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Parto por cesárea: técnica quirúrgica

AUTOR: Vincenzo Berghella, MD
EDITOR DE SECCIÓN: William Grobman, MD
EDITOR ADJUNTO: Vanessa A Barss, MD, FACOG

Todos los temas se actualizan a medida que hay nueva evidencia disponible y nuestro proceso de revisión por pares se
completa.

Revisión de la literatura vigente hasta: agosto de 2023.

Este tema se actualizó por última vez: 18 de octubre de 2022.

INTRODUCCIÓN

En la actualidad existen miles de ensayos aleatorios sobre los diferentes pasos de la técnica del
parto por cesárea. La siguiente discusión revisará cada paso del procedimiento y brindará
recomendaciones basadas en evidencia para la técnica quirúrgica, cuando estos datos estén
disponibles. En muchos casos, cuando las comparaciones mostraron significación estadística,
las diferencias absolutas son lo suficientemente pequeñas como para que las diferencias en los
resultados entre las técnicas quirúrgicas no sean clínicamente importantes; En estos entornos,
el ahorro de tiempo y costos adquiere mayor importancia [ 1 ].

Otros aspectos del parto por cesárea se revisan por separado:

● (Ver "Parto por cesárea: planificación preoperatoria y preparación del paciente" .)

● (Ver "Anestesia para parto por cesárea" .)
● (Ver "Parto por cesárea: cuidados postoperatorios, complicaciones y secuelas a largo
plazo" .)
● (Ver "Repetición del parto por cesárea" .)
● (Ver "Parto por cesárea a petición del paciente" .)

RECUPERACIÓN MEJORADA DESPUÉS DE LAS PAUTAS DE LA CIRUGÍA

La Sociedad de Recuperación Mejorada Después de la Cirugía (ERAS) ha publicado una Guía de
parto por cesárea ERAS de tres partes para la atención perioperatoria de pacientes sometidas a
cesárea programada o no programada [ 2-4 ]. La vía centrada en la madre comienza de 30 a 60
minutos antes de que se realice la incisión en la piel y finaliza con el alta hospitalaria. El Colegio
Americano de Obstetras y Ginecólogos [ 5 ], así como otras organizaciones y muchos
hospitales, también han creado dichas pautas/vías [ 6 ]. Estos enfoques parecen reducir las
complicaciones posoperatorias, reducir las puntuaciones de dolor posoperatorio y el uso de
opioides, y acortar la estancia hospitalaria sin comprometer las tasas de reingreso [ 7-9]. Sin
embargo, las pautas varían y sus recomendaciones a menudo se basan en la opinión de
expertos y en evidencia de estudios observacionales. Preferimos revisar el nivel 1 de evidencia
para cada paso separado del parto por cesárea.

ABRIR EL ABDOMEN

Las ventajas y desventajas de varias incisiones y los procedimientos para abrir el abdomen
desde la piel hasta el peritoneo son generalmente los mismos que para cualquier cirugía
abdominal abierta. (Ver "Incisiones para cirugía abdominal abierta" .)

Incisión de la piel

Elección de la incisión : para la mayoría de los pacientes, preferimos una incisión cutánea
transversal, ya que se asocia con una mejor apariencia cosmética y posiblemente menos dolor
posoperatorio y formación de hernia que la incisión cutánea vertical en la línea media [10-12 ] .
Realizamos una incisión vertical en la línea media cuando:

● Nos preocupa que una incisión transversal no proporcione una exposición abdominal
adecuada.
● El paciente tiene una diátesis hemorrágica y, por tanto, tiene un mayor riesgo de
formación de hematoma subcutáneo o subfascial.

El tiempo desde la incisión hasta el parto es importante, pero generalmente no es una razón
para elegir una incisión vertical porque una incisión vertical ahorra aproximadamente un
minuto en partos por cesárea primaria y dos minutos en partos por cesárea repetida en
comparación con una incisión transversal [13 ] .

Incisiones transversales : dos incisiones transversales comunes para el parto por

cesárea son las incisiones tipo Pfannenstiel y tipo Joel-Cohen (también llamadas Misgav Ladach)
( figura 1 ).
 ● La incisión cutánea de Pfannenstiel es ligeramente curvada, de 2 a 3 cm por encima de la
sínfisis del pubis, con la porción media de la incisión dentro del área recortada del vello
púbico.

● La incisión tipo Joel-Cohen es recta, 3 cm por debajo de la línea que une las espinas ilíacas
anterosuperiores y ligeramente más cefálica que la incisión de Pfannenstiel [ 14 ].

En metanálisis de ensayos aleatorios de incisiones quirúrgicas para parto por cesárea, la

incisión tipo Joel-Cohen tuvo varias ventajas estadísticamente significativas a corto plazo en
comparación con la incisión de Pfannenstiel, incluidas tasas más bajas de fiebre, dolor
posoperatorio y uso de analgesia; menos pérdida de sangre; y tiempo operatorio (general y
desde la incisión hasta el parto) y estancia hospitalaria más cortos [ 15-17]. En dos ensayos que
compararon las incisiones (411 participantes), la incisión de Joel-Cohen resultó en una
reducción del 65 por ciento en la morbilidad febril posoperatoria (riesgo relativo [RR] 0,35; IC
del 95 %: 0,14 a 0,87) y una reducción del 45 por ciento en los requisitos analgésicos
posoperatorios. (RR 0,55; IC del 95 %: 0,40 a 0,76), así como un tiempo de incisión más corto
hasta el parto (diferencia de medias [DM] -1,90 minutos, IC del 95 %: -2,53 a -1,27), tiempo
operatorio más corto (DM -11,40 minutos, 95 % IC: -16,55 a -6,25), menor pérdida de sangre
estimada (DM -58,00 ml, IC del 95 %: -108,51 a -7,49) y estancia hospitalaria materna
postoperatoria más corta (DM -1,50 días, IC del 95 %: -2,16 a -0,84) [ 18]. Sin embargo, muchos
cirujanos siguen prefiriendo la incisión de Pfannenstiel, en parte porque es algo más baja en el
abdomen y por lo tanto tiene una apariencia estética menos negativa y porque muchas de
estas diferencias, aunque estadísticamente significativas, no son clínicamente importantes.

En pacientes con obesidad grave, una incisión transversal supraumbilical puede ser preferible a
una incisión transversal suprapúbica, pero esta decisión debe individualizarse según la
anatomía del paciente (p. ej., distribución de la grasa). (Consulte "Parto por cesárea: descripción
general de los problemas para pacientes con obesidad", sección sobre "Incisión de la pared
abdominal" .)

Incisión vertical : en comparación con una incisión transversal, una incisión vertical en
la línea media generalmente causa menos sangrado y lesión del nervio superficial, se puede
extender fácilmente en dirección cefálica si se requiere más espacio para el acceso y permite
una entrada abdominal ligeramente más rápida. En un estudio de cohorte prospectivo que
incluyó más de 3500 partos por cesárea de emergencia, el intervalo medio entre la incisión y el
parto fue más rápido para las incisiones cutáneas verticales que para las transversales (tres
versus cuatro minutos para las cesáreas primarias y tres versus cinco minutos para las cesáreas
repetidas), pero los resultados neonatales no mejoraron. y algunos resultados maternos y
neonatales fueron peores en el grupo de incisión vertical (p. ej., necesidad de transfusión
materna posparto [8,5 frente a 5,3 por ciento], intubación neonatal en la sala de partos [17
frente a 13 por ciento]) [ 13]. Los peores resultados se atribuyeron a factores de confusión no
identificados, ya que la elección de la incisión en la piel no es independiente de la indicación de
parto por cesárea.

En pacientes con obesidad grave, una incisión vertical supraumbilical puede ser preferible a
una incisión vertical subumbilical, pero esta decisión debe individualizarse según la anatomía y
la distribución de la grasa del paciente. (Consulte "Parto por cesárea: descripción general de los
problemas para pacientes con obesidad", sección sobre "Incisión de la pared abdominal" .)

¿Bisturí o electrocauterización? — El autor prefiere hacer una incisión con un bisturí en

lugar de un dispositivo de electrocauterización, pero no hay evidencia clara de superioridad en
los resultados a corto o largo plazo entre los dos, por lo que la preferencia de cada cirujano es
razonable. El conjunto de evidencia de ensayos aleatorios en pacientes de cirugía general [ 19-
21 ] y un pequeño ensayo en pacientes sometidas a cesárea repetida [ 22 ] muestra que ni el
bisturí ni la electrocirugía tienen un beneficio clínicamente significativo sobre el otro para la
incisión de la piel; Cualquiera de los dos enfoques o una combinación de ambos son aceptables.
(Consulte "Incisiones para cirugía abdominal abierta", sección "Incisión en la piel" .)

No es necesario cambiar a una hoja de bisturí nueva después de abrir el abdomen, ya que la
tasa de infección de la herida parece ser similar con la técnica de un bisturí versus la de dos
bisturíes [23 ] .

Capa de tejido subcutáneo : no existen ensayos aleatorios que comparen específicamente las
técnicas de incisión y disección de los tejidos subcutáneos en el parto por cesárea. Preferimos
la disección mayoritariamente roma a la disección cortante para reducir las posibilidades de
lesión de los vasos y, a su vez, las secuelas de la lesión de los vasos. Si se utiliza el bisturí, se
puede hacer una incisión en el tejido en los tres centímetros más mediales y luego esta
abertura se extiende manualmente lateralmente con los dedos, lo que forma parte de la técnica
de Joel-Cohen/Misgav-Ladach [24 ] .

