuropsicol. 2009; 4 (1): 28-35. 31

3 puntos escala SOPS) y se realizó la comparación de VARIABLE SEXO

medias de los puntajes obtenidos en cada test aplicado. Hombre Mujer media
Los cálculos fueron hechos con el programa esta- general
dístico SPSS. Tolousse 18 21 19,48

Stroop 49 49 49,22
Resultados. Dig. y Letras 4 5 4,53

Cowat 1 12 13 12,12
La composición de los tres grupos fue similar respecto a su
Cowat 2 14 16 14,88
edad, escolaridad y coeficiente intelectual (tabla1).
Cvlt 1 7 9 7,78

Cvlt 2 8 10 8,9
HERMANO ENFERMO CONTROL
21,5 24,2 21,7 C.I. 108 105 106,92
Edad (DS 3,33) (DS 2,86) (DS 3,57)

106 100 115 Tabla 3. Comparación de medias para cada variable según sexo en
Coeficiente (DS 23,7) (DS 22,6) (DS 13,97)
el universo de la población.
int.
8,6 10,2 13,8
Años (DS 1,95) (DS 2,69) (DS 0,61) Las medias de los puntajes de los hermanos de los
estudio
pacientes, resultaron estadísticamente superiores a los de
Tabla 1. Comparación de medias para cada población según edad, coefi- estos, en los test COWAT 2 y CVLT 1 y 2, e inferiores a los
ciente intelectual y años de estudio. de los controles en las pruebas de Toulouse, dígitos y letras
y CVLT 1 y 2. Por su parte, los pacientes muestran peores
Los varones constituyen el 90% del subgrupo de
rendimientos que la población control en los test de Toulou-
pacientes y el 55% y 35% de los hermanos y controles,
se, dígitos y letras, COWAT 2, CVLT 1 y 2 (Tabla 4, Tabla 5,
respectivamente (tabla 2).
gráficos 1-7).

HERMANO ENFERMO CONTROL TOTAL VARIABLE HERMANO ENFERMO CONTROL

hombre mujer hombre mujer hombre Mujer

Hombre 11 18 7 36
Toulousse 19,33 16,18 15,82 19,67 22 25,77
Mujer 9 2 13 24
Stroop 51,44 48,18 48,24 47,67 47,71 51

TOTAL 20 20 20 60 Dig y Let 4,44 4,36 4,0 4,33 4,43 5,54

COWAT 1 12,11 14,27 11,65 10,0 11,0 12,0

Tabla 2. Distribución de la población según sexo. COWAT 2 15,67 16,0 13,18 11,0 14,29 16,85

CVLT 1 6,44 7,36 5,0 4,0 11,86 11,38

Sin embargo, el análisis por género del total de la CVLT 2 8,1 8,55 6,65 5,67 12,29 12,92

muestra, y de cada subgrupo por separado, no encuentra

diferencias significativas en el rendimiento en los distintos Tabla 4. Comparación de rendimiento en las distintas variables a
test aplicados (Tabla 3). través de sus medias, según género por cada población en estudio.
 32 Cavieres A., Solanas C., Valdebenito M. / Rev. chil. neuropsicol. 2009; 4 (1): 28-35.

POBLACION 5,4

p ≤ 0,05
5,2

VARIABLE HERMANO ENFERMO CONTROL

5,0

Toulousse 18 16 24 4,8
(DS 5,8) (DS 7,3) (DS 4,4)
Stroop 50 48 50
4,6

Mean digitos y letras

(DS 8,3) (DS 5,7) (DS 6,9) 4,4

Dígitos-Letras 4,4 4 5 4,2

(DS 0,8) (DS 1,1) (DS 1,3)
4,0
COWAT 1 13 11 12
(DS 3,3) (DS 4,2) (DS 3,6) 3,8
sano hermano enfermo

COWAT 2 16 13 16 poblacion
(DS 3,7) (DS 2,7) (DS 3,1)
CVLT 1 7 5 12 Gráfico 3. Comparación de medias en el test de Dígitos y letras,
(DS 2,3) (DS 1,3) (DS 1,9) entre las poblaciones control, hermano y enfermo.
CVLT 2 8 6 13
(DS 2,6) (DS 1,2) (DS 2,3)

Tabla 5. Comparación de medias para cada variable según pobla-

13,5

ción.
13,0

26

p ≤ 0,05 12,5
24

22 12,0
Mean cowat 1

20 11,5

18
11,0
Mean tolouse

sano hermano enf ermo

16
poblacion

14
sano hermano enfermo
Gráfico 4. Comparación de medias en el test COWAT 1, entre las

poblacion poblaciones control, hermano y enfermo.

Gráfico 1. Comparación de medias en el test de Toulouse entre las

poblaciones control, hermano y enfermo. 17

p ≤ 0,05
16
50,0

15
49,5

14
49,0
Mean cowat 2

48,5 13
Mean stroop

48,0 12
sano hermano enfermo

47,5 poblacion
sano hermano enfermo
Gráfico 5. Comparación de medias en el test COWAT 2, entre las
poblacion
poblaciones control, hermano y enfermo.

Gráfico 2. Comparación de medias en el test de Stroop entre las

poblaciones control, hermano y enfermo.
 Cavieres A., Solanas C., Valdebenito M. / Rev. chil. neuropsicol. 2009; 4 (1): 28-35. 33

12 TEST HERMANO HERMANO Estadístico

1 2 T
p ≤ 0,05 Toulousse 12,5 16 -3,055 (*)
10
Stroop 46,5 48 -1,118

Dig y Let 4 4,57 -1,470

8
COWAT 1 12,17 11 -0,983

COWAT 2 13,17 13 -2,329 (*)

6
CVLT 1 6 5 -1,185
M e a n cvlt 1

CVLT 2 6,83 6 -1,758

4
sano hermano enfermo * p ≤ 0,05
poblacion
Tabla 6. Análisis estadístico de medias entre población “hermano
Gráfico 6. Comparación de medias en el test CVLT 1, entre las 1” y “hermano 2”
poblaciones control, hermano y enfermo.
TEST HERMANO 1 ENFERMO p valor

14 Toulousse 12,5 16 0,295

p ≤ 0,05 Stroop 46,5 48 0,976

12

Dig y Let 4 4 0,494

10
COWAT 1 12,17 11 0,387

8 COWAT 2 13,17 13 0,700

CVLT 1 6 5 0,242
Mean cvlt 2

CVLT 2 6,83 6 0,355

4
sano hermano enfermo

poblacion
Tabla 7. Comparación de medias entre población “hermano 1” con
población “enfermo”.
Gráfico 7. Comparación de medias en el test CVLT 2, entre las
poblaciones control, hermano y enfermo.
TEST HERMANO ENFERMO p valor
2
Los puntajes en la escala SOPS, muestran que 6
Toulouse 19,79 16 0,017
individuos (30%) del grupo de hermanos, presentan sinto-
Stroop 51 48 0,138
mas negativos significativos. Los rendimientos cognitivos de
Dig y Let 4,57 4 0,396
este subgrupo, son menores que los de su contraparte no
COWAT 1 13,79 11 0,047
afectada, aunque esta diferencia sólo alcanza validez esta-
COWAT 2 17 13 0,001
dística en los test de Toulouse y COWAT 2 (tabla 6), y
resultan similares a los puntajes de las personas enfermas CVLT 1 7,36 5 0,001

de esquizofrenia (tabla 7). Por su parte, los hermanos sin CVLT 2 9 6 0

síntomas negativos rinden mejor que los pacientes en las

pruebas de Toulouse, COWAT 1 y 2, y CVLT 1 y 2, sin dife- Tabla 8. Comparación de medias entre población “hermano 2” con
rencias en el resto de las evaluaciones (tabla 8). población “enfermo”.
34 Cavieres A., Solanas C., Valdebenito M. / Rev. chil. neuropsicol. 2009; 4 (1): 28-35.
Discusión.
Los sujetos participantes en esta investigación fueron inclui-
dos sólo si provenían de familias con un único pariente
enfermo, a fin de controlar la carga genética de la enferme-
dad y evitar distorsiones de los rendimientos cognitivos.
Igualmente, al estudiar parejas de hermanos se aseguró un
mismo nivel socio-cultural y educacional. A pesar de haber
diferencias en la proporción de género, esto no se vio refle-
jado en los resultados de las evaluaciones.
Estudios previos (Kremen y Faraone, 1998; Nien-
dam y Bearden, 2003) han reportado un menor coeficiente
intelectual en los familiares de personas enfermas de esqui-
zofrenia, comparados con la poblacion general. Nuestros
resultados, no apoyan esta conclusión. Esta discrepancia
podría deberse a que al comparar “familiares” (hijos, pa-
dres, hermanos), las variaciones en edad, grado de influen-
cia genética y experiencias ambientales (Heydebrand, 2006),
pueden afectar el nivel intelectual, lo que no ocurre al
homogeneizar la muestra.
Los datos obtenidos en esta investigación, con una
muestra seleccionada de sujetos, muestran que los herma-
nos de las personas enfermas de esquizofrenia, exhiben un
deterioro específico en las pruebas de concentración, aten-
ción, memoria de trabajo y fluidez verbal, donde obtienen
puntajes similares a sus familiares, e inferiores al grupo
control.
Se podría desprender de lo anterior, que los test
Toulouse, Dígitos y Letras y CVLT, presentan una mayor
sensibilidad, y por el contrario, la evaluación con el test de
Stroop y la primera parte del COWAT, no permite apreciar
diferencias entre los hermanos y los controles.
Existen importantes coincidencias con investiga-
ciones previas. Un meta-análisis de Snitz (2006), muestra un
menor desempeño cognitivo en el 75% de los parientes,
comparados con controles. Kremen (1998) identifica a la
atención sostenida y velocidad perceptiva-motora como
indicadores de riesgo para la esquizofrenia; y por su parte,
Szöke (2005) también incluye la fluencia verbal, semántica y
fonológica. Sitskoorn (2004), encuentra diferencias modera-
das en la memoria verbal y función ejecutiva, entre los
familiares de los pacientes y un grupo control, y mínimas en
el test de Stroop.
Alrededor del 30% del grupo de hermanos de
nuestro estudio presentó síntomas negativos significativos,
concordando con descripciones de otros autores (Tsuang,
Stone y Faraone, 2002). Este subgrupo de familiares, obtuvo
rendimientos similares a los pacientes, en todas las pruebas
neuropsicológicas evaluadas, concordando con la hipótesis
de que ambas alteraciones se originan en estados de hipo-
actividad dopaminérgica de la corteza frontal (Hoff, 2003).
El conjunto de los resultados, demuestran la sensi-
bilidad de las evaluaciones neuropsicológicas, para detectar
la vulnerabilidad genética para la esquizofrenia. Sin embar-
go, se puede concluir de nuestros resultadoso, que el déficit
cognitivo, en los parientes de las personas enfermas de
esquizofrenia, no es una entidad homogénea. Nuestra
investigación intenta describir un perfil específico para los
hermanos, ya que probablemente, los familiares expresan
una variedad de fenotipos, según el grado de influencias
ambientales y genéticas. El refinamiento de los diseños de
estudio, y la estandarización de las mediciones, permitirá
determinar las pruebas más sensibles para detectar dichos
deficiencias, proporcionando una importante herramienta
para el diagnóstico y tratamiento precoz.
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2009. Vol. 4. Nº 1. 36-43. ISSN 0718-0551 (versión en línea).
www.neurociencia.cl ISSN 0718-0551 (versión impresa).

Artículo de Investigación:

Características neuropsicológicas del niño preescolar con Hipotiroidismo

Congénito en la Provincia de Cienfuegos.
Neuropsychological characteristic of preschooler children’s with congenital hypothyroidism in
Provincia de Cienfuegos.

Rev. chil. neuropsicol. 2009; 4 (1): 36-43.

Publicado online: 30 julio 2009
(Rec.: 11 de abril de 2009. Acep.: 15 de junio de 2009)

Yaser Ramírez B. a* (1), Hussimy Marchena M. a (2)

a Departamento de Endocrinología, Laboratorio de Neurocognición. Hospital Pediátrico de Cienfuegos. Cuba.

(1) Lic. Psicología. Depto. Endocrinología. Laboratorio de Neurocognición. Hospital Pediátrico Universitario
"Paquito González Cueto". Cienfuegos, Cuba*.
(2) Especialista de II Grado en Endocrinología. Máster en Atención Integral al Niño. Departamento de Endocrinología.
Laboratorio de Neurocognición. Hospital Pediátrico Universitario "Paquito González Cueto". Cienfuegos, Cuba.

Resumen

El hipotiroidismo congénito es la causa más frecuente de retraso mental previsible. El diagnóstico clínico en las primeras etapas de la vida es
muy impreciso, de ahí que se hayan puesto en marcha programas de diagnóstico y tratamiento precoz cuyo objetivo fundamental es un
desarrollo neurocognitivo y su nivel optimización. Método y objetivos: Con el objetivo de evaluar el perfil neurocognitivo en niños hipotiroideos
en edad preescolar se realizó un estudio descriptivo prospectivo que incluyó a los pacientes en edades entre 4 a 6 años con seguimiento en
consulta de hipotiroidismo congénito del Hospital Pediátrico “Paquito González Cueto” de Cienfuegos. Solo existían 6 niños a los cuales se
les aplicó la batería neuropsicológica Luria Inicial, rendimiento intelectual, escala de comportamiento y potenciales evocados. Resultados: Se
constató que estos pacientes presentan limitaciones en el sistema óptico- espacial y en el sistema de control inhibitorio. El primero afecta el
desarrollo de la orientación espacial del acto motor y la percepción visual con detalles y el otro sistema afecta el control atencional en la edad
y conlleva a dificultades para seguir instrucciones verbales. Recomendación: El seguimiento y la vigilancia del neurodesarrollo permiten ir
explicando las alteraciones sistemáticas que se presentan en estos niños y hace posible una intervención temprana a favor del posterior
proceso de escolarización.

Palabras Clave: Neurodesarrollo, neuropsicología, edad preescolar.

Abstract

The congenital hipotiroidismo is the most frequent cause of foreseeable mental delay. The clinical diagnosis in the first stages of the life is very
vague, for that reason diagnostic programs and precocious treatment have started up whose main target is a neurocognitivo development and
its level optimization. Method and objectives: With the aim of evaluating the neurocognitivo profile in hypothyroid children in pre-school age a
prospective descriptive study was realised that it included to the patients in ages between 4 to 6 years with pursuit in consultation of congenital
hipotiroidismo of the Paediatric Hospital “Paquito González Fortified height” of Cienfuegos. 6 children only existed to who he was applied the
neuropsicológica battery Initial Luria, intellectual yield, evoked scale of behavior and potentials to them. Results: It was stated that these
patients present/display limitations in the space optical system and in the inhibiting control system. First it affects the development of the
spatial orientation of the motor act and the visual perception with details and the other system affects the attention control in the age and
entails to difficulties to follow instructions verbal. Recommendation: The pursuit and the monitoring of neurodesarrollo allow to be explaining
the systematic alterations that appear in these children and makes an early intervention in favor of the later process possible of schooling.

Key words: Neurodevelopment, neuropsychological, age preschool.

*
Correspondencia: yaser@polrodas.cfg.sld.cu
 Ramírez Y., Marchena H. / Rev. chil. neuropsicol. 2009; 4 (1): 36-43.
Introducción.
El hipotiroidismo es el cuadro clínico resultante de una dismi-
nución de la actividad biológica tisular de las hormonas tiroi-
deas, bien por una producción deficiente o bien por una resis-
tencia a su acción en los tejidos diana.
El hipotiroidismo congénito (HC) tiene una incidencia
variable que oscila entre 1.3000 y 1:4000 nacidos vivos. Exis-
ten diversas causas de este déficit de hormonas tiroideas entre
las que se encuentran la disgenesia tiroidea (aplasia, hipopla-
sia y tiroides ectópico) que ocupa el 80-90% de los casos y las
dishormogenesis o errores innatos en la síntesis, secreción y
utilización de las hormonas tiroideas que reunirían el otro 10 a
15 % de los hipotiroidismos que persisten durante toda la vida
del individuo y que son agrupados como hipotiroidismo perma-
nente. Otras causas de hipotiroidismo congénito son el déficit
de iodo, iatrogenias, alteraciones inmunológicas y genéticas;
por las características del curso y evolución limitado del déficit
hormonal que estas producen se agrupan como hipotiroidismo
transitorio.
El hipotiroidismo congénito es causa de retraso men-
tal prevenible. En esta enfermedad tiene una extraordinaria
importancia un diagnóstico y tratamiento desde etapas bien
precoces de la vida, por su potencial repercusión sobre el
desarrollo intelectual del niño.
Desde el punto de vista clínico no existen síntomas,
ni signos específicos que nos permitan sospechar de hipotiroi-
dismo congénito al momento del nacimiento, lo que obligó a la
puesta en marcha de programas de screening neonatal que
permitieran un diagnóstico y tratamiento precoz.
En Cuba se creo en 1981 un grupo de trabajo con el
fin de estudiar la factibilidad de implantar un programa para la
detección precoz de hipotiroidismo congénito, así en mayo de
1986 se inicia un programa piloto en Ciudad de La Habana y
otras provincias, como paso al Programa Nacional que comen-
zó en octubre de 1987, cubriéndose la totalidad del territorio
nacional en 1989.
37
Tanto en nuestro país como en otros países más
desarrollados se ha ganado en experiencias en el seguimiento
y optimización intelectual, dejando para la historia el retraso
mental. El retraso mental no es una dificultad potencial hoy en
día, pero estos niños son portadores de un patrón neurocogni-
tivo deficitario y poco variable con la edad. Las principales
funciones deficitarias que se han documentados son: la aten-
ción sostenida, las habilidades viso-espaciales y la memoria
operativa verbal (Gubert, 2006; Rovet, 2002), confirmando que
el déficit hormonal en el desarrollo afecta varias sustrato neu-
ronales.
La problemática que se cuestiona este trabajo es que
dentro de la población hipotiroidea preescolar existen niños
que son “falsos negativos” a las pruebas neurofisiológicas de
potenciales evocados y a la vez están dentro de la normalidad
en los coeficientes de inteligencia. Esto es un valor positivo
para el programa, señal que el retraso mental ha sido supera-
do, pero aún siguen presentando fallos sutiles que inciden en
su rendimiento cognitivo. Las alteraciones groseras ha sido
superadas, pero ¿qué condiciones neuropsicológicas especifi-
cas presentan el niño hipotiroideo ante de comenzar la escola-
rización? ¿qué puntos débiles se han identificado en la edad
preescolar que no han sido identificado por las convencionales
pruebas de inteligencia y de neurofisiología?. La respuesta
puede ser inmediata acudiendo a los niveles de madurez neu-
ropsicológica alcanzado por el niño, pero también puede llevar
a apresuradas generalizaciones.
Es una meta cumplida por el programa de que los
niños estén en un índice de normalidad, pero a la vez es un
reto terapéutico identificar los problemas preacadémicos que
tiene el niño aún cuando son “normales” ante las pruebas
neurofisiológicas e intelectuales.
El equipo multidisciplinario del programa nacional de
hipotiroideo en la provincia de Cienfuegos, sin alejarse del
protocolo del programa nacional para niños hipotiroideos, se
ha formulado un estudio de caracterización del niño preescolar
en función de identificar los puntos débiles y fuertes en su
desarrollo neuropsicológico.
38 Ramírez Y., Marchena H. / Rev. chil. neuropsicol. 2009; 4 (1): 36-43.
• Objetivo general: Caracterizar el perfil neuropsicológico en
el niño de edad preescolar con HC.
• Objetivos específicos:
- Identificar los puntos débiles y fuertes en el perfil neu-
ropsicológico de niños con HC en la edad preescolar.
- Describir un patrón de comportamiento en la edad pre-
escolar en niños con HC.
Material y Método.
En el Hospital Universitario Pediátrico “Paquito González” de
Cienfuegos se realizó un estudio de tipo descriptivo prospecti-
vo que se extendió desde enero del 2007 a enero del 2008,
cuya muestra estuvo conformada por los pacientes entre 4 a 6
años que forman parte del Programa Nacional de Hipotiroidis-
mo Congénito de Cienfuegos por lo que llevan seguimiento en
el departamento de Endocrinología.
Por ser una patología neuroendocrina de poca fre-
cuencia en la población, solo existían 6 niños con diferentes
edades y sexo. El perfil neuropsicológico se elaboró a través
de las cuatro escalas de la Batería Luria Inicial, Mangas y
Ramos, 2006 con percentiles por edades (Funciones Ejecuti-
vas, Funciones Lingüísticas, Rapidez de Denominación,
Aprendizaje –Memoria y Lateralización manual (Preferencia,
Rapidez y Esterognosia manual).
La prueba de Inteligencia de Weschler (WPPSI) y el
Cuestionario de Inatención e Hiperactividad a padres fueron
pruebas complementarias a la batería Luria Inicial con método
de inferencia a nivel de ejecución en la prueba de inteligencia
y con patrón de ejecución los resultados del Cuestionario.
En el análisis global de las capacidades intelectuales
también se tuvo en cuenta la velocidad de procesamiento al
margen de los actuales modelos de inteligencia. Este se evaluó
a través de los test 11 y 12 (tabla IV) de la batería neuropsico-
lógica (rapidez de denominación de dibujos y colores).
La rapidez de denominación en la edad preescolar
se realizó con los estímulos no verbales de la pruebas de
Decklan y Rudel, (Paradigma Denominación Automática Rápi-
da, DAR) que consiste básicamente en presentar una lámina
con estímulos en varias filas y columnas para que el niño las
vaya nombrando por orden tan rápido como sea capaz. El
tiempo invertido en realizar la tarea es la variable dependiente
que se mide en segundo. Este paradigma ha sido uno de los
mejores en determinar la lentitud de procesamiento en niños
disléxico de distintas edades escolares (Denckla & Rudel
1976).
Las valoraciones neurofisiológica se apoyaron en los
diferentes Potenciales Evocados (PE), tal y como lo contempla
el protocolo del programa. En los PE visuales P-100 (PEV) se
realizó a través de la estimulación monocular mediante gog-
gles, utilizando como electrodo activo Oz y como referencia F
y en los PE auditivos se realizó la monoaural mediante clicks
a 90 dB spl, utilizando como electrodo activo CZ y como refe-
rencia mastoide ipsilateral.
Resultados.
- La capacidad intelectual no es un problema potencial en
los programas de HC y esto se corresponde en la mues-
tra del estudio. Toda la muestra tenia índices de normali-
dad en las escalas de Weschler, por ello no fue relevante
exponer los datos de esta prueba en este trabajo.
- Los niños de la muestra no presentaron dificultades en
sus índices de rapidez de denominación, aunque se pudo
apreciar que sus puntuaciones estaban en los límites de
normalidad.
- El funcionamiento ejecutivo presentan puntos débiles en
relación a las habilidades viso espaciales (test 2 y 5) y en
el control verbal de la motricidad (test 4). En el primer
punto el niño no ubica en el espacio la figura exigida en
el tablero, presentando mayores problemas en la memo-
rización que en la copia. También presenta problemas en
la orientación espacial de su derecha e izquierda. El se-
gundo punto las mayores dificultades estaban en seguir
instrucciones orales y por tanto las ejecución se hacen
sin verificación de los errores. En la edad preescolar las
 Ramírez Y., Marchena H. / Rev. chil. neuropsicol. 2009; 4 (1): 36-43. 39

