Katia arce recuay

Intensivista pediatra
Hosp. nac. ramiro priale priale
Por què es importante hablar de Shock Sèptico
Tercer Consenso de Definiciones de Sepsis y Choque Séptico
Febrero 2016 ESICM - SCCM

Campañas Internacionales Sobreviviendo a la Sepsis

ACCCM - WFPIC
҉ SEPSIS : Disfuncion organica potencialmente mortal causada por una respuesta
del huésped a la infección mal regulada
҉ CHOQUE SEPTICO : Subgrupo de sepsis con disfunción circulatoria , celular y
metabolica asociada con un mayor riesgo de mortalidad
҉ SEPSIS EN LUGAR DE SEPSIS SEVERA
JAMA 2016;315 (8); 801- 810 doi:10.1001/jama.2016.0287
La sepsis es considerada una enfermedad GRAVE, potencialmente
MORTAL, TIEMPO-DEPENDIENTE, en la que la instauración de un
tratamiento adecuado en las primeras horas, condiciona el pronóstico
final del paciente.

La asamblea mundial de la salud de la OMS de 2017 aprobó la

resolución 70.7, que instaba a los gobiernos del mundo a
fortalecer las políticas y procesos relacionados con la sepsis, y les
recomendaba reforzar la capacitación de los trabajadores de la
salud para reconocerla y tratarla eficazmente.
 UCI Fuera de UCI
SEPSIS

• Hipotensión refractaria a
adecuado manejo con líquidos.
SHOCK SEPTICO

• Lactato sérico >2mmol/L

Berg M, Berman J, Conley L, de Caen A, Donoghue A. Soporte vital avanzado pediátrico. Barcelona (España): American Heart Association; 2011.
 La Escala SOFA no está adaptado ni
validado en pacientes pediátricos.

El q-SOFA y La Logística Pediátrica en

Disfunción Orgánica ( PELOD ) es un
score pediátrico de disfunción
orgánica validada en la clasificación
de gravedad de pacientes con sepsis.

Ambos no tiene impacto en el

manejo del paciente a la cabecera
EPIDEMIOLOGIA
❑ 22 casos de sepsis en niños por cada 100,000 personas al año.
❑ 1,2 millones de casos de sepsis infantil por año.
❑ Mas de 4% de todos los pacientes hospitalizados menores de 18 años.
❑ La mortalidad varia de 4%-50% según la gravedad de la enfermedad, los factores de riesgo
❑ La mayoría de los niños que mueren de sepsis, sufren de shock refractario y/o sindrome de disfunción
multiorgánica y muchas muertes ocurren dentro de las primeras 48 horas a 72 horas de tto.
 Factores de Riesgo
Países desarrollados Países en vías de desarrollo
▪ Población neonatal de bajo ▪ Pobre cobertura de los planes
peso y muy bajo peso de de inmunización
nacimiento ▪ La administración de
▪ Pacientes inmunosuprimidos antibioticoterapia en el
primarios y secundarios anteparto
(neoplasia, enfermedades ▪ La carencia de una correcta
autoinmunes) inmunonutrición
▪ Pacientes con morbilidades
asociadas como cardiopatías
complejas

Baique Sánchez PM. Sepsis en pediatría: nuevos conceptos. An Fac med. 2017;78(3):333-342 DOI: http://dx.doi.org/10.15381/
 FACTORES DE RIESGO
FACTORES PROTECTORES
NEONATOS DE BAJO PESO
LACTANCIA MATERNA INMUNODEPRIMIDOS
INMUNIZACIONES PRIMARIOS Y SECUNDARIOS
SUPLEMENTO DE VITAMINAS COMORBILIDADES ASOCIADAS
Y MINERALES ( cardiopatías complejas)
ATB POBRE COBERTURA DE
RESUCITACION CON FLUIDOS INMUNIZACIONES
Pacientes de alto riesgo

¥ < 3 meses
¥ Niños afectos de alguna enfermedad crónica
¥ En tratamiento con fármacos inmunosupresores
¥ Portadores de catéter central o de material protésico
¥ Trasplantados
¥ Asplenia
¥ Parálisis cerebral infantil
¥ Retraso severo del desarrollo
¥ Malnutridos
¥ Pérdida de la integridad de la barrera cutáneo-mucosa o intestinal.
¥ Ingreso reciente en UCIP.

