RevMexNeuroci 2015 163 PDF

Mayo-Junio
Volumen 16, Ao 2015 Nmero 3
Revista Mexicana de
Neurociencia
Revista Mexicana de Neurociencia 2015; 16(3): 1-57
Publicacin oficial de la Academia Mexicana de Neurologa A.C.
rgano Ocial de Difusin de la AMN
www.revmexneuroci.com / ISSN 1665-5044
Academia
Mexicana de
Neurologa, A.C.
Contribucin Original.
Deterioro cognitivo en pacientes con esclerosis mltiple del occidente de Mxico
Contribucin Original
Macas-Islas Miguel ngel,1
Aguayo-Arelis Adriana,1,2
Rbago Barajas Brenda
Viridiana,1,2
Velzquez Quintana Merced,3
Martnez-Tapia Mara Elena,3
Arango-Lasprilla Juan Carlos 4
Departamento de Neurociencias,
Centro Universitario Ciencias
de la Salud, Universidad de
Guadalajara, Mxico.
2
Licenciatura en Psicologa,
Instituto Vocacional Enrique Daz
de Len. Guadalajara, Mxico.
3
Unidad de Investigacin en Salud.
Chihuahua, Mxico.
4
Universidad de Deusto, Bilbao
Espaa.
Deterioro cognitivo en pacientes con esclerosis

mltiple del occidente de Mxico
Cognitive impairment in patients with multiple sclerosis from
Western Mexico
Resumen
Introduccin: El deterioro cognitivo (DC) impacta la calidad de
vida de las personas con esclerosis mltiple (EM).
Objetivo: Definir el patrn del DC en pacientes con EM y compararlo
con poblacin sin EM de la regin centro-occidental de Mxico,

utilizando la Batera Neuropsicolgica de Screening en Esclerosis
Mltiple.
Mtodos:
Estudio observacional retrolectivo, realizado entre

personas con edad, sexo y escolaridad similares.
Resultados: Participaron 177 personas en cada grupo. Se encontr
que el 64% de los enfermos cursan con DC, 25% en grado leve y 39%
severo. Los pacientes con EM presentaron un riesgo 18.8 veces mayor
de padecer algn tipo de DC, en comparacin con el grupo control
(RR=18.8, IC 8.5-41.6). El mejor pronstico de la funcin cognitiva
se relaciona con el sexo femenino, edad <32 aos, escolaridad >13
aos, EDSS <6.5, forma clnica con recurrencias, evolucin de la
enfermedad <5 aos y ausencia de depresin.
Conclusiones: En el occidente de Mxico existe un alto ndice de

DC relacionado a la EM. La mayor afectacin sucede en la memoria
verbal, atencin y velocidad en el procesamiento de la informacin.
Palabras clave.
Esclerosis mltiple, Cognicin, Demencia, Memoria,
Revista Mexicana de Neurociencia
Mayo-Junio, 2015; 16(3): 1-12
Abstract
Introduction: Cognitive impairment (CI) impacts
the quality of life of people with multiple sclerosis

(MS).
Objective: To define the pattern of CI in patients
with MS and to compare it with a healthy population

from the western-central area of Mexico, using the
Brief Repeatable Battery of Neuropsychological
Tests.
Methods:
An observational retrolective study

carried out with people of similar age, sex, and
education level.
to suffer from CI, in comparison with the control

group (RR= 18.8, IC 8.5-41.6). The best predictor of
cognitive function was the female gender, age < 32
years, education > 13 years, EDSS < 6.5, clinical form
with recurrence, evolution of the illness < 5 years
and the absence of depression.
Conclusions:
In the group of patients studied,

there exists a high index of CI related to MS. The
most significant clinical presentation occurred in
verbal memory, attention span and information
processing speed.
Results:
One hundred seventy-seven people

participated in each group. It was found that 64%
of the patients presented with CI, 25% of those
with minor grade cognitive impairment and 39%
of those with severe grade cognitive impairment.
The patients with MS were 18.8 times more likely
Keywords
Multiple Sclerosis, Cognition, Dementia, Memory
Correspondencia:
Mtra. Adriana Aguayo Arelis
Profesor Tiempo Completo, Instituto Vocacional Enrique Daz de Len.
Coordinadora del Departamento de Investigacin, Universidad Enrique Daz de
Len.
Profesor Departamento de Neurociencias, Universidad de Guadalajara, CUCS.
Coordinacin del Departamento de Neuropsicologa de la Fundacin Mexicana
para la Esclerosis Mltiple.
Telfono: + 52 33 12297051
Enrique Daz de Len Sur Numero 404. Guadalajara, Jal. Mxico, CP 44160
Correo electrnico: aaguayo25@gmail.com
Mayo-Junio, 2015; 16(3): 1-12
Introduccin
El deterioro cognitivo (DC) es una causa frecuente
de discapacidad en pacientes con Esclerosis Mltiple
(EM). Su alta prevalencia entre los enfermos,
estimada entre 46 y 65%, contribuye a empeorar la
calidad de vida, pues afecta su capacidad de realizar
actividades cotidianas, la interaccin social, funcin
sexual y empleo. 1, 2, 3
A pesar del impacto, del DC apenas es considerado
en el diseo de los principales instrumentos para
medir la capacidad funcional en la EM, como la
Escala Expandida de Estado de Discapacidad (EDSS).
Adems, la historia clnica neurolgica y las pruebas
de tamizaje como el Examen mnimo del estado
mental (Mini Mental State Examination) resultan
insensibles para su deteccin.
Otros factores que contribuyen al poco estudio
del DC en EM son la mayor notoriedad de los
sntomas motores, visuales y de coordinacin,
as como la limitada disponibilidad de pruebas
neuropsicolgicas especficas o adaptadas para este
grupo de pacientes. 4, 5
Por otra parte, la demostracin de dao axonal y
neurodegeneracin en la EM,6 as como la evidencia
de atrofia cerebral y los llamados agujeros negros
en la Imagen de Resonancia Magntica (IRM) obligan
a replantear la relevancia del DC en cualquier etapa
de la enfermedad,7 y despiertan inters para que
este parmetro sea considerado un punto primario
de evaluacin en los ensayos clnicos.
Uno de los instrumentos ms utilizados para
evaluar el DC en EM es la Batera Neuropsicolgica
de Seleccin para EM (BNS-EM), la cual explora
diversos dominios cognitivos que pueden verse
afectados, como el dao a la memoria, atencin,
funcin viso-espacial, fluencia verbal y velocidad de
procesamiento de informacin. 8
En Mxico existen publicaciones sobre el perfil clnico
y epidemiolgico de la EM, 9 pero no hay estudios
sistematizados sobre el perfil neuropsicolgico y
el DC, esto a pesar de que la EM se ha convertido

en uno de los principales motivos de consulta en
los hospitales de concentracin de tercer nivel de
atencin del pas.
El presente estudio busca definir el patrn de
deterioro cognitivo en pacientes de la regin
centro-occidental de Mxico, utilizando para ello la
BNS-EM.
Mtodos
El estudio se realiz a lo largo de dos aos en dos
centros de referencia para la atencin de pacientes
con EM, ambos ubicados en la ciudad de Guadalajara,
Jalisco, Mxico, utilizando un protocolo aprobado
por la Universidad de Guadalajara.
Los centros fueron la Fundacin Mexicana para
la EM, una institucin privada sin fines de lucro y
la Unidad Mdica de Alta Especialidad del Centro
Mdico Nacional de Occidente, perteneciente al
Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Estas
instituciones reciben pacientes de los estados del
centro occidente de Mxico.
Se utiliz un diseo observacional retrolectivo.
Se incluyeron a 177 pacientes con EM como
grupo de riesgo (GEM) y 177 personas sin ese
diagnstico (GC). Todos los participantes firmaron
un consentimiento informado.
El grupo de casos (GEM) eran personas de
nacionalidad y residencia mexicana, mayores
de 16 aos de edad y con diagnstico de EM
acorde a los criterios de McDonald revisados en
2005, confirmados por un mdico neurlogo con
experiencia en esta patologa.
El grupo control (GC) estuvo integrado por
personas con edad, sexo y escolaridad similares
a los casos. Su origen fue la misma familia de los
enfermos, estudiantes universitarios y la poblacin
abierta de Guadalajara, Jalisco.
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Los criterios de exclusin para ambos grupos

fueron el dficit visual o auditivo severo. En el
GC, tambin se excluyeron el abuso de sustancias
txicas y la presencia de trastornos neurolgicos o
psiquitricos.
La hiptesis propuesta fue que las personas con
EM tenan menor rendimiento cognitivo que las
personas con las mismas caractersticas de sexo,
edad y escolaridad.
Mediante un cuestionario, se obtuvieron las
variables sociales y demogrficas; tambin se
aplic la BNS-EM adaptada por Rao, en la versin
en espaol validada por Cceres y colaboradores.10
Todas las pruebas se realizaron bajo condiciones
ambientales similares y por neuropsiclogos
entrenados.
La BNS-EM, integrada por cinco pruebas, mide el
funcionamiento de la memoria verbal, memoria
visual, atencin sostenida y de concentracin,
velocidad de procesamiento de la informacin y
fluidez verbal. Tiene valores de sensibilidad del
71% y especificidad del 94%. Con esta batera, que
se realiza en 25 a 35 minutos, puede conocerse el
estado cognitivo de las personas con esclerosis
mltiple.
La Prueba Selectiva de Memoria (PSM), consiste
en una lista de 12 palabras que el sujeto trata de
repetir en 6 intentos consecutivos. Esta prueba
obtiene puntuaciones de memoria verbal y permite
diferenciar entre memoria de almacenamiento,
memoria de recuperacin y memoria diferida.
La Prueba 7/24 del Recuerdo espacial mide el
aprendizaje viso-espacial y la memoria diferida.
La Prueba Auditiva Medida de Sumas Seriadas
(PASAT, Paced Auditory Serial Addition Test),
combina la evaluacin de dos componentes
cognitivos, la memoria de trabajo y la velocidad
del procesamiento de la informacin auditiva, as
como la habilidad de clculo matemtico. 11
En esta ltima, a diferencia de la prueba original,

Rao realiz una adaptacin para que sea aplicada
en forma oral y de esta manera, evitar que la
motricidad fina sea un factor confundidor.
A diferencia de otras pruebas, la batera de Rao no
tiene puntos de corte para establecer la presencia
y tipo de DC. As, en la validacin al idioma espaol
de ese instrumento, se consider DC cuando el
sujeto presentaba 2 ms pruebas por debajo del
percentilo 5.
En este estudio, consideramos cognicin normal
cuando hubo 0 a 2 pruebas por debajo de una
desviacin estndar; DC leve con 3 a 5 pruebas y
DC severo con 6 ms.
El anlisis de los datos se realiz con el paquete
SPSS para Windows versin 17.0. La estadstica
descriptiva analiz las variables edad, sexo,
escolaridad y la puntuacin individual de cada
prueba para ambos grupos.
Luego el GEM se analiz de acuerdo al grado de
discapacidad y al tipo clnico de la enfermedad,
considerando los criterios de Lublin emitidos en
1996; tambin se analiz en funcin del tiempo de
evolucin de la EM.
El principal factor de confusin fue la depresin,
por lo cual se control esta variable aplicando el
Inventario de Beck y estableciendo en el anlisis su
relacin con el DC.
Se utiliz la prueba paramtrica T de student
para comparar el funcionamiento cognitivo en
funcin de sexo, edad, escolaridad, discapacidad,
forma clnica, tiempo de evolucin y presencia de
depresin. En todo el anlisis se consider que el
valor de p<0.05 era significativo.
Finalmente, la Prueba de Fluidez verbal utiliza la

tarea de la lista de palabras(Word-List) y la Prueba
Dgito Smbolo evala atencin y concentracin.
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Resultados
Se incluyeron en el estudio 354 personas, 177
en cada uno de los grupos. Todos eran mestizos.
En ambos grupos la distribucin por gnero fue
similar, con 72.3% (n=128) mujeres y 27.7% (n=49)
hombres (p<0.001).
En el GEM, el rango de edad fue de 16 a 68 aos,
con una media de 34.5 10.8 aos. En el GC, la edad
fluctu entre 15 y 65 aos, con una media de 34.3
10.5 aos (p=0.83). En cuanto a la escolaridad,
el rango vari de 0 a 26 aos de estudio, con un
promedio de 13.2 3.8 aos en GEM y 13.4 4.2
en GC (p=0.80).
En el grupo de personas enfermas, el EDSS fluctuaba
entre 0 y 8.5 (3.1 1.8), con una evolucin de 1 a
33 aos (5.2 4.1). Las formas clnicas encontradas
fueron: 82% (n=144) con enfermedad remitente
recurrente, 15% (n=27) se encontraban en fase
secundaria progresiva y 3% (n=6) con enfermedad
primaria progresiva.
En conjunto, los sujetos del GEM tuvieron una
diferencia estadsticamente significativa en todos
los componentes de la BNS-EM (p<0.05, Tabla 1).
Sub prueba
Esclerosis Mltiple
(n=177)
Media
Prueba selectiva de memoria

Memoria Largo Plazo Almacenamiento
Memoria Largo Plazo Recuperacin
Memoria Diferida
Prueba 7/24 de Recuerdo Espacial
Respuestas correctas (ensayo 1-5)
Memoria inmediata
Memoria Diferida
Fluidez Verbal
PASAT
Versin 3 segundos
Versin 2 segundos
Prueba Digito Smbolo
De acuerdo a las definiciones establecidas para

determinar el DC, se encontr diferencia entre
ambos grupos (p=0.001). En promedio, los
pacientes del GEM tuvieron 4 pruebas por debajo
de la desviacin estndar, mientras que en el GC no
tenan ninguna.
Despus de establecer los grados de DC,
encontramos que en el grupo GEM el 36% (n=64)
present cognicin normal, el 25% (n=44) DC
leve y un 39% (n=69) DC grave. Mientras tanto,
en el grupo control el 97% (n=171) present
cognicin normal, 2% (n=4) DC leve y un 1% (n=2)
DC grave. La diferencia entre ambos grupos fue
estadsticamente significativa (p=0.001).
En general, los pacientes con EM presentaron un
riesgo 18.8 veces mayor de padecer algn tipo de
DC, en comparacin con el grupo control (RR=18.8,
IC 8.5 41.6).
Al realizar un anlisis de riesgo por cada una de
las pruebas, se pudo observar que el grupo de
GEM present mayor riesgo de tener resultados
anormales en todas las evaluaciones, en
comparacin con el GC. Destaca que en las pruebas
de Fluidez verbal y PDS hubo mayor riesgo de
resultado anormal (Tabla 2).
ds
Grupo Control
(n=177)
Media
ds
35.9
24.2
6.5
16.8
16.1
3.1
50.6
44.0
9.9
7.4
9.8
1.5
<0.001
<0.001
<0.001
24.8
3.3
4.3
32.4
9.0
2.0
2.2
11.3
30.5
6.2
6.3
47.2
3.7
0.8
1.3
6.8
<0.001
<0.001
<0.001
<0.001
32.1
24.2
33.4
18.9
16.4
16.2
47.0
39.4
52.6
7.5
8.3
7.8
<0.001
<0.001
<0.001
Tabla 1. Perfil cognitivo de ambos grupos

Mayo-Junio, 2015; 16(3): 1-12
En relacin al gnero, las mujeres obtuvieron

mejores resultados en los tems de almacenamiento
(p=0.001), recuperacin (p=0.001) y memoria
diferida (p=0.001) de la PSM; Fluidez verbal
(p=0.005), PASAT de 3 y 2 segundos (p=0.001 en
ambas).
De acuerdo a la edad, el punto de corte para el
rendimiento en la BNS-EM fue a los 32 aos. Las
personas menores de esa edad, mostraron un
mejor rendimiento cognitivo en relacin al nmero
de pruebas por debajo de una desviacin estndar
(Figura 1), as como diferencias estadsticamente
significativas en la PSM de almacenamiento
(p=0.001), recuperacin (p=0.001) y memoria
diferida (p=0.001). Tambin en la Prueba 7/24
de respuestas correctas (p=0.010), PASAT de
3 segundos (p=0.002), PASAT de 2 segundos
(p=0.042), y PDS (p=0.008).
Por escolaridad, los sujetos con ms de 13 aos de
estudio tuvieron mejor rendimiento en todas las
pruebas de la BNS-EM (p<0.005).
Respecto a la discapacidad, las personas con EDSS
6.5 tuvieron mejor puntuacin en todas las
pruebas (p<0.005).
En cuanto a las formas clnicas de la EM, los sujetos
con formas progresivas tuvieron menor puntuacin
que los de forma recurrente en la Prueba 7/24
en sus tems de respuestas correctas (p=0.001),
Sub prueba
Riesgo Relativo
Prueba selectiva de memoria

Memoria Largo Plazo Almacenamiento
Memoria Largo Plazo Recuperacin
Memoria Diferida
Prueba 7/24 de Recuerdo Espacial
Respuestas correctas (ensayo 1-5)
Fluidez Verbal
PASAT
Versin 3 segundos
Versin 2 segundos
Prueba Dgito Smbolo
recuerdo inmediato (p=0.043) y memoria diferida

(p=0.001); en el PASAT de 3 segundos (p=0.018) y
de 2 segundos (p=0.017) y en la PDS (p=0.001).
De acuerdo al tiempo de evolucin de la EM, los
enfermos con menos de cinco aos de evolucin
tuvieron mejores puntuaciones en PSM de
almacenamiento (p=0.009) y PDS (p=0.037).
Finalmente, los pacientes sin depresin (Beck
13) tuvieron mejor puntuacin en PSM de
almacenamiento (p=0.049) y memoria diferida
(p=0.047); en Prueba 7/24 respuestas correctas
(p=0.003) y recuerdo inmediato (p=0.017), en Fluidez
verbal (p=0.010), PASAT de 3 segundos (p=0.001),
PASAT de 2 segundos (p=0.001) y PDS (p=0.001).
Deterioro
Leve
Normal
30
Nmero de sujetos
Deterioro
Severo
25
20
15
10
5
0
Pruebas debajo de una desviacin estndar

16 a 32 aos
33 o ms
Figura 1. Dao Cognitivo por grupos de edad.