tareas motoras gana en controlabilidad gracias al lengua-

je, el niño debe cumplir la tarea con éxito. (Tabla II) Tabla. II Resultados Escala de Funciones Ejecutivas

- El funcionamiento lingüístico presenta un desarrollo nor-

Funciones Ejecutivas
mal sin signos discapacitantes (tabla III). Los niños de la
muestra tiene un vocabulario acorde a la edad, recono- 70

cen objetos visto y representados, discrimina los fonemas 60

50
sin dificultad, aunque existen especificidades que deno-

Motricidad

Orientación

Regulación

Espacial
Gestos
40
tan déficit sutiles, más de tipo acústico que fonético, en 30

D-I
correspondencia con algunos estudios sobre la baja la- 20
tencia auditiva a través de los potenciales evocados. 10
(Marti et al, 2006; Simoneau-Roy et al, 2004). Los pun-
tos débiles en este dominio están en las tareas de razo-
Ptos débiles: Orientación D-I, Orientación espacial y regulación verbal del acto
namiento verbal. Todos los niños de la muestra presenta- motor.
ron bajas puntuaciones en los test 9 y 10. .
- En el dominio comportamiento los niños son inatentos
hiperactivos o inatentos no hiperactivos según los padres
Tabla. III Resultados Escala de Funciones Lingüística.
(tabla V). La descripción de la pruebas nos da que exis-
ten dos niños con puntuaciones elevadas en el percentil Funciones Linguisticas

75 (normal superior), pero también se observaron los va- 80

lores de los subcomponentes de la prueba, apreciando 70

puntuaciones elevadas en los subcomponentes de aten- 60

ción-concentración e hiperactividad. 50

es
io
n

a
e

io
br

gi
ar

40

on
Los resultados en la exploración neurofisiológica fue
ic

lo
-
om

ul

ci
ud

na
ab

ra
N

A
oc

30

pe
V

negativa en 5 niños. Solo en el 5to niño de la muestra

20 O
se confirmó resultados positivos en los potenciales evo-
cados: trastornos de la conducción nerviosa de la vía vi-
Ptos. débiles: Semejanzas- diferencias y Operaciones numéricas.
sual bilateral. (P100) y trastornos de la conducción ner-
viosa de la vía auditiva a nivel bulbo- protuberancial.

Tabla. I Características neuroendocrinológica de los pacientes con

HC.
Peso TSH TSH Edad Dosis Diagnóstico Puntos de
Edad Sexo al nacer Cordón Talón Diagnóstica Inicial Definitivo Osificación

6 F 3000 40.1 22.1 24 15 Hipoplasia presente

6 F 3400 96 96 23 15 Aplasia presente

5 M 3240 96 96 14 15 Aplasia ausente

4 F 3560 96 96 18 15 Aplasia presente

4 M 2720 96 22 9 15 Transitorio presente

4 M 3920 41.7 27.6 18 15 Transitorio presente
40 Ramírez Y., Marchena H. / Rev. chil. neuropsicol. 2009; 4 (1): 36-43.

Tabla. IV Resultados Escala de Rapidez de Denominación y Memo- Esta clasificación dada por Portellano (2007) afirma
ria Inmediata. que los niños que están en este nivel de afectación puede que
espontáneamente evolucionen bien con la edad, explicando
Rapidez y Memoria
sus deficiencias en la edad preescolar como un retraso evoluti-
60 vo del desarrollo, pero los estudios anteriores del niño escolar
50
con HC afirman que los fallos cognitivos persisten, por tanto se
40 M. verbal M. visual Rapidez Rapidez
Colores Dibujo debe descartar tales propuestas en esta población pediátrica.
30
La caracterización neuropsicológica del niño preesco-
20
lar hipotiroideo se determinó por los tres factores que explica la
10
batería Luria Inicial: factor manipulativo espacial, el lingüístico y
Ptos débiles: Memoria verbal y no verbal. Limites en la rapidez de procesa- el de rapidez de procesamiento. También incluimos en el análi-
miento. sis la variable comportamiento como un elemento de impacto
de la conducta del niño en los demás.
Tabla. V Resultados del Cuestionario de Inatención e Hiperactividad
El factor manipulativo espacial en el niño preescolar
a Padres.
hipotiroideo es el más deficitario en su perfil. Este argumento

Perfil Comportamiento se sustenta en los resultados de las pruebas que exigen patro-
nes de percepción espacial (test 2 y 5). El déficit del sistema
80 óptico espacial limita al niño a ejecutar con éxitos tareas de
70
orientación derecha izquierdas y ejecuciones tipo viso espacia-
60
50 les en un tablero donde se exigen la copia o la memorización
Agresividad

Hiperactivid

Atención

de figuras hechas con fichas.

Relaciones

40
Com portam

30
iento

Al parecer el desarrollo de funciones de patrón per-

ad

20
10 ceptivo - espacial esta asociado con la insuficiencia de la hor-
mona tiroidea en la etapa prenatal, siendo sensible en el desa-
Ptos débiles: Hiperactividad y la atención. Ligeras dificultades en las relacio- rrollo la ruta cerebral que procesa la ubicación espacial (vía
nes.
del “dónde” de estriado occipital a parietal superior) más que
las de las rutas de percepción – nominación que presenta una
Discusión.
relativa conservación (vía del “qué” de estriado occipital a
temporal inferior) (Leneman et al, 2001), no siendo la agudeza
El efecto patológico de las hormonas tiroideas en el desarrollo
visual un factor determinante en estas alteraciones espaciales
ha comprometido al SN de manera diferenciada en los casos
(Mirabella, 2000).
de la muestra. Los niños de la muestra presentan signos
Este último argumento se apoya en los buenos resul-
neurológicos menores y se ubican en los niveles de afectación
tados que tienen los niños en los test 6 y 8 que explora las
del sistema nervioso tipo Disfunción cerebral: presencia de
habilidades de nominación de objeto visto y representado y no
retrasos neuromadurativos, hallazgos poco significativos en
en los test 2 y 5.
pruebas neurofisiológicas y presencia de déficit neuropsicológi-
B. Rourke en su modelo argumental sobre el Síndro-
cos moderados o ligeros.
me del aprendizaje no verbal ha explicado que el niño hipoti-
roideo presentan gran parte del perfil del Síndrome (Rourke et
 Ramírez Y., Marchena H. / Rev. chil. neuropsicol. 2009; 4 (1): 36-43.
al, 2002). Evidencia de un desarrollo anómalo de las fibras de
sustancia blanca de las rutas cerebrales que entran o salen de
la corteza cerebral posterior.
Este hallazgo de Rourke no se aleja de los investiga-
dores que han seguido por años el rendimiento cognitivo del
niño hipotiroideo, pues han determinado que las alteraciones
perceptivas espaciales suceden en todas las edades (Oerbeck
et al, 2005; Hindmarsh, 2002).
Las secuelas en las rutas cerebrales producto de un
anómalo proceso de mielogénesis o sinaptogénesis asumen
un carácter individualizado en el niño. Las disfunciones que
dejan en el desarrollo en ocasiones son sensible a la explora-
ción neurofisiológica (potenciales evocados) desde edades
bien tempranas, pero a veces no son detectadas por tales
instrumentos y tienen los déficit una expresión precisamente
cuando se activan las funciones en el desarrollo. A partir de los
3 años los procesos perceptivos complejo se activan por el
desarrollo de las estructuras cerebrales posteriores, por consi-
guiente, cualquier alteración temprana en ellas tendrán una
expresión patológica precisamente en la edad en que se acti-
van.
Otra de las habilidades que sus alteraciones tiene
expresión conductual en su periodo critico es el lenguaje.
En los niños de la muestra el factor lingüístico no
presenta mayores consecuencias en los subcomponentes del
lenguaje. El niño dispone de un vocabulario acorde a su edad,
discrimina fonemas y articula sin dificultad. Las disociaciones
principales en los niños están en primer lugar en los niveles
complejos que deben alcanzar el lenguaje oral en función del
acto intelectual (test 9 y 10) y en segundo lugar en la verifica-
ción y control de las ejecuciones a realizar.
El primer punto se puede explorar en las pruebas 9 y
10. En el test 9 se les pide a los niños la tarea intelectual de
comparar las semejanzas y la diferencias de objetos que se le
piden. La prueba tiene una peculiaridad: no tener apoyo con-
creto de los objetos a analizar, es puramente oral. Esta tarea
suelen ser compleja, al parecer la representación mental del
objetos es lo difícil para el niño, pues él conoce el objeto y
41
sabe de que se esta hablando, pero no cumple los requisitos
de la tarea.
Un ejemplo concreto ocurre en uno de los ítems del
test 9 cuando se le pregunta al niño ¿en que se parece un pez
y un submarino? ¿en que se diferencian? El niño responde:
están en el agua, pero no hace referencia a los objetos, sino al
contexto en que están. De ahí surgen los niveles de ayuda
para potenciar al niño a comprender lo que se pide, una vez
que no adelanta se le penaliza por no seguir las instrucciones
orales. La prueba exige que hablen del objeto.
La prueba es sin soporte material, todo es oral. De
ahí lo complejo y difícil para el niño preescolar. Exige ante todo
que este pendiente a lo que se le pide y lo que tiene que res-
ponder y lo otro es hacer un recorrido mental de los objetos
analizados con la ayuda de la percepción y los niveles de
abstracción alcanzado. El primero acepta niveles de ayuda
(enseñándole las figuras de los objetos), el segundo no. He
aquí un problema potenciar en los niños de edad preescolar
con HC: las dificultades en el razonamiento verbal en función
de una actividad intelectual dada, aún cuando se le brinda
niveles de ayuda.
Este punto también se ven en el test 10, donde se le
exige al niño realizar cálculos sencillos sin soporte material,
donde lo complejo esta en la representación numéricas de
cantidad. El niño conoce los objetos, pero se fatigan al realizar
el proceso de análisis matemático (discalculia en el desarrollo).
El segundo punto a considerar como déficit lingüístico
es el control de las ejecuciones conductuales a través de ins-
trucciones orales, lo cual es también un logro de nivel superior
que debe adquirir el niño en la edad. Este logro anuncia el
control verbal adquirido por el niño para regular, verificar y
dirigir las acciones.
M. Dennis en sus estudios (2006, 2006a, 2001)
plantea que a los 5 años se activan el sistema de control inhibi-
torio y la memoria operativa verbal, condicionando un salto
cualitativo de las funciones de nivel superior en formación,
tales como el sistema ejecutivo y el razonamiento verbal.
Precisamente la activación del control de la inhibición esta
42 Ramírez Y., Marchena H. / Rev. chil. neuropsicol. 2009; 4 (1): 36-43.
dados por los avances del lenguaje oral en el control de la
actividad. El hecho que se encuentren disociados el control
inhibitorio en su periodo crítico de desarrollo nos permite pen-
sar en las consecuencias cognitivas en su futura vida escolar.
Sin dudas a lo planteado, se ha identificado en la etapa escolar
y la adolescencia (Kooistra et al, 2004) la presencia de este
déficit, lo cual tiene sentido analizarlo como un signo discapaci-
tante presentes desde la edad preescolar.
El control de la inhibición en la edad preescolar se
caracteriza por detener los impulsos, movimiento o conductas
a través de una orden verbal. La expresión “no debo” es un
patrón oral que juega un papel regulador en la actividad del
niño y se ha relacionado con el proceso madurativo de las
regiones frontales. A partir de los 3,5 años de edad el niño es
capaz de acatar orientaciones orales del adulto y a los 4,5
años es capaz de dirigir sus acciones mentales a través del
lenguaje (Luria, 1979). Este control se evalúa en la batería a
través del paradigma de Luria go-nogo que ha sido un válido
instrumento para identificar alteraciones frontales y disfuncio-
nes por impulsividad.
En la muestra de análisis se evidencia un rendimiento
deficitario en esta tarea (test 4), por consiguiente el niño tendrá
un pronóstico negativo en las funciones que sistemáticamente
dependerán de ella en el desarrollo, tales como la atención
sostenida, la selectiva y la memoria de trabajo, pero fundamen-
talmente en acatar exigencia orales para ejecutar y verificar
una actividad dada.
La sistematicidad de este déficit se puede constatar
en las otras pruebas de la batería que necesariamente dispo-
nen de órdenes verbales estrictas para su ejecución. Pruebas
tales como Operaciones numéricas (test 10), Orientación
derecha-izquierda (test 2) y Semejanzas y diferencias (test 9).
Pero no solo se encuentra afectada la regulación de activida-
des cognitivas, también el comportamiento tendrá un compro-
miso importante con expresiones de hiperactividad y en no
acatar exigencias disciplinarias.
El perfil comportamental de los niños muestra que los
niños son desatentos hiperactivos o atentos hiperactivos. Algu-
nos son inadaptables al grupo por lo que tienen una relación
inadecuada con los demás, ya sea de manera sobre activa
(impulsivos) o de manera pasiva (timidez), limitando la activi-
dad fundamental en la edad: el juego en grupo.
Otro factor que se analizó en el estudio fue la veloci-
dad de procesamiento evaluada por los test rapidez de deno-
minación colores (test 11) y dibujo (test 12). El análisis se
realizó respondiendo a las teorías contemporáneas de inteli-
gencia que incluyen como otro factor explicativo de las habili-
dades intelectuales el factor velocidad de procesamiento. Los
resultados nos anuncian que el factor velocidad de procesa-
miento no es un punto discapacitante en su desarrollo para
adquirir contenidos, ni limitante en su capacidad intelectual.
Aún así, los niños tienen puntuaciones en los límites de la
normalidad, lo cual hay que ser cuidadoso con los episodios
de hipoestimulación en su educación, pues las capacidades
tienen un componente biológico en su formación, pero su
potenciación depende de variables socioeducativas.
Las condiciones neuropsicológicas que presentan el
niño preescolar hipotiroideo para comenzar la escolarización se
encuentra limitada en tres aspectos fundamentales: el sistema
óptico espacial, el control de inhibición y en el comportamiento
inadaptable con el grupo, ya sea por hiperactividad, timidez o
por indisciplinas ante las órdenes del adulto.
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www.neurociencia.cl ISSN 0718-0551 (versión impresa).

Artículo de Investigación:

Ansiedad y depresión en la esclerosis múltiple remitente-recidivante:

relación con las alteraciones neuropsicológicas y la percepción subjetiva de deterioro
cognitivo en pacientes con discapacidad mínima/leve.
Anxiety and depression in relapsing-remitting multiple sclerosis: association with
neuropsychological performance and subjective cognitive impairment in patients with minimal
levels of neurological disability.
Rev. chil. neuropsicol. 2009; 4 (1): 44-51.
Publicado online: 30 julio 2009
(Rec.: 25 de mayo de 2009. Acep.: 14 de junio de 2009)

Teresa Olivares-Pérez a*, Antonieta Nieto-Barco a, Moisés Betancort-Montesinos a, Yaiza Pérez-

Martín a, Miguel Ángel Hernández-Pérez b, José Barroso-Ribal a.

a Departamento de Psicobiología y Metodología de las Ciencias del Comportamiento. Facultad de Psicología. Universidad de la
Laguna. La Laguna. Tenerife.
b Servicio de Neurología. Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria. S/C de Tenerife.

Resumen

Introducción. La ansiedad y la depresión son trastornos psiquiátricos vinculados a la Esclerosis Múltiple (EM). Sin embargo, la ansiedad
no ha sido prácticamente estudiada. Objetivos. Examinar la asociación de ambos trastornos con el deterioro neuropsicológico y su
contribución a la autopercepción de deterioro cognitivo. Sujetos y métodos. Se estudiaron 33 pacientes con EM Remitente-Recidivante y
niveles de discapacidad mínima-leve. Instrumentos: Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS); Multiple Sclerosis
Neuropsychological Screening Questionnaire; Brief Repeatable Battery of Neuropsychological Tests. El examen neuropsicológico se
aplicó a 67 controles. Resultados. La ansiedad y la depresión no están relacionadas con el deterioro neuropsicológico. La gravedad de
la sintomatología ansiosa está especialmente asociada a una menor duración de la EM. Ansiedad y depresión están altamente
correlacionadas y ambas predicen la percepción subjetiva de deterioro. La capacidad predictiva del HADS-total sobre la percepción
subjetiva de deterioro fue similar a la obtenida por las subescalas de ansiedad y depresión por separado. Conclusiones. La
autopercepción de deterioro cognitivo en la EMRR con discapacidad mínima podría estar relacionada con un factor de malestar
psicológico general compartido por la ansiedad y la depresión. Nuestros resultados resaltan la importancia de detectar y tratar la
sintomatología ansiosa en fases iniciales de la EM.