Capa fascial : generalmente se realiza una pequeña incisión transversal medialmente con el
bisturí y luego se extiende lateralmente con unas tijeras. Alternativamente, la incisión fascial se
puede extender de forma roma insertando los dedos de cada mano debajo de la fascia y luego
tirando en dirección cefálico-caudal, que es parte de la técnica de Joel-Cohen/Misgav-Ladach
[14,25] ( ver ' Técnicas alternativas' más abajo). Un ensayo aleatorio de incisión fascial cortante
versus roma utilizando a cada paciente como su propio control (disección cortante para la
mitad de la incisión y disección roma para la otra mitad) no encontró diferencias en las
puntuaciones de dolor posoperatorio, pero fue demasiado pequeño (28 pacientes) para
detectar diferencias modestas. [ 26 ].

Capa de músculo recto : los músculos rectos se pueden separar sin rodeos en la mayoría de
los casos. Si es posible, se evita la sección transversal de los músculos (es decir, técnica de
Maylard), ya que dejar los músculos intactos preserva la fuerza muscular en los primeros meses
posoperatorios; de lo contrario, no hay diferencias claras en el resultado entre las dos técnicas [
27 - 29 ].

La disección de la fascia del recto de los músculos rectos parece innecesaria, aunque se realiza
con frecuencia [ 24,25,30 ]. En un pequeño ensayo aleatorio, la no disección resultó en niveles
de hemoglobina posoperatoria más altos y menos dolor [ 31 ].

Apertura del peritoneo : preferimos usar los dedos para abrir el peritoneo sin rodeos para
minimizar el riesgo de lesión inadvertida al intestino, la vejiga u otros órganos que puedan
estar adheridos a la superficie subyacente, como en el enfoque tipo Joel-Cohen/Misgav-Ladach [
24,25,30 ]. Sin embargo, también es aceptable una técnica aguda. En un gran ensayo aleatorio
(CORONIS) que examinó cinco elementos de la técnica del parto por cesárea en pares de
intervención, no hubo diferencias significativas entre la técnica contundente y cortante para el
resultado primario compuesto de muerte materna, morbilidad infecciosa, procedimientos
operativos adicionales o transfusión de sangre. >1 unidad [ 32,33 ].

Un abordaje extraperitoneal es otra opción. La mayoría de los obstetras no están familiarizados

con esta técnica, ya que se utilizó principalmente en la era anterior a los antibióticos para
disminuir el riesgo de infección intraperitoneal. Requiere un conocimiento detallado de la
relación entre los planos fasciales y la vejiga y el segmento uterino inferior. En teoría, evitar la
exposición de la cavidad peritoneal a la sangre, el líquido amniótico, el vérnix y la irritación
mecánica puede reducir potencialmente las náuseas y los vómitos, el dolor posoperatorio, los
trastornos miccionales y otros efectos secundarios y complicaciones del parto por cesárea. Esta
hipótesis está respaldada por un pequeño ensayo aleatorio que comparó las técnicas
transperitoneal y extraperitoneal y encontró que esta última produjo menos náuseas y vómitos
intraoperatorios y menos dolor posoperatorio [ 34].

Una incisión de Maylard o un abordaje extraperitoneal pueden ser útiles en pacientes con
adherencias densas entre el segmento uterino inferior y el peritoneo, pero rara vez son
necesarios.

Evitar lesiones viscerales en pacientes con adherencias intraperitoneales densas : si hay

adherencias densas entre la pared abdominal anterior y la superficie anterior del útero,
ingresamos al peritoneo de manera roma y lo más cerca posible de la parte superior del
abdomen para evitar estas áreas. También puede ser necesaria una disección cortante, que
debe realizarse con cautela mediante incisiones poco profundas bajo visión directa. Otros
abordajes consisten en comenzar lateralmente o utilizar un abordaje extraperitoneal
paravesical o supravesical para evitar adherencias densas en la línea media [ 35 ].

Un cirujano con experiencia en cirugía abdominal compleja debe ayudar si se necesita una
disección meticulosa de adherencias densas que involucran estructuras importantes. La
inserción de endoprótesis ureterales puede ser útil para facilitar la identificación (y evitación)
intraoperatoria de los uréteres, pero rara vez está indicada para el parto por cesárea; No existe
evidencia de nivel 1 de beneficio en el contexto de parto por cesárea con adherencias densas.
(Consulte "Lesión del tracto urinario en cirugía ginecológica: epidemiología y prevención",
sección sobre "Catéteres ureterales profilácticos (stents)" .)

Si las adherencias pélvicas requieren una disección extensa con riesgo de lesión del intestino, el
tracto urinario o los vasos sanguíneos principales para exponer el segmento uterino inferior, y
la paciente desea una ligadura de trompas, evitamos o minimizamos la adhesiolisis y
realizamos la histerotomía en el lugar accesible más adecuado. . Cuando toda la longitud de la
cara ventral del útero y la vejiga está densamente adherida a la vaina del recto, puede ser útil
extender una incisión vertical en la pared abdominal por encima del nivel de las adherencias y
luego ingresar a la cavidad uterina a través de una incisión a través del fondo de ojo. [ 36 ].

Garantizar una exposición adecuada : la incisión de espesor total en la pared abdominal

debe ser adecuada para permitir una fácil extracción del feto. Si bien no hay ensayos sobre este
aspecto técnico del parto por cesárea, una incisión de 15 cm (el tamaño de una pinza de Allis
estándar) probablemente permitirá un parto rápido y atraumático del feto a término [14] El
cirujano y un asistente juntos pueden estirar manualmente la abertura en los ángulos de las
incisiones si es necesario, pero puede ser necesaria una disección cortante adicional.

PROCEDIMIENTOS INTRAABDOMINALES

Elección de retractores : no existe un retractor preferido para el parto por cesárea. Solemos
utilizar retractores metálicos anchos, según sea necesario. Los retractores con junta tórica no
redujeron las complicaciones del parto por cesárea en comparación con los retractores
metálicos en un metanálisis de ensayos aleatorios [ 37 ].

Colgajo vesical : no creamos un colgajo vesical de forma rutinaria. En un metanálisis de

cuatro ensayos que asignaron aleatoriamente a pacientes para someterse o no al desarrollo de
un colgajo vesical en el parto por cesárea, omitir este procedimiento no aumentó los resultados
adversos a corto plazo (lesión de la vejiga, pérdida de sangre, duración de la hospitalización) y
redujo el intervalo entre la incisión y el parto en 1,3 minutos [ 38]. Los ensayos excluyeron los
partos muy prematuros y de emergencia. Estos datos son inadecuados para evaluar
definitivamente morbilidades poco comunes, como la lesión de la vejiga, o las consecuencias a
largo plazo de no crear un colgajo vesical, como la función de la vejiga a largo plazo. Un ensayo
aleatorizado posterior encontró que las puntuaciones de los síntomas urinarios entre las 6 y 8
semanas posparto eran similares independientemente de que se realizara o no un colgajo
vesical, pero las pacientes que recibieron un colgajo vesical tenían síntomas urinarios más
molestos [39 ] .

La ubicación de la vejiga se delimita mejor palpando la sonda vesical, si está presente. Algunos
obstetras optan por realizar de forma selectiva un colgajo vesical si se prevé un parto difícil,
como cuando la cabeza del feto se encuentra profundamente en la pelvis o cuando la vejiga
está unida muy por encima del segmento uterino inferior después de un parto por cesárea
anterior. En estos casos, la creación del colgajo vesical puede ayudar a mantener la cúpula
vesical fuera del campo quirúrgico si la incisión uterina se extiende. En algunas pacientes, como
aquellas que no están en trabajo de parto, es posible que no sea posible realizar una incisión en
el segmento uterino inferior sin crear primero un colgajo vesical.

histerotomía

Elección de la incisión : la incisión uterina suele ser transversal, pero puede ser vertical;
Ningún ensayo aleatorio ha comparado las dos técnicas. La consideración principal es que la
incisión debe ser lo suficientemente grande como para permitir el parto atraumático del feto.
Los factores a considerar incluyen la posición y el tamaño del feto, la ubicación de la placenta, la
presencia de leiomiomas, el desarrollo del segmento uterino inferior y los planes futuros de
embarazo. Pequeños estudios comparativos de incisiones transversales y verticales no han
informado una diferencia entre la incisión y el tiempo de parto o los resultados maternos y
neonatales a corto plazo entre las dos técnicas [ 40,41] .]. Sin embargo, si la paciente tiene un
embarazo posterior, puede tener un mayor riesgo de ruptura uterina si tuvo una incisión
vertical baja que se extendió hasta el segmento uterino superior y decidió someterse a una
prueba de trabajo de parto.

Antes de realizar una incisión de histerotomía, el cirujano generalmente debe conocer la

posición del feto y la ubicación de la placenta en el último examen de ultrasonido. Esta
información ayuda a evitar la laceración de la placenta y en el parto del feto. Si el trabajo de
parto ha sido prolongado y la cabeza está profundamente hundida en la pelvis, el segmento
uterino inferior puede ser muy delgado y retraído hacia arriba. En estos casos, es importante
evitar hacer la incisión demasiado hacia abajo, ya que puede atravesar el cuello uterino o la
vagina. La laparoelitrotomía accidental (es decir, parto abdominal sin incisión uterina) en la que
se extrae el feto a través de una incisión vaginal se puede evitar recordando que el pliegue
uterovesical (la transición del peritoneo de adherente a libre) suele estar en el margen superior
del peritoneo. segmento inferior; por lo tanto, la incisión uterina debe realizarse justo arriba,42-
44 ].

Incisión transversal : para la mayoría de los partos por cesárea, recomendamos realizar
una incisión transversal a lo largo del segmento uterino inferior (es decir, Monro Kerr o incisión
de Kerr). En comparación con las incisiones verticales, las ventajas de la incisión transversal
incluyen menos pérdida de sangre, menos necesidad de disección de la vejiga, reaproximación
más fácil y menor riesgo de ruptura en embarazos posteriores [14 ] . Es la mejor incisión para
pacientes que están planeando otro embarazo y pueden intentar una prueba de parto en ese
embarazo. (Consulte "Elección de la vía de parto después de una cesárea", sección "Una incisión
uterina transversal baja previa" y "Elección de la vía de parto después de una cesárea", sección
"Incisión uterina vertical baja previa" .)