IC 95%
Valor p
16.1
17.8
8.3
7.2-35.9
8.0-39.5
4.7 14.6
<0.0001
<0.0001
<0.0001
3.8
41.5
2.4-5.9
10.3 166.1
<0.0001
<0.0001
4.2
7.6
31.6
2.7 6.4
4.3 13.4
10.2 98.0
<0.0001
<0.0001
<0.0001
Tabla 2. Riesgo Cognitivo de pacientes con EM

Mayo-Junio, 2015; 16(3): 1-12
Discusin
Este estudio constituye el primer reporte sobre el
DC en sujetos mexicanos con EM y adems sirve de
base para elaborar un perfil de esta afeccin.
Los resultados destacan que al comparar a las
personas con EM contra controles sanos con
caractersticas similares en cuanto a edad, sexo y
escolaridad, el DC est presente de alguna forma
en 64% de los enfermos y adems, ms de la mitad
de los pacientes muestran un DC avanzado.
Esta cifra es relevante, porque a nivel global se
estima una prevalencia para el DC en EM entre 45 y
65%. 12, 13 En este estudio se utiliz un instrumento
de medicin estandarizado, no consideramos
que existiera ningn sesgo en la seleccin de la
muestra y se encontr que los pacientes con EM
tienen un riesgo 18 veces mayor de padecer DC
en comparacin con sujetos normales, por lo
cual podemos concluir que en la zona occidental
de Mxico existe una alta frecuencia de DC
relacionado a la EM.
Tambin se mostr el perfil del DC en la poblacin
de pacientes estudiada: el mejor pronstico de la
funcin cognitiva se relaciona con el sexo femenino,
la edad menor de 32 aos, la escolaridad mayor de
13 aos, el EDSS menor de 6.5, la forma clnica con
recurrencias, la evolucin de la enfermedad menor
de 5 aos y la ausencia de depresin.
Es probable que la expresin fenotpica de la
enfermedad, incluido el dao cognitivo, tenga
alguna relacin con la carga gentica y la
localizacin geogrfica. Por ello se consider que
la delimitacin del rea de influencia de nuestro
estudio evita esas posibles fuentes de sesgo.
Tambin se manej la influencia de otras variables
como la edad, escolaridad y gnero, mismas que
han demostrado ser influyentes en el rendimiento
cognitivo en poblacin hispana. 14
Mxico es un lugar con baja prevalencia de la
enfermedad. Trabajos previos documentaronque en
el norte del pas existen 13 a 22 casos por 100,000

habitantes.15 Sin embargo, aunque no existen estudios
epidemiolgicos para el resto de Mxico, la EM
constituye una de las principales causas de atencin
en todos los hospitales de tercer nivel del Sistema
Nacional de Salud de Mxico. Nuestro estudio
confirma que la funcin cognitiva debe formar parte
de la atencin integral de estos enfermos.
La posibilidad de que el gnero sea un factor
relacionado al DC ha sido poco estudiada. Se encontr
que los hombres tuvieron rendimientos inferiores en
todas las puntuaciones de la batera, con diferencias
estadsticamente significativas en los procesos de
memoria verbal, fluidez verbal y velocidad en el
procesamiento de la informacin. Estos resultados
coinciden con otros trabajos publicados. 16
Los resultados mostraron que aquellos
pacientes que cursan con etapas progresivas de
la enfermedad, tienen mayor afectacin en la
memoria visual, velocidad de procesamiento de
la informacin y atencin, pero la memoria verbal
y el funcionamiento ejecutivo no estn afectados
de forma significativa. Adems, las alteraciones
tienden a presentarse con mayor severidad que
en las formas recurrentes. Todo ello confirma el
patrn de afeccin descrito por diferentes autores.
17, 18, 19
En cuanto a la relacin del DC con la discapacidad,

es importante destacar que las pruebas de la
BNS-EM estn basadas en procesos visuales y
de ejecucin, por ello es factible que las bajas
puntuaciones obtenidas en los pacientes con EDSS
elevado, realmente estn relacionadas a la funcin
motora que refleja esta escala.20 Aunque una serie
de estudios longitudinales han analizado la relacin
del EDSS con el DC, encontrando que aquellos
pacientes que desde un principio presentaron
alteraciones cognitivas en memoria verbal y
velocidad de procesamiento de la informacin,
tendan a aumentar su puntuacin en el EDSS. Por
otra parte, estudios muestran que la evolucin del
dao cognitivo puede presentarse en ausencia de
evolucin de la discapacidad fsica o con niveles de
EDSS mnimos. Este tipo de casos representan un
desafo en la labor clnica debido a que los sntomas
Mayo-Junio, 2015; 16(3): 1-12
10
cognitivos suelen ser en un inicio poco evidentes,

aumentando de forma silenciosa, pasando
desapercibidos generalmente hasta el momento en
el cual el nivel de deterioro ya es considerable, y ha
impactado de manera importante en el rendimiento
familiar, laboral, escolar, socio afectivo y con ello en
la calidad de vida. 21, 22, 23, 24, 25
En relacin a la asociacin entre el DC y la depresin
en EM, nuestro estudio confirma que en poblacin
mexicana con la enfermedad, el rendimiento de
la memoria verbal, de almacenamiento, diferida
y visual, as como el funcionamiento ejecutivo y
la velocidad de procesamiento de la informacin
se ven afectados. Estos datos son similares a los
publicados en trabajos previos.26 Sin embargo,
el diseo del estudio no permite distinguir si
existe una relacin de causa o efecto con esta
comorbilidad.
En definitiva hasta hace algunos aos se deca que la
mayora de los pacientes no presentaban DC en los
primeros 3 a 4 aos de evolucin de la enfermedad
y que slo el 20% lo presentara en los 3 primeros
aos despus del diagnstico. Actualmente los
estudios muestran un 80% de sujetos con DC desde
el sndrome clnico aislado (CIS) con afectaciones
en atencin, memoria, funcionamiento ejecutivo y

velocidad de procesamiento de la informacin, lo
que es muy similar a lo esperado en pacientes con
diagnstico de EM en general y a los resultados
de nuestro estudio.27, 28 La evidencia del DC en
etapas tempranas de la enfermedad, en pacientes
con niveles de discapacidad mnima e incluso en el
sndrome clnico aislado respalda la idea de incluir
los sntomas cognitivos como un criterio ms en el
diagnstico oportuno de EM.
La evaluacin cognitiva puede ser un elemento
viable y vlido complementario para la elaboracin
de diagnsticos tempranos, si bien el valor
predictivo del DC para EM es an incierto, el
subestimar la relevancia de los sntomas cognitivos
y del seguimiento de los mismos a travs de
evaluaciones continas es una limitante en el
tratamiento oportuno y eficaz; la evaluacin del
funcionamiento cognitivo llevada a cabo en la
prctica clnica cotidiana con mediciones sensibles
y especficas, realizadas por personal calificado en
el momento del diagnstico y durante la evolucin
del padecimiento, puede apoyar en la toma de
decisiones oportunas de tratamiento y en la posible
modificacin del curso de la enfermedad. 29
Conclusiones
El presente trabajo permite afirmar que la zona occidental de
Mxico muestra un alto ndice de DC relacionado a la EM. La mayor
afectacin sucede en la memoria verbal, atencin y velocidad en el
procesamiento de la informacin, funciones relacionadas al dao
subcortical. La forma clnica es la principal variable relacionada al DC,
mientras que la presencia de discapacidad puede constituir un factor
de confusin. La asociacin con la depresin debe ser analizada ms
profundamente.
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11
Referencias
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Mayo-Junio, 2015; 16(3): 1-12
Funcin ejecutiva, teora de la mente y toma de decisiones en pacientes estabilizados con esquizofrenia paranoide
13
Contribucin Original
Jonathan A. Zegarra-Valdivia1, 2
Investigador Adjunto de la
Universidad Catlica San Pablo
(Per).
2
Universidad Autnoma de
Madrid (Espaa).
1
Funcionamiento ejecutivo, teora de la mente y

toma de decisiones en pacientes estabilizados
con esquizofrenia paranoide del sur del Per
Executive function, theory of mind and decision making in patients
with paranoid schizophrenia stabilized from Peru
Resumen
Introduccin:
La perspectiva neuropsicolgica constituye una

de las aproximaciones ms influyentes para abordar el estudio
de los dficits cognitivos en la esquizofrenia. El desarrollo de
perfiles neuropsicolgicos son de especial utilidad para estudiar su
etiopatogenia as como su rehabilitacin.
Objetivo: Evaluar y analizar el rendimiento de sujetos que padecen

esquizofrenia de tipo paranoide en tareas neuropsicolgicas de
funcionamiento ejecutivo, teora de la mente y toma de decisiones.
Sujtos y mtodo: 15 adultos con esquizofrenia de tipo paranoide
(edad de 34.73 9.316) estabilizados, diagnstico establecido segn

los criterios del DSM-IV-TR, con un promedio de enfermedad de
15.00 9.391 frente a 25 adultos sanos (edad de 33.15 11.015). Se
les evalu con el test de clasificacin de tarjetas de Wisconsin, tareas
de fluidez verbal; tareas de dgitos directos e inversos, secuenciacin
de nmeros y letras del WAIS-III, y el Test del trazo forma A y B; as
como el test de lectura de la mente a travs de la mirada y la tarea de
apuesta de IOWA.
Resultados:
Se encontraron relaciones altamente significativas

entre los dominios evaluados. En la evaluacin de la funcin ejecutiva
se encontraron diferencias estadsticamente significativas para las
tareas evaluadas, por ejemplo en el WCST1, (p<0.000), as como para
la teora de la mente (p<0.001) y el IOWA gambling task (p<0.001).
Adicionalmente se hall una fuerte relacin entre estas variables.
Mayo-Junio, 2015; 16(3): 13-25
14
Conclusiones:
Se observaron diferencias
respecto a su funcionamiento y perfil
neuropsicolgico en los dominios evaluados frente
a los sujetos sanos. Se han encontrado fallos en los
procesos cognitivos que son de especial inters
en la prctica clnica para abordar y reorientar la
rehabilitacin de los pacientes.
Palabras clave.
Esquizofrenia paranoide, estable, funcionamiento
ejecutivo, neuropsicologa, teora de la mente, toma
de decisiones
Abstract
Introduction:
The
neuropsychological
perspective is one of the most influential practices
for the study of cognitive deficits in schizophrenia.
The development of neuropsychological profiles
are especially useful for studying the pathogenesis
and rehabilitation of the illness.
Results:
Objective:
Conclusion:
The aim of this study was to

evaluate and analyze the performance of
subjects with paranoid schizophrenia in several
neuropsychological tasks such as executive
functioning, theory of mind and decision-making.
Methods:
In all, 15 stabilized adults with

paranoid schizophrenia (age 34.73 9.32 years),
diagnosed with DSM-IV-TR criteria, with a mean
of 15.00 9.39 years of disease length compared
to 25 healthy adults (age 33.15 11.01 years).
The patients were evaluated with the Wisconsin
Card Sorting Test, verbal fluency tasks; forward
and reverse tasks digit sequence and numbersand-letters of the WAIS-III, Trail Making Test form
A and B; and the test of mind reading through the
eyes and the IOWA gambling task.
In executive functioning, they showed

statistically significant differences for the tasks
evaluated, particularly for WCST1 (p<0.000), the
theory of mind (p<0.001), and the Iowa gambling
task (p<0.001). We found highly significant
differences between the domains assessed.
Many differences were observed
about their functioning and neuropsychological
profile in the domains evaluated between patients
and healthy controls. In the group of patients we
found failures in these cognitive processes that are
of special interest in clinical practice to address its
pathogenesis and cognitive rehabilitation.
Keywords
Paranoid schizophrenia, stable, executive functioning,
neuropsychology, theory of mind, decision-making.
Correspondencia:
Universidad Catlica San Pablo, Grupo de Investigacin en Neurociencia y
Neuropsicologa. Urb. Campia Paisajista S/N Quinta Vivanco - Barrio de San
Lzaro, Arequipa Per.
Correo electrnico: adrianzegarra13@gmail.com
Mayo-Junio, 2015; 16(3): 13-25
15
Introduccin
La esquizofrenia es una enfermedad mental grave
caracterizada por sntomas positivos y negativos
que influyen en todos los aspectos de la actividad
mental. Datos epidemiolgicos de la enfermedad
sealan una incidencia de 1% a nivel mundial con
una alta frecuencia del tipo paranoide. A pesar de
que la mayora de personas con esquizofrenia no
suelen casarse ni tener hijos, el trastorno persiste.
Este hecho no es explicado por la carga gentica
de interaccin mltiple que constituye 1/3 de la
prevalencia del trastorno,1 mientras que los 2/3
restantes de los casos incidentes son espordicos,2
lo que expondra el complejo clnico de interaccin
en su etiopatogenia.
La perspectiva neuropsicolgica constituye una de
las aproximaciones ms influyentes para abordar el
estudio de los dficits cognitivos que subyacen a los
signos y sntomas relacionados a la esquizofrenia,3
a la par de constituir manifestaciones centrales de
la enfermedad.4 Los estudios cognitivos buscan
su caracterizacin ya que pueden contribuir a
comprender la base neurobiolgica del trastorno,
a comprender mejor su sintomatologa con el
uso de endofenotipos, adems de planificar
adecuadamente la rehabilitacin e intervencin.5
Por lo mencionado, en el mbito cognitivo el
funcionamiento de los pacientes con esquizofrenia
suele ser parecido al de sujetos con dao frontal,6
mostrando entre las distintas manifestaciones
neuropsicolgicas alteracin de la memoria de
trabajo, disminucin de la capacidad de mantener
la atencin en tareas no automticas, decremento
de la atencin selectiva,7, 8 flexibilidad cognitiva
y otros procesos incluidos bajo el concepto de
funciones ejecutivas. Adems de fallos en la teora
de la mente y actividad metarrepresentacional,912
algunos trabajos refieren tambin fallos en la
toma de decisiones,13-16 procesos englobados bajo
el concepto de cognicin social.17, 18 Aunque estos
pacientes medicamente estables tengan una mejora
de otros dominios cognitivos (los que adquieren un
rol notable en la sintomatologa) tras la medicacin,19
no suelen llegar a ser suficientemente funcionales

ya que varios de los beneficios aparentes con los
nuevos frmacos no alcanzan la importancia clnica
necesaria.20
Lo cierto es que aunque existen diversas
investigaciones en el rea y se reconoce que la
intervencin o rehabilitacin neuropsicolgica suele
ser especialmente efectiva en diversos trastornos y
procesos cognitivos, 21 no se conoce a profundidad
la relacin entre los dominios alterados y cmo
interactan para dar detalles de la etiopatogenia, la
neurobiologa del trastorno y su sintomatologa, las
que contribuiran a establecer posibles tcticas de
diagnstico temprano y de intervencin.
El desarrollo de perfiles neuropsicolgicos amplios
en su valoracin y concretos al tipo de pacientes y
la sintomatologa existente, partiendo del tiempo
prolongado de enfermedad y la estabilidad clnica,
puedan ser clave para iniciar una intervencin o
rehabilitacin que recupere funcionabilidad en sus
actividades de la vida cotidiana.
Es por ello que el objetivo del presente estudio es
evaluar y analizar el rendimiento de sujetos que
padecen esquizofrenia de tipo paranoide del sur
del Per, medicamente estables y con un tiempo
prolongado de enfermedad, en diversas tareas
neuropsicolgicas como son el funcionamiento
ejecutivo, la teora de la mente y la toma de
decisiones, comparndolos con sujeto controles
sanos, equiparados por edad, sexo y nivel acadmico
para establecer su perfil neuropsicolgico.
Mayo-Junio, 2015; 16(3): 13-25
16
Mtodos
Muestra
Para el grupo clnico se identific y evaluaron a

15 adultos con esquizofrenia de tipo paranoide,
diagnosticados con el DSM-IV-TR, 22 13 de los
cuales fueron de sexo masculino y 2 de sexo
femenino (edad media: 34.73 9.316), con estudios
secundarios en su mayora, todos en atencin
ambulatoria de da. Los sujetos se encontraban
debidamente medicados y estables al momento de
la evaluacin neuropsicolgica y tenan una media
de tiempo de enfermedad de 15.00 9.391 (vase
tabla 1). El grupo control estuvo conformado por
25 adultos (edad media: 33.15 11.015). Todos
los sujetos evaluados dieron su consentimiento
informado para el estudio.
Edad a
Gnero
Instruccin
Intento de suicidio b
Tiempo de Enfermedad a
Controles
(n=25)
33.15 11.207
Femenino
40%
Masculino
60%
Secundaria
30%
Tcnica
30%
Superior
40%
Presencia
----------Ausencia
---------------------
lxico, y recuperacin de informacin semntica.25

Adems se utiliz el Wisconsin cardo fortn test un
test especialmente sensible a la disfuncin frontal,
y que es una medida de la funcin ejecutiva que
requiere estrategias de planificacin, indagaciones
organizadas y utilizacin del feedback ambiental
para cambiar esquemas.26
La teora de la mente se evalu con el test de
lectura de la mente a travs de la mirada,27 el que
determina el estado mental a travs de la mirada.28
Los sujetos deban observar 36 imgenes de la zona
ocular de rostros humanos, con cuatro palabras
que describen el estado mental (pensamiento,
creencia o emocin). Se le presenta una a una las
fotografas y el sujeto tiene que inferir el estado
mental de la persona en la fotografa, adems del
sexo del mismo; se punta con 0 1 por imagen
correcta para cada imagen.
Pacientes
(n=15)
34.73 9.316
14%
86%
53.3%
6.7%
40%
60%
40%
15.00 9.391
media y desviacin estndar; b presencia o ausencia de algn intento

suicida en su H.C. o referencia del propio paciente del deseo del acto suicida.
a
Tabla 1. Caractersticas de la muestra.
Instrumentos
Se utiliz una batera neuropsicolgica para los tres

dominios de inters; para evaluar el funcionamiento
ejecutivo se utilizaron los test de nmeros y letras,
dgitos directos e inversos del WAIS-III23, el test
del trazo en su forma A y B, as como la fluidez
verbal, de tipo semntico y fonolgico24. Estos test
en conjunto evalan la capacidad de concentracin,
atencin, memoria de trabajo, secuenciacin,
planificacin, manipulacin y visualizacin de
estmulos, control de cambios e inhibicin, acceso al
Finalmente, para la toma de

decisiones se utiliz el IOWA
gambling task,29, 30 el cual evala
la forma de tomar decisiones
de
carcter
emocional,
determinando el riesgo-beneficio
a travs de la eleccin de una
baraja entre cuatro posibles,
la cual otorgar al sujeto una
carta con una recompensa o
castigo econmico, tras 100
intentos se obtiene la actividad
de aciertos/fallos mediado por
los marcadores somticos29 y una
curva del aprendizaje emocional.
La finalidad del juego es obtener
la mayor recompensa posible.31
Diseo y procedimiento
Este es un estudio ex post facto de dos grupos