Palabras Clave: ansiedad, depresión, deterioro cognitivo subjetivo, esclerosis múltiple, HADS, neuropsicología.

Abstract

Introduction. Anxiety and depression are common psychiatric symptoms among multiple sclerosis (MS) patients. However, anxiety is
relatively under-studied. Aims. To examine the associations of anxiety and depression with cognitive functioning and to evaluate their
contribution to subjective cognitive impairment, after accounting for neuropsychological impairment. Subjects and methods. 33 patients
with relapsing-remitting MS and minimal levels of disability were evaluated. Assessment measures: Hospital Anxiety and Depression
Scale (HADS); Multiple Sclerosis Neuropsychological Screening Questionnaire-self report (MSNQ-S); Brief Repeatable Battery of
Neuropsychological Tests (BRB). We also assessed a group of 67 controls with the BRB. Results. Neuropsychological impairment was
not significantly correlated to anxiety or depression. Increased severity of anxiety symptoms was remarkably related with low disease
duration. Hierarchical regression analysis showed that anxiety and depression predicted MSNQ-S. Anxiety and depression were highly
correlated. HADS total score predicted a similar amount of variance to subjective cognitive impairment, compared with independent
anxiety and depression measures. Conclusions. In RR MS patients with minimal levels of neurological disability, cognitive complaints
could be related with a component of general psychological distress common to anxiety and depression. Despite this overlap, our study
highlights the importance of assessing and treating anxiety symptoms in the first years since onset.

Key words: anxiety, depression, HADS, multiple sclerosis, neuropsychology, subjective cognitive impairment.

*
Correspondencia: Teresa Olivares Pérez. Departamento de Psicobiología y Metodología de las Ciencias del Comportamiento. Facultad de
Psicología. Universidad de la Laguna. Campus de Guajara, 38205. La Laguna. E-mail: tolivarp@ull.es. Fax: 34 922 317461
 Olivares T., et al / Rev. chil. neuropsicol. 2009; 4 (1): 44-51.
Introducción.
La Esclerosis Múltiple (EM) es una enfermedad neurodege-
nerativa del sistema nervioso central (SNC) y la principal
causa de discapacidad neurológica entre adultos jóvenes.
Los hallazgos relativos a su etiología demuestran la impor-
tancia del sistema inmunológico, con implicación de aspec-
tos genéticos y ambientales como factores de riesgo para el
desarrollo de la enfermedad (Lutton, Winston y Rodman,
2004). El deterioro cognitivo en la EM se atribuye a la des-
conexión entre amplias áreas asociativas corticales y entre
estructuras corticales y subcorticales, como el tálamo y los
ganglios basales, debida a la desmielinización subcortical y
la degeneración axonal (Comi, Rovaris, Leocani, Martinelli y
Filippi, 2000).
La prevalencia del deterioro cognitivo en la EM os-
cila entre un 40-65% (Fisher, 2001). Las funciones neurop-
sicológicas más frecuentemente afectadas son la atención/
concentración y la velocidad de procesamiento, seguidas de
los trastornos de memoria y de funciones ejecutivas (Chiara-
valloti y Deluca, 2008). Estas alteraciones pueden manifes-
tarse en fases iniciales de la enfermedad (Olivares, Nieto,
Sánchez, Wollmann, Hernández y Barroso, 2005) y en eta-
pas previas al diagnóstico definitivo (Achiron y Barak, 2003).
En la mayoría de los pacientes se observa un deterioro
neuropsicológico leve-moderado, aunque no por ello los
déficits presentados dejan de ser incapacitantes en algún
grado. Su influencia sobre el normal desenvolvimiento aca-
démico, laboral y social, ha sido descrita en varios estudios
(Goverover, Genova, Hillary y DeLuca, 2006; Kalmar, Gaudi-
no, Moore, Halper y DeLuca, 2008; Rao, Leo, Ellington,
Nauertz, Bernardin, y Unverzagt, 1991).
Algunas investigaciones señalan que el deterioro
cognitivo puede ser independiente de la duración de la en-
fermedad (Olivares et al., 2005; Shulz, Kopp, Kunkel y Faiss
2006) y mostrar una escasa asociación con la discapacidad
física (Andreu-Catalá, Pascual-Lozano, Bueno-Cayo, Boscá-
Blasco, Coret-Ferrer y Casanova-Estruch, 2008; Lynch,
Parmenter y Denney, 2005). Otros resultados indican que a
medida que la EM avanza el deterioro físico y cognitivo
tienden a converger (Amato, Ponziani, Siracusa y Sorbi,
45
2001). En relación con el curso de la enfermedad, se consi-
dera que los pacientes con EM remitente-recidivante (RR)
presentan un menor grado de deterioro cognitivo en compa-
ración con los cursos progresivos (Huijbregts, Kalkersm, De
Sonneville, de Groot, Reuling y Polman, 2004). El efecto de
la fatiga sobre el rendimiento cognitivo está poco estudiado,
a pesar de ser uno de los síntomas discapacitantes más
comunes. En relación a este aspecto, parece observarse
una mayor influencia en tareas que requieren atención sos-
tenida y memoria operativa (Krupp y Elkins, 2000).
Por otra parte, la depresión y la ansiedad se en-
cuentran entre los trastornos psiquiátricos más frecuente-
mente vinculados a la EM. Sin embargo, prácticamente la
totalidad de las investigaciones que estudian la relación
entre la sintomatología psiquiátrica y el rendimiento cognitivo
se centran en el papel desempeñado por la depresión. Los
resultados observados son controvertidos, siendo similar el
número de evidencias a favor y en contra de una asociación
positiva entre la sintomatología depresiva y el deterioro
cognitivo (Arnett, Barwick y Beeney, 2008). En cualquier
caso, para el estudio de la depresión en la EM es convenien-
te la utilización de instrumentos que minimicen los conteni-
dos relativos a síntomas físicos asociados a la enfermedad o
bien emplear análisis que permitan diferenciar los síntomas
afectivos (Sánchez-López, Olivares-Pérez, Nieto-Barco,
Hernández-Pérez y Barroso-Ribal, 2004). El estudio de la
relación entre ansiedad y rendimiento neuropsicológico se
caracteriza por la escasez de publicaciones. Los resultados
obtenidos señalan una relación entre ansiedad y función
ejecutiva (Julian y Arnett, 2009; Simioni, Ruffieux, Bruggi-
mann, Annoni y Schluep, 2007; Stenager, Knudsen y Jen-
sen, 1994).
Un estudio en profundidad de las características
del deterioro cognitivo en la EM implica la utilización de
protocolos de evaluación amplios. Sin embargo, la carencia
de recursos limita su empleo en contextos clínicos. La nece-
sidad de determinar desde el inicio de la enfermedad, de una
forma rápida y eficaz, qué pacientes deben o no someterse a
una exploración neuropsicológica pormenorizada, ha su-
puesto el desarrollo de instrumentos como The Brief Repea-
table Battery of Neuropsychological Tests (BRB) (Rao, 1990)
46 Olivares T., et al / Rev. chil. neuropsicol. 2009; 4 (1): 44-51.
o The Minimal Assessment of Cognitive Functions in MS
(MACFIMS) (Benedict et al., 2002) que pretenden examinar
las funciones cognitivas más relevantes reduciendo el tiempo
de evaluación. Entre estas propuestas, destaca la BRB. Su
empleo se ha generalizado tanto en investigación como en la
práctica clínica, dada su validez y brevedad.
No obstante, estos instrumentos aún requieren re-
cursos (personal especializado, tiempo) generalmente no
disponibles en la práctica clínica hospitalaria. Una alternativa
es el empleo de cuestionarios que permitan al paciente
evaluar su estado cognitivo y que ofrecerían como principa-
les ventajas su facilidad y rapidez de administración. The
Multiple Sclerosis Neuropsychological Screening Question-
naire (Benedict et al., 2003) es el único instrumento específi-
co diseñado para valorar la autopercepción de deterioro
cognitivo en la EM.
En general, se ha observado una limitada asocia-
ción entre el deterioro cognitivo subjetivo y objetivo, encon-
trándose una mayor vinculación del deterioro subjetivo con
medidas de depresión (Benedict y Zivadinov, 2006; Julian,
Merluzzi y Mohr, 2007; O’ Brien, Gaudino, Shawaring, Koma-
roff, Moore y DeLuca 2007; Vanotti, Benedict, Acion, Cáce-
res y VANEM Workgroup, 2009). En este aspecto destaca de
nuevo la diferencia en cuanto a la atención prestada a la
ansiedad. Según la revisión realizada, tan solo el estudio de
Lester, Stepleman y Hughes (2007), aborda la relación entre
la percepción subjetiva de deterioro cognitivo y la sintomato-
logía ansiosa, observando una asociación significativa entre
ambas variables.
En resumen, un considerable número de estudios
han analizado la asociación de la depresión con el rendi-
miento neuropsicológico y, en menor medida, con la auto-
percepción de deterioro cognitivo. Sin embargo, la ansiedad
no ha sido prácticamente estudiada tanto en cuanto a su
efecto sobre el deterioro objetivo como a su influencia en la
percepción subjetiva del mismo.
Por tanto, un primer objetivo de este trabajo es es-
tudiar la asociación de la ansiedad y la depresión con el
rendimiento en varios dominios cognitivos. Por otra parte,
estudiaremos en qué medida la ansiedad y la depresión
contribuyen a la autopercepción de deterioro cognitivo inde-
pendientemente del deterioro objetivo. Dada la controversia
existente sobre la influencia de las variables clínicas, estu-
diaremos una muestra homogénea de pacientes con EM RR
y niveles de discapacidad mínima-leve. La edad, el nivel
cultural, el tiempo de evolución y la fatiga serán asimismo
controladas.
Sujetos y métodos.
Muestra.
Se estudiaron 33 pacientes de la Unidad de EM del
Hospital Universitario N.S. de Candelaria de Tenerife. Todos
eran formas definidas (Poser et al., 1983) con curso clínico
RR. El nivel de discapacidad se determinó mediante The
Expanded Disability Status Scale (EDSS) (Kurtzke, 1983). El
87,8 % de la muestra presentaba discapacidad mínima
(EDSS: 0-2,5). 4 pacientes presentaron discapacidad leve
(EDSS: 3,0-3,5). Todos los pacientes estaban recibiendo
algún tipo de tratamiento inmunomodulador. The Fatigue
Severity Scale (FSS) (Krupp, LaRocca, Muir-Nash y Stein-
berg, 1989) se utilizó para evaluar el nivel de fatiga.
Los pacientes fueron evaluados en fase de remi-
sión. Criterios de exclusión: a) abuso de drogas o alcohol; b)
trastorno psiquiátrico grave o neurológico diferente a la EM;
c) afectación motora o sensitiva grave que impidiera la nor-
mal ejecución de las pruebas.
Las características clínicas de la muestra de pa-
cientes se describen en la tabla I.
Se utilizó una muestra control de 67 sujetos neuro-
lógicamente normales para determinar los índices de deterio-
ro cognitivo de los pacientes. Estos sujetos forman parte de
un estudio normativo en desarrollo. No se objetivaron dife-
rencias significativas entre ambas muestras en cuanto a
edad y nivel educativo. La media de edad del grupo control
fue 38,01 (DE=11,14) y de los pacientes 34,93 (DE=8,81). La
media de años de estudio en el grupo control fue 11,26
(ED=2,60) y en el de pacientes 12,72 (ED=2,61).
 Olivares T., et al / Rev. chil. neuropsicol. 2009; 4 (1): 44-51. 47

Tabla I. Características demográficas y clínicas de la muestra de Paced Auditory Serial Addition Test (PASAT)
pacientes
(Gronwall, 1977): evalúa atención/concentración, velocidad
Media DE de procesamiento y memoria operativa. Se utilizaron dos
Edad 34,93 8,81 versiones de 3 y 2 segundos, obteniéndose el total de res-
Género(hombre/mujer) 2/31 puestas correctas para cada una.
Años de estudios 12,72 2,61 Fluidez Verbal. Aplicamos el Controlled Oral Word

Años desde el inicio 9,0 6,79 Association Test (COWAT) (Benton y Hamsher, 1989) como

EDSS 1,46 1,01 tarea de fluidez fonética (FAS) y una tarea de fluidez semán-

HADS_Ansiedad 7,72 4,55

tica (animales). Se tuvo en cuenta el número de palabras
correctas evocadas durante un minuto.
HADS_Depresión 4,93 3,64
Utilizando estas medidas calculamos diferentes ín-
HADS/Ansiedad ≥ 11 24,2%
dices de deterioro cognitivo transformando las puntuaciones
HADS/Depresión ≥ 11 9,1%
directas en puntuaciones Z a partir del rendimiento del grupo
MSNQ 21,45 14,66
control. Además, obtuvimos un índice global sumatorio de
FSS 4,12 1,66
todas las áreas exploradas.
EDSS: Expanded Disability Status Scale; HADS Hospital Anxiety and
Depression Scale;
MSNQ: MS Neuropsychological Screening Questionnaire; FSS: Fatigue Índices parciales.
Severity Scale.

Aprendizaje y Memoria Verbal: (Z SRT-LTS+Z SRT CLTR+Z

Materiales.
SRT-D)/3.
Aprendizaje y Memoria Visoespacial: (Z SPART-T+ Z
Brief Repeatable Battery of Neuropsychological
SPART-D)/2.
Tests (BRB) (Rao, 1990), compuesta por las siguientes
Atención/velocidad de procesamiento: Z SDMT.
pruebas:
Memoria operativa: (Z PASAT 3+Z PASAT 2)/2
Verbal Selective Reminding Test (SRT) (Buschke y
Función ejecutiva: (ZCOWAT+ZSemántica)/2.
Fuld, 1974). Versión española de Campo, Morales y Juan-
Multiple Sclerosis Neuropsychological Screening
Malpartida (2000). Esta prueba evalúa aprendizaje verbal y
Questionnaire (Benedict et al., 2003). Se trata de una escala
memoria a largo plazo. Se obtuvieron 2 medidas durante el
breve que permite que los pacientes realicen una autovalo-
aprendizaje: Long Term Storage (LTS) y Consistent Long
ración de su estado cognitivo. Incluye 15 preguntas que se
Term Retrieval (CLTR) además de una medida de recuerdo
evalúan en un rango de 0-4. Puntuaciones elevadas indicarí-
demorado (SRT-D).
an una mayor autopercepción de deterioro cognitivo.
10/36 Spatial Recall Test (SPART): es una versión
Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)
modificada del 7/24 (Barbizet y Cany, 1968) que mide
(Zigmon y Snaith, 1983). Esta escala autoadministrada está
aprendizaje visoespacial y memoria a largo plazo. Se consi-
compuesta por dos subescalas: Ansiedad (7 items) y Depre-
deró una medida de aprendizaje total (SPART-T) y una
sión (7 items). Cada una de ellas se valora por separado en
medida de recuerdo a largo plazo (SPART-D).
un rango de puntuaciones de 0-21. Los criterios de clasifica-
Symbol Digit Modalities Test (SDMT) (Smith,
ción son los siguientes: 0-7: ausencia de síntomas; 8-10:
1991): es una medida de atención y velocidad de procesa-
clínicamente límite; 11-21: presencia de síntomas de ansie-
miento. Se emplea una versión oral adecuada para pacien-
dad y/o depresión.
tes con EM. Se tuvo en cuenta el total de respuestas correc-
tas en 90s.
48 Olivares T., et al / Rev. chil. neuropsicol. 2009; 4 (1): 44-51.

Procedimiento. modelo. En los análisis se introdujo en primer lugar el índice

global de deterioro cognitivo (IGC) y posteriormente la medi-
Los sujetos fueron evaluados en la Unidad de Neuropsicolo-
da de ansiedad o depresión para valorar su aportación adi-
gía de la Facultad de Psicología por un neuropsicólogo
cional a la percepción subjetiva de deterioro. Ambos análisis
clínico durante una sesión de una hora. A todos los partici-
de regresión resultaron significativos (Ansiedad:
pantes se les informó de la finalidad del estudio y cumpli-
[F(2,30)=6,75 p<0,01]; Depresión: [F(2,30)=5,70 p<0,01]). El
mentaron un consentimiento informado escrito.
IGC explicó únicamente un 3% de la varianza sin alcanzar el
nivel de significación. El porcentaje de varianza explicado
Análisis estadísticos.
por la ansiedad fue de un 24, 7 % (p<0,01). En el caso del
análisis para la depresión el porcentaje de varianza explica-
El análisis de los datos contempló el estudio des-
da fue de un 24,1 % (p<0,01) (tabla II). A continuación estu-
criptivo de la muestra, los estudios correlacionales entre las
diamos la relación entre ambos procesos observando una
variables de interés, y finalmente el ajuste de los modelos de
alta correlación entre la sintomatología ansiosa y depresiva
regresión múltiple con criterio jerarquizado método enter. En
r=0,77 (p<0,001) y una elevada colinealidad (VIF >2,50).
todos los modelos ajustados se llevó a cabo la comprobación
Esto indicaba un solapamiento importante entre ambos
de los mismos en cuanto a bondad de la prueba y ajuste de
procesos por lo que finalmente llevamos a cabo un análisis
los datos residuales. Se utilizó el paquete estadístico SPSS
de regresión empleando la puntuación total en el HADS
en su versión 15.0. El nivel α de significación se fijó en el
como un índice global de sintomatología ansioso-depresiva.
5%.
El modelo fue significativo [F(2,30)=6,75 p<0,01] siendo el
porcentaje de varianza explicado por esta variable de un 27,
Resultados.
6 % (tabla II).