La principal desventaja de la incisión transversal es que no es posible una extensión lateral

significativa sin riesgo de laceración de los vasos sanguíneos principales. A menudo se requiere
una extensión en "J" o "T" invertida si se necesita una incisión más grande. Esto puede ser
problemático porque la extensión en "J" entra en el fondo de ojo lateral y los ángulos de la
incisión en "T" invertida están poco vascularizados. Tanto la incisión en J como en T pueden dar
como resultado una cicatriz uterina más débil, lo cual es preocupante si la paciente tiene un
embarazo posterior.

Incisiones verticales bajas y clásicas : hay dos tipos de incisiones verticales: las
verticales bajas (Kronig, DeLee o Cornell) y las clásicas. La vertical baja se realiza en el segmento
uterino inferior y parece ser tan fuerte como la incisión transversal baja [ 45 ]. La principal
desventaja de la incisión vertical baja es la posibilidad de extensión cefálica hacia el fondo
uterino o caudalmente hacia la vejiga, el cuello uterino o la vagina. También es difícil
determinar si la incisión vertical baja es realmente baja, ya que la separación entre los
segmentos uterinos inferiores y superiores no es fácilmente identificable clínica, ecográfica o
histológicamente. La ubicación o nivel de la demarcación también cambia según la situación
clínica.

Una incisión clásica es una incisión vertical que se extiende hasta el segmento/fondo uterino
superior. Esta incisión rara vez se realiza a término o cerca del término porque en embarazos
posteriores se asocia con una mayor frecuencia de dehiscencia/rotura uterina (4 a 9 por ciento)
en comparación con las incisiones verticales o transversales bajas (0,2 a 1,5 por ciento); también
se asocia con una mayor morbilidad materna [ 46,47 ]. (Ver "Rotura uterina: después de un
parto por cesárea anterior" .)

Si una incisión vertical se limita a la porción inferior no contráctil del miometrio (vertical baja) o
se extiende hasta la porción contráctil superior del miometrio (clásica) es una evaluación
subjetiva; No se dispone de ningún método objetivo para diferenciar entre los dos tipos de
incisiones uterinas. Sin embargo, si la incisión se extiende hasta el nivel o cerca del nivel de
inserción del ligamento redondo, definitivamente debe considerarse clásica.

Las indicaciones generalmente aceptadas para considerar una incisión uterina vertical son:

● Segmento uterino inferior poco desarrollado cuando se anticipa una manipulación

intrauterina mayor de lo normal (p. ej., presentación de nalgas extremadamente
prematura, posición transversal boca abajo).

● Patología del segmento uterino inferior que impide una incisión transversal (p. ej.,
leiomioma grande, placenta previa anterior o acreta).

● Vejiga densamente adherente.

● Entrega postmortem.

● Nacimiento de un feto muy grande (p. ej., macrosomía extrema, anómalo) cuando existe
un alto riesgo de extensión de una incisión transversal hacia los vasos uterinos o puede
ser necesaria una extensión en T o J para extraer el feto.

Procedimiento

Incisión inicial y entrada a la cavidad uterina : la histerotomía comienza haciendo una

pequeña incisión con un bisturí. Se utilizan varias técnicas para minimizar el riesgo de lesión
fetal al realizar esta incisión. Todos implican elevar y adelgazar cuidadosamente las capas
internas del miometrio y decidual para minimizar el sangrado, maximizar la exposición y
promover la separación del tejido uterino de las membranas o la piel fetal.

Después de haber realizado una incisión de aproximadamente 2 a 3 cm de ancho en la mayor

parte de la pared uterina, preferimos usar el dedo índice de la mano dominante del cirujano
para ingresar a la cavidad uterina de manera roma. Según nuestra experiencia, esto es efectivo
>90 por ciento de las veces, reduce la pérdida de sangre y evita cualquier riesgo de lesión fetal
con un instrumento punzante. Si esto no es fácil de lograr, los siguientes pasos pueden resultar
útiles:
 ● Considere la posibilidad de aplicar pinzas de Allis en los bordes superior e inferior de la
incisión miometrial y elevarlas, según sea necesario.

● Retire la punta de succión y aplique directamente el extremo del tubo de succión en el

centro de la incisión miometrial para abultar y adelgazar esta capa mientras proporciona
una exposición fácilmente identificable y relativamente libre de sangre. Si es posible, deje
las membranas intactas hasta la extensión completa de la incisión.

Ampliación de la incisión : después de ingresar a la cavidad uterina, la incisión de la

histerotomía se extiende mediante una expansión roma con los dedos del cirujano o con tijeras
para vendajes. Recomendamos la expansión roma porque es rápida, tiene menos riesgo de
traumatismo involuntario para el feto y tiene beneficios maternos. Específicamente, en un
metanálisis de ensayos aleatorios, la extensión roma cefálico-caudal (p. ej., tirar en sentido
cefalocaudal con los dedos índice para extender la incisión uterina transversalmente) redujo el
riesgo de extensión involuntaria de la incisión (RR 0,62; IC del 95 %: 0,45 a 0,86). y lesión de los
vasos uterinos (RR 0,55; IC del 95%: 0,41 a 0,73) [ 48 ].

Para la mayoría de los partos por cesárea, incluidos todos los nacidos a término, la incisión
uterina debe ser ≥10 cm antes de la extracción fetal para evitar un parto difícil y extensiones
incontroladas, ya que el diámetro medio de la cabeza fetal a término es de aproximadamente
9,5 cm.

Función de la grapadora uterina : no utilizamos una grapadora cortante. Un

metanálisis de dos pequeños ensayos aleatorios no mostró ningún beneficio sobre la disección
cortante convencional [ 49 ]. Esta técnica debe reservarse, si se utiliza, para indicaciones raras
(p. ej., procedimiento de tratamiento intraparto ex útero [EXIT]).

Extracción fetal : el objetivo debe ser extraer el feto de forma rápida y atraumática. La
mayoría de los estudios, pero no todos [ 50,51 ], han informado de una asociación directa entre
un tiempo prolongado desde la incisión uterina hasta el parto y valores más bajos de pH de los
gases en sangre fetal y puntuaciones de Apgar, independientemente del tipo de anestesia [52 ]
. Se cree que el mecanismo es el aumento del tono uterino inducido por la histerotomía, que
puede interferir con el flujo sanguíneo úteroplacentario.

La extracción del feto por cesárea suele ser sencilla. Para los fetos en presentación cefálica, los
puntos clave son colocar los dedos del obstetra alrededor de la curvatura de la cabeza para
hacer palanca, levantar sin flexionar demasiado la muñeca y no usar el segmento uterino
inferior como punto de apoyo, lo que puede llevar a extensiones de la incisión de histerotomía.
, si se hace incorrectamente. El obstetra suele insertar la mano dominante a través de la
incisión de histerotomía y alrededor de la parte superior de la cabeza fetal. Puede resultar útil
pararse sobre un taburete. Usando los dedos y la palma, la cabeza se eleva y flexiona
suavemente para llevar el occipucio a la histerotomía abierta y luego se guía a través de la
incisión, con la ayuda de una modesta presión transabdominal del fondo por parte de la otra
mano o de un asistente, según sea necesario (figura 2) .). Luego se extraen los hombros
utilizando una tracción suave para guiar uno y luego el otro a través de la histerotomía,
aplicando presión en el fondo uterino según sea necesario; el resto del cuerpo debería seguirlo
fácilmente.

La prematuridad extrema, una cabeza fetal profundamente impactada o flotante, una posición
anormal, la obesidad materna o una placenta anterior pueden dificultar la extracción fetal [ 53
]. El abordaje de la extracción fetal difícil se revisa por separado. (Ver "Parto por cesárea:
manejo de la cabeza profundamente impactada y la cabeza flotante" .)

Pinzamiento del cordón umbilical : retrasamos el pinzamiento del cordón umbilical durante
al menos 30 a 60 segundos en recién nacidos que no requieren reanimación. Lo ideal es que la
pinza del cordón se aplique después del inicio de la respiración. El pinzamiento tardío, en lugar
de inmediato, del cordón umbilical de los recién nacidos da como resultado niveles más altos
de hemoglobina y reservas de hierro neonatales y facilita la transición fetal a neonatal. Parece
ser particularmente beneficioso para los recién nacidos prematuros, pero también se
recomienda para los recién nacidos a término. La principal desventaja es una mayor necesidad
de fototerapia para la ictericia. (Consulte "Parto de parto y parto: manejo de la tercera etapa
normal después del parto vaginal", sección sobre "Pinzaje temprano versus tardío del cordón
umbilical" .)

Cuidado del recién nacido : debe estar presente un médico debidamente capacitado para
cuidar al recién nacido [ 54 ]. El grado de formación depende del riesgo de complicaciones
neonatales. (Ver "Resumen del manejo rutinario del recién nacido sano" .)

El contacto temprano piel con piel entre la madre y el recién nacido parece promover la
lactancia materna y puede ayudar con la estabilización fisiológica [ 55 ].

Extracción de placenta : no drenamos la sangre residual de la placenta ni del cordón

umbilical antes de la extracción. Sólo hay pruebas limitadas de que sea beneficioso: en un
ensayo pequeño, el drenaje de la placenta de forma pasiva o activa antes de la extracción
resultó en menos sangrado feto-maternos [ 56 ]. Sin embargo, no se evaluó la importancia
clínica de este hallazgo (es decir, la frecuencia de la aloinmunización).