Baique Sánchez PM. Sepsis en pediatría: nuevos conceptos. An Fac med. 2017;78(3):333-342 DOI: http://dx.doi.org/10.15381/
anales.v78i3.13769
ETIOLOGÍA DE LA SEPSIS EN EL NIÑO
La sepsis en el niño puede ser
producida por bacterias, hongos,
virus y rickettsias, pero la
etiología más frecuente es la
bacteriana.
La etiología varía según la edad y
su origen
◦ comunitario o
◦ nosocomial.
ETIOLOGÍA DE LA SEPSIS COMUNITARIA EN NIÑOS
Edad Microorganismo

Haemophilus Influenzae
1 a 3
Streptococcus Pneumoniae
meses
Neisseria meningitidis

Neisseria meningitidis
Haemophilus Influenzae
Streptococcus Pneumoniae
Más de 3
Escherichia Coli
meses
Salmonella spp.
Staphylococcus aureus
Streptococcus grupo A
ETIOLOGÍA DE LA SEPSIS NOSOCOMIAL EN NIÑOS SEGÚN LA PUERTA DE
ENTRADA

Foco Microorganismo

Staphylococcus aureus
Staphylococcus epidermidis
Catéter
Enterobacterias
Enterocococos

Líquidos Enterobacterias (Klebsiella, Serratia, Citrobacter,

administrados Pseudomonas)

Staphylococcus epidermidis
Candida spp.
Nutrición
Staphylococcus aureus
parenteral
Torulopsis glabrata
Otros (Malassezia furfur)
ETIOLOGÍA DE LA SEPSIS NOSOCOMIAL EN NIÑOS SEGÚN LA PUERTA DE
ENTRADA

Bacilos Gram negativos (Pseudomonas aeruginosa,

Escherichia coli, Serratia spp., Proteus mirabilis,
Respiratorio Klebsiella pneumoniae)
Cocos Gram positivos [menos frecuentes]
(Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae)

Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
Enterobacter spp.
Urinario
Proteus mirabilis
Pseudomonas aeruginosa
Candida albicans

Enterobacterias (Escherichia coli, Klebsiella spp.,

Peritoneal
Enterobacter spp.)

Staphylococcus aureus, Streptococcus grupo A,

Cutáneo
Pseudomonas spp., otros bacilos Gram negativos
VASODILATACION PILARES BÁSICOS

INCREMENTO DE LA
PERMEABILIDAD

HIPOVOLEMIA

DISFUNCION
VENTRICULAR
DAÑO ENDOTELIAL Mediado por factores celulares y humorales.
 Algoritmo de
reanimación inicial en
pediatría.
Algoritmo de manejos de
fluidos y drogas
vasoactivas inotrópicas.
 Implementación de screening sistemático para el
MAL ESTADO
reconocimiento apropiado de shock séptico y otras sepsis
GENERAL
asociadas a disfunción orgánica.
 DIAGNOSTICO

APARIENCIA
AGITADO
SOMNOLENCIA
COMA

EVALUACION
NO MAS DE 30 SEGUNDOS

RESPIRACION CIRCULACION
APNEA PALIDO
TAQUIPNEA RUBICUNDO
BRADIPNEA
VARIABLES
 American College of Critical Care Medicine Clinical Practice Parameters for
Hemodynamic Support of Pediatric and
Neonatal Septic Shock
 Copyright © 2017 by the Society of Critical Care Medicine and Wolters Kluwer
Health, Inc. All Rights Reserved.
Estado inicial, compensado e
hiperdinámico.
Signos:
◦ Extremidades calientes con pulsos SHOCK CALIENTE?
saltones,
◦ Taquicardia
◦ Taquipnea
◦ Confusión
Parámetros fisiológicos:
◦ Pulsos amplios,
◦ Incremento del GC y de la saturación
venosa (SVO2)
◦ Disminución de la resistencia vascular
periférica

