DECLARACIÓN DE ACCIDENTABILIDAD AL SERNAGEOMIN

ACCIDENTES DE EMPRESAS CONTRATISTAS Y

SUBCONTRATISTAS
Este formulario debe ser respondido todos los meses, aunque no se registren accidentes, entregando un
por cada instalación que posea la faena.

1. IDENTIFICACIÓN DE LA EMPRESA CONTRATISTA

Mes al cual se refiere la información SEPTIEMBRE de 2022
Nombre del dueño o Servicios Integrales
RUT 76.192.570 9
razón social ALINORTE S.A.
Nombre de fantasía ALINORTE S.A.
Categoría de Empresa Contratista de Empresa
Arturo Prat #2120 I Tarapaca Iquique 572-394658 - andro@alinorte.cl
Dirección
Calle y Número Región Provincia Comuna Teléfono Fax E-mail
Representante Legal Andro Versalovic Clotet RUT 9.205.993 6
Teléfono Representante Legal 572-394658 e-mail Representante Legal andro@alinorte.cl

2. IDENTIFICACIÓN DE LA EMPRESA MANDANTE EN QUE PRESTA SERVICIOS EL CONTRATISTA

RUT de la Empresa Mandante 76.800.800 0 Nombre del dueño o razón social COMPAÑÍA MINERA CORDILLERA
Región Tarapaca Nombre de fantasía de Empresa CMC
3. IDENTIFICACIÓN DE LA FAENA DE LA EMPRESA MANDANTE
Nombre de la faena Compañía Minera Cordillera

4. IDENTIFICACIÓN DE LAS INSTALACIONES A DECLARAR

(Los datos solicitados se refieren a la instalación dentro de la faena, dentro de la cual se presta
servicios)
Nombre de la Instalación Casino de Alimentación Estado de la Instalación
Tarapaca Iquique Iquique Casino malvarez@cmcordillera.cl
Región Provincia Comuna Tipo de Instalación E-mail
20 376.061.24 7.699.389.30
Datum Huso Cota (m.s.n.m.) Coordenada Norte Coordenada Este
Hombres 4 576
Mujeres Contratistas
Contratistas Dotación (N°) HH Dotación (N°) HH

Número de Empresas Sub Contratistas (completar sólo en caso que la empresa contratista posea sub-contratos) 1
Hombres 1 180 Mujeres
Sub-Contratistas Dotación (N°) (HH) Sub-Contratistas Dotación (N°) HH

5.- DESCRIPCIÓN DE ACCIDENTES (Si existen accidentes completar lo siguiente, por cada accidentado durante el mes)
Datos Accidentado
Rut Nombre Completo
Género Edad (Años) Cargo
Experiencia en el cargo (Meses) Experiencia en la Minería (Meses)
Marque con “X” la Mutual al cual la Empresa está
adherida.
ACHS Mutual C.CH.C. IST INP Ad. delegada

Detalle Accidente 1
Fecha Accidente Hora Gravedad No Días Perdidos 0
AGENTE DEL ACCIDENTE. Identifica el objeto marcando con una “X”, sustancia o alrededor del cual existía condición peligrosa.
Aparatos de transmisión de energía Excavaciones, zanjas y túneles
Aparatos eléctricos Explosivo
Caída de objetos Herramientas de mano
Caída de roca Maquinas
Deslizamiento de roca, barro, nieve, etc. Productos y compuestos químicos
Equipo de levante Recipientes a presión
Escalas Transportadores
TIPO DE ACCIDENTE. Identifica el objeto marcando con una “X”, Identifica el evento que directamente dio como resultado la lesión.
Apretada en, bajo y entre. Contacto con radiaciones, sustancias toxicas y Venenosas.
Caída de personas de diferente nivel. Golpeado por o contra.
Caída de personas en el mismo nivel. Proyección de partículas.
Contacto con corriente eléctrica. Sobreesfuerzo.
Contacto con extremo de temperatura. Aceite caliente
ACTOS INSEGUROS. Identifica el objeto marcando con una “X”, Identificar la violación de un procedimiento seguro generalmente
aceptado, que directamente permitió la ocurrencia del tipo de accidente.
Actuar sin orden o desobedecer a éstas Neutralizar la operación de dispositivos de seguridad
Bromas, jugarretas No asegurar ni advertir el peligro
Colocar, mezclar o combinar, etc. en forma insegura No usar equipo de protección disponible
Colocarse en posición o postura peligrosa Operar o trabajar a velocidades inseguras
Empleo inadecuado de las manos o de las partes del cuerpo Usar equipo inseguro
Error en la conducción Usar vestuario personal inseguro
Falta de atención a superficies de apoyo o alrededores Uso inadecuado de equipo
Limpiar, aceitar, ajustar o reparar equipo en movimiento.
CONDICIÓN PELIGROSA. Identifica el objeto marcando con una “X”, Es la condición que pudo haberse controlado para evitar la
ocurrencia del accidente.
Agentes biológicos Limpieza y orden deficiente
Atmósfera contaminante Métodos o procedimientos peligrosos
Defecto de equipo Radiación
Defecto de las herramientas Riesgos de colocación
Defecto de materiales Riesgos por la vestimenta
Falta de resguardo o defensa inadecuada Ruidos molestos
Falta o fortificación inadecuada Sustancias tóxicas
Falta o insuficiencia de entrenamiento Temperatura extrema
Iluminación deficiente
PARTE DEL CUERPO LESIONADO. Identifica la parte del cuerpo marcando con una “X
Brazos Dedos Orejas Pies
Cara y cuello Manos Partes múltiples Tronco
Cráneo Ojos Piernas