En la tabla I se recogen los datos obtenidos en el

Tabla II. Análisis de regresión jerárquicos para la predicción
HADS y el MSNQ. del deterioro cognitivo subjetivo.
Los análisis correlacionales no mostraron ninguna
Variables Predictoras adjR2 ∆R2 β F
asociación significativa entre los diferentes índices de dete-
rioro cognitivo y las puntuaciones de los pacientes en las
IGC 0,004 0,035 -0,103 1,11
escalas de ansiedad y depresión. En cuanto al análisis de
las relaciones con las variables demográficas, clínicas y la HADS Ansiedad 0,234 0,247 0,504 10,33**

fatiga, observamos correlaciones significativas de la ansie-

dad y la depresión con los años de evolución de la enferme- IGC 0,004 0,035 -0,102 1,119
dad, indicando que un menor número de años transcurridos HADS Depresión 0,275 0,241 0,498 9,960**
desde el inicio estaría asociado con una mayor gravedad de
sintomatología ansiosa (r=-0,65, p<0,001) y depresiva (r =-
IGC 0,004 0,035 -0,092 1,119
0,52 p<0,01). Asimismo, se observó una asociación negativa
HADS Total 0,265 0,276 0,534 11,998**
y significativa entre ansiedad y nivel de estudios (r =-0,34,
p<0,05).
MSNQ: MS Neuropsychological Screening Questionnaire; IGC: Índice global
Para valorar la capacidad predictiva de la ansiedad de deterioro cognitivo;
y la depresión sobre el MSNQ se llevaron a cabo análisis de HADS: Hospital Anxiety and Depression Scale
regresión jerárquicos para cada variable predictora. Ninguna ** p< 0,01

variable demográfica o clínica mostró una relación significati-

va con el MSNQ por lo que no fueron introducidas en el
 Olivares T., et al / Rev. chil. neuropsicol. 2009; 4 (1): 44-51.
Discusión.
Los resultados obtenidos en este estudio indican una ausen-
cia de relación del deterioro neuropsicológico, reflejado en
diferentes áreas de funcionamiento cognitivo, con la sintoma-
tología ansiosa y la depresiva. Nuestros datos son concor-
dantes con investigaciones previas que no han observado
esta asociación. En este sentido, es importante resaltar que
la mayoría de los estudios que han encontrado correlaciones
significativas incluyeron en sus muestras un considerable
número de pacientes crónicos progresivos que, en algunos
casos, llegaban a constituir la totalidad de la muestra (Arnett
et al., 2008).
Tanto la ansiedad como la depresión están asocia-
das a un menor tiempo de evolución de la enfermedad.
Estos resultados son consistentes con algunos estudios
previos que indican una mayor presencia de sintomatología
depresiva en fases iniciales de la EM (Chwastiak, Ehde,
Gibbons, Sullivan, Bowen y Kraft, 2002). Se ha propuesto
que esto podría deberse a un menor desarrollo de estrate-
gias de afrontamiento en las etapas iniciales de la enferme-
dad. Con respecto a la ansiedad, no se ha observado esta
relación con el tiempo transcurrido desde el diagnóstico
(Beiske et al., 2008; Lester et al., 2007) pero hay que señalar
que los estudios son escasos y además han utilizado mues-
tras muy evolucionadas o con elevados niveles de discapa-
cidad. Nuestros resultados sugieren que en pacientes en
fases clínicamente tempranas, la incertidumbre ante el pro-
nóstico y la evolución de la enfermedad, unido al escaso
desarrollo de estrategias de afrontamiento, podrían implicar
una mayor presencia de síntomas de ansiedad. Por otro
lado, la asociación observada entre la ansiedad y un menor
nivel educativo podría estar indicando la influencia de varia-
bles socioculturales sobre los recursos disponibles para
hacer frente a la enfermedad tanto desde el punto de vista
del afrontamiento emocional, como del conocimiento de la
misma, repercusiones laborales, etc.
Por otra parte, el segundo grupo de análisis mostró
una ausencia de relación entre el IGC y la autopercepción de
deterioro. Este resultado apoya investigaciones previas que
cuestionan la validez del MSNQ en su versión de autoinfor-
49
me como medida útil para la valoración del estado de las
funciones cognitivas (O´Brien et al., 2007; Vanotti et al.,
2009). Sin embargo, la sintomatología depresiva y ansiosa
predicen la percepción subjetiva de deterioro observándose
una capacidad explicativa similar en ambas variables. Por lo
que se refiere a la depresión, nuestros resultados corroboran
investigaciones previas (Julian et al., 2007; O´Brien et al.,
2007). En cuanto a la ansiedad, el único antecedente al
respecto es el estudio realizado por Lester et al., (2007).
Ahora bien, en esa investigación no se tuvo en cuenta el
papel del deterioro objetivo y se trabajó con una muestra de
pacientes clínicamente heterogénea. Por tanto, nuestros
resultados constituyen una aportación novedosa en cuanto a
una mejor definición de la contribución de la ansiedad a la
percepción subjetiva de deterioro cognitivo en los pacientes
de curso remitente-recidivante.
Aunque la ansiedad y la depresión se consideran
dos categorías diagnósticas, sus medidas pueden presentar
un considerable grado de solapamiento. Además, existen
datos suficientes que permiten hablar de una alta comorbili-
dad diagnóstica entre ambos trastornos. Esto ha dado lugar
a la propuesta de un modelo teórico denominado Modelo
Tripartito de la Ansiedad y la Depresión (Clark y Watson,
1991), que contempla la existencia de un factor general,
afecto negativo, compartido por ambos trastornos y que
incluiría un amplio rango de síntomas inespecíficos de ma-
lestar psicológico general. La depresión se diferenciaría de la
ansiedad en el factor específico de anhedonia, mientras que
la ansiedad se distinguiría de la depresión por la presencia
de síntomas de activación fisiológica que definen el tercer
factor de este modelo.
Nuestros resultados confirman la elevada relación
entre depresión y ansiedad con unos altos coeficientes de
correlación que indicarían un importante grado de solapa-
miento entre ambos trastornos. Teniendo esto en cuenta,
obtuvimos una medida global del HADS y estudiamos su
capacidad predictiva sobre la percepción subjetiva de dete-
rioro cognitivo. El porcentaje de varianza explicada por la
puntuación total en el HADS no aumentó de forma significa-
tiva respecto a la utilización de las subescalas de ansiedad y
depresión por separado. Estos resultados sugieren que las
50 Olivares T., et al / Rev. chil. neuropsicol. 2009; 4 (1): 44-51.
manifestaciones de la ansiedad y la depresión presentes en
nuestra muestra se corresponderían con el factor compartido
por ambos trastornos, es decir con los síntomas de afecto
negativo. En este sentido, cuando se hace referencia al
papel de la depresión en la EM es probable que deba revi-
sarse si se trata del factor específico de la depresión (an-
hedonia) o si sería más preciso referirse a un afecto negativo
generalizado que caracterizaría tanto a la depresión como a
la ansiedad.
En resumen, los resultados de este estudio indican
que los síntomas de ansiedad y depresión en los pacientes
con EM RR y discapacidad mínima, no están relacionados
con el deterioro cognitivo objetivado. Además, cuestionan la
utilidad del MSNQ como medida de detección inicial del
deterioro cognitivo, dada la ausencia de relación entre am-
bas variables. Finalmente, la percepción de estar experimen-
tando una pérdida de funciones cognitivas estaría vinculada
con un factor común de malestar psicológico general.
A pesar del solapamiento entre ansiedad y depre-
sión observado en nuestra muestra, también se ha podido
objetivar una mayor gravedad de la sintomatología ansiosa
relacionada con un menor tiempo de evolución de la enfer-
medad. Este hecho, unido a la existencia de datos que apun-
tan a que la ansiedad puede ser precursora de la depresión,
resalta la importancia de la detección y tratamiento de este
trastorno en las fases iniciales de la EM.
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Revista Chilena de Neuropsicología. Copyright © 2009 by Universidad de La Frontera.
2009. Vol. 4. Nº 1. 52-63. ISSN 0718-0551 (versión en línea).
www.neurociencia.cl ISSN 0718-0551 (versión impresa).

Caso Clínico / Artículo de Revisión:

Rehabilitación cognitiva en un caso de alteraciones neuropsicológicas y funcio-

nales por Traumatismo Craneoencefálico severo1.
Cognitive rehabilitation in a neuropsychological and functional impairments case by severe
traumatic brain injury.

Rev. chil. neuropsicol. 2009; 4 (1): 52-63

Publicado online: 30 julio 2009
(Rec.: 02 de junio de 2009. Acep.: 15 de julio de 2009)

Julián Carvajal-Castrillón a1, Eliana Henao A. a2, Claramónika Uribe P. a3, Margarita Giraldo C.
a4, Francisco Lopera R.a5

a Grupo de Neurociencias de Antioquia.1. Psicólogo.2. Psicóloga-Neuropsicóloga.3. Fonoaudióloga.4. Médica-Neuróloga. 5.

Médico-Neurólogo. Coordinador Grupo de Neurociencias de Antioquia. Profesor titular de la Facultad de Medicina, Universidad de
Antioquia, Medellín, Colombia

Resumen

Introducción: el traumatismo craneoencefálico es en la actualidad una de las principales causas de incapacidad en la población joven,
debido a que las alteraciones físicas y/o cognitivas, ocasionadas por la lesión, limitan el desempeño en actividades laborales, académi-
cas y sociales de la persona afectada. Las secuelas cognitivas de tipo atencional y mnésico interfieren en actividades de la vida diaria y
requieren intervención a través de un programa de rehabilitación cognitiva. Caso clínico: paciente de sexo masculino, 24 años de edad,
11 años de escolaridad, sufre traumatismo craneoencefálico severo. Transcurrido el período agudo, al alta, presentó múltiples alteracio-
nes cognitivas, con compromiso en las actividades cotidianas. Se planea e inicia programa de rehabilitación para déficit neuropsicológi-
cos, utilizando estrategias de restitución y sustitución. La intervención se realiza por un año, tres sesiones por semana. Se realizó se-
guimiento neurológico y neuropsicológico antes, durante y después; se observó mejoría en los procesos cognitivos y en la funcionalidad
del paciente durante la rehabilitación. Conclusiones: la rehabilitación cognitiva es actualmente una herramienta terapéutica útil en el tra-
tamiento del paciente con lesión cerebral, ya que puede ser efectiva más allá de la recuperación espontánea, en tanto mejorara proce-
sos cognitivos y dificultades en actividades diarias secundarias a daño cerebral traumático.

Palabras Clave: Neuropsicología clínica. Rehabilitación cognitiva. Alteraciones cognitivas. Trauma craneoencefálico.

Abstract

Introduction: traumatic brain injury is in the present one of the most important causes of disability in young people, because cognitive and
physical impairments limit patient`s work, academic and social activities performance. Cognitive consequences -specially mnesic, atten-
tional and executive consequences- interfer in daily life activities. For this reason it is necessary to intervent altered areas through a
cognitive rehabilitation program. Clinic case: male patient 24 years old, 11 years of education has severe traumatic brain injury. After
acute period, when he go out from the hospital, he showed multiple cognitive impairments that affected daily life activities. A cognitive re-
habilitation program is planned and started by using substitution and restitution strategies. Intervention is carried on along one year in
three sessions per week. Neurological and neuropsychological monitoring was made before, during and alter the program; an improve-
ment in cognitive processes and patient’s functionality was observed during rehabilitation. Conclusions: cognitive rehabilitation process
can be more effective so far than spontaneous recovery as rehabilitation can improve cognitive processes of a patient with neuropsy-
chological impairments and alterations in daily life activities, secondary to traumatic brain injury. Cognitive rehabilitation is in the present
a therapeutic skill useful for treatment of brain injured patient.

Key words: Clinic neuropsychology. Cognitive rehabilitation. Cognitive impairments. Traumatic brain injury.

1 Agradecimiento: al CODI y la Universidad de Antioquia por la financiación del programa de sostenibilidad 2009-2010 al Grupo de Neurociencias de
Antioquia (GNA). Al paciente y su familia por la adherencia al tratamiento, y al servicio de rehabilitación cognitiva del GNA, en especial a la segunda y
tercera autora.
* Correspondencia: Calle 62 # 52-59, Edificio Sede de Investigación Universitaria (SIU), Área asistencial, Grupo de Neurociencias de Antioquia,
Medellín, Colombia. julian.carvajal@neurociencias.udea.edu.co. Fax: (034) 219 64 44.
 Carvajal-Castrillón J., et al. / Rev. chil. neuropsicol. 2009; 4 (1): 52-63.
Introducción.
En la actualidad son muy frecuentes las lesiones cerebrales
traumáticas (TEC), siendo reportadas en varios países,
incluyendo Colombia, como la principal causa de incapaci-
dad en las personas menores de 40 años (Andersson,
Björklund, Emanuelson & Stalhammar, 2003; Jennett, 1996;
Takeuchi & Guevara, 1999; Yunes, 1993), debido a las
secuelas físicas y cognitivas que comienzan a ser evidentes
una vez ha pasado el período agudo. Las alteraciones neu-
ropsicológicas que se presentan del 40 al 74% de casos con
TEC y persisten después del primer año en un 31 al 63%
(Kersel, Marsh, Havill & Sleigh, 2001), pueden hacer que a la
persona afectada se le dificulte la socialización y que su
rendimiento laboral o académico sea inferior al que tenía
antes de la lesión, lo cual conlleva problemas emocionales,
familiares, sociales y laborales, evidenciados en un incre-
mento del riesgo de divorcio, la pérdida del contacto con
amigos y una tendencia al aislamiento social (Ginarte, 2002;
Mateer, 2003; Ojeda del Pozo, Ezquerra-Iribarren, Urruticoe-
chea-Sarriegui, Quemada-Ubis & Muñoz-Céspedes, 2000;
Téllez, 2005; Uribe, 2006).
Las secuelas cognitivas del TEC consisten principal-
mente en alteraciones en la atención, la memoria y la función
ejecutiva (Apalategui, Ojeda, Lachen & Ciordia, 2003; Ma-
chuca, León-Carrión & Barroso, 2006; Silver, MaCallister &
Yudofsky, 2004) que interfieren en actividades realizadas por
el paciente con anterioridad, es decir tienen un impacto
significativo en la calidad de vida, pues dificultan la reinser-
ción social, académica y ocupacional, incluso en mayor
grado que las secuelas físicas (Mateer, 2003; Santos &
Bauselas, 2005). Por esta razón se hace necesario intervenir
lo alterado, en cuanto al funcionamiento cognitivo y el des-
empeño en las actividades del paciente, a través de un
programa de rehabilitación cognitiva, la cual se caracteriza
por ser una de las direcciones fundamentales de la neurop-
sicología clínica (Mateer, 2003) y se define como un proceso
terapéutico (Sohlber & Mateer, 1989) que se encarga de la
intervención de los procesos cognitivos alterados a través de
estrategias de restitución, sustitución y compensación (Casti-
llo, 2002; Fernández-Guinea, 2001; Lorenzo & Fontán, 2001;
Mateer, 2003; Moreno-Gea & Blanco-Sánchez, 2000), para
53
mejorar la calidad de vida del paciente al promover un mejor
desempeño y una mayor autonomía para las actividades
personales, familiares, sociales y laborales de su vida coti-
diana (Castillo, 2002; Fernández-Guinea, 2001; Lorenzo &
Fontán, 2001; Mateer, 2003; Sohlber & Mateer, 1989; Wil-
son, 1991).
Esta intervención ha demostrado ser eficaz en el tra-
tamiento de trastornos atencionales, lingüísticos, mnésicos y
ejecutivos posteriores a accidente cerebrovascular (Forn &
Mallol, 2005), neoplasia cerebral (Portmann, Russo & Pra-
dos, 2000), esquizofrenia (Vargas, 2004) y TEC (Cicerone et
al, 2005; Rohling, Faust, Beverly & Demakis, 2009). Sin
embargo, la rehabilitación cognitiva del TEC tiene una limita-
ción importante, que consiste en la dificultad para la genera-
lización del proceso a todos los pacientes, pues el grupo de
personas con TEC es muy heterogéneo (Mateer, 2003;
Silver, MaCallister & Yudofsky, 2004), debido a diversos
factores como la extensión y localización del daño, la perso-
nalidad, la edad y estilo de vida premórbido del paciente, la
estimulación recibida después de la lesión, la red de apoyo
social, entre otros (Ginarte, 2007). En este sentido, presen-
tamos la intervención de las funciones cognitivas alteradas
en un caso, y cómo estas pueden evolucionar durante un
programa estructurado de rehabilitación cognitiva.
Caso Clínico.
Paciente de sexo masculino, 24 años de edad, 11 años de
escolaridad, quien trabajaba como auxiliar de bodega, sufre
TEC severo al ser golpeado con un adobe y herido por arma
de fuego (recibió seis impactos en tórax). Ingresa al servicio
de urgencias con Glasgow 8 (sin apertura ocular, sonidos
incomprensibles y localiza estímulos dolorosos). Se le realiza
traqueostomía y neurocirugía (esquirlectomía por fractura
parietal izquierda deprimida, cierre de duramadre y hemato-
ma extradural). Las dos primeras semanas estuvo en coma
en cuidados intensivos y dos semanas más en hospitaliza-
ción. Al alta, el paciente presentaba mutismo, síndrome
amnésico, dificultad para la marcha, cambios comportamen-
tales, principalmente agresividad y dependencia para las
actividades básicas diarias y sin control de esfínteres. Los
días siguientes presentó tres crisis convulsivas tónico-
54 Carvajal-Castrillón J., et al. / Rev. chil. neuropsicol. 2009; 4 (1): 52-63.
clónicas generalizadas, en un período de 15 días, que fue-
ron tratadas con Carbamazepina 600mg, mientras que los
cambios comportamentales se manejaron con Haloperidol.
Según reporte subjetivo de su familia, dos meses después
del TEC recupera el control de esfínteres y empieza a reco-
nocer a familiares cercanos. En esta época disminuye la
agresividad y recupera parcialmente la marcha. El paciente
no realizaba ninguna actividad, permanecía en su casa sin
sostén cefálico y en cuanto al lenguaje, se le dificultaba
comprender y, aunque decía algunas palabras, no se pre-
sentaba intención comunicativa clara.
En la evaluación neurológica realizada cinco meses
después del TEC se encuentra un paciente con desorienta-
ción en tres esferas, labilidad afectiva, irritabilidad ocasional,
alteración del sueño, no logra dormir bien y balanceo del
tronco constante. La madre del paciente, quien lo acompaña
en consulta, reporta que después del accidente no ha podido
volver a leer ni a escribir ni siquiera su nombre. En cuanto al
lenguaje, la acompañante afirma que al paciente se le en-
tiende lo que quiere decir pero él no comprende. Durante el
examen físico y la apreciación del estado mental, el paciente
permanece sentado con balanceo de tronco, se encuentra la
marcha alterada con aumento de la base de sustentación,
pabellón auricular izquierdo reconstruído y hundimiento en
cráneo temporoparietal izquierdo. Al preguntarle su nombre
lo responde correctamente, reconoce a su madre y dice su
nombre, pero no sabe el de su padre ni el de sus hermanas.
Dice que no recuerda lo que le pasó. No sabía el nombre de
su barrio, el teléfono de su casa ni el número de su cédula;
de su trabajo sólo recordó la empresa en la que laboraba,
pero no su oficio. Comprende algunas órdenes sencillas, no
denomina los objetos. Se determina una afasia, amnesia y
síndrome prefrontal como secuelas de TEC severo con daño
axonal difuso. Se recomienda entonces resonancia magnéti-
ca de encéfalo (Ver Figura I), evaluación neuropsicológica,
rehabilitación cognitiva, y se formula Memantina 10mg 2
tabletas al día, Amitriptilina 25mg en la noche, y continuar
con Carbamazepina y Haloperidol.
Figura I. Estudio de resonancia magnética de encéfalo en la
que se aprecia encefalomalacia frontal izquierda y fractura
parieto-occipital izquierda con depresión de fragmentos
óseos.
Seguimiento neuropsicológico.
Para realizar el seguimiento neuropsicológico, con el objetivo
de conocer el curso durante la intervención de las alteracio-
nes cognitivas y funcionales en este caso, se realizaron tres
evaluaciones neuropsicológicas una al inicio de la rehabilita-
ción, la siguiente a los seis meses y la última al año de
haber iniciado el proceso de intervención. Los resultados
cuantitativos se consignan en la Tabla I. Para valorar el
rendimiento cognitivo del paciente se evaluó estado cognitivo
global, atención, memoria, lenguaje, función ejecutiva,
praxias, velocidad psicomotora y funcionalidad.
Se empleó la prueba Minimental State Examination
(Folstein, Folstein & McHugh, 1975) para valorar el rendi-
miento neuropsicológico global; para evaluar la atención
focalizada, sostenida, selectiva y alternante se utilizó una
versión modificada de la Prueba Ejecución Visual Continua
(Conners, 1994), el Test Making Trail Part A and B (Raptan,
1956), la subprueba Dígitos y Símbolos de la Escala Wechs-
ler de Inteligencia para adultos (Wechsler, 1997). El almace-
namiento y la evocación, inmediata y diferida, de información
verbal y visual se valoraron mediante las pruebas Escala de
Memoria de Wechsler (Wechsler, 1945), Curva de Memoria
Verbal (Ardila, Rosselli & Puente, 1994) Memoria de una lista
de palabras (Aguirre-Acevedo, 2007; Morris et al, 1989),
evocación de la Figura Compleja de Rey-Osterrieth (Oste-
rrieth, 1944), evocación de Praxias Construccionales (Agui-
rre-Acevedo, 2007; Morris et al, 1989) y un cuestionario de
 Carvajal-Castrillón J., et al. / Rev. chil. neuropsicol. 2009; 4 (1): 52-63.
quejas subjetivas de memoria (paciente y familiar). El len-
guaje se examinó a través de la prueba Denominación del
Boston abreviada (Aguirre-Acevedo, 2007; Morris et al,
1989), la versión corta del Token Test (Spellacy & Spreen,
1969) y el test Fluidez verbal semántica (Benton & Hamsher,
1989). Por medio del Test de Clasificación de tarjetas Wis-
consin modificado (Nelson, 1976) y la prueba de Fluidez
verbal fonológica (Benton & Hamsher, 1989), se observó y
midió la función ejecutiva del paciente. Las praxias visuo-
constructivas se evaluaron con la copia de la Figura Comple-
ja de Rey-Osterrieth (Osterrieth, 1944) y la copia de Praxias
Construccionales (Aguirre-Acevedo, 2007; Morris et al,
1989). Haciendo uso de las escalas Lawton & Brody (Lawton
& Brody, 1969) y Functional Status Questionnaire (Jette &
Davies, 1986) se cuantificó el desempeño y la independencia
del paciente para las actividades básicas e instrumentales de
la vida diaria y la calidad de vida.
Evaluaciones neuropsicológicas. La primera evaluación
neuropsicológica se realiza con el fin de obtener una línea de
base acerca del desempeño cognitivo y funcional del pacien-
te para conocer habilidades conservadas y alteradas, dise-
ñar el programa de intervención y observar como evolucio-
nan las alteraciones durante la rehabilitación. En esta eva-
luación hay hallazgos de desorientación en tiempo, lugar y
persona, afasia semántica, alteración en atención sostenida,
selectiva y alternante, amnesia anterógrada y retrógrada
inespecífica (semántica, episódica y procedimental), acalcu-
lia, agrafia y alexia, disfunción ejecutiva, bradipsiquia y alte-
ración funcional (dependencia para las actividades instru-
mentales complejas como usar el teléfono, manejar la medi-
cación y el dinero, hacer compras, usar transporte y realizar
tareas domésticas simples). Inmediatamente después de la
evaluación, el paciente inicia la rehabilitación cognitiva,
enfocada principalmente a la recuperación de las habilidades
comunicativas del paciente, por su relevancia en el cuadro
clínico y la importancia de los procesos lingüísticos en la
implementación de estrategias para intervenir otras altera-
ciones como las mnésicas.
La segunda evaluación se realiza seis meses después
de iniciado el proceso de rehabilitación cognitiva. Respecto a
la primera evaluación, los déficit lingüísticos están modera-
55
damente superados, además el paciente actualmente se
encuentra orientado en las tres esferas, las alteraciones en
atención focalizada y sostenida han remitido y el paciente
realiza un procesamiento cognitivo de información de una
manera más rápida y eficaz. Aunque la memoria sigue es-
tando alterada, ha mejorado la memoria inmediata y la capa-
cidad para almacenar y recordar palabras, textos e imáge-
nes; en lenguaje, la comprensión verbal es normal, la fluidez
verbal semántica y fonológica, al igual que la denominación,
mejoraron, aunque siguen estando alteradas; cálculo, las
habilidades matemáticas no se han recuperado; en función
ejecutiva, los comportamientos perseverativos han disminuí-
do y el paciente posee mejores habilidades para la categori-
zación de estímulos, el desempeño y la independencia del
paciente para las actividades instrumentales complejas de la
vida diaria ha mejorado, pues actualmente maneja su propia
medicación, realiza labores domésticas, usa el teléfono
normalmente y realiza pequeñas compras. Persisten pro-
blemas cognitivos en atención alternante, almacenamiento y
evocación de información, denominación, habilidades mate-
máticas, planeación, regulación y monitoreo de su cognición
y conducta y desempeño funcional.
La tercera evaluación se realiza al año de haber co-
menzado la rehabilitación, seis meses después de la segun-
da valoración neuropsicológica, momento en el cual ha
finalizado la intervención en atención y memoria. Persisten
en el paciente déficit como la acalculia, baja fluidez verbal,
alteración leve en la comprensión lectora y disfunción ejecu-
tiva leve. En la funcionalidad solo se encuentra comprometi-
do el manejo del dinero debido al trastorno del cálculo. En
esta valoración no se encuentran problemas atencionales ni
mnésicos, tampoco dificultades para la denominación, ade-
más se observa una adecuada velocidad para el procesa-
miento de la información.
56 Carvajal-Castrillón J., et al. / Rev. chil. neuropsicol. 2009; 4 (1): 52-63.