Sugerimos una tracción suave del cordón y el uso de oxitocina para mejorar los esfuerzos
expulsivos contráctiles del útero y permitir la expulsión placentaria espontánea, en lugar de la
extracción manual. En una revisión sistemática de ensayos aleatorios, la extracción manual
resultó en una tasa más alta de endometritis postoperatoria (RR 1,64, IC 95 % 1,42-1,90), mayor
pérdida de sangre (diferencia de medias ponderada 94 ml, IC 95 % 17-172 ml), una mayor tasa
de pérdida de sangre superior a 1000 ml (RR 1,81, IC 95 % 1,11-2,28) y menor hematocrito
posparto [ 57]. Se plantea la hipótesis de que la expulsión espontánea permite que el útero se
contraiga y así cierre los senos miometriales. También evita la posible contaminación de los
senos nasales abiertos por cualquier bacteria en los guantes del cirujano, aunque esto no
parece ser clínicamente significativo ya que cambiar los guantes antes de la extracción manual
de la placenta no reduce el riesgo de endometritis [58 ] .

Cambio de guantes : se puede considerar cambiar los guantes después de la expulsión de la

placenta, debido a su asociación con una disminución de las infecciones de las heridas en
algunos estudios. En un metanálisis de ensayos aleatorios, cambiar los guantes después del
parto placentario redujo las infecciones de las heridas en un 60 por ciento (20 de 332 [6 por
ciento] versus 55 de 346 [16 por ciento]; RR 0,39, IC 95 % 0,24-0,63) [ 59]. Sin embargo, la
intervención no redujo la frecuencia de endometritis posparto o morbilidad febril y hubo
muchas limitaciones en los ensayos incluidos (p. ej., falta de información metodológica
adecuada, falta de cegamiento cuando fue posible, falta de información sobre la intención de
tratar y pérdida seguimiento, coincidencia poco clara de factores de riesgo como rotura de
membranas antes del parto, trabajo de parto activo versus cesárea antes del parto y dilatación
cervical). Se necesitan ensayos aleatorios de alta calidad y con el poder estadístico adecuado
que utilicen una definición consistente y validada de infección del sitio quirúrgico antes de
llegar a una conclusión definitiva sobre la efectividad del cambio de guantes para reducir la
infección posparto después de una cesárea.

Limpiar la cavidad endometrial : para garantizar que se haya extraído toda la placenta, la
cavidad endometrial generalmente se limpia con una esponja calibrada para eliminar cualquier
resto de membranas o tejido placentario. Esta maniobra también puede estimular la
contracción uterina. En un ensayo aleatorio (n = 206), la omisión de la limpieza intrauterina
durante los partos por cesárea primaria planificada no tuvo ningún efecto significativo sobre la
frecuencia de cualquier complicación intraoperatoria o posoperatoria [ 60 ]; por lo tanto, este
paso posiblemente podría omitirse si se confirman estos resultados.

Dilatación mecánica del cuello uterino : la dilatación cervical manual/instrumental de rutina

antes de cerrar el útero es innecesaria tanto en pacientes en trabajo de parto como en
pacientes que no están en trabajo de parto. El metanálisis de ensayos aleatorios ha encontrado
que esta práctica no reduce la morbilidad posoperatoria [ 61 ]. No dilatamos mecánicamente el
cuello uterino antes del cierre uterino en ningún parto por cesárea, incluidos aquellos con
cuello uterino cerrado, para evitar lesiones.
 Irrigación uterina : no irrigamos el útero antes del cierre. Para la prevención de la infección
posoperatoria, no hay pruebas sólidas de que la irrigación uterina con una solución antibiótica
sea más eficaz o ventajosa en comparación con la profilaxis antibiótica parenteral previa a la
incisión [ 62 ].

PREVENCIÓN DE LA HEMORRAGIA POSPARTO

La contracción uterina es el principal mecanismo para la reducción del sangrado uterino. La

oxitocina se administra por vía intravenosa después del parto para promover la contracción e
involución uterina [ 1 ]. La práctica del autor es administrar también misoprostol o ácido
tranexámico [ 63 ]. (Ver "Manejo de la tercera etapa del trabajo de parto: farmacoterapia
profiláctica para minimizar la hemorragia", sección sobre "Manejo activo" y "Anestesia para el
parto por cesárea", sección sobre "Administración de uterotónicos" .)

Si bien nosotros y muchos otros médicos masajeamos el útero después del parto hasta que se
vuelva firme para reducir el riesgo de hemorragia posparto, ningún ensayo aleatorio ha
evaluado la eficacia del masaje después del parto por cesárea [64 ] .

La hemorragia posparto es una emergencia obstétrica. La gestión se revisa en detalle por

separado. (Ver "Hemorragia posparto: enfoques de tratamiento que requieren laparotomía" .)

CIERRE UTERINO

Nuestro enfoque : generalmente exteriorizamos el útero y realizamos un cierre continuo de

espesor total en dos capas con sutura sintética de absorción retardada. La primera capa
incorpora el miometrio más el borde decidual para lograr la hemostasia y la segunda capa
imbricante cubre los bordes miometriales expuestos. No utilizamos suturas de bloqueo a
menos que sea evidente sangrado arterial.

Exteriorizar el útero : exteriorizar el útero puede mejorar la exposición y facilitar el cierre de

la histerotomía. Tanto las preferencias personales como las circunstancias clínicas individuales
deben guiar esta decisión, ya que los metanálisis de ensayos aleatorios han concluido que hay
equilibrio clínico entre la externalización y la reparación in situ [ 65,66 ]. Por ejemplo,

● En un metanálisis de ensayos aleatorios (20 ensayos, >20 000 participantes) que

compararon la exteriorización con la reparación in situ, la exteriorización dio como
resultado [ 65 ]:
 • Más pacientes con náuseas y vómitos intraoperatorios (37,6 por ciento frente a 22,4
por ciento; odds ratio [OR] 2,09; IC del 95 %: 1,66-2,63)

• No hubo diferencias significativas en la disminución de la concentración de

hemoglobina perioperatoria, la pérdida de sangre estimada, la necesidad de
transfusión, las náuseas y los vómitos posoperatorios, la duración de la cirugía, la
duración de la estancia hospitalaria, el tiempo hasta el retorno de la función intestinal,
la fiebre, la endometritis o la infección de la herida.

• Puntuaciones de dolor posoperatorio más altas a las seis horas (OR 1,64; IC del 95 %:
1,31 a 2,03) con una tendencia hacia una mayor necesidad de analgesia de rescate (OR
2,48, IC del 95 %: 0,89 a 6,90), pero puntuaciones de dolor similares a las 24 horas.

Una limitación del análisis es que no se pudieron evaluar los efectos de las intervenciones
profilácticas para reducir las náuseas y los vómitos intraoperatorios (p. ej., infusión
profiláctica de fenilefrina y fármacos antieméticos) y el dolor posoperatorio, que son
componentes de la práctica anestésica contemporánea. Tampoco se pudieron evaluar los
efectos de los resultados adversos observados sobre la satisfacción materna con la
experiencia del parto y el inicio de la lactancia materna.

Capa endometrial : es controvertido si el endometrio debe incluirse o excluirse del cierre

uterino, y cualquiera de las opciones probablemente sea razonable según los datos disponibles.
La mayoría de los estudios sobre este tema han evaluado la relación entre la técnica de cierre y
la frecuencia de formación posterior de nichos. La formación de nichos es un resultado
importante porque los nichos aumentan el riesgo de resultados ginecológicos y reproductivos
adversos (p. ej., manchado posmenstrual, dehiscencia/ruptura, dismenorrea, espectro de
placenta accreta, embarazo con cicatriz de cesárea).

● Un ensayo aleatorizado de 78 pacientes embarazadas a término que dieron a luz

mediante cesárea apoyada incluyendo la capa endometrial (decidua) en el cierre del
miometrio de espesor total. En este ensayo, que asignó a las participantes a un cierre
miometrial de una capa, ya sea incluyendo o excluyendo la capa endometrial, la frecuencia
de un defecto de curación tipo cuña (nicho) en la ecografía transvaginal seis semanas
después del parto fue significativamente menor en el grupo que tuvo sutura de espesor
total. (45 frente a 69 por ciento) [ 67 ]. No se evaluaron los resultados en embarazos
posteriores, por lo que se desconoce la importancia clínica de este hallazgo.

● Los datos de observación respaldan la exclusión de la capa endometrial [ 68,69 ].

 • En uno de estos estudios, 25 pacientes en un parto por cesárea primaria se sometieron
a un cierre sin endometrio y 20 se sometieron a un cierre que incluía el endometrio, y
todas se sometieron a una sonohisterografía con infusión de solución salina (SIS) entre
6 y 30 meses después de la operación [ 68]. Diecisiete pacientes tenían nichos
clínicamente significativos y la tasa fue seis veces mayor en aquellas con cierres que
incluían endometrio (OR 6,0, IC 95 % 1,6-22,6), una diferencia que persistió después de
controlar el intervalo SIS en el análisis multivariado (OR 4,4, 95 % CI 1.1-18.3). La
profundidad promedio del nicho fue más profunda en pacientes con cierre de una sola
capa, incluido el endometrio (5,7 mm), versus cierre de dos capas, incluido el
endometrio (4,9 mm) y cierre de dos capas sin endometrio (2,4 mm). El uso de SIS fue
una fortaleza de este estudio, pero el pequeño número de pacientes en cada grupo y el
diseño observacional limitan la interpretación de los hallazgos.

• En otro estudio de 727 partos por cesárea realizados utilizando una técnica de cierre
sin endometrio con 506 embarazos posteriores, ninguna paciente tuvo una
implantación anormal de la placenta en una cicatriz de cesárea [ 69 ].

