OPERACIÓN CESÁREA

La operación cesárea tiene por objetivo

La extracción del feto a través de la incisión
de la pared del abdomen y del útero
FRECUENCIA
-La frecuencia es muy variable
Las cifras más altas se registran principalmente en
Centros especializados de alta complejidad y concentración de
patología

-En las instituciones que tienen buenos resultados perinatales

la tasa global de esta operación oscila entre un 8% y un 22%

Es importante tener en cuenta que en ciertas instituciones esta

tasa ha sobrepasado el 80% del total de los nacimientos
y esto no siempre resulta beneficioso ni para la madre ni para
el niño
y tampoco lo es para los costos y las estadísticas hospitalarias
-El aumento de la frecuencia se debe a varios factores
algunos están sustentados ética y científicamente mientras
que otros factores no tienen justificación

a) La disminución de sus riesgos entre los que se pueden

citar la eficacia preventiva de los antibióticos, los bancos de
sangre segura, la mejor técnica anestésica, etc.

b) La proscripción de los partos vaginales operatorios en

planos pelvianos altos.

c) Las nuevas indicaciones para la cesárea sustentadas en

mejores resultados perinatales
como por ejemplo en la presentación pelviana al término de
la gestación
d) La menor oportunidad del operador para adquirir habilidad
en las maniobras por la vía vaginal.

e) Los servicios de obstetricia deficientes que no cuentan las

24 horas con las condiciones obstétricas y neonatales
esenciales
(anestesista, neonatólogo, sangre segura, etc.),
por lo que se apresuran decisiones
para terminar los partos iniciados en horarios restringidos
en que se cuenta con esta cobertura indispensable.
Sin estos apremios algunos partos podrían evolucionar
espontáneamente evitándose cesáreas innecesarias.

f) La falta de una segunda opinión profesional para compartir

la indicación de la cesárea.
INDICACIONES
* las indicaciones pueden ser absolutas o relativas

----- absoluta
Son casos en los cuales la cesárea es la única técnica a tener en cuenta
como forma de terminación del parto
- la desproporción feto pélvica
- la placenta previa oclusiva
- la inminencia de rotura uterina
- la rotura uterina
- la presentación pelviana en el feto único al término de la gestación

----- relativa
Son aquellas en que se elige la cesárea como la mejor alternativa
En circunstancias en que se plantea también alguna otra opción

Por lo tanto son casos que tendrán que ser analizado detenidamente antes
de tomar una decisión
- por ejemplo la cesárea previa
Es para algunos, indicación de cesárea
por el riesgo de rotura de la cicatriz uterina durante el parto

Los criterios de selección para intentar un parto vaginal

en mujeres con cesárea previa son

-Una o dos cesáreas segmentarias previas

-sin otras cicatrices o rupturas uterinas previas
-pelvis normal
-sin desproporción feto pélvica
-feto único en presentación cefálica
-y prueba del parto bajo extrema vigilancia en una maternidad que
garantice las condiciones obstétricas y neonatales esenciales

Bajo esta condición -- la prueba del parto vaginal después de una cesárea
previa
se está empleando
* las indicaciones pueden ser materna, fetales y ovulares

-A veces es necesario realizar una cesárea por una serie de causas

asociadas

Si se considerará una causa aisladamente no justificaría la

intervención

-A veces la indicación puede preverse con anticipación

y por lo tanto

la intervención realizarse como cualquier otra operación ---cesárea

electiva

A veces la indicación surge en forma súbita ---

cesárea de urgencia
TÉCNICAS OPERATORIA
---Cesárea segmentaria
Cuando la histerotomía
(incisión quirúrgica del útero),
se realiza a nivel del segmento inferior

---Cesárea corporal - excepcionalmente

cuando la histerotomía se realiza a nivel del
cuerpo uterino
 CESÁREA SEGMENTARIA
ES LA OPERACIÓN MÁS PRACTICADA
TIENE VENTAJAS COMO
1--se aborda al útero en un punto declive de la cavidad peritoneal, donde la serosa es más
resistente y no se tropieza con el epiplón ni el intestino, disminuyendo el manipuleo.

2--En esa región el peritoneo puede ser despegado y permite luego una buena peritonización,
con menor probabilidad de adherencias posteriores.

3--La menor vascularización del segmento produce menos hemorragia,

y como se trata de una zona delgada y pasiva, después de la expulsión del huevo es más fácil
de suturar
y en reposo cicatriza mejor.

4--El asiento fijo y bajo de la herida proporciona, en caso de infección, mejor bloqueo y
defensa.

TÉCNICA.
La preparación del acto operatorio (cirujano, ayudante y campo)
es similar a la de cualquier operación abdominal.

La paciente estará en decúbito dorsal

 INCISIÓN DE LA PARED

Debe hacerse con cuidado,

ya que en el embarazo
su espesor puede disminuir
y es fácil herir los órganos subyacentes.

Las incisiones que se pueden practicar

son dos:
la mediana infraumbilical
y la trasversal o de Pfannenstiel.
Incisión mediana infraumbilical.

Se hace una incisión mediana, ---de unos 15 cm de longitud, ---entre el pubis y el ombligo.