Evaluación 1 Evaluación 2 Evaluación 3

Minimental State/30 22 30 30
Orientación y tiempo/5 1 5 5
Orientación y lugar/5 5 5 5
Memoria de fijación/3 3 3 3
Atención y cálculo/5 1 5 5
Memoria de evocación/3 3 3 3
Lenguaje/8 8 8 8
Praxias/1 1 1 1
Ejecución visual continua - - -
Aciertos/16 16 16 16
Tiempo en segundos 96 34 22
Dígitos y símbolos (WAIS III) 2 3 5
TMT A - - -
Aciertos/24 24 24 24
Tiempo en segundos 415 81 34
TMT B - - -
Aciertos/24 11 24 24
Tiempo en segundos 300 164 92
Memoria lista de palabras - - -
Total/30 10 9 18
Intrusiones 1 0 0
Evocación diferida/10 3 3 8
Intrusiones 2 0 0
Reconocimiento total/10 9 7 10
Escala Wechsler de memoria - - -
Información/6 2 4 4
Orientación/5 4 5 5
Control mental/9 0 4 5
Dígitos/15 5 9 9
Memoria lógica/23 5 9.5 11
Memoria visual/14 3 9 13
Pares asociados/21 8 9 18.5
Coeficiente de memoria 55 78 101
Curva de memoria verbal - - -
Palabras primer ensayo/10 4 5 5
Palabras último ensayo/10 6 8 10
Ensayos/10 10 10 6
Evocación diferida/10 3 6 10
Figura de Rey (copia)/36 32 29 32
Tiempo en segundos 235 158 135
Figura de Rey (evocación)/36 14 17.5 24
Tiempo en segundos 235 250 189
Praxias construccionales (copia)/11 9 11 11
Praxias construccionales (evocación)/11 7 11 11
Quejas subjetivas de memoria (pacien- 40 12 8
te)/45
Quejas subjetivas de memoria (fami- 17 29 9
liar)/45
Fluidez semántica (total) 6 14 25
Test denominación Boston (abreviado)/15 6 10 15
Token Test 15 31 33
Fluidez fonológica (total) 6 10 20
Test Wisconsin (abreviado) - - -
Aciertos/48 6 19 30
Errores 42 29 18
Categorías/6 1 2 3
Porcentaje de perseveración 75% 41.7% 27.1%
Functional Status Questionnaire
Actividades básicas de la vida diaria 63 100 100
Actividades instrumentales de la vida 34 69 96
diaria
Salud mental 37 81 90
Desempeño laboral 19 68 96
Actividades sociales 17 100 100
Escala Lawton & Brody/30 21 12 9

Tabla I. Resultados cuantitativos de las evaluaciones neuropsicológicas realizadas.