(clnico y control) de tipo retrospectivo,32 ya que se
medir el desempeo en tareas neuropsicolgicas
posterior al evento de inters, en un momento
determinado del tiempo. El muestreo fue de tipo
no probabilstico.33 Ambos grupos se les evalu
con la batera neuropsicolgica desarrollada en
dos sesiones de 45 minutos.
Mayo-Junio, 2015; 16(3): 13-25
Anlisis estadstico
Se utiliz estadstica descriptiva y de contraste

no paramtrico (U de Mann-Whitney), tambin
se realiz una correlacin no paramtrica (Rho
de Spearman) para la relacin entre variables.
Para este anlisis se utiliz el paquete estadstico
SPSS. V. 20.0. Los resultados se consideraron
significativos con p < 0.05.
Resultados
En la evaluacin de la funcin ejecutiva, en la
tarea de clasificacin de cartas del Wisconsin
los sujetos mostraron diferencias significativas
en sus distintos atributos de evaluacin, como
el porcentaje de aciertos WCST1, (u: 33.500, p<
0.000**), el porcentaje de errores WCST 2 (u:
33.000, p< 0.000**) o el porcentaje de respuestas
perseverativas WCST 3 (u: 82.500, p< 0.024*). Para
el porcentaje de errores, WCST4 se obtuvieron
diferencias (u: 53.000, p< 0.001**), el porcentaje
de errores no perseverativos WCST5 (u: 33.000,
p< 0.000**), as como para la respuesta de nivel
conceptual, WCST6 (u: 45.500, p< 0.000**). Para
la el nmero de categora completas WCST7,
tambin se obtuvieron diferencias significativas (u:
40.000, p< 0.00**), as como para los intentos de la
primera categora WCST8 (u: 35.000, p< 0.00**),
el puntaje WCST9 o fallo del set (u: 82.500, p<
0.024*). Finalmente, el puntaje WCST10, aprender
a aprender, no mostr diferencias significativas (u:
93.500, p< 0.057*) entre los sujetos.
Sobre la secuencia de nmeros y letras del WAISIII se evidenciaron diferencias significativas (u:
63.000, p< 0.002*), mientras que en las tareas
de dgitos directos e inversos del WAIS-III no
mostraron diferencias (u: 103.500, p< 0.109) y (u:
117.000, p< 0.255) en cada caso para los grupos.
Asimismo, para el test del trazo en sus formas A
y B, se observaron diferencias (u: 15.000, p<
0.000**) y (u: 32.000, p< 0.000**) significativas.
Finalmente en el dominio de funcin ejecutiva, en
las tareas de fluidez verbal, tambin se encontraron
diferencias significativas tanto a nivel fonolgico
17
(u: 11.000, p< 0.000**) y semntico (u: 7.0, p<

0.000**) entre cada grupo de sujetos.
Para la teora de la mente (tabla 2), el reconocimiento
del sexo, no mostr diferencias entre los grupos (u:
129.000, p< 0.473); respecto al reconocimiento
de la mirada (intencin, pensamiento o emocin),
se encontraron diferencias estadsticamente
significativas entre ambos (u: 14.500, p< 0.001**).
En la figura 1 se observan el rendimiento de
estos grupos, la lnea azul indica el rendimiento
del grupo clnico mientras que la lnea verde
muestra a los controles. Aunque no se muestran
diferencias en el reconocimiento del sexo, esto
evidencia la capacidad tanto perceptiva como de
reconocimiento de otros seres humanos, aunque
la capacidad de atribucin de estados mentales
y de percepcin emocional de los mismos est
claramente disminuida en estos pacientes.
Respecto al siguiente dominio, la toma de
decisiones mediadas por marcador somtico (tabla
2), se observ la puntuacin obtenida entre los 20
primeros tems (IOWA 1), mostrando diferencias
entre ambos grupos (u: 54.000, p< 0.001**); para
el IOWA 2 (tems 21-40), no se evidenciaron
diferencias (u: 133.000, p< 0.0558); en el puntaje
IOWA 3 (tems 41-60) mostr diferencias (u:
54.000, p< 0.000**), as como el puntaje IOWA
4 (tems 61-80) y IOWA 5 (tems 81-100) que
tambin evidenciaron diferencias significativas
entre los grupos (u: 20.000, p< 0.00**) y (u: 23.000,
p< 0.00**) respectivamente.
40
35
30
25
20
15
10
5
0
ToM - Sexo
ToM - Mirada
33.75
23.3
32.53
15.33
Grupo Clnico
Grupo Control
Figura 1. Lectura de la mente a travs de la mirada

Mayo-Junio, 2015; 16(3): 13-25
18
ToM Sexo
ToM Mirada
Controles
media y DE
33.75 1.293
23.3 2.867
Pacientes
media y DE
32.53 4.086
15.33 3.677
u
129.000
14.500
P
0.473
0.001**
IOWA 1
IOWA 2
IOWA 3
IOWA 4
IOWA 5
-0.8 1.361
1.45 0.945
2.8 0.768
4.65 0.933
5.05 0.999
1.07 1.486
1.33 5.219
0.53 6.255
-0.27 5.994
0.4 2.53
54.000
133.000
40.000
20.000
23.000
0.001**
0.558
0.000**
0.000**
0.000**
WCST 1
WCST 2
WCST 3
WCST 4
WCST 5
WCST 6
WCST 7
WCST 8
WCST 9
WCST 10
Tiempo Total WCST
80.95 5.094
18.9 5.16
10.2 3.928
7.85 3.329
10.5 3.030
72.7 7.094
6.0 0.021
11.5 0.759
0.15 0.366
0.4 1.984
16.7 3.658
51.4 20.701
48.6 18.604
23.27 19.707
21.93 17.633
26.87 12.648
41.0 26.317
2.93 2.374
31.4 33.051
0.8 0.676
-0.81 1.586
21.73 7.015
33.500
33.000
82.500
53.000
33.000
45.500
40.000
35.000
69.500
93.500
80.000
0.000**
0.000**
0.024*
0.001**
0.000**
0.000**
0.000**
0.000**
0.002*
0.057
0.019**
Nmeros y Letras
Dgitos directos
Dgitos inversos
5.6 0.681
5.09 1.021
4.25 0.967
4.27 1.387
7.07 2.282
4.73 1.534
63.000
103.500
117.000
0.002*
0.109
0.255
TMT A
Tiempo - 1 error
TMT B
Tiempo - 1 error
34.0 7.341
----------75.65 10.001
2.1 6.164a
66.07 23.581
5.47 9.87
158.2 81.869
38.67 53.397
15.000
110.000
32.000
32.000
0.000**
0.016*
0.000**
0.000**
Fluidez fonolgica
Fluidez semntica
16.25 2.807
21.4 2.78
7.6 3.355
12.93 3.474
11.000
7.000
0.000**
0.000**
WCST1: porcentaje de aciertos, WCST2: porcentaje de errores, WCST3: porcentaje de respuestas perseverativas,
WCST4: porcentaje de errores perseverativos, WCST5: porcentaje de errores no perseverativos, WCST6: respuesta
de nivel conceptual, WCST7: nmero de categoras completas, WCST8: intentos de la primera categora, WCST9:
fallo del set, WCST10: aprender a aprender; DE: desviacin estndar; a tres sujetos del grupo control cometieron
un error, dos de tipo perseverativo y uno no perseverativo; u: U de Mann-Whitney; * p < 0.05; ** p < 0.01
Tabla 2. Comparacin de medidas entre el grupo clnico y control.
Mayo-Junio, 2015; 16(3): 13-25
La figura 2 muestra la curva de aprendizaje

emocional para esta tarea. La lnea verde muestra
el rendimiento promedio de los controles
para la eleccin de cartas ventajosas sobre las
desventajosas con una tendencia positiva. La lnea
azul indica el promedio de esta eleccin en el grupo
con esquizofrenia paranoide que muestra una
tendencia negativa tras cada grupo de elecciones
de cartas ventajosas en este grupo, con un
decremento a partir del tercer grupo de cartas (4160) IOWA3.
6
5
4
3
2
1
0
-1
-2
IOWA 1
IOWA 2
-0.8
1.45
1.07
1.33
Grupo Clnico
IOWA 3
IOWA 4
IOWA 5
2.8
4.65
5.05
0.53
-0.27
0.4
19
task (p.ej. IOWA1 y WCST1, p=0.031, o el IOWA3 y

el WCST2, p<0.0001; el IOWA4 y la tarea nmeros
y letras del WAIS-III, p<0.0001; y el IOWA5 con
las tareas de fluidez verbal, fonolgica (p=0.002) y
semntica (p=0.001).
Por otro lado, para el reconocimiento del sexo,
una tarea de control perceptivo, no se encontr
relaciones significativas con los otros dominios
a excepcin del puntaje WCST7 o nmero
de categoras completas (p<0.011). Para el
reconocimiento del estado mental a travs de la
mirada o ToM-mirada, se encontraron relaciones
altamente significativas con los puntajes del IOWA
(p.ej. IOWA1 y ToM-mirada, p<0.007; o el IOWA4,
p<0.001; y el puntaje IOWA5, p<0.001); as como
relaciones significativas con las tareas del WCST1
y 2 (p<0.001 y p<0.0001) respectivamente, y con
otras tareas que evalan el FE (p.ej. la ToM-mirada
con el TMT A, p<0.0001; y el TMT B, p<0.0001).
Grupo Control
Figura 2. IOWA Gambling task

En la tabla 3 se observa la Rho de Spearman
para las variables neuropsicolgicas evaluadas.
Para la teora de la mente se analizaron tanto el
reconocimiento del sexo como de la mirada, los
cinco puntajes del IOWA, as como los puntajes
WCST1, WCST2, WCST7 y el tiempo total en la
ejecucin del WCST; tambin se consider al test
de nmeros y letras, dgitos directos e inversos del
WAIS-III, el test del trazo A y B, as como la fluidez
verbal y fonolgica.
Se evidenciaron distintas correlaciones positivas
significativas entre los distintos test ejecutivos
(p.ej. entre los puntajes del Wisconsin, WCST1 y el
TMT A (p<0.0001), y TMT B (p<0.0001), tambin
en la fluidez fonolgica y el WCST2 (p<0.0001)
y semntica (p<0.0001), o la tarea de nmeros
y letras del WAIS-III y el WCST7 (p<0.017), que
evalan distintos componentes de las FE; lo
cual se relaciona a la validez de constructo del
funcionamiento ejecutivo. Este dominio tambin
se correlacion a los puntajes del IOWA gambling
Mayo-Junio, 2015; 16(3): 13-25
20
ToM Sexo ToM Mirada IOWA 1 IOWA 2 IOWA 3 IOWA 4 IOWA 5 WCST 1
ToM Sexo
0.271
0.868
0.786
ToM Mirada
0.271
0.007*
0.755
IOWA 1
0.868
0.007*
0.749
0.224
IOWA 2
0.786
0.755
0.749
IOWA 3
0.132
0.001**
0.224
IOWA 4
0.681
0.001**
IOWA 5
0.870
WCST 1
0.132
0.681
0.870
0.056
0.001** 0.001** 0.001**
0.001**
0.088
0.022*
0.031*
0.597
0.422
0.700
0.389
0.597
0.006*
0.007*
0.001**
0.088
0.422
0.006*
0.000**
0.019*
0.001**
0.022*
0.700
0.007*
0.000**
0.010*
0.056
0.001**
0.031*
0.389
0.001**
0.019*
0.010*
WCST 2
0.073
0.000**
0.022*
0.353
0.001**
0.018*
0.010*
0.000**
WCST7
0.011*
0.000**
0.053
0.900
0.000**
0.005*
0.017*
0.000**
TIEMPO WCST
0.115
0.053
0.187
0.056
0.071
0.259
0.173
0.000**
Nmeros y letras
0.257
0.017*
0.609
0.143
0.004*
Dgitos directos
0.513
0.952
0.588
0.138
0.183
0.52
0.402
0.137
Dgitos inversos
0.558
0.595
0.021*
0.943
0.600
0.842
0.904
0.597
TMT A
0.202
0.000**
0.002*
0.641
0.003*
0.004*
0.000**
0.000**
TMT B
0.127
0.000**
0.085
0.860
0.000**
0.005*
0.022*
0.000**
Fluidez F.
0.828
0.000**
0.018*
0.707
0.000** 0.001**
0.002*
0.000**
Fluidez S.
0.635
0.000**
0.076
0.547
0.001** 0.000** 0.001**
0.000**
0.000** 0.000**
0.013*
* p < 0.05; ** p 0.01

Tabla 3. Rho de Spearman
Mayo-Junio, 2015; 16(3): 13-25
TIEMPO Nmeros Dgitos

WCST 2 WCST 7
WCST
y letras
21
Dgitos
directos inversos TMT A
0.073
0.011*
0.115
0.257
0.513
0.558
0.000**
0.000**
0.053
0.017*
0.952
0.595
0.022*
0.053
0.187
0.609
0.588
0.353
0.900
0.056
0.143
0.001**
0.000**
0.071
0.018*
0.005*
0.010*
0.202
TMT B Fluidez F. Fluidez S.

0.127
0.828
0.635
0.000** 0.000**
0.000**
0.000**
0.021*
0.002*
0.085
0.018*
0.076
0.138
0.943
0.641
0.860
0.707
0.547
0.004**
0.183
0.600
0.003* 0.000**
0.000**
0.001**
0.259
0.000**
0.520
0.842
0.004*
0.005*
0.001**
0.000**
0.017*
0.173
0.000**
0.402
0.904
0.000** 0.022*
0.002*
0.001**
0.000**
0.000**
0.000**
0.013*
0.137
0.597
0.000** 0.000**
0.000**
0.000**
0.000**
0.000**
0.014*
0.172
0.634
0.000** 0.000**
0.000**
0.000**
0.000**
0.000**
0.017*
0.195
0.894
0.000** 0.000**
0.000**
0.000**
0.000**
0.000**
0.559
0.118
0.536
0.012* 0.001**
0.117
0.333
0.014*
0.017*
0.559
0.262
0.545
0.027*
0.024*
0.004*
0.005*
0.172
0.195
0.118
0.262
0.004*
0.241
0.381
0.225
0.477
0.634
0.894
0.536
0.545
0.004*
0.132
0.409
0.424
0.609
0.000**
0.000**
0.012*
0.027*
0.241
0.132
0.000**
0.000**
0.000**
0.000**
0.000**
0.001**
0.024*
0.381
0.409
0.000**
0.000**
0.000**
0.000**
0.000**
0.117
0.004*
0.225
0.424
0.000** 0.000**
0.000**
0.000**
0.000**
0.333
0.005*
0.477
0.609
0.000** 0.000**
0.000**
Mayo-Junio, 2015; 16(3): 13-25
22
Discusin
El objetivo de esta investigacin fue conocer
las alteraciones neuropsicolgicas de pacientes
estabilizados con esquizofrenia paranoide y
conocer cmo se relacionan dichos procesos. Se
evaluaron las funciones ejecutivas, la teora de
la mente y la toma de decisiones mediadas por
marcadores somticos.
Respecto al rendimiento en las tareas de
funcionamiento ejecutivo, el grupo clnico mostr
importantes dficits en comparacin con los
controles, evidenciados en una menor flexibilidad
mental, monitoreo cognitivo, planificacin,
memoria de trabajo, atencin y concentracin.
Tambin en la regulacin conductual, el
razonamiento por categoras, entre otros. Datos
encontrados en otras investigaciones7, 11, 34 respecto
a la evaluacin con los test de dgitos directos e
inversos del WAIS-III, no revelaron diferencias
importantes entre los sujetos con varios aos de
evolucin y los controles para estas tareas, algunas
investigaciones han referido resultados similares,
35 sin embargo, estas diferencias suelen atribuirse
los dficits de pacientes debutantes.36
Los datos de la investigacin sugieren que la
alteracin de las FE contribuira especialmente a
la sintomatologa negativa del trastorno y a fallos
de la accin voluntaria. Los fallos mencionados
impediran por una parte, que procesos conductuales
orientados hacia un fin u objetivo se concreten, con
una falta de regulacin e incapacidad de inhibicin
de conductas inapropiadas a contextos nuevos, o
fallos del sistema atencional supervisor,11, 12 rasgos
notorios en su conducta perseverativa, adems
de entorpecer la extincin de contingencias, con
una pobre regulacin conductual y una marcada
inflexibilidad mental, relacionada a una peor
respuesta clnica.
Para el dominio de la cognicin social, en el
componente de la ToM, encontramos que los
pacientes muestran un perfil disminuido en
comparacin a los controles, lo cual mediara los
fallos del monitoreo cognitivo-socioemocional

de los pacientes para otras personas y para
s mismos,13, 37 sugiriendo que al no poder
monitorear adecuadamente los estados mentales
de otros, pueden interpretar equivocadamente
dichos estados mentales (creencias, emociones,
conocimiento), confundiendo adems los procesos
intencionales asociados a la accin de otras
personas.
Distintos estudios han analizado cmo se
relacionan estos fallos en la ToM a los sntomas de
la esquizofrenia,38, 39 refirindose en mayor medida
a la sintomatologa negativa, aunque esto diferira
entre estudios por la metodologa de evaluacin, el
tipo de pacientes estudiados y la fase o tiempo de la
enfermedad (crnicos versus primer episodio).
Se sugiere que los fallos iniciales de la teora de la
mente y el monitoreo cognitivo-socioemocional
de otras mentes, generara que inicialmente
se malinterpreten las acciones, emociones e
intenciones de los otros, relacionando dicha
caracterstica a la sintomatologa positiva
(paranoia, ideas delirantes, etc.) con la que
debutan estos pacientes. Posteriormente los fallos
de este procesamiento abarcaran tambin el
monitoreo cognitivo-socioemocional propio, con
impedimentos en reconocer, formular o plantear
sus propias intenciones o estados mentales,
perdiendo adems, la regulacin conductual
de la misma, que ira limitando su actividad
posterior, ms relacionada a la sintomatologa
negativa (anhedonia, apata, embotamiento).40 Son
necesarios estudios longitudinales que evalen
esta hiptesis de trabajo.
Por otro lado, en la toma de decisiones mediadas
a travs del marcador somtico evaluadas con el
IOWA gambling task, distintos estudios hallan
inconsistentes sus resultados,41 debido a que
mltiples factores podran afectar el rendimiento en
esta prueba, como por ejemplo la heterogeneidad
entre los tipos subclnicos evaluados. Aunque en
esta investigacin el grupo clnico es reducido
(n=15), los sujetos llevaban una largo historial
clnico, una estabilizacin mdica y sobre todo
diagnsticos homogneos (esquizofrenia de tipo
Mayo-Junio, 2015; 16(3): 13-25
paranoide) y sntomas semejantes. En este estudio