Agujas : el uso de agujas romas (punta redondeada) durante el cierre se asocia con resultados
maternos similares al uso de agujas afiladas (punta cónica) [ 70 ] y es mucho más seguro para
el cirujano (tasa de perforación del guante RR 0,45, IC del 95%: 0,37- 0,54 [ 71 ]).

Elección de sutura y técnica.

● Sutura : la elección de la sutura se basa en gran medida en las preferencias personales.

En un metanálisis de siete ensayos aleatorios, ningún tipo específico de material de sutura
para el cierre uterino en el parto por cesárea fue claramente superior en términos de
resultado materno [ 72 ]. Aunque la sutura barbada se asoció con una disminución
general del tiempo operatorio y el uso de sutura monofilamento convencional se asoció
con un aumento del espesor de la cicatriz uterina, la utilidad clínica de estas diferencias no
está clara.

En Estados Unidos se utiliza comúnmente una sutura sintética de monofilamento de

absorción retardada (p. ej., Monocryl) o trenzada (p. ej., Vicryl). La sutura de púas se ha
utilizado con éxito para el cierre sin nudos de las incisiones de miomectomía [ 73-75 ] y el
cierre cutáneo de la incisión de Pfannenstiel durante el parto por cesárea [ 76 ].

Las suturas recubiertas con compuestos antimicrobianos pueden disminuir las tasas de
infección del sitio quirúrgico, pero ensayos aleatorios han informado resultados
discordantes [ 77 ], ninguno se ha realizado en pacientes sometidas a cesárea y el
desarrollo de infección del sitio quirúrgico es multifactorial, por lo que la manipulación de
 un solo factor (p. ej., sutura) no es probable que proporcione un beneficio significativo
para todos los pacientes. (Consulte "Principios del cierre de la pared abdominal", sección
sobre "Suturas recubiertas de triclosán versus suturas no recubiertas" .)

● Técnica : no hay pruebas convincentes disponibles para guiar la elección de la técnica (p.
ej., continua [bloqueada o no bloqueada] versus interrumpida) [ 49 ]. La decisión puede
depender de si se realiza un cierre de una o dos capas. (Consulte 'Cierre de incisiones en el
segmento uterino inferior en una sola o en dos capas' a continuación).

Cierre de una o dos capas de las incisiones del segmento uterino inferior : generalmente
realizamos un cierre uterino de dos capas en lugar de uno de una sola capa (consulte 'Nuestro
enfoque' más arriba), pero utilizamos un cierre de una sola capa cuando se trata de un
procedimiento anticonceptivo permanente. se realiza al mismo tiempo ya que ahorra tiempo y
la preocupación por la rotura uterina en un embarazo posterior no es un problema. Teniendo
en cuenta los datos disponibles (que se analizan a continuación), una técnica de cierre de una o
dos capas está dentro de los estándares aceptables de la práctica médica. Si se realiza un cierre
de una sola capa para ahorrar tiempo, sugerimos una técnica desbloqueada [ 78-81]. Aunque
se puede planificar un cierre de una sola capa, puede ser necesario un cierre de doble (o
incluso triple) capa cuando el miometrio es grueso, como ocurre con las incisiones clásicas y
algunas verticales bajas.

Los resultados maternos a corto plazo son similares para los cierres de una y dos capas,
excepto que el cierre de una sola capa lleva menos tiempo. En una revisión sistemática y un
metanálisis de estudios comparativos de 2014, el cierre de histerotomía en una y dos capas dio
como resultado tasas similares de morbilidad infecciosa materna general, endometritis,
infección de heridas y transfusión de sangre, pero el tiempo operatorio fue seis minutos más
corto con la cirugía única. -Cierre de capas (20 estudios que incluyen casi 15.000 pacientes) [ 82
].

Sin embargo, a largo plazo, la rotura uterina en el siguiente embarazo es una preocupación
teórica de cierre en una sola capa. En una revisión sistemática y un metanálisis de nueve
ensayos aleatorios (3969 embarazos) de 2017, el cierre de la incisión uterina en una y dos capas
resultó en una incidencia similar de defectos de cicatriz de cesárea (25 y 43 por ciento,
respectivamente; RR 0,77, IC del 95%). 0,36-1,64), dehiscencia uterina (0,4 y 0,2 por ciento,
respectivamente; RR 1,34, IC 95% 0,24-4,82) y ruptura en un embarazo posterior (0,1 por ciento
para ambos; RR 0,52, IC 95% 0,05-5,53), pero El cierre en una sola capa resultó en un espesor
miometrial residual más delgado en la ecografía posparto (diferencia de medias -2,19 mm, IC
del 95 %: -2,80 a -1,57) [ 83]. Sin embargo, los datos disponibles fueron de baja calidad debido a
la imprecisión y la direccionalidad y, por lo tanto, no proporcionan pruebas convincentes de
seguridad o daño.

La técnica utilizada para el cierre de una sola capa puede ser un factor contribuyente. En
comparación con un cierre sin llave, el cierre con llave se ha asociado con una mayor aparición
de marcadores sustitutos de debilidad de la cicatriz (grosor del miometrio más delgado,
defectos de la pared uterina en forma de campana) [78,79,84] y dehiscencia/ruptura [ 80 ].
Como se mencionó anteriormente, la inclusión de la decidua/endometrio (técnica de sutura de
espesor total) puede ser otro factor que afecta la fuerza de la cicatriz [ 67,84 ]. Sin embargo, los
datos disponibles están limitados por la heterogeneidad en los criterios para el diagnóstico de
defectos de las cicatrices uterinas, la duración del seguimiento, el método de seguimiento y la
técnica de cierre, así como por la falta de aleatorización para el resultado primario y el bajo
número de roturas uterinas. .

También hay escasez de datos sobre otros resultados a largo plazo. Un análisis secundario de
los datos de un estudio prospectivo de pacientes sometidas a cesáreas repetidas observó un
mayor riesgo de adherencias a la vejiga en pacientes sometidas a cierre en una sola capa [85 ] .
Se justifica realizar más estudios sobre las posibles consecuencias adversas del cierre de una
sola capa.

Cierre de una incisión clásica : ningún ensayo ha comparado técnicas para el cierre del
miometrio grueso del fondo de ojo.

Cerramos la capa interna del miometrio con suturas continuas; otros prefieren suturas
interrumpidas, incluida la figura vertical interrumpida de ocho suturas. Es útil que un asistente
vuelva a aproximar manualmente la incisión empujando el miometrio de cada lado hacia la
línea media a medida que se coloca y ata cada sutura. Esto reduce la tensión en la incisión y
ayuda a evitar que la sutura atraviese el miometrio, especialmente al cerrar la primera capa.

Cerramos la porción media de la gruesa capa miometrial con una segunda línea de suturas
continuas, dejando aproximadamente 1 cm de miometrio externo aún abierto.

Luego cerramos la serosa y la capa externa usando un punto de béisbol, que es hemostático y
minimiza las superficies en carne viva expuestas y, por lo tanto, puede reducir las adherencias (
figura 3 ). La puntada de béisbol es una puntada continua y desbloqueada en la que la aguja
se introduce a través del borde cortado del miometrio para salir de la serosa a unos pocos
milímetros de la incisión por cada picadura de la aguja. Esto une las superficies serosas para
cubrir los bordes plegados hacia adentro de la incisión.
ANTICONCEPCIÓN POSPARTO

Para las pacientes que desean un dispositivo intrauterino (DIU) como anticonceptivo, el DIU se
puede colocar antes o después del cierre de la histerotomía. El procedimiento y las posibles
complicaciones se describen por separado. (Consulte "Anticoncepción: asesoramiento y
métodos posparto", sección sobre "Dispositivos intrauterinos" y "Anticoncepción intrauterina:
inserción y extracción", sección sobre "Inserción posplacentaria inmediata" .)

El procedimiento de anticoncepción permanente también se describe por separado. (Consulte

"Descripción general de la anticoncepción femenina permanente" y "Anticoncepción
permanente posparto: procedimientos", sección sobre "Después de un parto por cesárea" .

CIERRE DE PARED ABDOMINAL

Se debe inspeccionar la cavidad abdominal antes de cerrar el abdomen para garantizar que se
haya logrado la hemostasia. El agrandamiento retroperitoneal o el abultamiento del ligamento
ancho pueden ser signos de hemorragia retroperitoneal; No se debe cerrar el abdomen hasta
que se haya excluido la posibilidad de hemorragia retroperitoneal en curso.

Fascia : el método de cierre fascial es un aspecto crítico del cierre de la incisión, ya que el
cierre fascial proporciona la mayor parte de la fuerza de la herida abdominal durante la
curación. Se debe tener cuidado de evitar ejercer demasiada tensión sobre la fascia, ya que el
objetivo es la reaproximación, no la estrangulación. La dificultad con la hemostasia no suele ser
un problema importante. Los metanálisis de ensayos aleatorios sobre el cierre de las incisiones
fasciales de la línea media sugieren que el enfoque óptimo implica el uso de:

● Una técnica continua (no interrumpida) [ 86,87 ]

● Sutura de absorción lenta (no rápida) [ 86 ]
● Cierre masivo (no en capas) [ 87 ]
● Relación entre la longitud de la sutura y la longitud de la herida de 4 a 1 [ 87 ]

Clásicamente, las suturas se han colocado aproximadamente a 1 cm del borde de la incisión y a

1 cm de distancia, sin tensión excesiva. Sin embargo, en un gran ensayo aleatorio que incluyó
cirugías sin cesárea (excluidas las pacientes embarazadas), una técnica de mordidas de tejido
de 5 mm y un espaciamiento entre suturas de 5 mm limitado a la aponeurosis y usando una
sutura 2-0 en una aguja pequeña resultó en menos hernias incisionales al año que la técnica
clásica de 1 cm por 1 cm (13 versus 21 por ciento [35 de 277 versus 57 de 277]; odds ratio [OR]
0,52, IC 95% 0,31-0,87) [88 ] . No hemos cambiado nuestra técnica de cierre de la línea media ya
que este enfoque no ha sido validado en pacientes embarazadas.