 Carvajal-Castrillón J., et al. / Rev. chil. neuropsicol. 2009; 4 (1): 52-63.
Programa de rehabilitación cognitiva.
Condición del paciente al inicio del programa. Al inicio del
programa de intervención neuropsicológica habían transcu-
rrido cinco meses del TEC, se presentaba mayor compromi-
so de las habilidades comunicativas respecto otras funciones
cognitivas. Se evidenciaban también alteraciones comporta-
mentales que consistían en apatía, aplanamiento afectivo,
hiperoralidad y conducta de utilización. En cuanto a las
funcionalidad, presentaba dependencia para actividades
instrumentales complejas de la vida diaria, las cuales no se
debían a déficit motores, sino al trastorno cognitivo del pa-
ciente, pues los únicos síntomas sensorio-motores que se
observaron en el paciente fueron marcha alterada y hemipa-
resia izquierda leve.
Nivel premórbido del paciente. No se reportan anteceden-
tes de enfermedades que pudieran alterara el desarrollo
cognitivo y motor. Tampoco tenía antecedentes de dificulta-
des en el proceso escolar. El paciente, al finalizar el bachille-
rato, por motivaciones personales, decide trabajar como
vendedor y posteriormente como auxiliar de bodega, oficio
en el que laboró por un año, momento en el cual sufre el
TEC. En este trabajo tenía la labor de recibir y contar la
mercancía que llegaba al almacén, además supervisar la
existencia de productos en el sitio de venta. Según su fami-
lia, se ha desempeñado bien laboralmente con responsabili-
dad y sin presentar dificultades de interacción. Además,
siempre ha presentado buenas habilidades sociales y ha
compartido con sus amigos gustos como el deporte.
Expectativas y quejas principales del paciente y su fami-
lia. El paciente llega a la terapia de rehabilitación por remi-
sión de la neuróloga tratante. La mayor preocupación de la
familia en ese momento se centró en la perdida de las habili-
dades comunicativas. El paciente no manifestó ningún tipo
de expectativas debido al compromiso en la espontaneidad
de su lenguaje expresivo.
Planeación y diseño del programa de intervención. Al
inicio del programa de rehabilitación cognitiva se plantea la
57
necesidad de comenzar con la intervención del trastorno
lingüístico, ya que para intervenir las demás funciones cogni-
tivas es primordial mejorar las habilidades del lenguaje en el
paciente. Además los síntomas más relevantes del cuadro
clínico en ese momento fueron las dificultades léxico-
semánticas. Seis meses después de iniciado el proceso de
intervención en el lenguaje, la escritura, la comprensión
lectora y el cálculo, se abordan otros procesos como la
atención y la memoria.
Objetivos de la intervención. El objetivo general fue inter-
venir los procesos cognitivos alterados con el fin de mejorar
el desempeño y la dependencia del paciente en las activida-
des familiares, sociales y laborales de la vida diaria. Se
plantean además objetivos más específicos:
- Estimular procesos cognitivos de recuperación semánti-
co-lexical.
- Recuperar las habilidades de reconocimiento grafémico,
tanto para la lectura como para la escritura
- Estimular procesos cognitivos para la recuperación
conceptual y operativa del manejo numérico y del cálcu-
lo.
- Entrenar los niveles básicos de la atención
- Mejorar las capacidades mnésicas tanto de almacena-
miento como de evocación para material verbal y visual.
- Aumentar la velocidad en el procesamiento de la infor-
mación.
- Mejorar la funcionalidad del paciente.
Implementación del programa. Debido a las características
del cuadro clínico del paciente, la intervención comienza con
el abordaje terapéutico del lenguaje. Este procedimiento se
llevó a cabo por una fonoaudióloga, quien teórica y metodo-
lógicamente, apoyó su intervención en los modelos de eva-
luación y rehabilitación del lenguaje propuestos por la neu-
ropsicología cognitiva (Cuetos, 1998)
En lenguaje se intervinieron tres aspectos: compren-
sión y expresión verbal, lectura y escritura, razonamiento
lógico-verbal y numeración y cálculo. La comprensión verbal
se ejercitó desde el nivel lexical hasta la semántica del len-
guaje, teniendo en cuenta la semántica de la palabra, la
 58 Carvajal-Castrillón J., et al. / Rev. chil. neuropsicol. 2009; 4 (1): 52-63.
frase, la oración y del texto, por medio de tareas organizadas
en orden jerárquico según esta estructura, que involucraron
aspectos de identificación de palabras por concepto y nom-
bre, denominación, asociación palabra-imagen, categoriza-
ción, establecimiento de relaciones semánticas, descripcio-
nes, asociación frase-oración, seguimiento instruccional y
representación mental y síntesis de textos. En la habilidad
expresiva verbal el aspecto sobre el cual se dirigió la inter-
vención terapéutica fue la construcción sintáctica, la cual se
ejercitó simultáneamente con la comprensión mediante
actividades como parafraseo de las ideas extraídas de las
lecturas que se le hacen, narración con apoyo de historietas
en imágenes secuenciadas, respuestas a preguntas elabo-
radas con diferentes tiempos verbales, reorganización de las
palabras de una oración y las ideas de un texto, resúmenes
orales y exposición de temas.
Para la lectura se llevaron a cabo actividades de reco-
nocimiento de grafemas, reconocimiento del significado de
las palabras, frases y oraciones con y sin apoyo visual,
comprensión de instrucciones escritas y comprensión de
textos descriptivos, narrativos y de contenido académico. De
acuerdo al nivel de recuperación semántica, se exigía una
comprensión literal o de carácter interpretativo. Para la escri-
tura, de igual manera, se comenzaron a ejercitar los aspec-
tos básicos de los automatismos gráficos de las letras por
copia, y de manera simultánea, se recuperaron y consolida-
ron las reglas de conversión fonema-grafema. Se realizaron
tareas en su orden de construcción: conciencia fonológica,
dictado de palabras, frases y oraciones, denominación escri-
ta, escritura descriptiva y espontánea.
Para recuperar el manejo conceptual del número y los
procesos de cálculo operativo, se elabora un plan que inicia
con nociones básicas de lectura y escritura al dictado de
dígitos, comprensión del sistema decimal para manejo de
multidígitos y encolumnamiento de cantidades numéricas.
Para abordar las operaciones de cálculo, se comenzó con la
habilidad para descomponer cantidades numéricas con
apoyo de su representación gráfica. A partir del manejo de
esta habilidad se continúo con la realización de operaciones
de cálculo mental sencillas, la identificación de los signos
operativos, la semántica de las operaciones básicas, sus
algoritmos para desarrollarlas, hasta llegar finalmente a la
comprensión y resolución de problemas matemáticos de
aplicación a las actividades de su vida cotidiana y manejo del
dinero.
Luego de seis meses de rehabilitación cognitiva cen-
trada en las dificultades del lenguaje, se inicia la intervención
en atención y memoria, al considerarse que las alteraciones
en la comunicación se encuentran moderadamente supera-
das, lo que posibilita el entrenamiento en otras áreas, espe-
cialmente en memoria, pues al reestablecerse la unidad
semántica del paciente se facilita el aprendizaje y el uso de
estrategias que mejoran los procesos mnésicos (Muñoz-
Céspedes & Tirapu, 2001; Ostrosky-Solis & Lozano-
Gutierrez, 2003; Wilson, 1996). No obstante, la intervención
en el lenguaje continua a cargo de la fonoaudióloga y de
manera simultánea se desarrolla la rehabilitación de la aten-
ción y la memoria, en la que se utilizan tareas de papel y
lápiz de los programas Enfócate (García, 1998), Escucha
(López & Cañoto, 2000) y Memoria 65+ (Valencia & Pérez,
2000) y otros ejercicios diseñados por el terapeuta basados
en los mismos principios teóricos y metodológicos de estos
programas. Además se empleó el programa informático
Parrot Software (Parrot Software, 2004). Este proceso es
llevado a cabo por un psicólogo con entrenamiento en dia-
gnóstico y rehabilitación neuropsicológica. Las sesiones se
realizan con una intensidad de una hora dos veces por se-
mana.
Para la rehabilitación de la atención se tomó como
modelo clínico la propuesta de Sohlberg y Mateer, (Sohlberg
& Mateer, 1987), quienes, a partir de algunos pacientes con
daño cerebral, proponen varios procesos atencionales:
arousal, atención sostenida, selectiva, dividida y alteranante.
Se utilizaron entonces tareas organizadas en complejidad,
iniciando con el entrenamiento de los procesos atencionales
básicos (Ginarte-Arias, 2002). La rehabilitación de la aten-
ción se basó en el mecanismo de restitución que ha demos-
trado ser efectivo en la intervención de trastornos atenciona-
les posteriores a TEC (Cicerone et al, 2005; Rohling, Faust,
Beverly & Demakis, 2009).
La intervención de la atención sostenida se realizó
mediante tareas de ejecución continua, conteo de elemen-
tos, copia en secuencia de estímulos, copia de textos y
ejercicios de cálculo continuo. En la rehabilitación de la
 Carvajal-Castrillón J., et al. / Rev. chil. neuropsicol. 2009; 4 (1): 52-63.
atención selectiva se emplearon tareas de cancelación de
estímulos visuales y en general, ejercicios a los que se
añade un distractor visual o auditivo. También se emplearon
tareas de escucha atenta y reacción determinada por estí-
mulos auditivos específicos. Para el entrenamiento en aten-
ción alternante se trabajaron ejercicios que implicaban aten-
der a un tipo de palabra o secuencia correcta de entre otras
presentadas auditivamente y luego cambiar para atender a
otro tipo distinto de palabra o secuencia o la atención para
señalar primero unos estímulos y luego otros. De igual ma-
nera, fueron útiles ejercicios de cálculo continuo en los cua-
les se alternaba la realización de operaciones aritméticas
simples y tareas de lectura donde se alterna la atención
entre palabras escritas en diferentes formas, tamaños y
colores. Por último para la atención dividida fueron útiles
tareas en las que el paciente debía prestar atención a dos o
más estímulos, por ejemplo leer un párrafo de forma com-
prensiva y atender al tiempo a una palabra concreta, seguir
determinadas instrucciones mientras se realiza un conteo
numérico o unir números mientras se pronuncian palabras
de acuerdo a un requerimiento semántico o fonológico (Ma-
taró-Serrat, Pueyo-Benito & Jurado-Luque, 2003; Muñoz-
Céspedes & Tirapu, 2001; Ríos-Lago, Muñoz-Céspedes &
Paúl-Lapedriza; Sohlberg & Mateer, 1987).
Para el tratamiento de los problemas de memoria, se
realizó una intervención basada en la sustitución que ha
demostrado ser efectiva en el abordaje de los trastornos de
memoria (Cicerone et al, 2005). Se siguió la propuesta de
Wilson (1996), quien postula una terapia que comience con
el entrenamiento en el proceso de registro de información,
continúe con el almacenamiento y finalice con la evocación.
Para cada uno de estos procesos se utilizaron técnicas de
visualización, asociación y categorización (Muñoz-Céspedes
& Tirapu, 2001; Wilson, 1996).
Las tareas que se emplearon para la rehabilitación del
registro de información implicaron procesos atencionales de
observación detallada, visualización y verbalización. De igual
forma se utilizó la técnica de la categorización, con el fin de
que el paciente aprendiera a organizar la información antes
de intentar memorizarla. Para mejorar el almacenamiento,
comenzó a trabajarse con la memorización de información
59
en primer lugar a corto plazo mediante ejercicios de visuali-
zación, repetición y elaboración cognitiva de la información.
Las variables de tiempo, cantidad de información y tareas de
interferencia fueron útiles para retener y consolidar la infor-
mación presentada. También fue útil la técnica de asociación
para favorecer el aprendizaje, a través de tareas de memori-
zación de pares y secuencias de palabras. En la mayoría de
ocasiones las asociaciones fueron generadas por el pacien-
te, lo que incrementa su efectividad. Para favorecer la evo-
cación de información se recurrió a las mismas estrategias
de asociación utilizadas en el entrenamiento del almacena-
miento. Además se reforzaron durante toda la terapia las
estrategias de visualización y categorización suponiendo que
al obtener un adecuado almacenamiento, el paciente mejora-
ría la evocación. (Muñoz-Céspedes & Tirapu, 2001; Ostros-
ky-Solis & Lozano-Gutierrez, 2003; Wilson, 1996).
Discusión.
El tipo de patología neurológica de este paciente puede
generar deterioro cognitivo y funcional significativo en la fase
aguda y durante los primeros días posteriores al TEC, luego
se espera una mejoría progresiva por la recuperación espon-
tánea (Junqué, Bruna & Matarró, 2003; Kraus & Chu, 2005).
Debido a estas características del TEC (Zarranz, 2008), la
intervención cognitiva comúnmente genera mejoría en los
procesos neuropsicológicos del paciente (Cicerone et al,
2005). En este caso se presentó esta situación, el aumento
en el desempeño cognitivo del paciente se evidenció con el
paso de las sesiones de rehabilitación neuropsicológica.
Además de esto, se suma otra variable al proceso de
intervención y es la edad, pues es uno de los factores que
influye en la recuperación (Ginarte, 2007). El paciente del
presente caso inició el proceso de rehabilitación cognitiva a
la edad de 24 años. Otros pacientes reportados en la literatu-
ra con secuelas cognitivas post-TEC en los que se observó
una buena recuperación después de la rehabilitación neu-
ropsicológica, presentaron edades similares. (Apalategui et
al, 2003; Quintanar, Solovieva, Bonilla, Sánchez & Figueroa,
2002; Roig, Bagunyá, Aloy & Sarrias, 1989).
 60
Carvajal-Castrillón J., et al. / Rev. chil. neuropsicol. 2009; 4 (1): 52-63.
En cuanto al proceso de intervención, las habilidades
lingüísticas fueron el primer foco en la terapia debido a su
relevancia en el cuadro clínico. Luego de una intervención
basada metodológicamente en el mecanismo de la restitu-
ción que ha demostrado ser útil (Cicerone et al, 2005; Roh-
ling, Faust, Beverly & Demakis, 2009) y teóricamente en el
modelo cognitivo del lenguaje (Cuetos, 1998), el paciente
presentó una mejoría progresiva en la fluidez verbal, tanto
semántica como fonológica, en denominación, en compren-
sión, verbal, en lectura y escritura. Otros estudios sobre la
rehabilitación cognitiva del lenguaje en TEC que han em-
pleado estrategias basadas en la restitución han demostrado
ser exitosos, es el caso del paciente de 30 años reportado
por Quintanar et al, (2002) el cual, tras adquirir una afasia
motora posterior a TEC, logró una mayor fluencia verbal
después de una terapia de dos sesiones en la semana por
doce meses. Por su parte, Cuetos (2003) intervino a tres
pacientes que presentaron trastorno anómico post-TEC,
mediante un software especializado, realizando un trata-
miento de siete meses en promedio, tiempo en el que se
evidenció mejoría en la denominación de objetos.
Al realizar la primera evaluación neuropsicológica se
encontró alteración atencional, tal como se ha evidenciado
en TEC (Mataró-Serrat, Pueyo-Benito & Jurado-Luque, 2003;
McCullagh & Feinstein, 2005). Los procesos atencionales
mejoraron en el paciente, las alteraciones en esta función no
se encontraron en la última evaluación ni volvieron a ser
referidas por él ni su familia. Luego de la intervención del
lenguaje se inició la estimulación de la atención, mediante el
mecanismo de la restitución tal como se ha realizado ante-
riormente en el abordaje terapéutico de los trastornos aten-
cionales (Apalategui et al, 2003; Arango, Premuda & Marqui-
ne, 2006; Mataró-Serrat, Pueyo-Benito & Jurado-Luque,
2003; Muñoz-Céspedes & Ruano, 1995; Ríos-Lagi, Muñoz-
Céspedes & Paúl-Lapedriza, 2007; Roig et al, 1989) demos-
trando ser eficaz (Cicerone et al, 2005; Rohling, Faust, Be-
verly & Demakis, 2009). Al final de la terapia el paciente
presentó habilidades atencionales adecuadas. Otras investi-
gaciones han arrojado resultados similares. Apalategui et al,
(2003) documentaron una paciente de 27 años con altera-
ción atencional y otras secuelas cognitivas secundarias a
TEC, que realizó un proceso de rehabilitación cognitiva por
15 meses, con una frecuencia de tres sesiones por semana,
obteniendo mejoría en la atención, en otros procesos neu-
ropsicológicos y en la funcionalidad. Muñoz-Céspedes &
Ruano (1995) reportaron un paciente de 29 años con TEC
severo por accidente laboral, quien mejoró alteraciones
postraumáticas, luego de la intervención, principalmente en
atención, memoria y función ejecutiva.
En el paciente presentado, al momento de iniciar la in-
tervención habían transcurrido once meses después del
TEC, por lo cual, la mejoría en esta función podría atribuirse
a la intervención cognitiva más que a la recuperación espon-
tánea, que en este momento del cuadro debería estar más
estable (Santos & Bauselas, 2005).
La velocidad en el procesamiento de la información
que comúnmente está alterada en el TEC (Junqué, Bruna &
Mataró, 2003) fue mayor al final de la terapia ubicándose
dentro de lo normal tal como se ha visto en casos similares.
Roig et al (1989) reportaron el caso de un paciente que
presentó TEC severo por accidente de tránsito, ocasionán-
dole bradipsiquia y otras alteraciones neuropsicológicas.
Después de dos años y medio de rehabilitación cognitiva
obtuvo una velocidad de procesamiento de información
normal, además alcanzó mejores habilidades atencionales y
mnésicas.
La memoria también se encontraba alterada, lo que es
frecuente después del TEC (Junqué, Bruna & Matarró, 2003;
McCullagh & Feinstein, 2005) y fue tratada haciendo uso de
estrategias apoyadas en el mecanismo de sustitución tal
como se ha sugerido en la literatura (Muñoz-Céspedes &
Tirapu, 2001; Ostrosky-Solis & Lozano-Gutierrez, 2003;
Wilson, 1996), pues ha demostrado eficacia en el abordaje
de los trastornos amnésicos (Cicerone et al, 2005). Si bien
hubo cambios en la memoria entre la primera y la segunda
evaluación, los mayores cambios en esta función se presen-
taron entre la segunda y la tercera, alcanzando límites de
normalidad, lo que se reflejó además en la funcionalidad del
paciente, en la disminución de sus quejas de memoria y en
las de su familia, demostrándose así la generalización de lo
trabajado en las sesiones de rehabilitación. La terapia enfo-
cada en esta función inició un año después del TEC, período
en el que la recuperación espontánea no era tan marcada
como al principio del cuadro clínico (Santos & Bauselas,
 Carvajal-Castrillón J., et al. / Rev. chil. neuropsicol. 2009; 4 (1): 52-63.
2005). Al final del tratamiento el paciente presentó mejores
habilidades mnésicas en registro, almacenamiento y evoca-
ción de material verbal y visual, lo cual ha sido observado en
otras investigaciones de rehabilitación cognitiva posterior a
TEC, tomando como muestras casos únicos (Apalategui et
al, 2003; Muñoz-Céspedes & Ruano, 1995; Roig et al, 1989)
y grupos (Delgado-Losada, 2001; Salazar et al, 2000; Tiers-
ky et al, 2005).
Las quejas de memoria subjetivas del paciente dismi-
nuyeron, mientras que las del familiar tuvieron un incremento
significativo en la segunda evaluación. Puede suponerse que
esto se presentó porque al inicio del programa las mayores
dificultades del paciente se encontraban en las habilidades
lingüísticas lo cual, al ser más notorio para su familia, des-
plazó las quejas de memoria a un segundo plano. Además la
funcionalidad del paciente y las demandas que recibía del
medio al momento de iniciar la terapia, no le exigían mayo-
res recursos mnésicos, por lo que este trastorno fue menos
notorio que la alteración lingüística. En la segunda evalua-
ción las quejas de memoria se hicieron mayores debido a
que este era el problema principal del paciente, ya que los
trastornos en el lenguaje habían mejorado. Al final las esca-
las de quejas de memoria del paciente y del familiar son
bajas, se encuentran dentro de los límites normales.
Aunque la función ejecutiva no se intervino directa-
mente, se observa durante el curso de la rehabilitación mejo-
ra en la categorización de estímulos, disminución en la can-
tidad de errores perseverativos y adquisición de habilidades
para idear, iniciar, corregir y culminar planes de acción. Sin
embargo, los puntajes en tareas de función ejecutiva no
alcanzaron límites de normalidad, a diferencia de otras fun-
ciones que si fueron intervenidas directamente como la
atención y la memoria que sí alcanzaron valores de normali-
dad. Es decir la función ejecutiva mejoró por una interven-
ción indirecta, ya que algunas tareas cuyo objetivo central es
estimular determinado proceso neuropsicológico, pueden
involucrar algunos componentes de la función ejecutiva y
otros procesos de pensamiento. Es el caso de las tareas de
asociación y categorización para mejorar procesos mnésicos
(Muñoz-Céspedes & Tirapu, 2001; Ostrosky-Solis & Lozano-
Gutierrez, 2003; Wilson, 1996).
61
El cálculo fue la habilidad cognitiva más resistente du-
rante el proceso de rehabilitación neuropsicológica. Si bien,
en un año de intervención se alcanzaron logros como recu-
perar la suma y la resta, el paciente continúo con problemas
para realizar operaciones matemáticas simples, lo cuál le
ocasiona al momento de la última evaluación la única dificul-
tad funcional, pues el paciente es dependiente para manejar
su propio dinero. Esto podría explicarse por la complejidad
de las habilidades aritméticas, las cuáles requieren del buen
funcionamiento de varios procesos cognitivos como la aten-
ción, la memoria operativa y la función ejecutiva (Jacubovich,
2006).
El objetivo principal de los programas de rehabilitación
cognitiva es que el paciente recupere hasta donde sea posi-
ble su independencia para las actividades diarias, es decir,
un programa podría juzgarse como eficaz siempre que las
intervenciones tengan validez ecológica (Machuca, León-
Carrión & Barroso, 2006). Durante la intervención cognitiva,
el paciente mejoró su funcionalidad, se encontró buen des-
empeño e independencia en las actividades instrumentales
complejas de la vida diaria, además su interacción social y
su actividad laboral fue similar a la premórbida cuando finali-
zó la rehabilitación. El paciente podrá retornar a su oficio,
pues cuenta con los recursos cognitivos y comportamentales
necesarios. En la funcionalidad solo persistieron dificultades
en el manejo del dinero debido al trastorno del cálculo. La
mejoría funcional puede atribuirse tanto al aumento en el
desempeño cognitivo como a las tareas ecológicas que dan
validez a la intervención y la hacen más eficaz (Mateer,
2003).
Las evaluaciones neuropsicológicas evidencian un
cambio clínico en todas las funciones cognitivas, principal-
mente en aquellas que fueron intervenidas directamente
como el lenguaje, la atención y la memoria. De igual forma la
funcionalidad evolucionó favorablemente. Comparando el
desempeño del paciente con los baremos para su edad y su
escolaridad, se encuentra que sus habilidades cognitivas al
final de la intervención en orientación, atención, memoria,
denominación y velocidad de procesamiento, están dentro
de los límites normales. Otros procesos neuropsicológicos
como la fluidez verbal y la función ejecutiva, aunque mejora-
62 Carvajal-Castrillón J., et al. / Rev. chil. neuropsicol. 2009; 4 (1): 52-63.
ron, aun se encuentran por debajo de lo esperado para la
población.
Conclusiones.
El seguimiento de la evolución del paciente a través de las
evaluaciones neuropsicológicas es de gran ayuda. La eva-
luación inicial permite tener una línea de base de los aspec-
tos cognitivos y funcionales alterados y conservados, para
enfocar la intervención y conocer el curso de las alteraciones
en el paciente a medida que transcurre la terapia. La evalua-
ción neuropsicológica a mitad de la rehabilitación orienta al
terapeuta hacia una posible redirección de su proceso o a
cambios en el enfoque del tratamiento. Por último, la evalua-
ción final es una herramienta con la que se puede comparar
el rendimiento del paciente al inicio y al final de la rehabilita-
ción, además contrastar su desempeño con la población de
su misma edad y escolaridad
El proceso de rehabilitación cognitiva demostró ser
efectivo más allá de la recuperación espontánea en este
paciente, puesto que mejoró sus procesos cognitivos y su-
peró las dificultades en actividades de la vida diaria, confir-
mando una vez más que el paciente con daño cerebral
traumático puede beneficiarse de una terapia neuropsicoló-
gica que implemente tanto ejercicios de papel y lápiz como
tareas computarizadas. Estas actividades basadas en el
mecanismo de restitución o reentrenamiento de la función
cognitiva alterada, mejoraron el desempeño cognitivo del
paciente.
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Revista Chilena de Neuropsicología. Copyright © 2009 by Universidad de La Frontera.
2009. Vol. 4. Nº 1. 64-74. ISSN 0718-0551 (versión en línea).
www.neurociencia.cl ISSN 0718-0551 (versión impresa).

Entrevista:

La Reconstrucción de Identidad en sobrevivientes de Traumatismo

Cráneo-encefálico.
Una conversación con Mark Ylvisaker †.

Rev. chil. neuropsicol. 2009; 4 (1): 64-74

Publicado online: 30 julio 2009
(Rec.: 15 de abril de 2009. Acep.: 29 de mayo de 2009)

Christian Salas R. a*
a Neuropsicólogo, Clínica de NeuroRehabilitación Los Coihues Docente Unidad de Psicoterapia Dinámica, Instituto Psiquiátrico
José H. Barak, Chile.

Resumen

La siguiente conversación fue llevada a cabo en septiembre del 2008, durante el 5to Congreso Mundial por la Neurorehabilitación, en
Brasilia, Brasil. Mark Ylvisaker (1944-2009) fue profesor de Ciencias y Trastornos de la Comunicación en el College of Saint Rose, Albany,
New York. Durante los últimos 30 años, Mark Ylvisaker trabajó en programas de Neurorehabilitación para niños y adultos con problemas
cognitivos, conductuales y de autorregulación. El énfasis de su trabajo fue facilitar la adaptación de estas personas en sus respectivos
ambientes educacionales o comunitarios. Actualmente en nuestro país la rehabilitación neuropsicológica de personas con traumatismo
craneoencefálico ha adquirido importantes avances en la fase de hospitalización, siendo una tarea pendiente el abordaje ambulatorio o de
reinserción psicosocial. A la fecha, no contamos ni con la infraestructura institucional ni con los marcos comprensivos para dicha tarea. Es
por esto que el trabajo de Ylvisaker respecto al proceso de reconstrucción de la identidad es un referente obligatorio. La necesidad de
fomentar la reconstrucción de una identidad positiva, no reducida a los déficits, es fundamental a la hora de lograr una alianza de trabajo
con los pacientes, permitiendo así un trabajo colaborativo que minimice el impacto de sus dificultades. Esto implica desarrollar una visión
de la rehabilitación neuropsicológica altamente sensible al contexto, las necesidades particulares de cada paciente y la experiencia
subjetiva de cada persona respecto a sobrevivir a una lesión cerebral.

Palabras Clave: Identidad, Traumatismo Encéfalo Craneano, Rehabilitación Neuropsicológica, Autorregulación.

Abstract

The following conversation was held in September 2008, during the 5th World Congress for Neurorehabilitation, in the city of Brasilia,
Brasil. Mark Ylvisaker (1944-2009) was professor of Communication Sciences and Disorders, at the College of Saint Rose, Albany, New
York. During the last 30 years Mark Ylvisaker worked in neurorehabilitation programs for adults and children with cognitive, behavioral
and self-regulatory disorders. His work intended intends to facilitate the adjustment of this population to their educational and community
environments. Inpatient Neuropsychological rehabilitation of people with traumatic brain injury has improved in the last years in our
country, however, the outpatient rehabilitation, focused on community reintegration is still an unaccomplished task. Today, we lack the
proper institutional support services and the theoretical framework needed to fulfill that challenge. In this way, Ylvisaker’s work, regarding
identity reconstruction, is a compulsory reference. The need to support a positive identity reconstruction, not restricted to deficits, is a
primary step to achieve a working alliance with patients, allowing the emergence of a collaborative work that minimizes the deficit’s
impact. This requires the developing of a Neuropsychological Rehabilitation paradigm that is highly sensitive to context, the particular
needs of each patient, and the unique subjective experience of surviving a brain injury.

Key words: Identity, Traumatic Brain Injury, Neuropsicological Rehabilitation, Self-Regulation.

*
Correspondencia: cesalas@puc.cl
 Salas C. / Rev. chil. neuropsicol. 2009; 4 (1): 64-74. 65

CS: Hola Mark. Sólo para comenzar. ¿Cómo llegaste a trabajar en el campo de la Neurorehabilitación?

MY: Bueno, en la Universidad estudié filosofía. Luego fui a realizar una formación de postgrado, por lo que tuve que viajar a
Heidelberg a finalizar mi tesis en Emanuelle Kant. En aquella época había nacido mi primer hijo, y entonces decidí que no quería
seguir en eso.
CS: Emanuelle Kant no es el mejor ejemplo de algo entretenido.

MY: [risas] La verdadera historia es esta. Estaba en la universidad de Heidelberg en Alemania, el mejor lugar del mundo para
estudiar a Kant, de hecho, había un edificio entero dedicado su obra. Y ahí estaban, todos los textos originales que yo hubiese
querido tener en mis manos, volúmenes invaluables. Y yo me encontraba en una de esas largas y pesadas mesas, y de cuando en
cuando me despertaba […]yo no se si te ha sucedido, pero cuando estas dormitando sobre una mesa te despiertas y babeas. Y
bueno, ahí estaba, una mancha de saliva sobre uno de esos libros invaluables. Y entonces miré esa mancha y vi mi reflejo en ella.
Y cuando ves tu propia imagen, en una mancha de saliva sobre un irremplazable libro de filosofía, tienes que preguntarte
sinceramente si acaso es eso lo que realmente quieres hacer con tu vida [risas]. Entonces regresé y obtuve un título en Ciencias y
Trastornos de la Comunicación, lo cual es en realidad algo así como un fonoaudiólogo. Luego me titulé y comencé a trabajar en un
hospital de rehabilitación, donde recién se iniciaba un programa de rehabilitación pediátrica en traumatismo cerebral.

CS: ¿En New York?

MY: No, en Pittsburg Pensilvania. Era 1977 y trabajé muchas horas como voluntario y muy pronto comencé a pasar mucho tiempo
con niños, adolescentes y jóvenes que habían sufrido traumatismos encefálicos [TEC]. Y fue obvio desde un comienzo que mi
entrenamiento como fonoaudiólogo no era suficiente, porque los temas que me interesaban en ese entonces eran cognitivos,
conductuales o psicosociales. Así que tuve que re educarme.

CS: Lo que me comentas es interesante, porque cuando te propuse reunirnos, la primera pregunta que me surgió era cómo un
fonoaudiólogo llega a interesarse en un tema como la identidad. Uno tiende a pensar que esos campos no están muy relacionados.

MY: Esta es mi respuesta política. Luego de experimentar una lesión que altera el curso vital, inevitablemente experimentarás, de
una u otra forma, un cambio en tu sentido del Self (sentido de sí mismo). Y a menudo lo que sucede es que muchas personas que
participan de los procesos de rehabilitación contribuyen negativamente, reforzando la experiencia de estar dañado o de “las cosas
que he perdido”. O a veces simplemente resulta en la sensación de rabia, y ahí tenemos a los pacientes que nos dicen “vete al
demonio, yo no soy alguien dañado”, “dejen de tratarme como alguien dañado”. El punto es que nosotros, terapeutas, enfermeras y
familias, contribuimos, positiva o negativamente, al despliegue de su sentido de identidad. Existen, por ejemplo, estudios que
describen el tipo de lenguaje que utilizan fonoaudiólogos y terapeutas ocupacionales, quienes inintencionadamente contribuyen a
esta experiencia de sí como alguien dañado.

CS: ¿Puedes darme un ejemplo concreto de cómo ocurren estas interacciones en el ambiente terapéutico?