Evidencia bioquímica:
◦ Hipocarbia
Tardío, descompensado, con GC disminuido.
Signos clínicos:
◦ Cianosis SHOCK FRIO?
◦ Piel fría y empastada
◦ Pulsos disminuidos
◦ Respiración superficial
Parámetros fisiológicos:
◦ Disminución de la saturación venosa y
GC.
◦ Incremento de la RVS,
◦ Trombocitopenia, oliguria, disfunción
miocárdica, escape capilla.
Anomalias bioquímicas:
◦ Acidosis mnetabólica
◦ Hipoxia
◦ Coagulopatía
◦ Hipoglicemia
 LACTATO : HIPERLACTATEMIA

¥ En un estudio en UCIP, la tasa de mortalidad para niños con hipotensión que requirieron
vasopresores con lactato mayor a 2 mmol/L fue de 32.0% comparado con 16.1% si el lactato fue
menor o igual a 2 mmol/L

¥ Otros estudios han demostrado que los niveles de lactato superiores a 4 mmol/L se asocian
constantemente con la mortalidad .

¥ En un estudio prospectivo en niños, la normalización del lactato dentro de las 2-4 h de la

presentación se asoció con un menor riesgo de disfunción orgánica persistente (RR ajustado, 0,47;
IC del 95%, 0,29 a 0,78)
 Procurar vía de acceso tan
pronto sea posible luego del
diagnóstico.

Remover accesos
intravasculares que podrían ser
causas de sepsis luego de haber
establecido nuevas vías de
acceso.
 Recomendación
débil, evidencia de
baja calidad.

❑ En los sistemas de salud con disponibilidad de UCI ,se

sugiere administrar hasta 40-60 ml/kg en bolos.
❑ 10 - 20 ml/kg por bolo durante la primera hora, ajustada a
marcadores clínicos de gasto cardiaco y descontinuar si hay
signos de sobrecarga de líquidos, para la reanimación
inicial de niños con shock séptico u otra disfunción
orgánica asociada a sepsis.
 Recomendación
fuerte, Evidencia de
alta calidad En los sistemas de atención medica, SIN disponibilidad de UCI y en
AUSENCIA de hipotensión, se recomienda No administrar el bolo ,
mientras se inician los líquidos de mantenimiento.

En los sistemas de salud SIN DISPONIBILIDAD de UCI ,si hay hipotensión,

sugerimos administrar hasta 40 ml/kg en bolo (10-20ml/kg por bolo) durante la
primera hora con titulación a marcadores clínicos de gastos cardiaco y
discontinuar si se desarrollan signos de sobrecarga de líquidos.
 REALIZADO EN AFRICA:
❑ INFECCION.
❑ ENFERMEDAD FEBRIL GRAVE.
❑ PERFUSION ANORMAL.

GRUPOS
❑ EXPANSIÓN RAPIDA DE 20 CC /KG DE SOLUCION
SALINA.
❑ EXPANSIÓN DE ALBUMINA 5%
❑ SOLO LIQ DE MANTENIMINETO.
❑ Sugieren usar CRISTALOIDES EN LUGAR DE ALBUMINA, para reanimación Recomendación
inicial de niños con shock séptico u otra disfunción orgánica asociada a débil,evidencia de
sepsis. calidad moderada.