La mayoría de los cierres fasciales después del parto por cesárea implican una incisión fascial
transversal y pocos ensayos aleatorios han evaluado la técnica de cierre óptima en este
contexto. Para las incisiones fasciales transversales, un cierre continuo sin bloqueo con sutura
trenzada #0 o 1 de absorción lenta (p. ej., poliglactina 910) es un enfoque común, pero también
se puede utilizar un monofilamento (p. ej., polidioxanona) [10,89 ] . Un ensayo aleatorio de
técnicas de cierre para la reparación de incisiones transversales de la fascia abdominal en
conejos encontró que el cierre interrumpido tenía una fuerza de tracción máxima mayor que el
cierre continuo durante las dos primeras semanas postoperatorias, pero ambos métodos de
reparación tenían una fuerza de tracción máxima similar a las cuatro semanas postoperatorias.
90 ]. (Ver "Principios del cierre de la pared abdominal", sección sobre 'Fascia' y "Complicaciones
de las incisiones quirúrgicas abdominales", sección sobre 'Prevención' .)

Tejido subcutáneo : el cierre del tejido subcutáneo parece beneficiar a algunas pacientes
sometidas a cesárea, pero la evidencia disponible es de baja calidad [ 91 ]. Cerramos la capa
adiposa subcutánea con suturas interrumpidas de absorción retardada si la capa tiene ≥2 cm de
espesor [ 92,93 ]. En un metanálisis de ensayos aleatorios, el cierre con sutura de la capa
adiposa subcutánea en el parto por cesárea disminuyó el riesgo de rotura posterior de la herida
en un tercio en pacientes con una profundidad de tejido subcutáneo ≥2 cm, pero no en aquellas
<2 cm [ 93 ] . El cierre del espacio muerto parece inhibir la acumulación de suero y sangre, lo
que puede provocar un seroma o hematoma en la herida y la posterior rotura de la herida [
93,94] .]. Esta ocurrencia es una causa importante de morbilidad, puede ser costosa y prolonga
el tiempo de recuperación. Aunque en teoría la colocación de material de sutura en el tejido
subcutáneo podría aumentar el riesgo de infección de la herida, no se ha documentado un
aumento [ 91,92 ].

Procedimientos innecesarios

Irrigación abdominal : no irrigamos el abdomen antes de cerrar la pared abdominal. En

ensayos aleatorios, la irrigación intraabdominal no redujo la morbilidad infecciosa materna más
allá de la reducción lograda con antibióticos profilácticos intravenosos solos, y aumentó
sustancialmente la frecuencia de náuseas y vómitos intraoperatorios y náuseas posoperatorias
[95 ] .

Irrigación de la herida : la irrigación antes del cierre de los tejidos subcutáneos en el parto
por cesárea no redujo la tasa de infección del sitio quirúrgico en dos ensayos aleatorios [ 96,97 ]
y probablemente sea innecesaria después de la profilaxis antibiótica intravenosa de rutina.
También se ha propuesto la irrigación para eliminar cualquier contaminación de células
endometriales y así reducir el riesgo de desarrollo de un endometrioma incisional. Este
trastorno es poco común (incidencia después de cesárea del 0,03 al 0,45 por ciento) [ 98 ]. No se
ha estudiado la eficacia de la irrigación de los tejidos subcutáneos durante la cesárea; el autor
no lo realiza.

Barreras de adhesión : el conjunto de pruebas disponibles no respalda el uso rutinario de

barreras de adhesión en pacientes sometidas a cesárea [ 99-103 ].

Aunque la formación de adherencias es común después del parto por cesárea; Se han
informado tasas del 11 al 70 por ciento [ 104 ], la tasa de obstrucción intestinal después de un
parto por cesárea es mucho menor, oscilando entre 0,5 y 9 por 1000 partos por cesárea, con el
mayor riesgo en pacientes que se han sometido a cesáreas múltiples [ 104- 106 ].

Se ha estimado que las pacientes aumentan su riesgo de obstrucción del intestino delgado en
un 0,1 por ciento al someterse a una cesárea y que las barreras de adhesión pueden mitigar
este riesgo en un 50 por ciento [107 ] . Con base en estos supuestos, a 2.000 pacientes se les
necesitaría colocar una barrera contra adherencias durante el parto por cesárea para evitar una
obstrucción intestinal y el costo por cada obstrucción del intestino delgado evitada sería de
varios cientos de miles de dólares. En el único ensayo aleatorizado, 753 pacientes sometidas a
cesárea primaria o repetida fueron asignadas para recibir o no una barrera contra adherencias
(ácido hialurónico sódico-carboximetilcelulosa) [ 102]. En el parto posterior (172 participantes),
el 76 por ciento de las pacientes de ambos grupos presentaban adherencias; las adherencias
graves fueron más comunes en el grupo de barrera (33,3 frente a 15,5 por ciento). Ninguno de
los grupos experimentó una obstrucción intestinal.

Reaproximación del peritoneo : no cerramos el peritoneo visceral o parietal porque ahorra

tiempo y no hay evidencia convincente de daño (como una mayor formación de adherencias)
por no cerrar el peritoneo.

En un metanálisis de ensayos aleatorios, la falta de cierre visceral y peritoneal disminuyó el

tiempo operatorio en un promedio de aproximadamente 6 minutos [ 108 ]. Además, un ensayo
grande y bien diseñado que asignó aleatoriamente a 533 pacientes con cesárea primaria a no
cierre o cierre peritoneal no encontró diferencias significativas entre los grupos en la
proporción de pacientes con adherencias en cualquier sitio o tiempo desde la incisión hasta el
parto en cesárea repetida. (n = 97 cesáreas repetidas) [ 109]. Las fortalezas de este ensayo
incluyen que su objetivo principal fue examinar la formación de adherencias en un parto por
cesárea repetida, el uso de un sistema de puntuación de adherencias, la exclusión de pacientes
que se habían sometido a una cirugía pélvica o abdominal previa, el uso de una técnica
estándar para realizar las cesáreas y cegar al cirujano que realiza la nueva cesárea a la
asignación de pacientes.

Sin embargo, el efecto del no cierre sobre la formación de adherencias aún no está claro debido
al pequeño número de pacientes que han sido objeto de seguimiento en un segundo parto por
cesárea. La falta de cierre podría permitir que el útero agrandado se adhiera a la pared
abdominal anterior o impedir el cierre espontáneo del peritoneo, mientras que el cierre podría
provocar una reacción de cuerpo extraño a las suturas y daño tisular. En una revisión
sistemática de estudios observacionales prospectivos sobre la falta de cierre peritoneal en el
parto por cesárea, la falta de cierre se asoció con una mayor formación de adherencias que el
cierre de la capa parietal o de ambas capas visceral y parietal (OR 2,6; IC del 95 %: 1,48 a 4,56;
tres estudios, n = 249) [ 110]. Los estudios se incluyeron si el objetivo principal era examinar la
formación de adherencias en un parto por cesárea repetida, tenían un diseño de estudio claro,
tenían un sistema de puntuación de adherencias y excluían a pacientes que tenían adherencias
en la cesárea primaria o que se sometieron a cirugías provisionales después de la cesárea
primaria. . Muchos estudios fueron excluidos de esta revisión debido a un diseño metodológico
deficiente o a la heterogeneidad clínica. Sin embargo, otra revisión sistemática que incluyó
muchos de estos estudios observacionales excluidos también encontró que el no cierre se
asoció con una mayor formación de adherencias [ 111 ].

Reaproximación de los músculos rectos : nosotros y la mayoría de los médicos creemos

que los músculos rectos se reaproximan de forma natural y suturarlos puede causar un dolor
innecesario cuando el paciente comienza a moverse después de la cirugía [ 14 ]. Ningún ensayo
aleatorio ha evaluado el cierre del músculo recto versus el no cierre. Un estudio observacional
prospectivo informó una reducción en la formación de adherencias densas cuando se
reaproximaban los músculos rectos; sin embargo, este estudio no evaluó el dolor o la
formación de hematomas potencialmente relacionados con esta intervención y no pudo
ajustarse completamente a otras intervenciones intraoperatorias, como el cierre peritoneal [
112 ].

Drenajes : en un metanálisis de ensayos aleatorios sobre drenaje de heridas en el parto por

cesárea, el uso rutinario de drenajes para heridas no fue beneficioso [ 113 ]. En comparación
con la ausencia de drenaje, el uso rutinario de drenajes no reduce las probabilidades de
seroma, hematoma, infección o alteración de la herida. Además, el uso restringido de drenajes
de vaina subrrectal no ofrece ningún beneficio en la morbilidad infecciosa materna en
comparación con el uso liberal [ 114 ]. Estos hallazgos también se aplican a pacientes con
obesidad [ 115 ].
CIERRE DE PIEL

Preferimos reaproximar la piel con sutura subcuticular en lugar de grapas. En un metanálisis de

ensayos aleatorios, los pacientes cuyas incisiones se cerraron con sutura absorbible tuvieron
menos complicaciones de la herida que aquellos que se cerraron con grapas (riesgo relativo
[RR] 0,49; IC del 95 %: 0,28-0,87) [ 116]. La disminución de las complicaciones de la herida se
debió en gran medida a menos separaciones de la herida con cierre con sutura (RR 0,29; IC del
95 %: 0,20 a 0,43); las diferencias en las tasas de infección, hematoma, seroma y reingreso no
fueron significativas. La apariencia estética, la percepción del dolor al alta y la satisfacción del
paciente fueron similares para ambos enfoques. La colocación de la sutura tardó 7 minutos
más que el cierre con grapas. En muchos ensayos, las grapas se retiraron dentro de los cuatro
días posteriores a la cirugía (entre el día 3 y el 10); retrasar la extracción puede reducir el riesgo
de separación, pero también se debe considerar el tiempo necesario para retirar las grapas
antes o después del alta hospitalaria.