MY: Claro, tu entras a una sesión de fonoaudiología, de terapia ocupacional o de kinesiología, y yo digo “hola Christian, cómo estas,
repasemos por qué estas aquí: tuviste una lesión cerebral y ahora tienes dificultades para alimentarte, caminar, ya no puedes hacer
eso de la forma en que lo hacías antes. Entonces nuestro objetivo será bla, bla, bla”. ¿Cuál es el sentido de eso? De la forma en
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que yo lo veo, si consideramos que interacciones como estas suceden muchas veces en un día, en distintas situaciones, el foco
principal comienza a ser lo que no puedo hacer o las áreas en las que me encuentro dañado, o funciono mal, en relación a quienes
me rodean. Entonces, en medio de esas circunstancias, es bastante probable que una persona termine pensando que está dañada,
o que se enfurezca y presente una conducta oposicionista hacia eso. ¿Me explico?

CS: Absolutamente. De hecho lo que dices me recuerda una idea que escribiste en uno de tus artículos y que se relaciona
exactamente con lo que estamos hablando. Me gustaría leerla. ¿Te parece?

MY: Claro

CS: Tu señalas “en algunos casos la persona con un TEC puede llegar a luchar heroicamente para mantener un sentido de si previo
a la lesión, resistiendo intensamente a la identidad comunicada implícitamente por los profesionales de la rehabilitación, quienes
enfatizan las discapacidades de los pacientes, y los cambios que estas discapacidades imponen a sus vidas. Esta batalla
inconsciente por la identidad (y yo deseo subrayar esa idea) a menudo corre el riesgo de crear una peligrosa nueva identidad; la de
una persona para quien el sentido de fortaleza, autocontrol y otras emociones positivas, están sólo asociadas con el modelo mental
de una persona empeñada en luchar contra el control y las restricciones impuestas por otros”. Considero que este párrafo que has
escrito es genial en muchos sentidos. Por ejemplo, el describir esta situación como una lucha, y una lucha inconsciente. Algo de lo
cual usualmente no estamos conscientes en nuestra labor cotidiana. Esto es muy importante, porque implica que como terapeutas
tenemos un impacto en el paciente, pero no logramos percatarnos de ello. ¿Podrías comentar un poco más esto?

MY: Bueno, como debes saber, la batalla por la identidad es una batalla que todos sostenemos, y en especial los jóvenes y
adolescentes. Es poco probable, si te sientas frente a un adolescente común y corriente, que le digas “ok, cuéntame de todas las
identidades que están compitiendo en tu cabeza para que le prestes atención”. Eso sería raro, pero sabemos que esas identidades
en lucha existen. Hay trayectorias vitales, imágenes, los diferentes héroes que seleccionamos.

CS: Es algo natural

MY: ¿No te parece?

CS: Sin duda

MY: Todos nosotros luchamos, especialmente cuando somos jóvenes, y como los TEC ocurren comúnmente a adolescentes o
jóvenes, quienes se encuentran aún en este proceso, lo que obtenemos es una lucha sobre otra lucha. Porque existe esta lucha
para resolver preguntas como quién soy, quién me gustaría llegar a ser, y ahora que las circunstancias han cambiado, bajo estas
nuevas circunstancias, hay que volver a resolverlo. Pero volviendo a la idea principal, tú como terapeuta no puedes […] como digo
todo el tiempo […]tú no puedes contribuir a ese proceso de lucha inconsciente. Pero también existen terapeutas con muy buenas
intenciones, quienes usualmente dicen a sus pacientes “lo haces espectacular”, “esto va a salir muy bien”, “vas a volver a tu vida
normal”. Uno podría pensar, ok, esa persona está contribuyendo a un sentido positivo del Self, pero no es así. Esa persona está
contribuyendo a un sentido falso de sí, no está bien. Va a necesitar trabajar muy duro para llegar a un punto desde donde pueda
lograr las metas que desea. Por lo tanto, no puedes contribuir a esta lucha de ninguna de estas formas. Yo creo que todo el
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personal de una clínica de pacientes hospitalizados, enfermeras, terapeutas, debe ser sensible al hecho de que inevitablemente
contribuirán a cómo esa persona resuelve quién es y quién puede llegar a ser luego de una lesión.

CS: Si consideramos lo que has señalado recién, quisiera preguntarte cómo crees que deberíamos relacionarnos con los pacientes
en la fase sub-aguda. Lo pregunto porque en la literatura existen modelos que proponen como primer paso de la rehabilitación el
logro de una mayor conciencia de sí. Y como tú has comentado, usualmente nuestros equipos son especialmente buenos para
crear una conciencia respecto a los déficits o las discapacidades.

MY: Bueno, primero que nada debo decir que me aparece un temblor en el ojo cada vez que escucho a alguien hablando de
etapas, y especialmente si hablamos de conciencia de sí. Hay interacciones múltiples y dinámicas entre la conciencia de sí y
muchas otras cosas, como la experiencia de vida de los pacientes, amistades, o la existencia de ambientes sociales apoyadores.
Numero dos, no existe ni un solo ser humano en la tierra que sea completamente transparente a sí mismo. Todos nos engañamos
un poco respecto a quienes somos, qué podemos hacer…

CS: Claro, esa es una idea muy antigua, el Freud del 1900…

MY: Tú, por ejemplo, imaginas que algún día vas a patear el punto ganador de una final de fútbol americano. ¿Estás de acuerdo
conmigo? ¿Tú crees que algún día lo harás?

CS: La verdad es que lo imagino más en una final de básquetbol.

MY: Ok, entonces las olimpiadas, Londres. Te imaginas a ti mismo anotando un tiro de distancia, atravesando el aro sin siquiera
tocar la malla. Bueno, eso nunca va a suceder. Y el punto es que no existe tal cosa como una completa conciencia de sí, hay
muchos niveles de conciencia, y la conciencia de sí evoluciona en interacción con muchos factores, como experiencias de vida,
sociales, etc. Y a lo que me refería diciendo que mi ojo comienza a tiritar cuando escucho estas cosas sobre las etapas, tiene que
ver con una mirada vigotskiana, histórico cultural, donde múltiples factores interactúan cuando hablamos de cualquier función
humana cognitiva o psicosocial.

CS: ¿Esa es tu postura?

MY: Si. ¿Es popular la perspectiva cultural histórica en chile?

CS: Principalmente en educación.

MY: Para mi es interesante que en neuropsicología especialmente, y en rehabilitación de forma más general, siempre se hace
referencia a Luria, pero Luria fue un discípulo de Vigotsky. Luria comenta en su libro The Making of Mind que toda su carrera fue la
evolución del pensamiento de Vigotsky. Pero la mayoría de los neuropsicólogos no tienen idea sobre Vigotsky, o de lo que implica
en los procesos de rehabilitación.

CS: Estoy de acuerdo contigo, a lo largo de sus libros Luria no se cansa de señalar cuánto le debe a Vigotsky. ¿Para ti, cuáles
serían las implicancias de su pensamiento en rehabilitación?
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MY: Muchas. Primero, las personas que se encuentra en la tradición Cultural Histórica consideran como unidad fundamental de
análisis psicológico no lo que se encuentra dentro de los límites de mi piel. Una persona es sin duda ese cuerpo y ese cerebro, pero
interactuando con contextos culturales, históricos y ambientales, así como con las actividades en que esa persona se involucra. Ese
es la unidad básica de análisis, no sólo tú, abstraído de todo lo que se encuentra a tu alrededor. Primero que nada, la evaluación
neuropsicológica es muy distinta, porque no puedes averiguar como funciona un cerebro evaluándolo en una oficina. Tú necesitas
conocer a esa persona, saber de qué es o no capaz, porque cuando consideramos a esa persona desde todos sus ámbitos, esa
persona con ese cuerpo y ese cerebro, interactuando con otras personas, apoyos y valores culturales, y el contexto de actividades
que le dan sentido y le son significativas, accedes a realidades que no son posibles de predecir desde una oficina por medio de test
neuropsicológicos. Así es como lo veo.

CS: Bueno, siempre he pensado que lo que tú haces con tus pacientes, en sus casas y ambientes, es algo así como una
neuropsicología “outdoor”.

MY: Bueno, eso es interesante porque hace dos semanas conocí a un tipo en una conferencia de Vigotsky en San Diego. Creo que
era el segundo congreso mundial. Bueno, ahí conocí a este Neuropsicólogo, que había sido entrenado por Michael Cole, no sé si lo
conoces, pero es un psicólogo vigotskiano. Y estaba ahí con Mike. Y le pregunté cómo es posible que entrenes neuropsicólogos. Y
el me mira y dice “neuropsicólogos culturales”. ¿No es un término hermoso? En otras palabras, un Neuropsicólogo que posee la
experiencia sobre el cerebro, pero que aprecia el hecho de que es ese cerebro, en ese cuerpo, en ese contexto de vida, con ciertas
actividades particulares.

CS: ¿Y cómo traduces estas ideas en el trabajo con tus pacientes, por ejemplo en la forma que evalúas, o cómo intervienes,
respecto a los problemas de identidad?

MY: Primero que nada déjame responder con claridad aquella pregunta sobre por qué un profesional de la rehabilitación, en el
campo de la fonoaudiología, llegó a preocuparse del problema de la identidad. La respuesta política es que todo tiene que ver con
identidad, la respuesta no política es que cuando comencé a trabajar en este campo me di cuenta que estos asuntos de identidad
eran dominantes, especialmente con estos adolescentes que me miraban y decían ¡púdrete! Necesitaba de alguna manera entrar
en sus cabezas y averiguar como sentían el mundo y cómo se veían a si mismos, de tal forma que estas “estrategias de
rehabilitación” que intentaba utilizar no fueran rechazadas. Entonces fui donde los psicólogos y les pregunté si estaban trabajando
estos temas, y no lo estaban haciendo. Y alguien tenía que hacerlo ¿Me entiendes? Pero también años mas tarde, en 1997, cuando
empecé a trabajar con Timmothy Feeny, quien era psicólogo, colaboramos en el desarrollo de muchas cosas, incluyendo estos
procedimientos específicos destinados a mapear la identidad [Identity Mapping]. Inicialmente me di cuenta que todos estaban,
intencionadamente o no, contribuyendo positiva o negativamente al sentido de identidad de las personas. Y si no le ayudábamos a
crear una identidad positiva y convincente, pero además ayudarlos a reconocer sus dificultades, así como el hecho de que deberían
trabajar duro y ser estratégicos […] si no les ayudábamos, nuestros esfuerzos en muchos casos no tendrían resultado. Mejorarían
los suficiente para salir del hospital, y tendrían que arreglárselas solos y en muchos casos abandonar, por ejemplo, el colegio. Esas
son las razones por las que me interesé en esto. Luego vino la pregunta de qué íbamos a hacer con esto. Una de las cosas que
apareció claramente en un comienzo fue que las personas con las que trabajábamos tenían problemas con la generación de ideas.
En otras palabras, no puedes llegar y sentarte con estas personas y decir “dame una buena descripción de tu actual sentido de ti
mismo”. Los mapas de los que te he hablado fueron diseñados originalmente para facilitar el proceso en que las personas pueden
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desarrollar ideas, de tal forma que podemos restringir un tópico y trabajar colaborativamente con ellos, ofrecerles algunas
sugerencias, y escribir lo que piensan, e incluso preguntarles si verdaderamente quieren escribir eso o no en el apartado de valores,
o el de metas. Decirles “toma esto y llévalo a casa, de tal forma que estemos seguros de que queremos escribir eso acá”. Ese
proceso interactivo es sostenido por los diagramas. En segundo lugar, aunque sabíamos que existían buenas argumentaciones
teóricas para lo que estábamos haciendo, sabíamos que sólo hablar no era suficiente.

CS: La cura por la palabra (talking cure) no era suficiente.

MY: Bueno, cierto tipo de cura por la palabra, una muy literal, donde hay descripciones literales sobre lo que la persona puede
hacer o no, cuáles son sus posibilidades. Nos dimos cuenta que lo que realmente motivaba a las personas eran metáforas o
imágenes de ellos mismos que provenían de un nivel más bien visceral.

CS: Considerar que tu identidad está asentada en un nivel visceral, desde mi punto de vista, es un giro epistemológico. Además, es
algo extremadamente interesante, porque los traumatismos craneanos generalmente colapsan el aspecto “frío” o “intelectual” del
Self.

MY: Así es, por eso tienes que llegar a lo visceral.

CS: ¿Ese es el foco si deseamos generar un cambio?

MY: ¿No crees? Finalmente encontramos una teoría que apoya eso y que habla de los subsistemas cognitivos interactivos. Phill
Barnard es un científico cognitivo de Cambridge, Inglaterra. Es un buen tipo, y actualmente está interesado en intervenciones
clínicas. Pero inicialmente el era un típico científico cognitivo, que usaba un cronómetro para medir la cantidad de tiempo que le
tomaba a las personas hacer cosas, y así generar luego teorías. Pero el tiene una maravillosa teoría sobre el procesamiento de la
información, con los típicos esquemas y flechas que siempre usan los científicos cognitivos. Pero en el corazón de su teoría ubica
dos tipos de sentido [meaning]: el sentido proposicional y el implicativo. El sentido proposicional es literal, se basa en afirmaciones
que pueden ser verdaderas o falsas, puede ser verificado, o rechazado. Esto puede ir desde afirmaciones como “el agua está sobre
la mesa”, a la física cuántica, pero todo es simplemente sentido proposicional. Y también existe lo que él llama sentido implicativo,
el cual no está codificado en afirmaciones que pueden ser verdaderas o falsas, sino en símbolos, metáforas, narrativas, en distintos
tipos de historias. Y dentro de su sistema, este es el único nivel de sentido que interactúa con lo visceral, lo que finalmente moviliza
la toma de decisiones y el actuar. Ahora, claro que estos niveles obviamente interactúan. Por ejemplo, la terapia cognitiva
conductual idealmente está diseñada para negociar la interacción entre el nivel proposicional de sentido y el nivel implicativo
metafórico de sentido. Pero esa es sólo una teoría que usamos. La historia va mucho más atrás. Por allá por los ’70 y principio de
los `80 cuando me di cuenta que me tenía que comunicar desde las entrañas. Yo trabajaba con estos muchachos adolescentes, los
que me mandaban al demonio, y entonces pensé que me tenía que comunicar desde el estómago
CS: Bueno, ellos te hablaban desde su estómago.

MY: Absolutamente. Así que esos eran los dos procedimientos que decidimos reunir en un enfoque, no sólo para reconstruir la
identidad. En un artículo reciente señalamos un continuum de usos para esta idea, partiendo simplemente con “tengo que encontrar
la forma de conocerte”. Cualquier terapeuta, kinesiólogo, terapeuta ocupacional, cualquiera debe hacer esto. No somos
simplemente técnicos. Así, el uso de estos procedimientos, ayudar a la persona a construir una descripción de sí mismo, y
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posiblemente más que sólo una descripción de si mismo, otorgarle también a dicha descripción un cierto sabor; “soy como Yao
Ming” [famoso basquetbolista chino] estoy pensando en algunos jugadores de básquetbol sudamericanos que puedan gustarte. Hay
varios argentinos, pero parece que Chile no tiene jugadores en la NBA.

CS: Somos terribles en el básquetbol, en realidad en casi todos los deportes.

MY: [Risas] Bueno. Esos son los dos procedimientos que están al corazón de esta técnica. Y ya sea que nos encontremos en un
extremo del continuum, “quiero llegar a conocerte”, o “pensemos como podemos en conjunto crear algunos objetivos con los que
puedas comprometerte”, o incluso, si nos movemos un poco hacia el otro extremo, donde yo trabajo principalmente ahora, con
personas que crónicamente se resisten, a pesar de que las ideas pueden ser muy buenas. Bueno, estas personas son
generalmente también adictas, y se resisten crónicamente a ser ayudadas o a utilizar estrategias para compensar sus dificultades
de memoria o ejecutivas. Entonces el problema al trabajar con ellos es sobrepasar las resistencias, de tal forma de encontrar una
manera de que piensen sobre ellos, de que retengan la información que necesitan retener, pero también de que se comprometan al
trabajo duro que implica el utilizar estas estrategias. Pero bueno, en este otro extremo tenemos la psicoterapia. Yo no soy un
psicoterapeuta, así que no pretendo ubicarme en ese extremo, pero desde mi punto de vista, estos procedimientos que usamos en
el Identity Mapping, podrían ser usados en las entrevistas motivacionales, o en la terapia cognitiva conductual.

CS: Lo que señalas es interesante porque otros neuropsicólogos han desarrollado instrumentos para compensar problemas
cognitivos, por ejemplo Barbara Wilson, y lo que tenemos ahí son pacientes que si adhieren al uso de sus técnicas.

MY: Bueno, pero hay que considerar las características de su programa en Cambridge. Creo que eso permite considerar ciertas
diferencias. En su programa participan algo así como cuatro pacientes por grupo, por seis meses. Es un grupo muy pequeño, y
existen criterios de inclusión muy estrictos. Entonces ellos no ven a las personas que yo veo.

CS: Ese es el punto, sus pacientes son “buenos” pacientes.

MY: Bueno, también es el caso de Yehuda Ben-Yishai. Muchos de sus trabajos iniciales fueron financiados por fondos que tenían
criterios de inclusión, eliminando a casi todos los pacientes que se parecen a los que yo he visto durante los últimos diez años.
Estos pacientes nunca podrían haber entrado en sus programas.

CS: Ellos son pacientes de elite, tú trabajas con los otros pacientes […]

MY: Yo trabajo con la escoria. Adictos, generalmente con diagnósticos psiquiátricos previos a la lesión, donde muchos de estos
tipos tenían desórdenes de personalidad, trastornos del aprendizaje, trastornos de déficit atencional, trastornos de ansiedad,
personalidad antisocial. Y usualmente ellos se hicieron adictos, y luego tuvieron una lesión cerebral.

CS: ¿Y qué haces con estos tipos? ¿Cómo los tratas?

MY: Esos son nuestros pacientes. Son los pacientes que Tim [Timothy Feeny] ve, los que yo veo. En muchos países estos
pacientes son la mayoría de la población con TEC. Cuando miras las estadísticas, el número de personas que tiene niveles ilegales
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de alcohol o drogas en su cuerpo al momento del accidente es sorprendentemente alto, casi un 50%. Entonces yo no creo que sean
la excepción, son de hecho la mayoría.

CS: ¿Y cómo crees que tu Identity Mapping, o el proceso de reconstrucción de identidad funciona con ellos?