La abertura del peritoneo se hace en el puno superior de la incisión para no herir la vejiga,
que a veces tiene una situación muy alta, efectuando un pliegue con pinzas.
Se efectúa un ojal con bisturí e incisión vertical con tijera.

*tiene la ventaja de
-realizarse más rápidamente que la trasversal
-El tejido celular subcutáneo y el plano muscular sangran menos
-los hematomas y las supuraciones posoperatorias ocurren con menos frecuencia.
-ofrece un campo operatorio mayor y más fácilmente ampliable mediante su prolongación
hacia arriba
hecho de trascendencia cuando
la operación puede ser dificultosa
(obesidad, feto grande, placenta previa anterior, etc.)
o cuando sobreviene una complicación
(hemorragia por inercia o por rotura de la arteria uterina, extensión de la incisión del útero,
etc.)

*tiene inconvenientes
-las eventraciones posoperatorias son más frecuentes que en la incisión trasversal
-la cicatriz es menos estética
Incisión trasversal o de Pfannenstiel.

La incisión se practica en el surco suprasinfisial,

siguiendo una trayectoria trasversal arqueada.

La apertura de la aponeurosis se hará también trasversalmente,

después de lo cual se la separará de los músculos rectos y piramidales
disecando en forma roma hacia arriba y abajo;

en cambio, la línea alba, que se hallará en el centro del campo

operatorio, se seccionará a tijera,
también en dirección al ombligo y al pubis.

La separación de los músculos rectos y la apertura del peritoneo

se realizan siguiendo la misma técnica que para la incisión
longitudinal.
**Con cualquiera de ambas incisiones,
una vez que se ha abierto la cavidad peritoneal,
se cubren los bordes de la herida con compresas de gasa.

Se introducen compresas aisladoras a los lados y hacia el fondo del útero

para disminuir la propagación abdominal de líquido amniótico, sangre o meconio.

**La elección de la incisión

deberá hacerse de acuerdo con el buen juicio del operador, basado en
-su propia habilidad quirúrgica
-en la indicación de la operación
-en las dificultades que se presume encontrar
-en la posibilidad de realizar la mejor profilaxis de las eventraciones posoperatorias
-y recordando que la estética es un aspecto a considerar en la decisión.

Así, por ejemplo

si se trata de una cesárea electiva ---en una paciente delgada, con un feto de tamaño normal,
y durante la cual no se presumen complicaciones,
es lícito decidirse por una incisión trasversal

Pero si existiera alguna emergencia, --el feto fuera grande,

la paciente obesa
y hubiera posibilidad de complicaciones
sería más correcto decidirse por la mediana
MEDIDAS GENERALES Y POSOPERATORIO.

*Durante el acto operatorio

se instala una perfusión intravenosa de solución fisiológica o glucosada,
sólo se remplazará por sangre segura en caso necesario.

*Luego de la extracción fetal

La administración profiláctica de antibióticos a la madre
reduce el riesgo de presentar infecciones graves durante el posoperatorio

*En el posoperatorio inmediato

-se utilizan analgésicos.

-Se alimenta precozmente a las pacientes, primero con líquidos y luego con
sólidos,
lo cual disminuye la necesidad de administración de líquidos parenterales

-El levantamiento se efectúa dentro de las primeras 24 a 48 horas de la

operación.

-Las suturas cutáneas en caso de no usar material reabsorbible, son retiradas al

séptimo día, según el tipo.
ACCIDENTES Y COMPLICACIONES.

Pueden producirse durante la operación ---

complicaciones inmediatas

Pueden producirse después de un tiempo de practicada la operación ---

complicaciones mediatas y tardías

*complicaciones inmediatas
-herida de la vejiga
se repara mediante sutura en dos planos
a lo que se añade la colocación de una sonda permanente durante 10 días.
-hemorragia
Es la más frecuente e importante de las complicaciones
puede originarse en la superficie de sección del segmento o en el sitio de
inserción placentaria.
-La dificultad para la extracción de los anexos ovulares
*complicaciones mediatas y tardías
-peritonitis
Es la más importante
Puede ocurrir
por contaminación primaria durante el acto operatorio
(infección por el operador, instrumental, etc.)
o por propagación secundaria desde la cavidad uterina contaminada.

-La oclusión intestinal (hoy rara)

casi siempre secundaria a una reacción peritoneal
(ileo paralítico)

-adherencias uteroparietales, del intestino o epiplón

-fístulas uteroparietales
-bridas o adherencias que pueden ocasionar una oclusión intestinal
mecánica tardía.
-las eventraciones consecutivas a la mala cicatrización de la pared a
causa de abscesos o hematomas.
ESTERILIZACIÓN INTRACESÁREA
La ligadura quirúrgica de las trompas
es una intervención destinada a impedir futuras
gestaciones.

Se puede practicar aprovechando el acto quirúrgico de la

cesárea cuando las condiciones previas así lo ameritan.

Está indicada en aquellos casos en que

un nuevo embarazo puede poner en peligro la vida de la
madre
(cardiopatías graves, hipertensión maligna, nefropatía
crónica)
o donde la legislación lo permite, a pedido de la madre
previo consentimiento firmado.