❑ Sugieren usar CRISTALOIDES EQUILIBRADOS/TAMPONADOS (lactato de

ringer, plasmolite), en lugar de solución salina al 0.9%, para reanimación Recomendación debil
inicial de niños con shock séptico u otra disfunción orgánica asociada a ,evidencia de muy baja
sepsis. (xq se asocia con acidosis hiperclorémica,inflamación sistémica, falla calidad .
renal aguda, coagulopatía, mayor mortalidad en adultos.) en niños hay
estudios menor mortalidad

Recomendación fuerte,
❑ Recomienda NO USAR ALMIDONES en la reanimación aguda de niños con calidad de evidencia
shock séptico u otra disfunción orgánica asociada a sepsis. moderada.

Recomendación débil,
❑ Sugieren CONTRA EL USO DE GELATINA en la reanimación de niños con
evidencia de baja
shock séptico u otras disfunción orgánica asociada a sepsis.
calidad.
 ❑ Toma de cultivo antes de iniciar terapia antimicrobiana.
Cuando no
HEMOCULTIVOS ❑ Recolectar otras muestras biológicas dependiendo del represente una
posible sitio de infección. demora
significativa.
 ❑Inicio de antibióticos tan pronto
SHOCK sea posible.
SEPTICO “DENTRO DE LA 1ERA HORA” luego
del Dx.

SEPSIS
ASOCIADA A ❑Inicio de antibiótico “DENTRO
DISFUNCION
ORGANICA DE LAS 3 HORAS” POST DX.
 TERAPIA ANTIMICROBIANA
Estudios pediátricos disponibles no
proporcionan un límite de tiempo claro
después del cual aumenta el riesgo de
mortalidad u otros resultados adversos, sino
que respaldan que es probable que exista un
riesgo incremental de daño a medida que
aumenta el tiempo de inicio de los
antimicrobianos, en particular más allá de las
3h.
҉ El beneficio de la terapia antimicrobiana
dentro de 1 h de reconocimiento ha sido más
prominente en pacientes con shock séptico
(en comparación con sepsis sin shock)
❑Terapia empírica de amplio espectro con uno o más
antimicrobianos para cubrir todos los posibles patógenos.

❑Considerar exposición reciente hospitalaria, infección o

colonización, enfermedades subyacentes, aparatos externos,
inmunosupresión.
Reevaluación
en 48 horas

❑ Si no se identifica patógeno, debería reducirse espectro

antibiótico de acuerdo a presentación clínica, sitio de
infección, factores de riesgo del huésped y mejoría clínica
y/o opinión de expertos.
 Sepsis por Prevalencia de Gram – Inmunocompromet Neonatos Sepsis pp.Abdominal
patógenos MRSA o resistencia a idos o sepsis TGI y anaerobios
comunes resistencia a Ceftriaxona hospitalaria
Ceftriaxona
Cefalosporina de Cefalosporina de Cefalosporina Cefalosporina 3-4 G Ampicilina Penicilina
3°G. 3°G 3°G/Carbapenem/Va antipseudomona Considerar +
Ceftriaxona + ncomicina + aciclovir. inhibidor betalactamasa
Vancomicina + carbapenem de amplio amplio
aminoglucósidos espectro/penicilina espectro/carbapenem
+ +
inhibidor de clindamicina/metronidazol.
betalactamasa.

Colonización previa Síndrome shock toxico/ Rickettsias /Parásitos

fasceitis necrotizante
Esquema individualizado Clindamicina/lincomicina Cobertura específica.
 No usar antimicrobianos Excepto en sepsis
Inmunocomprometidos por S.grupo B
empíricos múltiples contra el
sin riesgo de resistencia
mismo patógeno para
sinergizar efecto.

Uso de terapia empírica

Inmunocomprometidos con múltiple en shock séptico o
riesgo de resistencia sepsis asociada a distribución
orgánica.
 ❑Dosis optimizada según principios farmacodinámicos y
farmacocinéticos.

❑Seguimiento diario clínico y laboratorial para des

escalamiento antibiótico.