MY: Bueno, no siempre funciona, tendría que estar loco para decir que esto es algo así como una cura. Pero creo que es útil para
muchas personas que se resisten a otros enfoques, por una variedad de razones. Una es que la manera en que me relaciono con el
paciente, como terapeuta, es “no voy a obligarte a nada”, “quiero conocerte, quiero saber quién eres de verdad”, “sé que tu no eres
quién trató de golpearme, o quien sale escondido por las noches a buscar una dosis de cocaína”, “hay alguien ahí dentro, y tu
sabes que hay alguien ahí y esa persona es la que quiero conocer”. Eso es lo que quiero que el paciente sepa. Lo cual significa dos
cosas. Primero, es una forma de comunicarse basada en el respeto. Y creo que especialmente, para personas que han sido
ofendidas a lo largo de su vida, finalmente ellos se conectan con personas que conocen desde sus entrañas, que sienten el respeto
de esa persona, una persona que no va a “convertirme” en alguien que no quiero llegar a ser. Creo que esto es lo más importante.
Además, como debes saber, hay habilidades clínicas que se ponen en juego para presentarte como un colaborador, y eso es
Vigotsky nuevamente. Vigotsky pensaba que todas las funciones mentales superiores eran construidas colaborativamente, en un
contexto social. Entonces, la memoria es una función cognitiva co-construida, ser capaz de organizar tareas es una habilidad
también co-construida, y la identidad es asimismo algo fundamentalmente co-construido. Así, la habilidad de presentarse
verdaderamente como un colaborador […]Bueno, y eso también va unido a la idea de proyecto. Usualmente yo le digo a las
personas, especialmente a quienes lo han pasado muy mal: “mira, lo has pasado mal, lo sabes. Te han arrestado, te has metido en
peleas, algunas las has perdido y otras ganado, has sido adicto. Cual sea tu situación, lo has pasado mal. Ahora, ambos sabemos
que tú no vas a sonreírme y decir que ese es el tipo de vida que quieres. Así que si tú y yo trabajando juntos, uniendo nuestras
cabezas, encontraremos alguna forma de que tu encuentres una forma de ser tú, de encontrar una forma de actuar que te lleve más
allá de este lugar en el que estas atascado ahora, lograremos no sólo algo importante para ti, sino también para muchas otras
personas”. Eso les digo. A veces les comento: “yo viajo mucho y converso con las personas, y sería capaz de llevarte conmigo, no
literalmente. Por ejemplo, si se nos ocurre algo que sea importante, podemos grabarlo y así eso puede ayudar a personas en
distintas partes del mundo”. Este es el concepto de proyecto, un proyecto colaborativo. “La reconstrucción de tu identidad no es un
asunto de psiquiatras, una psicoterapia que tengas que hacer en una oficina, es un proyecto que puede resultar en un producto que
puede ayudar a muchas personas”. Por ejemplo está este tipo, que tenía tatuajes en todo su cuerpo, había sido un adicto por más
de 35 años, había estado en la cárcel y pasado mucho tiempo en hogares. El había tenido un par de lesiones cerebrales, tenía un
trastorno epiléptico, pero a pesar de eso era un tipo inteligente y astuto. El era astuto de la forma en que tienes que serlo en la calle
para sobrevivir, y con el comencé así. Cuando lo conocí el me dijo “sabes, ustedes sólo quieren cambiarme para que use un traje y
una corbata y viva en los suburbios con mi bella esposa y mis dos bellos hijos, con mi perro y mi gato… Yo no quiero eso, odio esas
personas, ellos son el enemigo”. Le dije ok, ok. Entonces fui a Canadá y le mostré a la gente mi trabajo con él en los mapeos de
identidad, y esas personas le escribieron cartas. Y hasta el día de hoy él lleva consigo esas notas, porque significaron para él
mucho, en este proceso de entrar a un mundo que es nuevo para él; un mundo de sobriedad, de pensar organizadamente, no un
mundo donde sólo hay que estar atento a desde donde quieren golpearte, o contra quien hay que pelear.

CS: ¿Cómo reaccionan cuando les hablas de esa manera?

MY: Bueno, esa es una buena pregunta, porque muchos dicen “ok, suena bien”, o “veremos” o “bueno, inténtalo” o “algo por el
estilo”. Luego dicen, “eres un buen tipo, aprecio tu ayuda, pero la probabilidad de que me ayudes a cambiar substancialmente es
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remota”. Y yo digo ok. Hubo un tipo, del cual escribí en aquel primer artículo sobre Identity Mapping, el que tenía un sentido de
identidad basado en LL Cool J, el rapero. Este tipo había nacido en Brooklyn, New York, que es un lugar en New York City. Su
padre era un traficante, su madre una prostituta. Su padre se metió en las drogas a los 11 años y luego nunca le gustó que su hijo
fuera también adicto, así que lo echó de la casa. El vivió en un hogar la mayor parte de sus años adolescentes, usó drogas, vendió
drogas, tuvo mucho dinero en algún punto. Aprendió como sobrevivir en New York y tuvo dos enormes lesiones cerebrales. El era
uno de esos típicos casos. Estuvo en un hospital de rehabilitación por once meses, recibió el mejor tratamiento disponible, fue dado
de alta y luego de una semana estaba de vuelta en la calle consumiendo drogas. Luego entró en otro programa, donde lo conocí.
Se había salido de las drogas y estaba un poco mejor, incluso había logrado tener un trabajo en ambiente protegido. Tenía
problemas perceptuales y su cabeza funcionaba realmente lenta. Fui a su casa y conversamos. El decía: “el tiempo entre que
alguien me falta el respeto, y yo me pongo “Brooklyn” -ponerse Brooklyn era una explosión nuclear para él- es tan corto, que la
probabilidad que me ayudes en esto es imposible”. Y yo le digo ok, ok, veremos que podemos hacer. Pero yo me di cuenta que el
tenía un montón de CDs, y la mayoría era de LL Cool J. Entonces le pregunté quién era LL Cool J, y comenzamos a hablar de eso;
que era un gran tipo, un rapero y bla, bla, bla.

CS: Parece que ahí tú sentiste algo, desde tus entrañas.

MY: Correcto. Sentí algo importante respecto a su imagen de sí. Sobre lo que era para él un verdadero valor. Y lo que era un
verdadero valor era este LL Cool J, un rapero muy rudo. Entonces me metí a internet a averiguar sobre este LL Cool J y encontré
que era un buen tipo, con familia, esposa, un buen padre, un hombre de negocios. Así que conversé con Rob sobre este otro LL
Cool J. Imaginarlo sentado ahí en reuniones con las casas disqueras, negociando con ejecutivos que trataban de aprovecharse de
él. ¿Es este el LL Cool J que saltaría sobre la mesa y sacaría una pistola? No, por supuesto que no. Él es inteligente. Va a estar
tranquilo, preparará algunas estrategias para manejar la situación y mejorar su contrato. Va a tener colaboradores, agentes que
trabajan y lo apoyan. Así trabajamos mucho en relación a este concepto de LL Cool J como un hombre de negocios. Entonces le
pareció bien. Si quieres trabajar, si quieres ganar dinero, tienes que ser como LL Cool J el empresario, y en tu tiempo libre serás LL
Cool J el rapero rudo. Pero él todavía tenía muchos hábitos, así que le pedí que creara un video, donde explicara a su supervisora
en el trabajo que él realmente deseaba trabajar. Porque siempre era expulsado del trabajo. Que le dijera que realmente deseaba
mantener su trabajo, que era importante para él, que le gustaba su trabajo, poder ganar su dinero, que le caía bien ella como
supervisora, que deseaba ser respetuoso, pero que necesitaba ayuda. Que estaba intentando pensar en él de forma distinta, de tal
manera que no perdiera el control en el trabajo. Y pensar en él de forma distinta tenía que ver con LL Cool J, así que en el video
decía “cuando me veas en una situación donde estoy a punto de perder el control, por personas que me falten el respeto, sólo haz
con tu mano un gesto discreto (una L entre el dedo pulgar e índice), y toca así tu mejilla, y eso será suficiente para acordarme de LL
Cool J, y seré capaz de estar tranquilo, y sentirme ok con eso. También lo convencimos que cuando lo echaban del trabajo, él era el
perdedor de toda la situación, y que así le faltarían aún más el respeto. Bueno, todo eso lo pusimos en el mapa de identidad y
hablamos con su supervisora para que ella usara la clave. Y durante un año no fue enviado a su casa por meterse en problemas.
Así que, cuál es el punto. Para ser respetuoso y trabajar colaborativamente hay que construir algo que esté basado tanto en un
nivel visceral, así como en lo que necesita ser logrado debido a la lesión. Y también obtener colaboradores cotidianos, en su caso
fue la supervisora, alguien muy necesario para obtener apoyo. Y eso es básicamente lo que hacemos.

CS: Bueno, tú tocas dos puntos muy importantes cuando describes este caso. Por ejemplo el tema de la Autorregulación, un gran
tema en TEC. Y también que no hay buenas experiencias en Neurorehabilitación al respecto. El otro punto es algo que para mi es
relevante en estos pacientes, el uso de la metáfora, considerando las posibilidades cognitivas que esto trae. Tenemos estas
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personas con problemas de memoria, problemas ejecutivos, por lo que es difícil para ellos reunir mucha información rápidamente.
Tú mencionas en algún lugar que la metáfora permite comprimir.

MY: Si, comprime mucha información. La analogía que creo usamos en ese artículo la tomamos del baseball. En baseball hablamos
de la jugada “squeeze” [apretar], la cual tiene muchos componentes; tiene cosas que el pitcher debe hacer, el hombre de la tercera
base, el que corre y el que atrapa. Hay estrategias de acción para cinco personas en la jugada “squeeze”. Hay muchas cosas que
cada uno debe hacer. Entonces puede haber más de diez unidades de información. Pero cuando hablamos de la jugada “squeeze”
estamos hablando de una sola jugada. Eso es lo que la metáfora logra. Y en religión especialmente, por ejemplo Jesús muriendo en
la cruz.

CS: Personalmente creo que es más que comprimir información, sino también una forma de acceder a otro estado del Self, si lo
digo correctamente. A otro tipo de experiencia al cual entras desde un punto, y así accedes a este otro estado del Self. Creo que
eso es lo que haces, les ayudas a entrar en otros estados de Self que les permiten autorregularse.

MY: Esa es una buena respuesta para mí, especialmente si hablamos de niños. Porque esto también lo hacemos con niños, pero
no hacemos el mapeo. Si hay un niño que tiene entre 5 y 10 años, vamos a su colegio y logramos que el profesor genere una
unidad de instrucción en base a héroes. Entonces pueden ver un par de DVDs, o leer algunas historietas, y luego la clase
identificará quien es el héroe de la historia, por qué, cuáles son las cualidades de esa persona que la hacen un héroe, las aptitudes.
Así, realizan este ejercicio lo suficiente como para adquirir un buen concepto de lo que es un héroe, lo cual puede ser entendido por
un niño de 4 años. Luego el maestro les pide a los niños que elijan un héroe propio. El trabajo de los profesores es asegurar que lo
niños elijan algo significativo, pero que también tenga un potencial para ser incorporado a la identidad del niño. Puede ser un
personaje de historieta, o un héroe de la cultura, o un pariente, abuelo, abuela. Una vez que se ha elegido el héroe, el trabajo del
profesor es conversar con el niño que tiene dificultades. El año pasado, por ejemplo, trabajaba con un muchacho que había tenido
una lesión frontal masiva, había perdido 70% de su lóbulo frontal derecho y 30% del izquierdo. Tenía muchos problemas de
autorregulación, pero él se recordaba a sí mismo como alguien muy inteligente y a quien no lo costaba aprender, pero que ahora no
podía. Pero cada vez que un profesor se sentaba junto a él a ayudarle, o le decía que no estaba haciendo su trabajo, el muchacho
explotaba, esa era su única estrategia. Él odiaba a los maestros. Así que hicieron la actividad del héroe, y él eligió un personaje de
historietas, un perro. Y se trabajó con ese personaje en relación a la capacidad de ayudar a otros y pedir ayuda cuando era
necesario. El nombre del perro era Odis, así que le pedí a los profesores que cuando Joe hiciera algo que fuera difícil ellos debían
decir: “bueno Joe, lo que estás haciendo es algo que parece difícil, así que quizás tendrías que actuar como Odis, y pedir que nos
acerquemos y te demos una mano”. Entonces empezaron a hacer eso durante un tiempo y Joe comenzó a sentirse bien en relación
a pedir ayuda. Y cuando él levantaba la mano los profesores decían “Ah es Odis, es un problema para Odis. Estás pidiendo que te
ayudemos, bien hecho”. Entonces el pudo terminar sus últimos años del colegio por medio de estas rutinas. No creo que eso
hubiera sucedido si el no hubiese creado esta forma de ser él, en la que lograba entrar, y la clave de esto era “ser un tipo como
Odis”.

CS: Aquí es donde los guiones entran en juego, como en la jugada “squeeze” que mencionaste.

MY: Así es y tenemos un montón de guiones que permiten la autorregulación. El guión fácil -difícil, esto es algo difícil, esto es lo que
voy a hacer. El gran problema-pequeño problema, donde esto es un gran problema o pequeño problema, y esto es lo que voy a
hacer al respecto. O el guión listo-no listo. O el guión sobre situaciones donde se puede elegir o no se puede. En fin, hay muchos.
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Generalmente los usamos con profesores o niños, pero también con adultos. Esto es Vigotsky nuevamente, la autorregulación va
desde la cabeza del adulto a la boca del adulto y luego a la boca del niño. Y de la boca del niño a su cabeza. Y con niños que
tienen problemas de autorregulación usamos el proyecto de los héroes, así la autorregulación se siente bien.

CS: Una pregunta final. ¿Crees que el estudio de los desórdenes del sentido del Self, y su tratamiento en la población con TEC,
puede iluminar el estudio de la identidad en un sentido más amplio?

MY: Déjame decirte como debería responderte esa pregunta. Debería hacerlo de la forma que Barak Obama respondió la pregunta
respecto al origen de la vida. Él dijo que la respuesta a esa pregunta estaba más allá de su pedigrí [risas]. Mi respuesta es la
siguiente, Vigotsky y Luria insistieron en que la comprensión de la realidad psicológica, social e histórica del hombre no era lograble
a través del estudio exclusivo del desarrollo normal, sino también de los trastornos del desarrollo. Así, Vigotsky dirigió en Moscú una
escuela llamada Escuela de Defectología, con niños que presentaban severos trastornos del aprendizaje. Ahí, el y Luria insistieron
en que habían aprendido en ese lugar mucho sobre los procesos de aprendizaje, y de cómo se manifestaban en diversas formas a
causa de la lesión cerebral. Yo siempre he pensado algo similar, como clínico que trabaja con personas con este tipo de problemas.
Entonces, tú me preguntas si el trabajo que hacemos en la reconstrucción de identidad puede iluminar un tema más amplio del ser
humano. Bueno, creo que sin duda. Son exactamente las razones porque Vigotsky y Luria opinaron así. ¿No lo crees?

CS: Sin duda

MY: ¿O sólo dices eso para complacerme?

CS: En absoluto. El motivo por el que conversamos hoy es porque creo que aquí hay ideas importantes. Por ejemplo, George
Prigatano ha comenzado a escribir respecto al uso de la metáfora con esta población en terapias de grupo, por medio del uso de
canciones. De tal forma que el paciente pudiera describir sus estados internos relacionándolos con la canción.

MY: No sabía eso.

CS: Si, bueno, Prigatano utiliza un marco conceptual más bien Jungiano. Pero en fin, al punto que voy con esa referencia es que
creo que lo que tú haces, y lo que Prigatano sugiere, se relaciona con la relevancia de la metáfora en la construcción de la
identidad, y también como posibilidad técnica para ayudar a estos pacientes. Creo que hemos intentado tratarlos desde fuera, y no
desde su interior.

MY: Exactamente. Bueno, tú correctamente conectaste mi reacción al almuerzo con todas estas cosas de las que hemos
conversado. En el sexto piso estaba el salón de almuerzo exclusivo para los invitados expositores. Me paré en la entrada del salón,
vi a este grupo de personas con trajes y corbatas y corrí al ascensor [risas]. Y eso es una representación metafórica del Self. Quiero
decir, no se sí lo dije en mi cabeza en ese instante, pero en algún nivel estaba sintiendo “no soy aquello”.

CS: Bueno Mark, muchas gracias.

MY: Ha sido un placer.
Revista Chilena de Neuropsicología. Copyright © 2009 by Universidad de La Frontera.
2009. Vol. 4. Nº 1. 75-76. ISSN 0718-0551 (versión en línea).
www.neurociencia.cl ISSN 0718-0551 (versión impresa).

Comentario de Libro:

Pruebas Diagnósticas. ¿Cómo preparase?, ¿en qué consisten?, ¿para qué sirven?
Mª Ángeles Col, Blanco García, Deco Proteste.
OCU Ediciones. Madrid. 2006. pp. 272.

Rev. chil. neuropsicol. 2009; 4 (1): 75-76.

Publicado online: 30 julio 2009
(Rec.: 28 de febrero de 2009. Acep.: 29 de mayo de 2009)

Esperanza Bausela H. a *

a Complejo Hospitalario San Luis, España.

El estudio del sistema nervioso central y de los procesos cognitivos se acompaña de un conjunto de técnicas de
exploración complementaria: análisis de parámetros neuroquímicos, registros electrofisiológicos (EEG, potenciales
evocados) y técnicas de neuroimagen.
Junqué y Barroso (1994)† exponen los métodos y técnicas comúnmente usados por la neuropsicología para realizar
sus investigaciones, los cuales en ocasiones son utilizados con un fin diagnóstico, diferenciando tres métodos: el método
lesional, comentado en el marco teórico, el método instrumental y los métodos funcionales. El método instrumental utiliza
técnicas y procedimientos que le permiten el control de variables que afectan indirectamente al funcionamiento cerebral.
Son propias de esta metodología las técnicas de división sensorial y las técnicas de interferencia. Los métodos que
registran los cambios de la actividad cerebral (electromagnética o metabólica) producidos por la manipulación de variables
conductuales se denominan corrientemente métodos funcionales. Las técnicas utilizadas por estos métodos pueden ser,
por la naturaleza de registro que realizan, de tipo electromagnético, como la Electroencefalografía (EEG) y la
Magnetoencefalografía (MEG), y de tipo metabólico, como la Tomografía por Emisión de Positrones (TEP), la Tomografía
Computarizada por Emisión de Fotones Simples (SPECT) y la Resonancia Magnética Funcional (RMF).
Las técnicas más modernas son clasificadas por Muñoz y Tirapu (2001)‡ en dos grandes grupos, en función del tipo
de información que ofrecen: (i) estudio de la anatomía y estructura cerebral (Neuroimagen Estructural): TAV (Tomografía
Axial Computarizada) y RMN (Resonancia Magnética Nuclear) y (ii) estudio de la fisiología y función cerebral
(Neuroimagen Funcional): SPECT (Tomografía por Emisión de Fotón Único), PET (Tomografía por Emisión de
Positrones), RMNF (Resonancia Magnética Nuclear Funcional) y Magnetoencefalografía. Las técnicas de neuroimagen
estructural son de gran utilidad para la detección y localización de la lesión (por ejemplo, tumores cerebrales), al mismo
tiempo que promocionan una línea base que permite comparar y controlar diferentes trastornos patológicos agudos y
subagudos.

*
Correspondencia: bauselaherreras@hotmail.com
† Junqué C. & Barroso J. (1994). Neuropsicología. Síntesis: Madrid.
‡ Munoz J. M. & Tirapu J. (2001). Rehabilitación Neuropsicológica. Síntesis: Madrid.
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En esta obra se abordan éstas y otras muchas pruebas desde la perspectiva del paciente, su presentación permite
responder a muchas de las cuestiones que se suele practicar al paciente cuando va a someterse a una prueba
diagnóstica, ayudando a éste a estar preparado física y psicológicamente, lo que permite aumentar incluso su eficacia y
evitar repetición.
La guía Pruebas Diagnóstica esta estructurada en seis capítulos de acuerdo al tipo de pruebas: endoscopias, de
imagen, citológicos, gráficas, de laboratorio y otras pruebas. La presentación de cada una de las pruebas sigue un mismo
esquema: ¿en qué consiste?, antes de la prueba, durante la prueba, después de la prueba, utilidad y riesgos.
Esta guía puede ser una herramienta adecuada para personas sin formación específica en técnicas
diagnósticas, ya que contesta a alguna de las dudas más habituales que se puede plantear un paciente en el momento de
ser sometido a las mismas. El desconocimiento del paciente puede dificultar o entorpecer la eficacia de la prueba (no se
prepara de forma adecuada) o la preocupación y dudas que surgen al no haber sido informado previamente por su
médico; por otro lado, su lenguaje accesible con ausencia de tecnicismo, junto con las ilustraciones gráficas que
acompañan al texto lo hacen especialmente aconsejable al público en general.