se encontr en el grupo clnico una disminucin
en la eleccin de las cartas ventajosas sobre las
desventajosas, mostrando elecciones perjudiciales
para recompensas mayores a largo plazo y con un
predominio de recompensas menores a corto plazo
en comparacin a los controles, hallazgos similares
se han encontrado en otras investigaciones14,
16 pudiendo ser relacionada a la sintomatologa
positiva, no obstante no son del todo concluyentes.
Los resultados sugieren que la cognicin social
contribuye plenamente a la sintomatologa de
tipo esquizofrnico.37, 42 Al fallar en el proceso de
lectura mental / contextual propia de la ToM los
marcadores somticos generaran aprendizajes
emocionales
equivocados
o
altamente
delusionales frente a la interaccin de tipo social,
contribuyendo as a que la toma de decisiones en
estos pacientes sea errada en nuevas situaciones
contextuales y sociales, sealando una miopa al
futuro43 sobre sus decisiones y relaciones sociales
con componente emocional. Junto a los fallos
en la ToM para el reconocimiento de otros, los
hara optar por explicaciones improbables en los
acontecimientos de la vida social y actividades
cotidianas aunque satisfactorias a corto plazo,
imposibilitando la presencia de aquellas ms
adaptativas a largo plazo, esto tendra especial
relacin con las alteraciones del cerebro social, la
conectividad entre la amgdala, la nsula, estriado y
regiones frontales.44, 45
La relacin entre los distintos dominios evaluados
sugieren que estos componentes estaran
involucrados como un fallo del sistema neural
muy relacionado a la autoconciencia, al monitoreo
cognitivo y socioemocional, y a la conciencia
social13, 37 que explicaran distintos sntomas
cardinales de la esquizofrenia de tipo paranoide,
que se mantendran ms o menos estables en el
tiempo, 46 a pesar de la medicacin y la mejora de
otros dominios cognitivos.
Toda estas alteraciones a nivel neuropsicolgico
tendran un apoyo neurobiolgico en fallos de
conectividad de los sistemas prefronto-talmicoestriatales, a los circuitos prefronto-temporales, a
23
los sistemas prefronto-talmico-cerebelares o a los

prefronto-parietales. 44-48 El desarrollo de perfiles
neuropsicolgicos es de especial importancia
para aspectos tericos y de investigacin en la
etiopatogenia del trastorno como endofenotipos.49
El uso de perfiles permitira delimitar funcional
y estructuralmente los fenotipos de estudio50
que sustentan los dominios cognitivos afectados.
En pacientes con trastornos crnicos se podran
desarrollar y ajustar estrategias de rehabilitacin
especfica para cada grupo o subgrupo, 20, 51 siendo
la intervencin cognitiva,52 especialmente en los
dominios de la cognicin social y funcionamiento
ejecutivo, la que mayor aporte puede dar para su
progreso y recuperacin funcional.
En conclusin, en este grupo de pacientes
estabilizados con esquizofrenia paranoide
se observaron diferencias respecto a su
funcionamiento y perfil neuropsicolgico en los
dominios de funcionamiento ejecutivo, teora de
la mente y toma de decisiones comparados con
el funcionamiento y perfil neuropsicolgico de
los controles. Se han encontrado fallos en estos
dominios cognitivos que son de especial inters
en la prctica clnica para abordar y reorientar
la rehabilitacin en sujetos con una enfermedad
crnica, medicamente controlados y estables pero
con poco nivel funcional.
Conclusiones
El presente trabajo permite afirmar que la zona
occidental de Mxico muestra un alto ndice de DC
relacionado a la EM. La mayor afectacin sucede
en la memoria verbal, atencin y velocidad en
el procesamiento de la informacin, funciones
relacionadas al dao subcortical. La forma clnica
es la principal variable relacionada al DC, mientras
que la presencia de discapacidad puede constituir
un factor de confusin. La asociacin con la
depresin debe ser analizada ms profundamente.
Mayo-Junio, 2015; 16(3): 13-25
24
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Revisin.
Sntomas transitorios en esclerosis mltiple
27
Revisin
Irene Trevio-Frenk 1,
Jos Flores 2,
Romn Vidaltamayo 3
Departamento de Neurologa
y Psiquiatra, Instituto Nacional
del Ciencias Mdicas y Nutricin
Salvador Zubirn, Ciudad de
Mxico, Mxico
2
Clnica de Enfermedades
Desmielinizantes, Instituto
Nacional de Neurologa y
Neurociruga Manuel Velasco
Surez, Ciudad de Mxico,
Mxico.
3
Departamento de Ciencias
Bsicas, Universidad de
Monterrey, Garza Garca, Nuevo
Len, Mxico.
1

Transient symptoms in multiple sclerosis
Resumen
La esclerosis mltiple (EM) produce lesiones multifocales
desmielinizantes que producen una gran diversidad de sntomas
transitorios o progresivos con discapacidad irreversible. La
desmielinizacin produce una alteracin en la funcin neurolgica
debido a la prdida de las funciones aislantes y de capacidad de
aumentar la velocidad de conduccin nerviosa de la mielina. Los
brotes tpicos de EM consisten en periodos de semanas o meses
de sntomas neurolgicos nuevos que pueden o no evolucionar
hacia la cronicidad cuando la recuperacin no es completa. Muchos
pacientes presentan eventos ms breves y transitorios que pueden
durar segundos o minutos y que no se explican por la presencia de
nuevas placas de desmielinizacin. Los recadas sintomticas o
brotes se manifiestan como prdida de funciones fisiolgicas, lo
cual produce sntomas tanto positivos como negativos, tales como
paresia, hipoestesia, prdida visual, diplopa o ataxia. Los sntomas
positivos ms frecuentes manifestados por pacientes con EM son
parestesias, prurito paroxstico, neuralgia del trigmino, fosfenos,
espasmos tnicos, mioquimias faciales y signo de Lhermitte. Estas
manifestaciones son debidas a la hiperexcitabilidad de los axones
desprovistos de mielina, en los cuales se generan impulsos elctricos
ectpicos, descargas axonales sincrnicas, irradiacin de impulsos,
interacciones efpticas y un aumento de la mecanosensibilidad.
Palabras clave.
esclerosis mltiple. espasmos tnicos. Fenmeno de Uhthoff. transmisin
efptica. signo de Lhermitte.
Mayo-Junio, 2015; 16(3): 26-38
28
Revisin.
Abstract
Vieta clnica
Multiple sclerosis (MS) is a multifocal demyelinating

disease of the central nervous system, which
can produce a great diversity of transient and/
or progressive symptoms with a gradual onset of
disability that is usually irreversible. Demyelination
produces an alteration of neurological function
due to the loss of both the isolating properties
of myelin and its capability to accelerate the
transmission of the nerve impulse. Typical MS
relapses comprise periods of weeks or months of
neurological symptoms that may or may not evolve
into chronic stage when recovery is incomplete.
Many MS patients experience brief and transient
symptoms that may last seconds to minutes and
are not due to the presence of new demyelinating
plaques. Symptomatic relapses manifest as the loss
of function, which may present as both positive
and negative symptoms, such as loss of vision,
hypoesthesia, paresis, double vision and ataxia.
The most frequent positive symptoms reported by
MS patients are paresthesiae, paroxysmal itching,
trigeminal neuralgia, phosphenes, tonic spasms,
facial myokymia and Lhremittes sign. These
manifestations arise from the hyperexcitability of
myelin-deprived axons, in which ectopic electric
impulses, synchronic axonal discharges, impulse
irradiation, ephaptic interactions and an increase
of mechanosensitivity arise.
Mujer de 27 aos de edad con diagnstico de

esclerosis mltiple patrn clnico brote remisin
dos aos atrs con un cuadro inicial de neuritis
ptica derecha que recuper en forma espontnea
ad integrum. Ahora acude a urgencias por
debilidad en pierna derecha. Al examen fsico se
corrobora la presencia de un sndrome piramidal
y la paciente recibe 3 infusiones de 1000 mg de
metilprednisolona por da. Posterior a la segunda
dosis de esteroide se evidencia mejora en la
fuerza. En los ltimos meses ha notado que la
agudeza visual del ojo derecho empeora de manera
transitoria y episdica cuando camina en la calle
durante el verano.
Keywords
multiple sclerosis. Tonic spasms. Uhthoffs
phenomenon. Ephaptic transmission. Lhermittes sign.
Correspondencia:
Departamento de Neurologa y Psiquiatra, Instituto Nacional del Ciencias
Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn, Ciudad de Mxico, Mxico
Telfono: (+5255) 54870900 ext. 2523 / e-mail: irenetrefrenk@gmail.com
Clnica de Enfermedades Desmielinizantes, Instituto Nacional de Neurologa y
Neurociruga Manuel Velasco Surez, Ciudad de Mxico, Mxico.
Telfono: (+ 5255) 56063822 ext. 2532 / e-mail: jflores@innn.edu.mx
Departamento de Ciencias Bsicas, Universidad de Monterrey, Garza Garca,
Nuevo Len, Mxico.
Telfono: (+5281) 8215-1444 / e-mail: rvidaltamayo@udem.edu
Mayo-Junio, 2015; 16(3): 26-38
Revisin.
Introduccin
La esclerosis mltiple (EM) es la enfermedad
crnica inflamatoria autoinmune del sistema
nervioso central ms frecuente y constituye una
de las principales causas de discapacidad de origen
neurolgico en adultos jvenes en el mundo,
solamente despus del traumatismo crneoenceflico. El curso natural de la EM es variable e
impredecible con sntomas que pueden aparecer,
desaparecer, reaparecer o progresar gradualmente
durante el transcurso de la enfermedad.
Aproximadamente el 85% de los pacientes con EM
tienen un curso recurrente en el que se presentan
episodios agudos de descompensacin o brotes
con posterior recuperacin parcial o total (de ah el
nombre de recurrente remitente (EMRR)). El resto de
los pacientes tienen una forma progresiva en la cual
los brotes son menos frecuentes y sin embargo los
pacientes tienen un deterioro gradual (usualmente
ms severo) con agravacin de la enfermedad,
prdida de la funcin y mayor discapacidad.
La evolucin de la EM es extremadamente variable
y el espectro de enfermedad incluye pacientes
asintomticos que nicamente tienen evidencia
de desmielinizacin en la imagen por resonancia
magntica (IRM), sin traduccin clnica y, en
contraste, pacientes severamente afectados con
discapacidad, pobre respuesta al tratamiento y una
evolucin trpida. El deterioro puede ocurrir por una
alta frecuencia de recadas, ausencia de recuperacin
posterior a los brotes o un deterioro progresivo.
Los brotes tpicos de EM consisten en periodos de
semanas o meses de sntomas neurolgicos nuevos
que pueden o no evolucionar hacia la cronicidad
cuando la recuperacin no es completa. Sin embargo,
muchos pacientes presentan eventos ms breves y
transitorios que pueden durar segundos o minutos y
que no se explican por la presencia de nuevas placas
de desmielinizacin en el SNC.
Brotes
La desmielinizacin produce una alteracin en

la funcin neurolgica debido a la prdida de las
29
funciones aislantes de la mielina y de su capacidad

de aumentar la velocidad de conduccin nerviosa.
El adelgazamiento de las capas de mielina que
recubren los axones lleva a cambios fisiolgicos,
tales como la prdida de la conduccin saltatoria
del impulso elctrico, disminucin de la velocidad
de la conduccin del potencial de accin y la
predisposicin al bloqueo de la conduccin1. Otros
mecanismos implicados en los sntomas de la
EM incluyen los efectos directos y dainos de la
inflamacin sobre la conduccin nerviosa, el dao
axonal y la disfuncin de la gla.
Las recadas sintomticas o brotes se manifiestan
como prdida de funciones fisiolgicas, lo cual
produce sntomas tanto positivos como negativos,
tales como paresia, hipoestesia, prdida visual,
diplopa, ataxia o fenmeno de Uhthoff. Los
sntomas positivos ms frecuentes manifestados
por pacientes con EM son parestesias, prurito
paroxstico, neuralgia del trigmino, fosfenos,
espasmos tnicos, mioquimias faciales y signo de
Lhermitte. Estas manifestaciones son debidas a
la hiperexcitabilidad de los axones desprovistos
de mielina, en los cuales se generan impulsos
elctricos ectpicos, disparos axonales sincrnicos,
irradiacin de impulsos, interacciones efpticas y
un aumento de la mecanosensibilidad.
El rango de manifestaciones clnicas que se
pueden asociar a recadas es altamente variable
y depende en gran medida en el grado de
inflamacin, desmielinizacin, grado de deterioro
de la conduccin nerviosa y factores asociados al
paciente, tales como ansiedad y otras variables
psicosociales. De forma clnica, un brote se
diagnostica cuando un paciente con EM presenta
nuevos sntomas neurolgicos que se pueden
explicar razonablemente por la afeccin a una
estructura dentro del SNC. Estos episodios de
disfuncin neurolgica deben de ser sugestivos de
EM, tener una duracin de al menos 24 horas y no
deben asociarse a fiebre o infeccin. Las recadas
pueden presentarse en prcticamente cualquier
localizacin dentro del SNC debido a la naturaleza
multifocal de la enfermedad.
Mayo-Junio, 2015; 16(3): 26-38
30
Revisin.
Las manifestaciones ms comunes son sensoriales

(parestesias), neuritis ptica, debilidad de las
extremidades, diplopa, disfuncin cerebelosa e
incontinencia. Las recadas se presentan de forma
aguda gradualmente progresiva, evolucionan a lo
largo de unos das y posteriormente se estabilizan.
La mayora de los pacientes con EMRR sin terapia
modificadora de la enfermedad presentan 1 2
brotes al ao. La recuperacin clnica puede ser
total o parcial y se esperan periodos ms largos
de remisin en pacientes bajo tratamiento de
mantenimiento con terapia modificadora del curso
de la enfermedad. Los brotes tambin se pueden
presentar en pacientes con una enfermedad
altamente inflamatoria evidenciada en la IRM al
suspender tratamiento altamente activo, como se
ha reportado que ocurre en el caso de la suspensin
de natalizumab 2-4.
Otros factores que se asocian a la presencia de
recadas son fiebre, infecciones, periodo postparto, estrs emocional y trauma fsico, siendo la
asociacin con este ltimo factor controversial. Sin
tratamiento, los sntomas debidos a brotes de EM
tienden a mejorar o inclusive desaparecer en un
periodo que puede variar entre semanas y meses.
Esto se debe a la presencia de remielinizacin,
resolucin de la inflamacin, adaptaciones de
la neuroconduccin en los axones y plasticidad
neuronal1. Sin embargo, una lesin correspondiente
a sitios de inflamacin y desmielinizacin persiste
y la probabilidad de que permanezca cierto
grado de discapacidad o sntomas debidos a una
neuroconduccin anormal incrementa conforme
se acumulan las recadas.
Los pacientes con EM pueden acudir a urgencias
con sntomas nuevos que pueden no ser debidos a
nuevos episodios de desmielinizacin. Los sntomas
funcionales se pueden confundir con brotes
y, por lo mismo, se requiere de una evaluacin
cuidadosa5. El diagnstico de una recada por EM es
puramente clnico y para establecerlo se deben de
tomar en cuenta de forma cuidadosa los resultados
del interrogatorio, del examen neurolgico y de
la cuantificacin de la discapacidad, para lo cual
se utiliza la escala EDSS (Expanded Disability
Status Scale) de Kurtzke 6 (Tabla 1). Esta se debe de
obtener al momento de la evaluacin y el puntaje

se deber comparar con resultados previos,
siempre y cuando estn disponibles. Sntomas
nuevos sugestivos de brote que no se traduzcan
en un aumento del puntaje de EDSS en al menos
0.5 puntos generalmente no son meritorios de
recibir tratamiento agresivo con esteroides
intravenosos. Sin embargo, se deber considerar
el inicio de tratamiento en pacientes con recadas
asociadas a sntomas altamente discapacitantes,
independientemente del puntaje de EDSS.
Tratamiento de los brotes
Cuando un paciente con EM se presenta con

nuevos sntomas neurolgicos se deber hacer
una evaluacin considerando la posibilidad de un
brote y el inicio de tratamiento con esteroides, los
cuales estn indicados para acelerar la recuperacin
al disminuir la inflamacin dentro del SNC. El
estndar de tratamiento para las recaas por EM
es el uso de metilprednisolona intravenosa a dosis
altas 7. Sin embargo, es importante tener cautela
en la indicacin del tratamiento y evitar el inicio de
tratamientos innecesarios con potenciales efectos
adversos. Una evaluacin cuidadosa debe de
incluir la valoracin no solo de los aspectos clnicos,
sino tambin funcionales, psicolgicos y sociales
asociados a la recada.
El ensayo clnico ONTT (Optic Neuritis Treatment
Trial) publicado en 1992 es un estudio clsico que
investig la utilidad de esteroides intravenosos a
dosis altas (metilprednisolona) para el tratamiento
de la neuritis ptica, una manifestacin clsica de
la EM. El estudio demostr que el uso de esteroides
IV aceler la recuperacin de la prdida visual y
disminuy el riesgo de conversin a EM a corto plazo
8. Este rgimen se ha convertido en el prototipo de
tratamiento para las recadas.
Se han utilizado dosis variables de metilprednisolona
en diferentes estudios. Sin embargo, el rgimen
estndar consiste en 3 a 5 aplicaciones de 1000
mg diarios IV. Existen diversos mecanismos
por los cuales los esteroides IV producen una
respuesta en los episodios de inflamacin aguda y
desmielinizacin secundaria, los cuales incluyen:
reduccin del edema, estabilizacin de la barrera
Mayo-Junio, 2015; 16(3): 26-38
Revisin.
0
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
4.0
4.5
5.0
5.5
6.0
6.5
7.0
7.5
8.0
8.5
9.0
9.5
10
31
Examen neurolgico normal (todos los tems de FS son de cero).