No está claro cuál es el mejor tipo de sutura; la mayoría de los cirujanos utilizan poliglecaprona
(monofilamento) o poliglactina (trenzada). Un ensayo aleatorio de 275 pacientes sometidas a
cesárea programada o que no era de emergencia a través de una incisión cutánea de
Pfannenstiel encontró que la poliglecaprona 25 resultó en una tasa más baja de complicaciones
generales de la herida en comparación con la poliglactina 910 (8,8 versus 14,4 por ciento, RR
0,61, IC 95 % 0,37-0,99 ), pero el amplio intervalo de confianza en este ensayo, así como la falta
de otros ensayos aleatorios sobre este tema, impiden hacer una recomendación firme para una
sutura sobre la otra en este momento. Las suturas de púas reducen el tiempo de cierre y
pueden dar como resultado una mejor apariencia estética, pero los datos son limitados y no
provienen de ensayos de parto por cesárea [ 117-120 ].

VENDAJE

Las incisiones quirúrgicas posoperatorias (limpias, limpias y contaminadas) generalmente se

cubren con un apósito seco que se mantiene en su lugar con un adhesivo (p. ej., cinta adhesiva,
Tegaderm). La elección del apósito para heridas depende principalmente de la preferencia del
cirujano. Un metanálisis de ensayos aleatorios de pacientes con procedimientos quirúrgicos en
los que se planificó la curación por intención primaria concluyó que la evidencia disponible no
respaldaba una recomendación para ningún tipo particular de apósito para heridas ni si cubrir
las heridas quirúrgicas reducía el riesgo de infección [ 121]. Para pacientes sometidas a cesárea,
los apósitos avanzados (hidrogel, hidrocoloide, alginato, película, polímero blando, apósitos de
acción capilar, absorbentes de olores o antimicrobianos) no previenen más infecciones del sitio
quirúrgico que los apósitos simples (contacto básico con la herida o apósitos de gasa) [ 122 ].
Ningún ensayo aleatorio ha comparado el vendaje versus ningún vendaje después del parto
por cesárea. (Consulte "Resumen de las medidas de control para la prevención de la infección
del sitio quirúrgico en adultos", sección sobre "Protectores de heridas intraoperatorias" y
"Principios básicos del tratamiento de heridas", sección sobre "Apósitos para heridas" .)

TÉCNICAS ALTERNATIVAS

Se han propuesto varias técnicas para simplificar el abordaje quirúrgico, disminuir el tiempo
operatorio y reducir la morbilidad posoperatoria. Es imposible evaluar qué aspectos técnicos de
un método particular de parto por cesárea son claramente ventajosos porque se estudian
varios aspectos del método al mismo tiempo [ 123 ]. Además, los resultados a largo plazo no se
han evaluado adecuadamente.

Los enfoques de Pelosi [ 30 ] y Misgav Ladach (también conocidos como Joel-Cohen modificado
o Joel-Cohen-Stark) ( tabla 1 ) [ 24,25 ] han incorporado muchas modificaciones de las
técnicas estándar y de Joel-Cohen. Como se analizó anteriormente, la incisión tipo Joel-Cohen se
asocia con menos fiebre, dolor, uso de analgesia, pérdida de sangre, tiempo de operación y
días de hospitalización en comparación con la incisión estándar de Pfannenstiel (consulte
'Incisión en la piel' más arriba) y, en un estudio aleatorizado . En el ensayo clínico, el método de
Joel-Cohen/Misgav Ladach resultó en menos pacientes con adherencias intraperitoneales en
partos por cesárea repetidos (11 por ciento versus 36 por ciento después del abordaje estándar
de Pfannenstiel-Kerr) [124 ] .

La técnica Pelosi se ilustra con las siguientes fotografías ( imagen 1A-C, 1C-D ). No existen
ensayos aleatorios que comparen la técnica de Pelosi con otras técnicas.

POBLACIONES ESPECIALES

Pacientes con obesidad : las cuestiones específicas del parto por cesárea de pacientes con
obesidad se revisan por separado. (Ver "Parto por cesárea: descripción general de los
problemas para pacientes con obesidad" y "Obesidad en el embarazo: complicaciones y manejo
materno" .)

HALLAZGOS Y PROCEDIMIENTOS INCIDENTALES

Anillo de Bandl : el anillo de Bandl es una constricción patológica que se forma entre la
porción contráctil superior engrosada del útero y el segmento uterino inferior adelgazado
como resultado de la distocia. Es poco común y a menudo conduce a un parto por cesárea
debido a una segunda etapa prolongada del parto. En la laparotomía, los segmentos superior e
inferior del útero están separados por una banda muscular transversal engrosada. La banda
puede atrapar la cabeza o los hombros, dificultando la extracción del feto en la cesárea. En
gestaciones gemelares, el anillo de Bandl puede provocar distocia del segundo gemelo.

Si es difícil extraer el feto, la administración de nitroglicerina por vía intravenosa puede relajar
el útero y facilitar el parto [ 125-127 ]. También se ha recomendado una incisión vertical del
miometrio a través del anillo, pero la sección transversal del anillo por sí sola puede no permitir
el parto fácil del feto.

Anticoncepción permanente : se puede realizar un procedimiento de anticoncepción

permanente en el parto por cesárea después del cierre de la histerotomía. (Ver "Anticoncepción
permanente posparto: Procedimientos" .)

Miomectomía : la miomectomía no se debe realizar en un parto por cesárea a menos que el

procedimiento no se pueda retrasar de manera segura. (Consulte "Miomas uterinos
(leiomiomas): problemas durante el embarazo", sección sobre "Indicaciones para la
miomectomía abdominal anteparto" .

Masa anexial : cualquier masa anexial que parezca sospechosa de malignidad debe extirparse
y enviarse para sección congelada. (Consulte "Masa anexial: evaluación y tratamiento durante el
embarazo", sección sobre 'Masa anexial en el parto por cesárea' ).

Apendicectomía : sugerimos no realizar una apendicectomía electiva en caso de parto por

cesárea. Alarga el tiempo operatorio y no hay pruebas sólidas de su beneficio, pero tampoco
parece ser perjudicial [ 128 ].

Reparación de hernia : aunque se han informado casos combinados de parto por cesárea y
reparación de hernia [ 129,130 ​], la reparación planificada de la hernia generalmente debe
diferirse durante al menos cuatro semanas después del parto para permitir que la pared
abdominal laxa regrese a su estado inicial. (Consulte "Descripción general del tratamiento de la
hernia inguinal y femoral en adultos", sección sobre "Embarazo" .)

ENLACES DE DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD

Los enlaces a directrices patrocinadas por la sociedad y los gobiernos de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Ver "Enlaces a las pautas de la
sociedad: parto por cesárea" .)

INFORMACIÓN PARA PACIENTES

UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes: "Conceptos básicos" y "Más
allá de lo básico". Los artículos de educación básica para pacientes están escritos en un
lenguaje sencillo, en un nivel de lectura de 5º a 6º grado , y responden a las cuatro o cinco
preguntas clave que un paciente podría tener sobre una afección determinada. Estos artículos
son mejores para pacientes que desean una descripción general y prefieren materiales breves y
fáciles de leer. Los artículos educativos para pacientes de Más allá de lo básico son más largos,
más sofisticados y más detallados. Estos artículos están escritos para el nivel de lectura de los
grados 10.º a 12.º y son mejores para pacientes que desean información detallada y se sienten
cómodos con cierta jerga médica.

Aquí se encuentran los artículos educativos para pacientes que son relevantes para este tema.
Le recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes.
(También puede localizar artículos educativos para pacientes sobre una variedad de temas
buscando "información del paciente" y las palabras clave de interés).

● Temas básicos (consulte "Educación del paciente: parto por cesárea (conceptos básicos)" )

● Temas Más allá de lo básico (consulte "Educación del paciente: cesárea (parto por cesárea)
(Más allá de lo básico)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● Abriendo el abdomen

• Para la incisión inicial que abre el abdomen, sugerimos una incisión cutánea
transversal (p. ej., Pfannenstiel o Joel-Cohen) en lugar de una vertical ( Grado 2C ). Una
incisión transversal se asocia con una mejor apariencia estética y posiblemente menos
dolor posoperatorio y mayor resistencia de la herida que la incisión vertical en la línea
media. Sin embargo, el tiempo de incisión hasta el parto parece ser aproximadamente
un minuto más rápido con incisiones cutáneas verticales. (Consulte 'Elección de la
incisión' más arriba).
 • Se puede utilizar un bisturí o electrocauterio para la disección de tejido, según la
preferencia del cirujano. (Ver '¿Bisturí o electrocauterio?' más arriba).

• La incisión fascial se puede extender de forma brusca o roma. (Ver 'Capa fascial' más
arriba).

• Dejamos los músculos rectos intactos en lugar de utilizar la técnica de Maylard. Esto
mejora la fuerza de los músculos abdominales a corto plazo. (Ver 'Capa de músculo
recto' más arriba).

• Usamos los dedos para abrir sin rodeos el peritoneo y minimizar el riesgo de lesión
inadvertida al intestino, la vejiga u otros órganos que puedan estar adheridos a la
superficie subyacente. Sin embargo, también es aceptable una técnica aguda. (Ver
'Apertura del peritoneo' más arriba).

● Colgajo vesical : no creamos habitualmente un colgajo vesical. Esto ahorra tiempo y

reduce la pérdida de sangre. (Ver 'Colgajo de vejiga' más arriba).