❑Determinar duración de terapia antimicrobiana según sitio

de infección, etiología microbiana, respuesta al
trtatamiento y capacidad de la via de administración.
❑ No se pudo emitir una recomendación sobre si apuntar a PAM en el
percentil 5 a 50 para la edad en niños con shock séptico y otras
disfunciones orgánicas asociadas a sepsis.

❑ Sugieren no usar signos clínicos de cabecera de forma aislada

para clasificar el shock séptico en niños como “caliente o frio”

❑ Sugieren usar variables hemodinámicas avanzadas, cuando estén disponibles, además

variables clínicas de cabecera para guiar la reanimación de niños con shock séptico u
otra disfunción orgánica asociada a sepsis.

❑ Sugieren usar tendencias en los niveles de lactato en sangre, además de la evolución

clínica, para guiar la reanimación de niños con shock séptico y otras disfunciones
orgánicas asociadas a sepsis.
SOPORTE HEMODINAMICO
 ✓ Dosis inicial: 0.05 a 0.1 mcg/kg/min ; valorar hasta
EPINEFRINA
obtener una respuesta de hasta
1.5mcg/kg/minuto.

✓ Dosis inicial: 0.05 a 0.1 mcg/kg/min ;

NOREPINEFRINA valorar hasta obtener el efecto
deseado hasta 2mcg/kg/minuto.
❑No se pudo emitir una recomendación sobre si intubar a los niños con shock séptico
refractario a fluidos o resistente a catecolaminas.
Recomendación
débil, evidencia de
baja calidad
❑Se sugiere no usar etomidato al intubar niños con shock séptico u
otra disfunción orgánica asociada a sepsis.

❑No se pudo emitir una recomendación para usa ventilación oscilatoria de alta
frecuencia versus ventilación convencional en niños con PARDS inducido por sepsis.
❑No usar hidrocortisona IV para tratar niños con shock
Recomendación
séptico si la reanimación con líquidos y la terapia con débil, de baja
vasopresores pueden restaurar la estabilidad calidad.
hemodinámica .

❑Se puede usar hidrocortisona IV o NO hidrocortisona si la

reanimación con líquidos adecuados y la terapia con Recomendación
vasopresores no pueden restaurar la estabilidad débil, de baja
calidad.
hemodinamica.
Control de la Glucosa en el Shock Septico

҉ La hiperglicemia en niños no diabéticos con sepsis se ha

asociado con peores pronósticos
҉ Branco el al reportaron un mayor riesgo de muerte con
hiperglicemia ( mayor de 178 mg/dl) en 57 niños con choque
séptico
҉ Day et al reportaron una correlación negativa de la
hiperglicemia ( mayor de 180 mg/dl) con los días sin ventilador a
los 30 días en una revisión retrospectiva de 97 niños con sepsis por
Meningococo.
Sugieren contra el uso rutinario
de IGIV en niños con shock
Recomendación
séptico u otra disfunción débil ,evidencia
orgánica asociada a sepsis. de baja calidad.
 Se sugiere contra el uso rutinario de la profilaxis de úlceras por
strés en niños críticamente enfermos con shock séptico u otra
disfunción orgánica asociada a sepsis, excepto para pacientes de
alto riesgo.

Se sugiere contra la profilaxis rutinaria de trombosis venosa

profunda en niños críticamente enfermos con shock séptico
u otra disfunción orgánica asociada a sepsis, pero los
beneficios potenciales pueden superar los riesgos y los
costos en poblaciones especificas.
El shock séptico en los
niños sigue siendo un
desafío clínico.

NADA REEMPLAZA LA
Lo mas importante sigue EVALUACION CLINICA
siendo pensar en el PERMANENTE Y LA TOMA
diagnostico y enfrentarlo DE DECISIONES AL LADO DEL
con rapidez. NIÑO

El volumen es y seguirá siendo la

mas fácil y eficaz herramienta
terapéutica en la primera hora.