Ninguna incapacidad pero signos mnimos solamente en un apartado de la FS.
Ninguna incapacidad pero signos mnimos en ms de un apartado de la FS.
Incapacidad mnima en un apartado de la FS (al menos uno con puntuacin de 2).
Incapacidad mnima (dos apartados de la FS puntuando 2).
Incapacidad moderada en un FS (un FS punta 3 pero los otros entre 0 y 1). El paciente deambula sin dicultad.
Deambula sin limitaciones pero tiene moderada incapacidad en una FS (una tiene un grado 3) o bien tiene una o
dos FS que puntan un grado 2 o bien dos FS puntan un grado 3 o bien 5 FS tienen un grado 2 aunque el resto
estn entre 0 y 1.
Deambula sin limitaciones, es autosuciente, y se mueve de un lado para otro alrededor de 12 horas por da pese
a una incapacidad relativamente importante de acuerdo con un grado 4 en una FS (las restantes entre 0 y 1).
Capaz de caminar sin ayuda o descanso unos 500 metros.
Deambula plenamente sin ayuda, va de un lado para otro gran parte del da, capaz de trabajar un da completo,
pero tiene ciertas limitaciones para una actividad plena, o bien requiere un mnimo de ayuda. El paciente tiene
una incapacidad relativamente importante, por lo general con un apartado de FS de grado 4 (los restantes entre
0 y 1) o bien una combinacin alta de los dems apartados. Es capaz de caminar sin ayuda ni descanso alrededor
de 300 metros.
Camina sin ayuda o descanso en torno a unos 200 metros; su incapacidad es suciente para afectarle en
funciones de la vida diaria. Los equivalentes FS habituales son uno de grado 5 solamente, los otros entre 0 y 1 o
bien combinaciones de grados inferiores por lo general superiores a un grado 4.
Camina sin ayuda o descanso por espacio de unos 100 metros; la incapacidad es lo sucientemente grave como
para impedirle plenamente las actividades de la vida diaria. El equivalente FS habitual es de un solo grado 5,
otros de 0 a 1, o bien una combinacin de grados inferiores por encima del nivel 4.
Requiere ayuda constante, bien unilateral o de forma intermitente (bastn, muleta o abrazadera) para caminar
en torno a 100 metros, con o sin descanso. Los equivalentes FS representan combinaciones con ms de dos FS
de grado 3.
Ayuda bilateral constante (bastones, muletas o abrazaderas) para caminar unos 20 metros sin descanso. El FS
habitual equivale a combinaciones con ms de dos FS de grado 3+.
Incapaz de caminar ms de unos pasos, incluso con ayuda, bsicamente connado a silla de ruedas y posibilidad
de trasladarse de sta a otro lugar, o puede manejarse para ir al lavabo durante 12 horas al da. El equivalente FS
habitual son combinaciones de dos o ms de un FS de grado 4+. Muy raramente sndrome piramidal grado 5
solamente.
Incapaz de caminar ms de unos pasos. Limitado a silla de ruedas. Puede necesitar ayuda para salir de ella. No
puede impulsarse en una silla normal pudiendo requerir un vehculo motorizado. El equivalente FS habitual son
combinaciones con ms de un FS de grado 4+.
Bsicamente limitado a la cama o a una silla, aunque puede dar alguna vuelta en la silla de ruedas, puede
mantenerse fuera de la cama gran parte del da y es capaz de realizar gran parte de las actividades de la vida
diaria. Generalmente usa con ecacia los brazos. El equivalente FS habitual es una combinacin de varios
sistemas en grado 4.
Bsicamente connado en cama la mayor parte del da, tiene un cierto uso til de uno o ambos brazos, capaz de
realizar algunas actividades propias. El FS habitual equivale a combinaciones diversas generalmente de una
grado 4+.
Paciente invlido en cama, puede comunicarse y comer. El equivalente FS habitual son combinaciones de un
grado 4+ para la mayor parte de los apartados.
Totalmente invlido en cama, incapaz de comunicarse o bien comer o tragar. El equivalente FS habitualmente
son combinaciones de casi todas las funciones en grado 4+.
Muerte por esclersis mltiple.
* Sistemas funcionales: visual, tallo cerebral, piramidal, cerebelo, sensitivo, esfnteres y cerebral
Tabla 1. Expanded Disease Status Scale (EDSS) de Kurtzke (6)
Mayo-Junio, 2015; 16(3): 26-38
32
Revisin.
hematoenceflica, disminucin de la produccin de

citocinas proinflamatorias e induccin de apoptosis
de linfocitos T.
Actualmente se propone considerar otras rutas de
administracin de esteroides para el tratamiento
de brotes, con medicamentos disponibles de forma
subcutnea (gel de ACTH) o metilprednisolona en
dosis altas por va oral 9,10. Aunque existe menor
evidencia para su utilidad, la plasmafresis se
recomienda para pacientes con recadas severas y
respuesta subptima al tratamiento con esteroides
IV 11,12. El manejo del brote debe adems incluir
educacin, soporte emocional, tratamiento paliativo
y rehabilitacin. Adems, cada vez que un paciente
con EM presenta un brote, se deber realizar una
cuidadosa reevaluacin del tratamiento de base,
de forma tal que se identifiquen de forma temprana
los casos de falla al tratamiento y se considere
la optimizacin de la terapia modificadora de la
enfermedad iniciando frmacos de mayor potencia
anti-inflamatoria. Tambin se deber monitorear la
recuperacin del nuevo dficit neurolgico en las
prximas semanas a meses con el fin de identificar
casos con progresin de la discapacidad o ausencia
de recuperacin completa tras los brotes.
Transmisin efptica
La prdida de la vaina de mielina lleva a trastornos

de la conduccin nerviosa en los pacientes con
EM. Algunos de estos desrdenes de conduccin
se deben al bloqueo del paso de impulsos
nerviosos relacionado con la disposicin de
canales en la membrana plasmtica de los axones
y/o al incremento del periodo refractario de los
axones desmielinizados. Otro tipo de desorden
de neuroconduccin parece originarse a partir
del acoplamiento no sinptico de la actividad
elctrica entre los axones de una misma fibra
nerviosa, un proceso conocido como transmisin o
acoplamiento efptico.
La transmisin efptica sucede cuando los cambios
de voltaje que ocurren durante el potencial de
accin de un axn inducen el disparo de un nuevo
potencial de accin en una fibra nerviosa vecina.
Este tipo de acoplamiento elctrico fue propuesto
y, posteriormente, observado por los grupos de
investigacin que analizaban y modelaban la

transmisin del potencial de accin axonal como la
conduccin a travs de un cable elctrico sumergido
(teora de cable 13).
A pesar de que el acoplamiento efptico es registrado
fcilmente en haces axonales de invertebrados
o en terminales sinpticas 14,15, su funcin en el
sistema nervioso de mamferos pareca restringirse
a estados patolgicos donde la prdida de la vaina
de mielina podra permitir que los axones en un haz
nervioso se sensibilizaran a los efectos del voltaje
del campo elctrico circundante.
Sin embargo, cada vez existen ms evidencias que
soportan la participacin de la transmisin efptica
como parte de la integracin sensorial neural en
circuitos de la retina 16 y de los sistemas vestibular
17
y olfatorio 18,19, donde el acoplamiento efptico
parece mediar el proceso de inhibicin lateral, que
es un mecanismo que refuerza la identificacin
de un estmulo sensorial especfico a travs de la
disminucin de la actividad elctrica de los circuitos
vecinos que responden a estmulos similares.
La transmisin efptica tambin participa durante
la generacin de ritmos de disparo sincrnico en
circuitos cerebrales, corticales e hipocampales.
Durante este disparo sincrnico, el acoplamiento
efptico parece reclutar neuronas vecinas y las
induce a disparar en fase con un marcapasos
oscilador endgeno 11. Este tipo de actividad
concertada parece jugar un papel importante
para establecer patrones de oscilacin fisiolgicos
durante el sueo 20 o en oscilaciones patolgicas
de activacin, como las observadas durante la
formacin de focos epilpticos 21 o en los disparos
paroxsticos que conducen a espasmos mioclnicos
faciales 22. El acoplamiento efptico entre fibras
sensoriales y motoras tambin parece ser causante
del dolor neurognico observado en sndrome
radicular y en EM 22,23.
El acoplamiento efptico podra originar la actividad
paroxstica que se presenta durante los sntomas
positivos de la EM, ya que los axones desmielinizados
tienen un umbral menor de disparo y la falta
de envolturas aislantes conducira a una mayor
Mayo-Junio, 2015; 16(3): 26-38
Revisin.
33
Figura 1. Mecanismos de acoplamiento efptico asociados a sntomas transitorios de EM.

En el panel A se ilustra el proceso de conduccin saltatoria de un potencial de accin en un nervio con un patrn
de mielinizacin normal. La onda de despolarizacin avanza de manera antergrada debido al aislamiento de la
vaina de mielina. Este mismo aislamiento impide que el potencial elctrico extracelular asociado al potencial de
accin afecte a los axones vecinos dentro de un mismo nervio. En el panel B, se observa que la falta de aislamiento
de mielina permite que el potencial elctrico extracelular afecte la membrana axonal e induzca la generacin de un
potencial de accin ectpico, en ausencia de estimulo especfico para la fibra desmielinizada. Este acoplamiento de
la actividad elctrica de axones vecinos se conoce como transmisin efptica y parece ser responsable de algunos
sntomas positivos de la EM, como la alodinia.
sensibilidad a los efectos del potencial de campo.
La transmisin efptica llevara esta situacin a
la activacin sincrnica de haces axonales que se
comportaran como generadores de oscilacin
durante la actividad paroxstica 24,25.
Se ha propuesto que algunos de los efectos efpticos
no se deben completamente a la interaccin de la
membrana plasmtica y los potenciales de campo
y que parte del acoplamiento elctrico se debe a la
expresin de conexinas y la formacin de uniones
comunicantes entre axones vecinos 18, 26-28, por lo que
es necesario dilucidar si el acoplamiento elctrico
mediado por esta uniones comunicantes juega un
papel importante dentro de la fisiopatologa de la
EM 29.
Signo de Lhermitte
El signo de Lhermitte (SL) fue inicialmente descrito

por Pierre Marie y Chatelin en 1917 y posteriormente
por Jacques Jean Lhermitte en 1924. Este fenmeno
tiene el nombre incorrecto de signo, ya que de

hecho se trata de un sntoma presente en algunos
pacientes con lesiones demielinizantes en la mdula
cervical, especficamente aquellas que afectan las
columnas dorsales. Sin embargo, no se considera un
signo especfico para la EM, ya que se puede observar
en otro tipo de mielopatas, predominantemente en
las inflamatorias. Previamente se le conoca como el
signo de la silla del barbero. Se describe como una
sensacin desagradable de tipo corriente o toque
elctrico de una duracin breve (generalmente
segundos) que se percibe en la lnea media del tronco
o cuello y se desencadena por la flexin sbita del
cuello, ya sea de tipo activa o pasiva. La sensacin
anormal tambin se puede irradiar a los hombros o
a las extremidades.
Adems de la flexin del cuello, otros disparadores
incluyen los movimientos de la columna cervical,
extensin de las extremidades o inclusive la tos.
Se presenta hasta en un 40% de los pacientes
Mayo-Junio, 2015; 16(3): 26-38
34
Revisin.
con EM, especialmente durante las fases iniciales

de la enfermedad (de predominio inflamatorio).
Generalmente resuelve de forma espontnea
despus de un episodio de mielitis. El SL es un clsico
ejemplo de un sntoma transitorio positivo por EM.
En neurofisiologa corresponde a una disfuncin
de la conduccin nerviosa a travs de axones
desmielinizados que se han vuelvo mecanosensibles
debido a la distorsin de la distribucin de canales
inicos que son capaces de generar disparos de
potencial de accin ectpicos en respuesta a
estmulos generados por distorsin mecnica 30.
Espasmos tnicos
Los espasmos tnicos (ET) son manifestaciones

motoras transitorias frecuentes en pacientes con
lesiones desmielinizantes que distorsionan los
circuitos motores. De forma clnica se manifiestan
como movimientos involuntarios breves, unio bilaterales sbitos de las extremidades que
producen extensin tnica de la (s) extremidad (es)
con severidad variable. Estos movimientos pueden
ser disparados por movimiento (activo o pasivo),
algunas posiciones, estmulos sensitivos o inclusive
estrs emocional. Algunas veces se acompaan
o son precedidos por sntomas sensitivos como
prurito, hormigueo o dolor intenso, lo cual sugiere
una comunicacin anormal debida a alteraciones de
la regulacin entre las fibras motoras y sensitivas.
Estos fenmenos pueden ser extremadamente
angustiantes para los pacientes y cuidadores,
adems de que pueden interferir con el examen
neurolgico y la rehabilitacin fsica.
Los ET se pueden generar en el tracto crticoespinal con lesiones enceflicas que afecten la
cpsula interna o el pednculo cerebral o a niveles
ms inferiores en la mdula espinal 31. Existen
reportes de casos de pacientes cuya primera
manifestacin de la EM fueron ET y en donde la
IRM mostr lesiones desmielinizantes sugestivas
de EM en alguna de estas localizaciones. En el caso
de una mielitis asociada a EM, la intensidad de los
ET es usualmente proporcional a la severidad de la
mielitis y es mayor en la fase de brote o en la mielitis
longitudinal extensa por brote de neuromielitis
ptica (enfermedad de Devic).
Se deben de diferenciar los ET de las crisis

focales. Los ET generalmente tienen un origen
subcortical y no se traducen en anormalidades en el
electroencefalograma de superficie. Otros estudios
neurofisiolgicos como los potenciales evocados
motores pueden demostrar el compromiso funcional
de tracto crtico-espinal con una disminucin
central de la velocidad de conduccin motora 32.
El inicio de tratamiento est indicado cuando los
ET afectan la funcin motora normal o cuando son
dolorosos o estresantes. El tratamiento de los ET
se enfoca en el tratamiento etiolgico (por ejemplo,
esteroides para disminuir la inflamacin durante el
brote de mielitis) y el tratamiento sintomtico, para
el cual son tiles el cido valproico, carbamazepina,
fenitona, benzodiacepinas (clonazepam), tizanidina,
baclofeno y toxina botulnica 33.
Fenmeno de Uhthoff
El fenmeno de Uhthoff (FU) es una caracterstica

clsica de la EM y otras enfermedades
desmielinizantes, como es el caso de la neuromielitis
ptica o enfermedad de Devic. Se describi
en 1890 por el oftalmlogo alemn Wilhelm
Uhthoff en cuatro pacientes con neuritis ptica
que presentaban ambliopa reversible despus
del ejercicio fsico. Este fenmeno se debe a una
disfuncin transitoria de la neuroconduccin axonal
debida a un aumento de la temperatura corporal
por el incremento de la actividad muscular, que
revierte con el enfriamiento. El FU consiste en una
disfuncin neurolgica transitoria, estereotipada,
de corta duracin y reversible.
En neurofisiologa estos fenmenos se deben a
fluctuacin en la conduccin a travs del axn y a
un incremento en el periodo refractario. Despus
de los estudios originales del Dr. Uhthoff, se
reconoci que este fenmeno puede ocurrir en
prcticamente cualquier funcin neurolgica
susceptible de desmielinizacin, afectando tanto
parmetros clnicos como neurofisiolgicos, tales
como la fuerza, marcha, sensopercepcin, funcin
cerebelosa, sistema visual, memoria, lenguaje y
velocidad de procesamiento de la informacin. Otra
manifestacin comn del FU es la fatiga.
Mayo-Junio, 2015; 16(3): 26-38
Revisin.
Los eventos que disparan el FU son variables,

siendo los ms comunes aquellos que aumentan la
temperatura corporal ya sea por fiebre, infecciones,
condiciones climticas, bao con agua caliente,
periodo perimenstrual, ejercicio, actividad sexual
intensa, estrs, tabaquismo o inclusive el posprandio.
De hecho, la induccin experimental de hipertermia
con la subsecuente aparicin de FU fue diseada en
1966 como una prueba diagnstica para EM, a lo cual
se denomin prueba del bao con agua caliente
34
. Se descontinu su uso a partir de 1983 por
cuestiones de seguridad, ausencia de especificidad
y por la disponibilidad de nuevas herramientas
diagnsticas (potenciales evocados, estudios de
neuroimagen y anlisis de lquido cefalorraqudeo
con determinacin de bandas oligoclonales).
El FU es comn y puede estar presente en hasta
80% de los pacientes con EM 35. Sus sntomas
generalmente disminuyen despus de unos minutos
u horas una vez que el desencadenante desaparece.
Es de crucial importancia diferencial el FU de una
recada debida a desmielinizacin aguda, motivo
por el cual para establecer la presencia de un brote
se requiere de un nuevo episodio de disfuncin
neurolgica de al menos 24 horas de duracin.
Adems del tiempo, otra diferencia fundamental
entre el FU y los brotes por EM estriba en
su fisiopatologa. El FU es causado por un
enlentecimiento transitorio de la velocidad de
conduccin en una terminal nerviosa previamente
desmielinizada que ha perdido suficiente mielina
como para que los nodos de Ranvier se desintegren y
as, se pierda el patrn de aglomeracin habitual de los
canales de sodio que permiten la neuroconduccin
saltatoria rpida. Esta desorganizacin de la
transmisin elctrica disminuye la velocidad de
neurotransmisin o inclusive produce bloqueo de la
conduccin. En contraste, los brotes de EM se deben
a nuevos focos de inflamacin y desmielinizacin en
el SNC y se deben de tratar con inmunosupresin
intensiva de corta duracin (bolos de esteroides IV)
e inicio u optimizacin de la terapia modificadora de
la enfermedad.
Aunque breves, los episodios de FU son clnicamente
significativos, ya que tienen un efecto directo
35
en el funcionamiento diario de los pacientes con