● histerotomía

• Para la histerotomía, sugerimos una incisión transversal baja en lugar de una vertical
baja para la mayoría de los pacientes ( Grado 2C ). La incisión transversal baja se asocia
con una menor pérdida de sangre, menos necesidad de disección de la vejiga, es más
fácil de reaproximar y tiene un menor riesgo de ruptura en embarazos posteriores. Sin
embargo, en algunos casos es preferible una histerotomía vertical baja, como en el
caso de un segmento uterino inferior poco desarrollado o una patología del segmento
uterino inferior. También es preferible para el parto de un feto muy grande (p. ej.,
macrosomía extrema, anómala) cuando existe un alto riesgo de extensión de una
incisión transversal hacia los vasos uterinos o puede ser necesaria una extensión en T
o J para extraer el feto. (Ver 'Histerotomía' más arriba).

• Sugerimos una expansión roma en lugar de afilada de la incisión de histerotomía (

Grado 2B ). La expansión roma es rápida y tiene menos riesgo de traumatismo
involuntario para el feto y puede reducir la pérdida de sangre y la extensión de la
incisión. Se realiza por vía cefalocaudal. (Ver 'Histerotomía' más arriba).

● Extracción de placenta : recomendamos la extracción espontánea, en lugar de manual,

de la placenta ( Grado 1A ). La extracción espontánea se asocia con tasas más bajas de
endometritis y sangrado. (Ver 'Extracción de placenta' más arriba).
 ● Cierre uterino : la exteriorización o la no exteriorización del útero son enfoques
aceptables. La elección depende de las preferencias personales y del entorno clínico.
(Consulte 'Exteriorización del útero' más arriba).

Para las pacientes que considerarían una prueba de trabajo de parto después de un parto
por cesárea anterior, sugerimos un cierre uterino de dos capas en lugar de un cierre de
una capa ( Grado 2C ). Si se realiza un cierre de una sola capa, sugerimos un cierre
desbloqueado ( Grado 2C ). (Consulte 'Cierre de incisiones en el segmento uterino inferior
en una sola o en dos capas' más arriba).

● cerrando el abdomen

• En pacientes que han recibido profilaxis antibiótica estándar, la irrigación abdominal

probablemente no reduce aún más la morbilidad infecciosa materna. Tampoco es
probable que la irrigación de heridas sea beneficiosa. (Consulte 'Irrigación abdominal'
más arriba y 'Tejido subcutáneo' más arriba).

• Sugerimos no cerrar el peritoneo visceral o parietal ( Grado 2B ). No cerrar ahorra

tiempo y no hay evidencia convincente de daño (aumento de la formación de
adherencias). (Ver 'Reaproximación del peritoneo' más arriba).

• Para pacientes con una profundidad de tejido subcutáneo ≥2 cm, recomendamos el

cierre de la capa de tejido subcutáneo con suturas ( Grado 1A ). El cierre disminuye el
riesgo de rotura posterior de la herida. (Ver 'Tejido subcutáneo' más arriba).

• Recomendamos no colocar de forma rutinaria un drenaje subcutáneo ( Grado 1B ). El

uso rutinario de drenajes no reduce las probabilidades de seroma, hematoma,
infección o alteración de la herida. (Ver 'Drenajes' más arriba).

• Sugerimos reaproximar la piel con sutura subcuticular en lugar de grapas ( Grado 2C ).

(Consulte 'Cierre de la piel' más arriba).

El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso .

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Topic 5405 Version 132.0
GRAPHICS

Skin incisions for cesarean delivery

The Pfannenstiel skin incision is slightly curved, 2 to 3 cm above the

symphysis pubis, with the midportion of the incision within the
clipped area of the pubic hair. The Joel-Cohen type incision is
straight, 3 cm below the line that joins the anterior superior iliac
spines, and slightly more cephalad than Pfannenstiel.

Graphic 113066 Version 1.0

Uncomplicated cesarean delivery of fetus in cephalic
presentation

Graphic 80515 Version 2.0

Baseball stitch

The baseball stitch is a continuous, unlocked stitch in which the

needle is driven through the cut edge of the myometrium to exit the
serosa a few millimeters from the incision for each needle bite. This
brings the serosal surfaces together to cover the infolded edges of
the incision.

Graphic 113004 Version 1.0

Misgav Ladach technique (modified Joel-Cohen technique)

A straight transverse incision is cut only through the skin 3 cm below the level of the anterior superior
iliac spines. By comparison, a traditional Pfannenstiel is curved and placed more inferiorly,
approximately 3 cm above the pubic symphysis.

The subcutaneous tissues in the middle 3 cm of the incision are incised down to the fascia.

The fascia is opened transversely in the midline, and the fascial incision is extended laterally in both
directions using scissors placed underneath the subcutaneous adipose tissue, which is not cut with
the scissors.

The rectus sheath is separated from the rectus muscles by pulling the sheath caudally and cranially
using the two index fingers.

The peritoneum is opened by using one or two fingers to perforate the peritoneum and then the
opening is stretched by pulling caudally and cranially with the fingers to create a transverse opening.

All layers of the abdominal wall are manually stretched laterally to both sides to provide an opening
as large as the skin incision.

A transverse superficial incision is made through the visceral peritoneum 1 cm above the superior
aspect of the bladder. The peritoneum with the bladder is reflected inferiorly using fingers or a swab.

A small transverse hysterotomy incision is made and extended laterally to both sides by pulling with
the fingers.

The hysterotomy incision is closed with a one-layer continuous locked stitch. A second layer is placed
only if needed.

The visceral and parietal peritoneum are not reapproximated.

The fascia is reapproximated with a continuous running stitch.

The skin is reapproximated with 2 or 3 mattress stitches.

A key aspect of the Joel-Cohen approach is minimization of sharp dissection.

Data from: Holmgren G, Sjöholm L, Stark M. The Misgav Ladach method for cesarean section: method description. Acta
Obstet Gynecol Scand 1999; 78:615.

Graphic 70112 Version 5.0

Abdominal incision in the Pelosi technique

(A) A low transverse suprapubic skin incision is made with a scalpel. The
subcutaneous tissue and rectus fascia are incised transversely with electrocautery
knife; the subcutaneous tissue is not stripped from the fascia beyond what is
needed to expose the cut edges of the fascia.

(B) The linea alba is exposed by pulling up the superior edge of the abdominal
incision. The traditional dissection of the superior and inferior aspects of the fascia
from underlying rectus and pyramidal muscles is not routinely performed.

(C) To expose the peritoneum, the rectus muscles are separated in the midline by
vertical digital dissection.

(D) The peritoneum is opened by finger perforation.

(E) The peritoneal opening is then extended digitally by vertical and lateral
traction. When the peritoneum cannot be perforated or stretched digitally, a
scalpel or scissors can be used.

(F) The full thickness of the abdominal incision is then stretched transversely using
the surgeon's fingers.
Courtesy of Marco Pelosi, MD, and Marco Pelosi III, MD.

Graphic 82474 Version 5.0

Placement of the self-retaining abdominal retractor as part of
the Pelosi technique

(A) At left, the protractor (Weck Closure Systems); at right, the Mobius (Apple
Medical Corporation).

(B) The inner ring is squeezed cephalad into the peritoneal cavity.

(C) The inner ring springs open against the parietal peritoneum. A digital check is
performed to assure that no tissue is trapped between the inner ring and the
abdominal wall. The plastic sleeve is then placed on tension.

(D) The outer ring is rolled into the plastic sleeve until the ring completely inverts.

(E) The result is the creation of an atraumatic, circular, self-retaining area of

retraction.

(F) A small transverse incision is made with the scalpel approximately 1 cm above
the vesicouterine peritoneal fold. The creation of the traditional bladder flap is
avoided.

Courtesy of Marco Pelosi, MD, and Marco Pelosi III, MD.

Graphic 68054 Version 4.0

Delivery and hysterotomy in the Pelosi cesarean technique

(A) A digital vertical extension of the hysterotomy incision is made. The vertical
extension may be more efficient than traditional transverse extension.

(B) The fetal head is delivered with the support of the surgeon's hand.

(C) When head extraction cannot be accomplished using one hand assisted by
concomitant fundal pressure, the soft vacuum cup can be employed.

(D) Breech delivery is accomplished using standard extraction maneuvers.

(E) Following spontaneous separation, the placenta is removed by fundal pressure

and light cord traction.

(F) The hysterotomy is repaired either in situ using a single-layer closure or by

exteriorizing the uterus and using a double-layer closure. When needed,
hemostatic individual figure-of-eight sutures are also placed.

Courtesy of Marco Pelosi, MD, and Marco Pelosi III, MD.

Graphic 59263 Version 5.0

Closure using Pelosi technique

(A) Exteriorization of the uterus through the abdominal incision is easily

accomplished.

(B) Following completion of the hysterotomy closure, the self-retaining retractor is

removed.

(C) The visceral and parietal peritoneum are not closed.

(D) No suture approximation of the rectus muscles is performed. The fascia is

closed in a continuous, non-locking fashion with delayed-absorbable sutures
placed at least 1 cm from the fascial wound edge (arrows).

(E) The subcutaneous tissue is not closed except when this layer is ≥2 cm thick. The
skin is closed with subcuticular sutures or (F) metal staples.

Courtesy of Marco Pelosi, MD, and Marco Pelosi III, MD.

Graphic 66859 Version 4.0

Contributor Disclosures
Vincenzo Berghella, MD Consultores/Consejos asesores: ProtocolNow [Pautas clínicas]. Todas las
relaciones financieras relevantes enumeradas han sido mitigadas. William Grobman, MD No hay
relaciones financieras relevantes con empresas no elegibles para revelar. Vanessa A Barss, MD, FACOG
No hay relaciones financieras relevantes con empresas no elegibles para revelar.

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