Datos Accidentado 2
Rut Nombre Completo
Género Edad (Años) Cargo Ayudante de cocina
Experiencia en el cargo (Meses) Experiencia en la Minería (Meses)
Marque con “X” la Mutual al cual la Empresa está
adherida.
ACHS Mutual C.CH.C. IST INP Ad. delegada

Detalle Accidente 2
Fecha Accidente Hora Gravedad Días Perdidos
AGENTE DEL ACCIDENTE. Identifica el objeto marcando con una “X”, sustancia o alrededor del cual existía condición peligrosa.
Aparatos de transmisión de energía Excavaciones, zanjas y túneles
Aparatos eléctricos Explosivo
Caída de objetos Herramientas de mano
Caída de roca Maquinas
Deslizamiento de roca, barro, nieve, etc. Productos y compuestos químicos
Equipo de levante Recipientes a presión
Escalas Transportadores
TIPO DE ACCIDENTE. Identifica el objeto marcando con una “X”, Identifica el evento que directamente dio como resultado la lesión.
Apretada en, bajo y entre. Contacto con radiaciones, sustancias toxicas y Venenosas.
Caída de personas de diferente nivel. Golpeado por o contra.
Caída de personas en el mismo nivel. Proyección de partículas.
Contacto con corriente eléctrica. Sobreesfuerzo.
Contacto con extremo de temperatura.
ACTOS INSEGUROS. Identifica el objeto marcando con una “X”, Identificar la violación de un procedimiento seguro generalmente
aceptado, que directamente permitió la ocurrencia del tipo de accidente.
Actuar sin orden o desobedecer a éstas Neutralizar la operación de dispositivos de seguridad
Bromas, jugarretas No asegurar ni advertir el peligro
Colocar, mezclar o combinar, etc. en forma insegura No usar equipo de protección disponible
Colocarse en posición o postura peligrosa Operar o trabajar a velocidades inseguras
Empleo inadecuado de las manos o de las partes del cuerpo Usar equipo inseguro
Error en la conducción Usar vestuario personal inseguro
Falta de atención a superficies de apoyo o alrededores Uso inadecuado de equipo
Limpiar, aceitar, ajustar o reparar equipo en movimiento.
CONDICIÓN PELIGROSA. Identifica el objeto marcando con una “X”, Es la condición que pudo haberse controlado para evitar la
ocurrencia del accidente.
Agentes biológicos Limpieza y orden deficiente
Atmósfera contaminante Métodos o procedimientos peligrosos
Defecto de equipo Radiación
Defecto de las herramientas Riesgos de colocación
Defecto de materiales Riesgos por la vestimenta
Falta de resguardo o defensa inadecuada Ruidos molestos
Falta o fortificación inadecuada Sustancias tóxicas
Falta o insuficiencia de entrenamiento Temperatura extrema
Iluminación deficiente
PARTE DEL CUERPO LESIONADO. Identifica la parte del cuerpo marcando con una “X
Brazos Dedos Orejas pies
Cara y cuello Manos Partes múltiples Tronco
Cráneo Ojos Piernas

6. ADMINISTRAR ARRASTRES. (accidentes originados de meses anteriores) Mes Año

RUT Accidentado 1 Nombre Accidentado Fecha Accidente Genero Gravedad Días Perdidos

RUT Accidentado 2 Nombre Accidentado Fecha Accidente Genero Gravedad Días Perdidos

7. EXPERTO SEGURIDAD MINERA CONTRATISTA 8. OTRAS INFORMACIONES IMPORTANTES

17.432.697 7 Registro El punto 4, debe ser llenado para cada una de las instalaciones en
RUN SNGM IQ/P-1773
que la Empresa Contratista preste servicios o realice trabajos,
Nombre Geraldine Scarlen Rojo Ferrada encasode que existiese un accidente en dicha instalación se debe
completar por cada accidentado el punto 5.
Cargo Asesor de Seguridad, Salud y Medio Ambiente
Fecha 30-09-2022 Teléfono +569 68109622 Este documento debe ser enviado al sistema computacional del
servicio Nacional de Geología y Minería denominado SIMIN en la
email aprcosta@alinorte.cl
siguiente URL [http://simin.sernageomin.cl/simin/].

En caso de no disponer de un sistema computacional el documento

debe ser enviado a la Dirección Regional del Servicio que le
corresponda, informando del hecho a la Empresa Mandante.

El documento debe ser completado con letra clara y sin enmiendas u

errores.

En conformidad con el Artículo 36 del Reglamento de

SeguridadMinera, los productores mineros y compradores de
minerales, y de productos beneficiados deberán confeccionar
Firma y timbre de Empresa mensualmente las informaciones estadísticas de producción,
compras y accidentes en
los formularios establecidos por el Servicio.