EM y afectan de forma importante la calidad de
vida, limitando por ejemplo la capacidad de hacer
ejercicio o viajar. En promedio, un paciente con
EM tiene 1 a 2 recadas por ao, lo cual se puede
disminuir de forma muy significativa con terapia de
mantenimiento efectiva. Sin embargo, los FU son
mucho ms frecuentes y ameritan una atencin
especial 36. Se pueden presentar en prcticamente
cualquier sistema funcional en el cual existan
placas de desmielinizacin por EM. De forma
interesante, tambin se pueden presentar en
reas correspondientes a lesiones asintomticas,
lo cual puede resultar en la aparicin de sntomas
completamente nuevos. De hecho, hasta un 60%
de los pacientes con EM que presentan FU lo
manifiestan como sntomas o signos no previamente
conocidos. Esto aumenta la probabilidad de que el
paciente busque atencin mdica de urgencia ante
el miedo de sufrir un brote.
Una IRM puede mostrar una zona de
desmielinizacin que no presenta realce con el
medio de contraste (placa no aguda) en un rea
elocuente correspondiente a la manifestacin
clnica. Sin embargo, no resulta prctico depender
del resultado de una IRM para confirmar o descartar
el diagnstico de FU o brote. El interrogatorio es
clave y se deber enfocar en la corta duracin del FU,
la presencia de fluctuaciones y la bsqueda de los
disparadores conocidos. El tratamiento se debe de
enfocar en estrategias a corto plazo que disminuyan
la temperatura corporal y en evitar los disparadores
comunes. El enfriamiento corporal activo es til
para disminuir el FU, por ejemplo con el uso de
compresas fras o prendas (por ejemplo, chalecos)
especialmente diseados para este propsito 37,38.
La 4-aminopiridina es un bloqueador de los canales
de potasio que prolonga la duracin del potencial de
accin y se recomienda para aumentar la velocidad
de la marcha en pacientes con EM, especialmente en
aquellos que son sensibles al calor 35.
Neuralgia del trigmino en esclerosis

mltiple
La neuralgia del trigmino (NT) es un tipo de

cefalea o, de forma ms especfica, dolor facial que
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36
Revisin.
tpicamente se presenta como un dolor paroxstico,

agudo y usualmente severo en cualquiera de los
tres dermatomas correspondientes a las ramas del
nervio trigmino. Clsicamente estos episodios
se disparan por estmulos cutneos, tales como el
tacto, el rasurar, el cepillado de dientes o pueden ser
inclusive espontneos. Las lesiones demielinizantes
por EM que afectan el puente son una de las causas
raras de neuralgia secundaria. Estas lesiones
involucran o se encuentran en la proximidad de la
entrada del nervio trigmino al puente, lo cual se ha
verificado en estudios de autopsia 39.
Hasta en el 4% de los pacientes con NT, sta se
asocia a EM y hasta el 5% de los pacientes con
EM presentan NT 40. El dolor de tipo neuroptico
es relativamente frecuente durante el curso de
la EM y desafortunadamente tiene un impacto
negativo sobre la calidad de vida. El tratamiento
incluye analgsicos potentes, tales como
opioides, y frmacos neuromoduladores como

anticonvulsivantes (carbamazepina, gabapentina
o pregabalina). Procedimientos neuroquirrgicos
como rizotoma o la radiociruga pueden ser til
en casos refractarios 41. Desafortunadamente el
tratamiento quirrgico es menos til para el control
del dolor que en los casos de NT clsica no asociada
a EM 42.
Otros sntomas neurolgicos transitorios menos
frecuentes que se pueden observar en pacientes
con EM, tambin paroxsticos y de corta duracin,
incluyen: alteraciones sensoriales, debilidad
transitoria, ataxia episdica, diplopa, disartria,
disgeusia o visin borrosa. Se pueden presentar
hasta cientos de veces en un da y pueden o no
asociarse a una recada. Dentro de la definicin
de los criterios diagnsticos para EM revisada en
2010 se incluye la aparicin de nuevos sntomas
paroxsticos de al menos 24 horas de duracin como
un criterio para sospechar brote por EM 43.
Conclusiones
La EM es una enfermedad multifocal del SNC que puede presentarse
con una amplia variedad de signos y sntomas. Los pacientes con EM
pueden tener sntomas transitorios debido a disfuncin crnica de la
conduccin axonal o a exacerbaciones agudas de la enfermedad. Los
sntomas transitorios son muy frecuentes durante el curso de la EM
y deben ser identificados y tratados oportunamente. Es importante
considerar la EM en el diagnstico diferencial de pacientes que
presenten sntomas transitorios neurolgicos nuevos.
Declaracin de conflictos de inters
La Dra. Irene Trevio Frenk ha recibido apoyo para

actividades acadmicas por parte de Novartis,
Bayer y Sanofi Genzyme. Ha participado como
asesora y conferencista para Novartis, Genzyme,
Bayer, Merck Serono y Teva.
El Dr. Jos Flores Rivera ha recibido
financiamiento por parte de Novartis, Stendhal
y Sanofi Genzyme por asesora mdica.
El Dr. Romn Vidaltamayo no tiene conflictos
de intereses por declarar.
Fuente de financiamiento
Ninguna
Mayo-Junio, 2015; 16(3): 26-38
Revisin.
37
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Mayo-Junio, 2015; 16(3): 26-38
Revisin.
Optogentica: la luz como una herramienta para el estudio del funcionamiento
cerebral en los mecanismos del sueo-vigilia y la conducta alimentaria
39
Revisin
Dr. Rafael J. Salin-Pascual
Departamento de Psiquiatra
y Salud Mental. Facultad de
Medicina. Universidad Nacional
Autnoma de Mxico. Sistema
Nacional de Investigadores.
Optogentica: la luz como una herramienta

para el estudio del funcionamiento cerebral en
los mecanismos del sueo-vigilia y la conducta
alimentaria
Optogenetics: the light as a tool for the study of brain function in the
mechanisms of the sleep-wake and eating behavior
Resumen
Palabras clave.
Optogentica, sueo, sueo
MOR, orexina, hormona
concentradora de la melanina,
apetito
La optogentica es una tecnologa que utiliza el efecto que la luz

hace sobre canales inicos fotosensibles. Estos pueden abrirse,
como en el caso del canal de rodopsina (ChR2), con un efecto neto de
despolarizacin, o con el canal de la halorodopsina, NpHR, producen
una inhibicin de las corrientes inicas en las clulas. En la actualidad
hay mas herramientas moleculares de este tipo, que son utilizadas
para estudios in vitro, ex vivo y con animales los cuales expresan
este tipo de protenas de membranas celulares por manipulacin
gentica (Knock-in). Se revisaron los artculos que utilizan este
tipo de tecnologa optogentica, en el papel de dos neuropptidos,
que regulan desde el hipotlamo lateral los estadios del dormir y la
conducta alimentaria. Las orexinas, tambin llamadas hipocretinas,
son dos neuroppetidos, que suprimen el sueo y selectivamente
el sueo de movimientos oculares rpidos. La mutacin en uno de
los receptores, el subtipo dos de orexina, se ha detectad como el
agente causal de la narcolepsia en perros Doverman, mientras que
en seres humanos con narcolepsia tambin hay un defecto en este
sistema de orexinas, pero se supone que es de tipo autoinmune. El
otro neuropptido es la hormona concentradora de melanina (MCH),
que se localiza tambin en el hipotlamo lateral. Sus funciones sobre
el sueo son aumentar del sueo MOR, y promover la conducta de
alimentacin por deficiencias calricas. Mientras que las orexinas
tienen una funcin sobre el consumo de alimentos apetecibles, aun
cuando las necesidades calricas estn satisfechas. El conocimiento
confirmado por la optogentica de la interaccin de estos dos
neuropptidos, en la regulacin del sueo y la conducta alimentaria,
pueden ayudar a comprender problemas de salud como la obesidad
mrbida infantil, en donde la deficiencia de sueo se correlaciona de
manera inversa con el aumento el los ndice de masa corporal.
Mayo-Junio, 2015; 16(3): 39-51
40
Revisin.
Abstract
Optogenetics is a technology that uses the effect
of light on photosensitive ion channels. These can
be opened, as in the case of rhodopsin channel-2
(ChR2), with a net effect of depolarization, or as
the channel of halo rhodopsin, NpHR, in which light
produces an inhibition of ionic currents. Currently
there are more molecular tools of this type, which
are used for in vitro, ex vivo and animal studies,
which express this type of cell membrane proteins,
by genetic manipulation (knock-in). Articles that
used this type of optogenetic technology was
reviewed, especially those of the role of two
neuropeptides that regulate from the lateral
hypothalamus different sleep stages and eating
behavior. Orexins, also called hypocretins, are two
neuropeptides, which selectively suppress sleep
and sleep with rapid eye movement (REM sleep).
Mutation in one of their receptors, orexin subtype
two, has detected as the agent in Doberman dogs
narcolepsy. While narcolepsy in humans, it has
been proposed as autoimmune disease. The other
neuropeptide studied was melanin-concentrating

hormone (MCH), which is also located in the
lateral hypothalamus. Their function in sleep is
to increased REM sleep, and promoting feeding
behavior by calorie deficiencies. While orexin have
a role on the consumption of palatable foods, even
when calorie needs are already met. The knowledge
of optogenetics confirmed by the interaction of
these two neuropeptides in the regulation of sleep
and eating behavior, can help to understand health
problems such as childhood morbid obesity, where
sleep deficiency correlates inversely with the
increase the body mass index.
Keywords
Optogenetics, orexin, REM sleep, sleep, melanin
concentrating hormone, appetite.
Correspondencia:
Dr. Rafael J. Saln-Pascual
Departamento de Psiquiatra y Salud Mental, Facultad de Medicina UNAM
Hidalgo 187 Casa 7, Barrio del Nio Jess Tlalpan
Mxico 14080, Mxico
Correo electrnico: rafasalin@yahoo.com
Mayo-Junio, 2015; 16(3): 39-51
Revisin.
Introduccin
Las imgenes han sido muy importantes para poder
entender el mundo que nos rodea. La descripcin
detallada de un evento queda reducida a una
simple delineacin de reglas metodolgicas, que se
aclaran cuando presenciamos el mismo evento en
imgenes y movimiento. Esto es lo que ocurre con la
optogentica.
En 1972, Francis Watson, codescubridor de la
estructura del ADN, propuso que se debera de
desarrollar un mtodo neuronal que permitiera
prender y apagar, las clulas nerviosas y que
esto ocurriera en el preciso momento en que
estaban desarrollando sus conexiones fisiolgicas.
Lo anterior asuma que no se deberan lesionar las
clulas nerviosas. Veinte aos despus, el mismo
Crick sugiri que esto podra implementarse con la
utilizacin de la luz. Poco despus, esa tecnologa
surgi a partir de las algas fotosensibles.1
El mtodo naci en el aos 2002, cuando un grupo
de investigadores que estudiaban un tipo de algas
fotosensibles, identificaron un canal inico a sodio, el
cual permite, que estos seres se muevan en funcin
de la luz. Este receptor es el canal de rodopsina
subtipo 2 (ChR2), que es alterable con la luz azul, y
que permite que el ionforo se abra e ingrese sodio,
con lo cual se generan corrientes elctricas y la
despolarizacin.2
La alta fidelidad en las respuestas con aminocidos
foto evocada, es ideal para el mapeo de circuito
asistidos con ChR2 y este enfoque, ha sido utilizado
con xito, en diferentes campos de la neurociencia.
Por el contrario, los neuropptidos emplean un modo
lento de comunicacin y podran requerir mayor
frecuencia y/o tiempo de estimulacin para ser
liberados y se ha propuesto como una limitante de
este tipo de tecnologa, que hasta hoy ha sido eficaz
en neurotransmisores de bajo peso molecular.3
Las
sondas
optogenticas,
desarrolladas
recientemente, expresan genticamente canales
inicos fotosensibles y bombas que en principio
41
superan estas limitaciones. Las sondas optogenticas

permiten una resolucin de milisegundos sobre el
control funcional en las poblaciones neuronales
seleccionadas, que han sido transfectadas con
vectores virales para que expresen los canales de
rodopsina-2. Este tipo de tecnologa nos permitir
conocer el funcionamiento de los circuitos en
enfermedades de tipo neurolgicas y psiquitricas.4
Por otro lado, la introduccin de otro tipo de ARN
que exprese canales sensibles a luz naranja, como es
el caso de la halorrodopsina, NpHR, producen una
inhibicin de las corrientes inicas en las clulas, con
lo cual se ha propuesto, que esta tecnologa pueda
ser utilizada para producir dispositivos que activan
o inhiban circuitos neuronales, en determinadas
enfermedades neuropsiquitricas como la epilepsia,
Parkinson, dolor crnico, autismo, y otras.4
Otras protenas transmembranales de la clula, del
tipo de bombas y canales inicos se han agregado a
las herramientas que se emplean en la optogentica.
Entre otros, estos incluyen los receptores cistrans foto-sensible isomerizables, pro-protenas y
ligandos, as como protenas calcio fluorescentes y
sensibles a colorantes y sensibles al voltaje. Aunque
las ms utilizadas en la mayora de los estudios son
las que utilizan rodopsinas como los canales de
rodopsina, halorodopsina y bacteriorrodopsina 5.
Al igual que la terapia gnica experimental, el control
celular optogentico puede ser aplicado in vivo
mediante inyeccin directa de un gen funcional que
porta un vector en el tejido blanco, o ex vivo, por
la transduccin de las clulas cultivadas in vitro y
en quienes se introduce el vector viral con dicho
gen funcional. Esta ltima estrategia puede ser una
de las que se emplee en seres humanos cuando se
utilizan clulas multipotenciales (stem cells).5
Hasta la fecha, hay muchos artculos de
investigacin publicados y revisiones sobre el tema,
los cuales describen esta nueva tecnologa. Sin
embargo, algunos de los informes se refieren a su
aplicacin a las enfermedades neuropsiquitricas.
La investigacin optogentica ms reciente en
estas enfermedades, incluyen la enfermedad de
Parkinson (EP), la epilepsia, la esquizofrenia, la
Mayo-Junio, 2015; 16(3): 39-51
42
Revisin.
ansiedad, el miedo, las conductas de recompensa, y

trastornos del sueo. 4
Algunos ejemplos sobre las aplicaciones de la
optogentica en el campo de la psiquiatra es
el modelo de roedor, en el que se desarrolla un
paradigma de ansiedad, despus de insertar canales
sensibles a la luz en la amgdala, una vez que se
aplica la luz, se observa que ratones ansioso se
transformaban en sujetos temerarios. Lo interesante
de este estudio fue, que se pudieron ubicar los
canales en regiones especficas de la amgdala, de tal
forma que si a los animales se les estimula la amgdala
toda con luz, siguen estando ansiosos, pero esto no
ocurre si la luz se dirige especficamente a un grupo
nuclear, en donde se inhibe esta respuesta.6
En la EP se ha observado que, en un modelo de ratn
de esta enfermedad la Inhibicin optogentica en el
ncleo subtalmico puede ser eficaz en la mejora
de las extremidades anteriores que presentan
acinesia contralateral, pero no, en el cambio de
preferencia extremidad anterior o para reducir la
supersensibilidad de los receptor dopaminrgicos.
Estos hallazgos son tiles como base para futuros
estudios sobre la optogentica en la EP.7
EL CICLO SUEO-VIGILIA
El dormir y el estar despierto son actividades
cclicas, que al contrario de lo que se opinaba en la
primera mitad del siglo XX, no son simplemente
procesos pasivos.8 En la ltima dcada han cobrado
especial inters las zonas del diencfalo, y en
especial de hipotlamo lateral, en donde dos tipos
de neuropptidos: las orexinas (ORX) (tambin
llamadas hipocretinas) y la hormona concentradora
de melanina (MCH), han confirmado la visin
ancestral y de conocimiento popular, de que el
dormir tiene funciones nutricionales, a la vez que
de restauracin de energa, no solo del cerebro, sino
del resto de los rganos del cuerpo.9-12
La hormona concentradora de melanina (MCH) es
un pptido orexignico (que promueve el hambre),
hipotalmico de 19 aminocido cclicos aislada
originalmente de la glndula pituitaria del pez
telesteo donde controla la pigmentacin de la piel.
En los mamferos, la MCH est involucrada en la

regulacin de la conducta alimenticia, el estado
de nimo y el equilibrio energtico. Las neuronas
que expresan la MCH estn situadas en el
hipotlamo lateral y en la zona incerta. A pesar de
esta distribucin, las neuronas MCH se proyectan
ampliamente por todo el cerebro. Los ratones
sin MHC son hipofgicos (comen menos) y son
delgados. Cuando se le administra centralmente, el
ratn incrementa su ingesta de comida y sube de
peso.13
El estar despierto, el sueo sin movimientos
oculares rpidos o sueo No-MOR y el sueo MOR,
son regulados por una interaccin coordinada
entre neuronas especficas de determinadas zonas
de hipotlamo y el tallo cerebral. Los grupos de
excitacin son colectivamente representado por
las neuronas que contienen acetilcolina, histamina,
norepinefrina y serotonina, o pptidos especficos,
tales como la orexina. Las neuronas activas durante
el dormir, estn presentes en el hipotlamo lateral y
el rea ventral lateral preptica (VLPO) del cerebro
anterior basal.14, 15
La estimulacin optogentica de las neuronas
de excitacin de los ncleos antes mencionados
despiertan al animal, lo que refuerza su posicin en
los modelos de las redes de la regulacin del sueovigilia. Sin embargo, no se sabe si las estimulaciones
son selectivas de las neuronas llamadas de sueoactivo, es decir, aquellas que inducen el dormir,
dado que la metodologa de estimulacin elctrica
es poco especfica y activa o inhiben un gran nmero
de clulas adems de las protagonista.16-18
Un grupo de neuronas activas durante el sueo
activo contiene la MCH. Estas neuronas MCH
se encuentran en el hipotlamo y proyectan
ampliamente a todo el cerebro, incluyendo a las
neuronas de activacin de la vigilia. En un estudio
reciente, el gen para el canal rodopsina-2 (ChR2)
se insert utilizando un promotor MCH cuya
especificidad ya se ha establecido. Los investigadores
demostraron que la estimulacin optogentica de
las neuronas MCH aumentan el sueo, contra un
fuerte impulso de vigilia, pues se estimularon en la
fase de oscuridad de los animales. Por lo tanto las
Mayo-Junio, 2015; 16(3): 39-51
Revisin.
neuronas MCH, son candidatas a la induccin del

