Episiotomia y desgarro perineal

Episiotoma: incisin de genitales externos, de partes pudendas con fines obsttricos. Mediana: lnea media de la horquilla vulvar en direccin al recto. Medio lateral: comienza en la lnea media y se dirige hacia fuera y abajo, alejndose del recto. Laceracin del conducto del parto: solucin de continuidad con bordes irregulares. Cervicales Vaginales

BENEFICIOS
Fcil de reparar , mejor cicatrizacin Menor trauma neonatal Disminuye la incidencia de desgarros de 3 y 4 (la mediolateral) Preservacin del piso fascio-muscular pelviano

DESVENTAJAS Mayor frecuencia de desgarros de 3 y 4 con la extensin de la incisin Asimetra, fistula, estrechez del introito > Sangrado y > dolor postparto > Tasa de infeccin y dehiscencias Disfuncin sexual

Clasificacin de desgarros
1 mucosa 2 muscular (a uno o ambos lados, forma triangular) 3 esfnter anal 4 mucosa rectal

Indicaciones: Distocia de hombros Parto de nalgas Uso de frceps Posiciones occipitoposteriores Ruptura perineal inminente Primiparidad macrosomia

Las variables importantes del uso de la episiotoma incluyen: momento de la incisin, el tipo y la tcnica de reparacin.
Momento: cabeza visible con perin distendido en la contraccin, realizar infiltracin con lidocana, luego con tijera mayo corte hasta un diam. De 3-4 cm. (si es temprana hay > hemorragia, si es tarda ocurre el desgarro), Tipo: mediana o medio lateral. Tcnica: tener en cuenta la hemostasia y reparacin anatmica, con sutura continua o puntos separados, material ( catgut crmico 2-0, derivados del acido poliglicolico como vicryl, se reabsorbe a los 42 das), sin suturas excesivas.

Episorrafia: ubicar el ngulo, realizar el primer punto con seguridad, con sutura continua cerrar mucosa y submucosa vaginal. Despus del cierre de la incisin vaginal y de aproximar los mrgenes del himen se liga y corta, continuar con la sutura de msculos del perin teniendo en cuenta la profundidad. Realizar sutura de piel (puntos separados o intradrmica)

 Laceracin de 3: se deben tomar los extremos del esfnter anal con pinzas kocher y aproximarlos con sutura (puntos en x). Resto es igual que para la episiotoma. Laceracin de 4: aproximar los bordes desgarrados de la mucosa rectal con suturas de la muscularis colocadas aprox. a 0.5 cm de separacin, esta se cubre luego con una capa de la aponeurosis, los extremos del esfnter anal se suturan entre si, se continua como en la episiotoma. REALIZAR ATB PROFILAXIS.

Suturas continuas versus interrumpidas para la reparacin de la episiotoma o los desgarros de segundo grado
Se incluyeron siete estudios, con 3 822 mujeres al ingreso de cuatro pases. Los ensayos fueron heterogneos con respecto a la habilidad y el entrenamiento de los cirujanos. El metanlisis demostr que las tcnicas de sutura continua comparadas con las suturas interrumpidas para el cierre perineal (todas las capas o piel perineal solamente) se asocian con menos dolor hasta 10 das despus del parto (riesgo relativo [RR] 0,70; intervalo de confianza del 95%: 0,64 a 0,76). El anlisis de subgrupos demostr que hay una mayor reduccin del dolor cuando se usan las tcnicas de sutura continua para todas las capas (RR 0,65; IC del 95%: 0,60 a 0,71). Hubo una reduccin general del uso de analgesia asociado con la tcnica subcutnea continua versus puntos interrumpidos para la reparacin de la piel perineal (RR 0,70; IC del 95%: 0,58 a 0,84). El anlisis de subgrupos demostr ciertas pruebas de reduccin de la dispareunia que experimentan las participantes en los grupos con sutura continua de todas las capas (RR 0,83; IC del 95%: 0,70 a 0,98). Tambin hubo una reduccin de la extraccin de suturas en los grupos de sutura continua versus interrumpida (RR 0,54; IC del 95%: 0,45 a 0,65), pero no se observ ninguna diferencia significativa en la necesidad de volver a suturar las heridas o el dolor a largo plazo.
Esta revisin debera citarse como: Kettle C, Hills RK, Ismail KMK. Suturas continuas versus interrumpidas para la reparacin de la episiotoma o los desgarros de segundo grado (Revisin Cochrane traducida).

Momento de la reparacin: luego del alumbramiento, no se interrumpe el procedimiento o altera ante la necesidad de realizar una extraccin manual. Dolor luego de la episiotoma: Analgsico ( ketorolac) Compresas con hielo ( disminuye edema y alivia )

COMPLICACIONES
Infeccin Dehiscencias Dolor Dispareunia Hematomas Incontinencia fecal Hemorragia Fascitis necrotizante Fistulas

conclusiones
Se utiliza para prevenir laceraciones perineales espontaneas severas. Facilitar el parto y disminuir el tiempo de expulsin fetal. Puede reducir la incidencia de trauma perineal anterior. La episiotoma mediana es de eleccin , se asocia a menor sangrado y es mas fcil de suturar, pero hay mayor riesgo de lesin del esfnter del ano y recto.

NO HAY SUSTITUTIVO DEL JUICIO QUIRURGICO Y EL SENTIDO COMUN williams