sueo en los modelos de las redes de la regulacin
del sueo-vigilia.19
Las neuronas que contienen MCH se colocalizan
con las neuronas productoras de orexina /
hipocretina en el hipotlamo lateral, estando en
diferentes neuronas, las primeras, con el fenotipo
MCH, son ms numerosas y se extienden en el
hipotlamo rostro-caudalmente. Las neuronas
MCH proyectan ampliamente a todo el cerebro y
presentan una inervacin densa a las estructuras
colinrgicas y otros centros de excitacin
monoaminrgicos. Tambin a las neuronas MCH
se les ha encontrado como poseedoras de una
gran actividad GABArgica. Mientras que los
receptores de MCH del tipo uno (MCHR1), son
los nicos receptores que se encuentra en los
roedores. Estos presentan una activacin de subunidades Gq, Gi, y Go a nivel sub celular, por lo
tanto el principal efecto de la activacin de este
receptor MCHR1, al disminuir los niveles de
cAMP, es el de general una inhibicin presinptica
y efectos inhibitorios postsinpticos. Por lo
tanto, las neuronas de MCH, ejercen efectos
inhibitorios.20, 21
Las neuronas MCH ha sido implicado en varias
funciones, incluyendo alimentacin, balance
de energa, y la actividad locomotora,22-24 su
participacin en el sueo y la vigilia tambin ha
sido estudiado ampliamente. Inyecciones intra
cerebro-ventricular de MCH, en el perodo
temprano, en la fase de oscuridad, en donde
se observa un aumento del sueo MOR en un
esquema dosis dependiente,25 aunque algunas
dosis de MCH tambin aumentan el sueo NoMOR.19
Estos resultados son consistentes con la
observacin de que las inyecciones de MCH intra
cerebro ventricular, aumentan ambos estados del
sueo, pero est en desacuerdo con los resultados
de la neuroanatoma funcional, la farmacolgica
y la optogentica, cuyos resultados indican,
especficamente, el papel de las neuronas de MCH
como ms delimitadas en la regulacin del sueo
MOR.26
43
En este punto, hay una discrepancia entre el

papel de las neuronas MCH en la regulacin de
las dos fases del dormir: sueo No-MOR y sueo
MOR. Una fuente importante de discordancia
en los estudios de optogentica, pueden ser el
nmero de neuronas MCH transfectadas por el
vector viral y que podran no ser activadas por
la foto estimulacin. Para tratar de remediar
esto, se desarrollaron ratones transgnicos
mutantes (knock-in), que desplegaron el canal
de rodopsina-2 para responder a la estimulacin
luminosa, o el canal ARCH rodopsina, con funciones
de inhibicin ante un espectro determinado de
luz. Finalmente ambos canales debieron estar
localizado slo en las neuronas MCH. Este tipo
de ingeniera gentica, permite el desarrollo de
ratones knock-in dobles, es decir que expresen
protenas, en este caso de canales sensibles a la
luz, en un fenotipo neuronal especfico.
Los autores de este estudio encontraron que
la estimulacin optogentica de las neuronas
MCH induce el sueo MOR, y que la estimulacin
continua con luz de longitud de onda azul, produjo
un aumento prolongado del sueo MOR neto,
con una reduccin del sueo No-MOR. Aunque
la inhibicin optogentica no mostr ningn
efecto sobre el ciclo sueo-vigilia. La ablacin
con toxina diftrica de las neuronas MCH, mostr
un estado de disminucin de necesidad de sueo
(hiposomnia).21 Sin embargo, si bien la destruccin
de las clulas MCH suprime el sueo No-MOR,
no tiene ningn efecto sobre el sueo MOR. Lo
anterior cuestiona una explicacin causal lineal
entre MCH y sueo MOR. Una explicacin al
respecto puede estar en relacin al otro sistema
neuronal con el que se conectan las neuronas
MCH, las neuronas ORX, en el mismo hipotlamo
lateral, y que parecen tener las mismas funciones
pero de manera recproca.
La orexina y la MCH residen en el rea
hipotalmica lateral (LHA) y regulan el sueo y el
comportamiento de alimentacin en mamferos.
En los roedores, las neuronas de orexina estn
implicados en la regulacin de la vigilia y el
consumo de comida apetecible (aquella que se
ingiere por placer no para compensar las baja de
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44
Revisin.
energa), mientras que las neuronas con MCH

estn implicados en la regulacin del sueo y el
consumo de caloras.19
La regulacin de la alimentacin tambin implica
un circuito neuronal, descrito como el circuito de
alimentacin, que incluye las regiones de entrada y
de salida del ncleo arcuato (ARC) en hipotlamo.
La importancia de las neuronas del ncleo ARC
para la conducta alimentaria se demuestra por
la ablacin de la principales neuronas del ncleo
ARC, que puede causar una inanicin fatal en ratas
adultas.27 Tanto el sistema activador ascendente
(SAA) que interviene en parte, en el mantenimiento
de la vigilia y en el circuito de alimentacin, son
moduladas por neuropptidos que regulan la
actividad de las neuronas principales en el LHA,
a saber, las de orexina y las de MCH. Este par de
familias de pptidos, regulan desde el hipotlamo
la conducta del dormir y la alimentacin. Estas
conductas no son homogneas. Por ejemplo el ciclo
sueo-vigilia, presenta diferentes estados o fases,
con un correlato neural y mental diferentes.15 Lo
mismo ocurre con la funcin de alimentacin, en
donde hay la dimensin de ingesta de alimentos
por necesidad calrica y otro tipo de conducta de
ingesta, que an cuando puedan tener la misma
funcin calrica, producen una condicin extra de
tipo placentera y pueden ser ingeridos an cuando
el animal este saciado calricamente.
Las orexinas son dos pptidos OREX-A y OREX-B,
que se producen por uno de los dos exones del gen
preproorexina. Ambos pptidos se pueden unir a
sus receptores OX1R y OX2R. Ambos receptores
estn acoplados a protenas G. La OREX-A tiene
mayor afinidad por el OX1R, en un orden de
magnitud, en comparacin al OX2B, al cual tambin
se une. El OX2B, tiene la misma afinidad para los dos
tipos de orexinas. Las orexinas pueden facilitar los
potenciales excitatorios postsinptico mediados
por la liberacin de glutamato desde las mismas
neuronas OREX (coliberacin). Y se ha observado
un efecto de tipo despolarizacin de las neuronas
in vivo. Esto implica que las neuronas orexinrgicas
generan potenciales excitatorios.10, 28
La MCH humana es uno de los tres neuropptidos

codificada por el gen PMCH. Hay dos GPCRs
relacionados a la MCH, y hay dos tipos de receptores:
receptor MCH 1 (MCHR1) y del receptor MCH
2 (MCHR2). Solamente los mamferos de orden
superior, tales como hurones, perros y primates
expresan el MCHR2 funcional. Todas las neuronas
MCH contienen ARNm para la isoforma 67 de al
descarboxilasa de cido glutmico (GAD67) 29. El
MCH puede tener un papel de potenciar el efecto
inhibitorio de la transmisin GABArgica en las
terminales neuronales MCH.
Los vertebrados pueden hacer la transicin de
un estado de excitacin (Vigilia, sueo No-MOR
o sueo MOR) a otro, en respuesta a los cambios
en la actividad dentro de la SAA. Alguna regiones
de SAA promueven o fomentan el sueo, la ltima
clase se subdivide en las que promueven el sueo
MOR (REMS-on) y las que promueven el sueo NoMOR (REMS-off). El SAA se divide en estructuras
del tlamo y otras estructuras extra talmicas. Los
ncleos pedunculopontino (PPT) y laterodorsal
tegmental (LDT) tienen proyecciones hasta el
tlamo, mesencfalo o proyecciones a travs
de la formacin reticular para el cerebro basal
anterior (BF). El sistema extra talmico, consiste
en el ncleo dorsal del rafe (DRN), locus coeruleus
(LC), LHA, ncleo tuberomamilar (RGT), ventral
y ventrolateral (VPAG), as como las sustancia
gris periacueductal
(vlPAG), y los ncleos
paraventricular pre ptico (VLPO) y ncleo medial
preptico (MNPO).30
Los modelos funcionales de los circuitos SAA se han
utilizado para explicar las transiciones de estado
de excitacin en los mamferos. El interruptor de
vigilia-sueo describe las transiciones entre la
vigilia y el sueo No-MOR,31 y los interruptores
de sueo MOR y sueo No-MOR describe las
transiciones entre los sueo No-MOR y sueo
MOR durante el dormir.32 Estos modelos consisten
en conexiones inhibitorias mutuas, como se explica
en un circuito flip-flop elctricos, que permiten
transiciones dicotmicas entre los estados de
excitacin.30, 33, 34
Mayo-Junio, 2015; 16(3): 39-51
Revisin.
El interruptor de vigilia-sueo se compone

principalmente de una inhibicin reciproca de tipo
GABArgica entre los ncleos promotores del
sueo, en la regin prepticas (VLPO y MNPO)
y los dos ncleos colinrgicos, promotores del
despertar LDT y PPT, adems de los ncleos
glutamatrgicos del peri locus cerleos y para
braquiales (P-LC y PB) del tronco cerebral, todos
ello con funciones de promotores del despertar,
con un aporte adicional del tipo monoaminrgico,
como son los ncleos del rafe dorsal, locus
cerleos, el ncleo tuberomamilar y de la regin
de sustancia gris ventral peri acueductal (DRN,
LC, TMN y VPAG). Los interruptores de la vigilia al
sueo, pueden incorporar presin homeosttica
del sueo, en forma de activacin de la regin
VLPO, con receptores a adenosina tipo 2 (A-2).
Las neuronas con ORX pueden promover el estar
despierto mediante la interaccin de los ncleos de
vigilia con un efecto de tipo homeostticos (VLPO)
y circadianos (ncleos supraquiasmticos).35, 36
El LHA tiene tres poblaciones distintas de las
neuronas principales: las neuronas con orexina, las
neuronas con HCM y las neuronas que contienen
la isoforma 65 de la descarboxilasa del cido
glutmico (GAD65),
denominadas neuronas
37
GAD65. Las neuronas con orexina disparan
slo durante la vigilia, mientras que las neuronas
GAD65 y las MCH disparan slo durante el sueo
y su actividad mxima es durante el sueo MOR.38
Estos perfiles de accin pueden ser impuestos por
la actividad tnica de los promotores del despertar
y las regiones SAA, para fomentar el sueo, como
son la histamina, la cual pueden ser inhibida, de
manera potente por las neuronas MCH in vitro.39
Estos perfiles de descarga de las neuronas LHA
permiten una simplificacin de los interruptores
flip-flop. Las transiciones de sueo No-MOR a
vigilia, es el resultado de una sobre activacin
de las neuronas que dominan, en la reaccin del
despertar, es decir promotoras de la vigilia, como
las neuronas con orexina (necesidad vigilia) y que
se oponen a las que estimulan el sueo, esto es las
neuronas MNPO / VLPO (la necesidad de sueo).40
45
rodopsina-2 (ChR2) en roedores transgnicos

para las neuronas de ORX, que co-expresan ChR2
(Ox / ChR2). La foto estimulacin de neuronas
con ChR2 puede activar la transmisin mediada
por los receptores glutamatrgicos de AMPA.
Las neuronas de orexina pueden inducir los
despertares como la fotoestimulacin de neuronas
ChR2 durante el perodo reposo circadiano (luz)
de manera significativa. Y disminuyen la latencia
entre el inicio del sueo y el despertar, desde el
sueo MOR y el sueo NO-MOR, respecto a los
animales controles16 esto en las ratas que son
privadas durante ms de dos horas de sueo.18 En el
experimento anterior, las ORX ejercieron su accin
en contra de la presin de sueo, como resultado
de la privacin por dos horas. En resumen, en este
trabajo, se ha confirmado el papel de las ORX en los
mecanismos de promocin de la vigilia.
Por otro lado al menos dos estudios de foto
estimulacin han apoyado la capacidad de las
neuronas MCH para promover el sueo MOR in
vivo. En primer lugar, la foto estimulacin de las
neuronas MCH en el inicio de un episodio de sueo
MOR prolonga su duracin (45%), mientras que la
foto estimulacin de las neuronas MCH al inicio de
un episodio No-MOR aumenta la frecuencia de las
transiciones (80%) entre sueo No-MOR a Sueo
MOR 26. Investigaciones posteriores mostraron
que la duracin de los episodios de sueo MOR
pueden ser aumentados por la foto estimulacin
de las terminales de MCH, lo cual indica que las
neuronas con MCH inhiben la actividad promotora
del despertar de las monoaminas.
En segundo lugar, las neuronas MCH, con foto
estimulacin durante el perodo activo circadiano
(oscuridad), disminuyen significativamente la
duracin de la vigilia y aumenta la frecuencia de
todas las transiciones entre las diferentes fases de
vigilia y sueo19 En resumen, los estudios mediante
optogentica han indicado que la sealizacin de
las neuronas MCH puede aumentar y potenciar la
duracin y la frecuencia de los episodios de sueo
MOR.
Las neuronas con ORX se han estudiado in

vivo a travs de la foto-estimulacin del canal
Mayo-Junio, 2015; 16(3): 39-51
46
Revisin.
CENTROS DE REGULACIN DE APETITO

El orquestar ptimamente los estados de
comportamiento complejos, tales como la bsqueda
y consumo de alimentos, es fundamental para la
supervivencia de un organismo. El hipotlamo
antero lateral (LHA) es una regin neuroanatmica
esencial para los comportamientos apetitivos
y consumatorios, pero las neuronas individuales
para estos procesos dentro de LHA, que puedan
contribuir a esto y como estn interconectadas
se desconoce. Mediante la tcnica optogentica
selectiva de estimulacin, se ha podido identificar, un
subconjunto de neuronas, definidas en su fenotipo
molecular dentro de LHA que corresponden a
productoras de GABA o GABArgica (neuronas que
expresan VGAT) y glutamato. Estas regulan tanto
el apetito y los comportamientos consumatorios.
Mientras que la ablacin gentica de estas neuronas
reducen estos fenotipos. Adems, estas coordinan a
un subpoblacin de clulas en el LHA que contienen
a la neuronas MCH y Orx.
La regulacin de la alimentacin implica respuestas
de las neuronas del ncleo ARC a la entrada de
seales como las leptinas. La resistencia a la leptina
congnita, se correlaciona con la obesidad humana,
y la leptina puede despolarizar las neuronas del
ncleo ARC ex vivo.41 Las conductas de forrajeo, la
aversin al sabor y la ingesta de caloras implican
un circuito neuronal descrito como el circuito de
alimentacin, que incluye conexiones desde y hacia
las tres poblaciones neuronales GABArgica del
ncleo ARC: y los pptidos relacionado a agut y el
neuropptido Y (AgRP), as como las neuronas con la
proopiomelanocortina (POMC) y las otras que son
sensibles a la insulina.
La fotoestimulacin de las neuronas AgRP evocan
forrajeo y un comportamiento de alimentacin
voraz en ratas, lo que indica que estas neuronas
pueden determinar el hambre.42 Hasta la fecha,
seis proyecciones de axones han sido conocidas
como con una actividad que induce la alimentacin
cuando son fotoestimuladas, cuatro de las cuales
son proyecciones neuronales inhibitorias AgRP
y hacia otro tipo de regiones del circuito de
la alimentacin.43 La mayor subpoblacin que
proyecta son las neuronas oxitocinrgicas hacia

AgRP, y las neuronas del hipotlamo paraventricular
(PVH). Como la ingesta de alimentos evocados por
fotoestimulacin de neurona AgRP son similares a
los evocados por el silenciamiento de las neuronas
PVH, la conectividad entre las neuronas AgRP y
PVH puede ser particularmente importante para
la alimentacin.44 Esto es apoyado por la presencia
adicional de proyecciones desde el PVH a la AgRP,
que evocan la alimentacin cuando son estimuladas
opto genticamente.45 La fotoestimulacin de
proyecciones neuronales desde la AgRP a la LHA
tambin puede evocar la alimentacin; sin embargo,
el poblaciones neuronales LHA implicadas siguen
sin ser identificadas.43
Las neuronas de orexinrgicas motivan el

consumo de alimentos apetecibles
Las neuronas de orexinrgicas pueden no regular
significativamente la alimentacin normal, como
ocurre con los ratones knock-out para la preproorexina, ya que estos animales, al igual que los
de tipo salvaje consumen cantidades similares
de comida.46 Sin embargo, la fotoestimulacin de
los terminales neuronales del ncleo de la cama
de la estra terminalis (aBNST) a las neuronas
glutamatrgicas de la regin LHA, puede evocar
el consumo de alimentos muy apetecibles, en
ratones bien alimentados.47 Esto indica que las
neuronas de orexina median el consumo excesivo
de alimento altamente apetecibles. El consumo
de estos alimentos se basa en la sealizacin del
pptido orexina, como se observ cuando se realiz
la administracin de un antagonista selectivo del
receptor OX1R o un antagonista doble OX1R
/ OX2R, pero no con un antagonista selectivo
para OX2R, estos antagonistas pueden reducir la
ingesta de alimentos muy apetecibles de manera
significativa, sin alterar la ingesta de comida.48
Esto se ve apoyado por numerosos estudios
en donde los antagonistas a OX1R reducen la
autoadministracin de sacarosa.49,50 Estos hallazgos
indican que los antagonistas selectivos al receptor
OX1R son candidatos farmacolgicos potenciales
para el tratamiento del trastorno compulsivo de la
alimentacin.
Mayo-Junio, 2015; 16(3): 39-51
Revisin.
Las orexinas tambin puede modular la excitacin

en respuesta al consumo de comida muy apetecible.
El reemplazo del tipo de comida regular por comida
apetecible, aument la frecuencia de eventos de
tipo cataplexicos en ratones narcolpticos knockout para la prepro-orexina - / -.51, 52 La ablacin
gentica de las neuronas de orexina causas en esto
ratones una disminucin en el estado de vigilia,
durante el perodo inactivo circadiano (luminoso)
en relacin al ayuno en los animales controles de
tipo salvaje.53 Esto sugiere una superposicin de
funciones entre los circuitos LHA que regulan el
hambre y el sueo. La orexina puede mantener un
estado de actividad aumentada en los animales
hambrientos, durante los perodos inactivos
circadianos para dar prioridad a la seal de inanicin
como una amenaza mayor a la supervivencia que la
privacin sueo o un ataque de los predadores.54
47
la duracin del sueo y la alimentacin en relacin

a las prioridades (inanicin vs. privacin del sueo)
de continuas amenazas a la supervivencia de un
animal. La dependencia de los circuitos neuronales
que gobiernan los distintos programas
de
comportamiento de sueo y alimentacin tienen
una regulacin comn y conjunta de los sistemas
de orexina y de las neuronas con MCH para facilitar
la sintona entre estos circuitos. En conclusin, la
orexina y las neuronas de MCH podrn coordinar
la alternancia entre dormir y la alimentacin para
reducir al mnimo las amenazas para la supervivencia,
al caer o permanecer dormidos durante hambrunas
severas. Otros sistemas son tambin relevantes
en esta direccin, como es el caso de la adenosina,
que activa al ncleo VLPO, el cual interacta con
los sistemas de vigilia, incluyendo las neuronas
orexinrgicas y del SAA.55, 56
La orexina puede evitar el hambre fatal tambin

durante estados de hipersomnia, en donde los niveles
bajos de glucosa despus de periodos prolongados
de sueo podra desinhibir el despertar actividad,
esto es la actividad de la orexina es promotora del
restablecimiento de la alimentacin, mediante el
despertar.
Las neuronas de orexina y MCH regulan

la excitacin con respecto al hambre
Un animal sano evita la falta de sueo y el hambre.

Busca el dormir poco despus de comer y comer
poco despus de despertar. Esta estrategia de
comportamiento puede ser regulada por la orexina
y por las neuronas con MCH, ya que estas neuronas
tienen un papel destacado en los circuitos neuronales
que regulan el sueo y la alimentacin. Dentro del
SAA, las neuronas de orexina prolongan la duracin
de la vigilia, mientras que las neuronas de MCH
prolongan la duracin del sueo MOR. Dentro del
circuito de alimentacin, las orexina y las neuronas
con MCH promueven la alimentacin a travs de
la interaccin con las neuronas del ncleo ARC de
tal manera que las neuronas de orexina motivan la
ingesta de alimento sabroso al consumo, mientras
que las neuronas MCH motivan el consumo de
comida calrica. Aqu, la interconectividad entre
la LHA y el ncleo ARC, pueden coordinar juntos,
Mayo-Junio, 2015; 16(3): 39-51
48
Revisin.
Conclusiones
La tecnologa de la optogentica, parece cumplir
su funcin de disecar de manera puntual el
como las neuronas con determinados fenotipos
de transmisin se interrelacionan y explican
conductas complejas en su regulacin como es el
caso del dormir y la alimentacin. Por supuesto,
que adems de los dos sistemas de neuropptidos
ejemplificados en esta revisin, existen otros
sistemas de neurotransmisin implicados en las
conductas aqu ejemplificadas. En particular el
caso de la interaccin entre el dormir y la conducta
alimentaria se ha elevado a una nueva dimensin
de estudio, por la epidemia de obesidad que se
observa en la mayora de los pases de occidente, y
en especial es el caso de los nios.57
y adolescentes obesos son muy probable que

sean adultos obesos, expuestos a enfermedades
como diabetes, enfermedades cardiovasculares,
sndrome de ovarios poliqusticos, sndrome
de apnea obstructiva del sueo, alteraciones
ortopdicas diversas, y una disfuncin psicolgica
severa (ansiedad social) 57.
Segn la Organizacin Mundial de la Salud, este

problema ha adquirido una dimensin de epidemia
mundial, en la encuesta The National Health and
Nutrition Examination Survey, conducida entre
2007 a 2008, se encontr que el 17 % de los
nios entre 2 a 19 aos eran obesos, siguiendo
los criterios del ndice de masa corporal (BMI >
a 95 percentiles por edad y crecimiento). Esto es
el triple de lo reportado con la misma encuesta
en 1976-1980. De estos nios obesos, el 12%
corresponden a obesidad mrbida. Estos datos
por si mismos, estn por arriba de la morbilidad
combinada de enfermedades como la fibrosis
cstica, diabetes juvenil, VIH, y cncer. Los nios
Los resultados de esta revisin sobre la

optogentica y la regulacin de dos tipo
de conducta interrelacionadas,
dormir y
alimentacin, enmarcadas en el problema de la
obesidad infantil, proponen que las contribuciones
de las neurociencias permitan disear nuevas
estrategias de deteccin gentica y farmacolgicas,
que puedan ser de utilidad para limitar la epidemia
de obesidad infantil. Este es un ejemplo, de cmo
el conocimiento que resulta de la investigacin
bsica, como es la optogentica, puede trasladarse
hasta el terreno clnico y generar nuevas
estrategias de entendimiento y tratamiento.
Uno de los factores relevantes en este tipo de

obesidad ha sido la restriccin de sueo. En un
meta-anlisis de 20 estudios publicados entre
2004 y 2010, en los siete estudios que incluan
nios, se demostr de manera consistente la
relacin inversa entre el tiempo de sueo y
aumento de peso.58
Mayo-Junio, 2015; 16(3): 39-51
Revisin.
49
Referencias
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52
Reporte de Caso.
Enfermedad de Huntington variedad Westphal
Reporte de Caso
Meza Cano Maria Elena 1, 2
Garca Talavera Vernica 2
Hospital Metropolitano
Bernardo Seplveda
2
Hospital San Jos - TEC de
Monterrey / ISSSTELEON
1
Enfermedad de Huntington variedad Westphal:

Reporte de caso
Huntington disease Westphal variant: Case report
Resumen
Introduccion:
La Enfermedad de Huntington es un desorden

neuropsiquitrico raro con una prevalencia de 5 a 10 por 100,000
habitantes en la poblacin Caucsica. Sin embargo existe la variedad
juvenil Westphal que aparece entre los 10 y 20 aos, que se manifiesta
con sndrome Parkinsnico, crisis convulsivas mioclnicas y sntomas
cerebelosos en ausencia de corea.
Reporte de caso: Una mujer de 16 aos de edad con antecedentes
de abuela paterna afecta de enfermedad de Huntington. Inicia su

padecimiento seis aos previos a su ingreso al presentar de manera
insidiosa con falta de interaccin con el medio, pobre concentracin,
inatencin y dificultad para el aprendizaje de las actividades escolares.
De manera intermitente manifestaba cambios en el comportamiento
como irritabilidad y agresividad.
Tambin present rigidez de msculos axiales, despus de
extremidades izquierdas, tambin bradicinecia en extremidades
superiores. Posteriormente se detect disartria hipocinetica y
dificultad para la marcha presentando una marcha lenta con pasos
cortos y disminucin del braceo. Se le realiz Resonancia Magntica
de Encfalo Contrastada en la cual se evidencio una notable perdida
del volumen del ncleo caudado y putamen bilateral. Se envi anlisis
gentico para el gen IT15 en el Cromosoma 4p16.3, en el cual se
evidenciaron 75 repeticiones del codn CAG.
Palabras clave.
Enfermedad Huntington,
Variedad juvenil, Westphal.
Conclusion:
Con el cuadro clnico antes descrito y el anlisis

gentico del gen IT15 con 75 repeticiones del codn CAG, se concluy
en el diagnstico de Enfermedad de Huntington Variedad Juvenil o
Westphal. Se le inici tratamiento sintomtico, con mejora parcial
de los sntomas.
Mayo-Junio, 2015; 16(3): 52-57
Reporte de Caso.
53
Abstract
Background:
Huntington disease is a rare

neuropsychiatric disorder with a prevalence of 5-10
per 100,000 in the Caucasian population. There
exist a variant called after Westphal, that appears
between 10 and 20 years of age, manifesting as a
rigidakinetic syndrome, with myoclonic seizures
and cerebellar symptoms in the absence of chorea.
Case report:
A 16-year-old female with a

family history of paternal grandmother with
Huntington disease. At the age of 6 years she was
diagnosed with attention deficit hyperactivity
disorder that was treated only with psychological
therapy. She presented an insidious course with
lack of interaction with the environment, poor
concentration, inattention and difficult with
learning and school activities. She also presented
stiffness in axial muscles, and then in left limbs,
lastly the patient manifested bradykinesia.
Subsequently hypokinetic dysarthria was evident
associated with a slow gait. A contrast-enhanced

MRI demonstrated a significant bilateral loss of
volume of the caudate and putamen nucleus.
Genetic analysis showed 75 CAG repeats in the
IT15 gene on the 4p16.3 chromosome.
Conclusion:
With the clinical and genetic

analysis of the IT15 gene we concluded with the
diagnosis of Huntington disease Westphal variant.
This case illustrates an infrequent presentation of
the disease.
Keywords
Huntington disease, juvenile variant, Westphal
variant.
Correspondencia:
Hospital San Jos - TEC de Monterrey /
Hospital Metropolitano Bernardo Seplveda.
Misin San Jacinto 7955, Colonia Misin Santa Fe,
Guadalupe, Nuevo Len, Mxico.
Telefono: 044 818 0196817
Correo electrnico: oksana_12@hotmail.com
Mayo-Junio, 2015; 16(3): 52-57
54
Reporte de Caso.
Introduccin
Caso Clnico
Se comenta el siguiente reporte de caso debido a

la que es una enfermedad con baja prevalencia y
caractersticas clnicas que podran crear dudas
diagnosticas y semejar a la Enfermedad de
Parkinson juvenil.
Mujer de 16 aos de edad, con antecedentes

de abuela paterna portadora de Enfermedad de
Huntington. El resto de sus familiares no contaban
con sntomas relacionados a la enfermedad
previamente descrita.
La Enfermedad de Huntington es un desorden

neuropsiquitrico raro con una prevalencia de
5 a 10 por 100,000 habitantes en la poblacin
Caucsica.1 La caracterstica clnica distintiva es
la presencia de movimientos coreiformes, adems
demencia y sntomas psiquitricos. La edad de
inicio habitual es de lo 35 a 45 aos. Es heredada de
manera autosmica dominante y se caracteriza por
la presencia de mas de 38 repeticiones del codn
CAG en el cromosoma 4p16.3 del gen IT15.
A los 6 aos de edad se le diagnstico Trastorno

del Espectro Autista que se trat con terapia
psicolgica.
Sin embargo existe la variedad juvenil Westphal

que aparece entre los 10 y 20 aos, la cual se
manifiesta con sndrome Parkinsnico, crisis
epilpticas mioclnicas y sntomas cerebelosos en
ausencia de corea.2 Esta variante solo representa
el 10% de los casos de pacientes con Enfermedad
de Huntington.3 Las anormalidades del
comportamiento y las dificultades de aprendizaje
son los sntomas iniciales. Los sntomas motores
se manifiestan como un sndrome hipokinetico,
con bradicinecia y rigidez, la presencia de corea
es raramente frecuente en la primera dcada de
la vida, y puede aparecer en la segunda dcada
de la vida. Puede presentar epilepsia de manera
muy frecuente. Generalmente las repeticiones
del codn CAG son mayores de 55 y en 75% de
los casos juveniles el padre es el familiar afectado.
Frecuentemente se presenta fenmeno de
anticipacin en estos pacientes. 3
Inicia su padecimiento seis aos previos a su

ingreso al presentar de manera insidiosa con falta
de interaccin con el medio, pobre concentracin,
inatencin y dificultad para el aprendizaje de las
actividades escolares. De manera intermitente
manifestaba cambios en el comportamiento
como irritabilidad y agresividad. Tambin
present rigidez de msculos axiales, despus
de extremidades izquierdas y bradicinecia en
extremidades superiores.
Posteriormente se detect disartria hipocinetica
y dificultad para la marcha presentando una
marcha lenta con pasos cortos y disminucin
del braceo. Durante el curso de la enfermedad
se inicio tratamiento con levodopa/Carbidopa
con mejora de los sntomas motores pero
present efectos gastrointestinales debido a la
terapia dopaminergica. Se ingresa a hospital para
valoracin y tratamiento.
La exploracin fsica revelaba:
Hipomimia facial, posicin en flexin del cuello
y tronco. Se notaba alerta, orientada, inatenta,
bradifrnica. Con disartria hipocinetica e hipofonia.
Presentaba rigidez en las cuatro extremidades
de predominio en el hemicuerpo izquierdo con
signo de la rueda dentada bilateral. Sin datos de
liberacin piramidal. Se demostr bradicinecia
de extremidades superiores. Camptocornia sin
Sindrome de Pisa. Con perdida de los reflejos
posturales. Temblor en reposo de 2 a 6 Hz, con
fenmeno de reentrada presente. Reflejos de
Mayo-Junio, 2015; 16(3): 52-57
Reporte de Caso.
55
liberacin frontal bilateralmente. Sin signos de

lesin cerebelosa. Marcha Parkinsonica.
Tambin se le solicitan niveles de Cerulopasmina

encontrndose normales.
Durante su estudio neurolgico, se le realiz

Resonancia Magntica de Encfalo Contrastada
en la cual se evidencio una notable perdida del
volumen del ncleo caudado y putamen bilateral.
Como se muestra en la Figura 1 y 2.
Se envi anlisis gentico para el gen IT15 en el

Cromosoma 4p16.3, en el cual se evidenciaron
75 repeticiones del codn CAG, con lo cual se
concluy el diagnostico definitivo.
Figura 1. Se observan cortes axiales de Resonancia de encfalo simple , (a) A la izquierda - T2, a la derecha FLAIR:
disminucin notable del volumen de ncleo lenticular y de la cabeza del caudado.
Figura 2. Se observa un corte coronal de Resonancia de encfalo contrastada que presenta disminucin notable
del volumen de la cabeza del caudado bilateral, mostrando el signo square shaped de los ventrculos laterales.
Mayo-Junio, 2015; 16(3): 52-57
56
Reporte de Caso.
Discusin
En este caso se demuestra una paciente joven
con Sindrome Parkinsnico, el cual se presenta
predominantemente en enfermedades como
Enfermedad de Parkinson Juvenil especficamente
las tipo 2 y 6, Enfermedad de Huntington LIke
tipo 2 y 4, Degeneracin asociada a PKAN. 4 Es
importante conocer los diagnsticos diferenciales
del Sindrome Parkinsnico en este grupo etreo
que ya el diagnostico diferencial es muy amplio.
Se han reportado muy pocos casos de la variante
juvenil de la Enfermedad de Huntington, el primero
de ellos una mujer de 18 aos que se present
con predominancia de sntomas psiquitricos, sin
manifestaciones motoras, el diagnostico tambin se
llevo a cabo con la expansin de tripletes anormales
en el gen IT15.3 El segundo caso reportado es una
nia de 9 aos de edad con epilepsia mioclnica
progresiva, con historia familiar de Enfermedad

de Huntington, el diagnostico igualmente se llevo
a cabo mediante la expansin de tripletes que en
este caso fue de 115 repeticiones.5 El caso actual
se present con sntomas motores y alteraciones
neuropsiquiatricas. Una parte fundamental para
sospechar el diagnostico es la historia familiar
de Enfermedad de Huntington. Es de notable
importancia conocer la variabilidad clnica de esta
enfermedad, para realizar la correlacin gentica y
as poder llegar al diagnostico definitivo.
Por el momento no se ha reportado tratamiento
modificador de la progresin de la enfermedad,
nicamente se indica tratamiento sintomtico,
en este caso se recomienda el uso de agonistas
dopaminrgicos.
Conclusin
Con el cuadro clnico antes descrito y el anlisis gentico del gen
IT15 en el cromosoma 4p16.3 con 75 repeticiones del codn CAG, se
concluy en el diagnstico de Enfermedad de Huntington Variedad
Juvenil o Westphal. Se le inici tratamiento sintomtico con
agonistas dopaminrgicos , con mejora parcial de los sntomas.
Mayo-Junio, 2015; 16(3): 52-57
Reporte de Caso.
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Mayo-Junio

Volumen 16, Ao 2015 Nmero 3

Revista Mexicana de Neurociencia 2015; 16(3): 1-57

Publicacin oficial de la Academia Mexicana de Neurologa A.C.

rgano Ocial de Difusin de la AMN

www.revmexneuroci.com / ISSN 1665-5044

Deterioro cognitivo en pacientes con esclerosis

Objetivo: Definir el patrn del DC en pacientes con EM y compararlo

con poblacin sin EM de la regin centro-occidental de Mxico,

Estudio observacional retrolectivo, realizado entre

Resultados: Participaron 177 personas en cada grupo. Se encontr

Conclusiones: En el occidente de Mxico existe un alto ndice de

Revista Mexicana de Neurociencia

Mayo-Junio, 2015; 16(3): 1-12

the quality of life of people with multiple sclerosis

Objective: To define the pattern of CI in patients

with MS and to compare it with a healthy population

An observational retrolective study

to suffer from CI, in comparison with the control

In the group of patients studied,

One hundred seventy-seven people

Revista Mexicana de Neurociencia

Mayo-Junio, 2015; 16(3): 1-12

Revista Mexicana de Neurociencia

el DC, esto a pesar de que la EM se ha convertido

Mayo-Junio, 2015; 16(3): 1-12

Los criterios de exclusin para ambos grupos

En esta ltima, a diferencia de la prueba original,

Finalmente, la Prueba de Fluidez verbal utiliza la

Revista Mexicana de Neurociencia

Mayo-Junio, 2015; 16(3): 1-12

Prueba selectiva de memoria

De acuerdo a las definiciones establecidas para

Tabla 1. Perfil cognitivo de ambos grupos

Mayo-Junio, 2015; 16(3): 1-12

En relacin al gnero, las mujeres obtuvieron

Prueba selectiva de memoria

recuerdo inmediato (p=0.043) y memoria diferida

Pruebas debajo de una desviacin estndar

Figura 1. Dao Cognitivo por grupos de edad.

Tabla 2. Riesgo Cognitivo de pacientes con EM

Mayo-Junio, 2015; 16(3): 1-12

el norte del pas existen 13 a 22 casos por 100,000

En cuanto a la relacin del DC con la discapacidad,

Mayo-Junio, 2015; 16(3): 1-12

cognitivos suelen ser en un inicio poco evidentes,

en atencin, memoria, funcionamiento ejecutivo y

Revista Mexicana de Neurociencia

Mayo-Junio, 2015; 16(3): 1-12

Revista Mexicana de Neurociencia

Mayo-Junio, 2015; 16(3): 1-12

Revista Mexicana de Neurociencia

Mayo-Junio, 2015; 16(3): 1-12

Funcionamiento ejecutivo, teora de la mente y

La perspectiva neuropsicolgica constituye una

Objetivo: Evaluar y analizar el rendimiento de sujetos que padecen

Sujtos y mtodo: 15 adultos con esquizofrenia de tipo paranoide

(edad de 34.73 9.316) estabilizados, diagnstico establecido segn

Se encontraron relaciones altamente significativas

Revista Mexicana de Neurociencia

Mayo-Junio, 2015; 16(3): 13-25

The aim of this study was to

In all, 15 stabilized adults with

0.001 0.001 0.001**

0.001 0.000 0.001**