Reparación del tendón de Aquiles por técnica mínimamente invasiva

• Introducción

El tendón de Aquiles se origina de la unión de gemelos y soleo. Es el tendón más grueso y fuerte del ser
humano. La incidencia de su rotura se estima en 18/100000 habitantes y afecta en su mayor parte a
varones entre 30 y 50 años en su mayoría practicantes de deporte de forma amateur. Su rotura produce
un dolor intenso en cara posterior del tobillo seguido de una incapacidad para la flexión dorsal del pie.
Su diagnostico es clínico, con la presencia de una discontinuidad palpable a nivel de la cara posterior del
tobillo y maniobra de Thompson , entre otras. Pueden utilizarse técnicas como la Ecografía y la RMN
para confirmar la zona de lesión. Su tratamiento es controvertido y varía entre ortopédico con la
colocación de un yeso en equino entre 6 y 8 semanas o la reparación quirúrgica del tendón.

El tratamiento conservador permite una unión del tendón con baja tasa de complicaciones. Con el
tratamiento quirúrgico la tasa de re-rupturas es menor y con un menor tiempo de incorporación a la
actividad cotidiana.

• Un poco de historia…

La primera reparación quirúrgica del tendón de Aquiles fue realizada por Polaillon en 1888, desde
entonces se han realizado numerosas reparaciones con diferentes técnicas quirúrgicas siendo
actualmente la tipo Krakow el gold standar para la cirugía abierta (1)

La reparación abierta presenta buenos resultados funcionales con una buena exposición del área
lesionada y una correcta aposición de bordes. A pesar de esto presenta una serie de complicaciones
potenciales como son las infecciones, la necrosis cutánea, alteraciones de la sensibilidad, trombosis
venosa profunda y adherencias.

En 1977 Ma y Griffith publicaron una técnica alternativa para evitar las complicaciones de la cirugía
abierta. Bajo anestesia local efectuaban 3 incisiones en cara medial y 3 en cara lateral del tendón y
realizaban una sutura percutánea del tendón tipo Bunnell (2) Un elevado número de lesiones del nervio
sural han sido documentadas desde entonces con esta técnica.

Se hizo patente la necesidad de asociar un abordaje mini-open a la técnica percutánea para disminuir el
número de lesiones y comprobar la tensión y correcta aposición del tendón. En 1995 Kakiuchi publicó su
serie de pacientes operados con técnica percutánea-mini-open, en la que se añadía una incisión en el
área de ruptura a la técnica de Ma y Griffith. En la misma línea y para evitar la lesión del nervio sural
Webb and Bannister publicaron en 1999 su técnica basada en la realización de 3 incisiones en la zona
central del tendón (proximal, en el foco de la lesión y distal) donde se introducía de manera percutánea
la sutura(3). Ambas presentan índices de re-ruptura similares a la técnica de Ma y Griffith pero con
menos lesiones nerviosas .

Basado en la técnica de Kakiuchi, en 2002, se publican los resultados del sistema Achillon, que permite la
sutura del tendón con técnica percutánea unido a un mini abordaje. La sutura se coloca en la zona del
peritendon evitando así la lesión del nervio sural (4)

Otras técnicas han sido desarrolladas desde entonces basadas en los mismos principios de abordaje
minimamente invasivo asociado a sistemas percutáneos
 Ma y Griffith Webb and banister Achillon

• Resultados…

Durante los últimos años son muchos los estudios que se han llevado a cabo comparando diferentes
opciones de tratamiento y diferentes técnicas quirúrgicas. El consenso actual indica que el tratamiento
quirúrgico tiene menor índice de re-rupturas que el tratamiento conservador y que a su vez, el
tratamiento percutáneo presenta menos complicaciones que el tratamiento abierto.

-¿Tratamiento conservador o tratamiento quirúrgico?

Cetti en su estudio prospectivo publicado en 1993 comparaba los resultados en 111 pacientes del
tratamiento conservador versus quirúrgico, encontrando menor índice de re-ruturas, mejor movimiento
de pie y tobillo y una mayor tasa de reincorporación a las actividades deportivas en pacientes con
reparación quirúrgica del tendón de Aquiles. (5) Datos que fueron reafirmados en la revisión realizada
por Lo et Al de los estudios entre 1959 y 1997 donde se estimaba un riesgo de re-rutura del de 2.8%
para los pacientes tratados quirúrgicamente frente a un 11.7% de aquellos tratados de forma
conservadora.

En 2005 Khan presenta un meta-análisis donde se evalúan las diferentes opciones de tratamiento
encontrando diferencias en la posibilidad de re-rotura (12.6% tratamiento ortopédico frente al 3.5%
tratamiento quirúrgico RR= 0.27) y la de complicaciones , en especial la de infección de la herida
quirúrgica (4% en tratamiento quirúrgico frente al 0% en tratamiento conservador) (12)

-¿Cirugía abierta o cirugía MIS?

En 1977 Ma y Griffith presentaron su técnica percutánea para evitar las complicaciones de la cirugía
abierta del tendón de Aquiles. Publicaron una serie de 18 pacientes con una tasa de complicaciones de
0%(6). Sus resultados se pusieron en tela de juicio por el alarmante número de lesiones de nervio sural
documentadas en sucesivos estudios (hasta un 13% según Klein et al)

Webb and Bannister presentaron también su técnica mínimamente invasiva en 1999 con 27 casos sin
lesiones del nervio sural o re-rupturas.(7)

Con el desarrollo de nuevas técnicas quirúrgicas y en especial el sistema Achillon son muchos los
estudios que, aunque evalúan diferentes variables , presentan buenos resultados respecto al índice de
re-roturas y de complicaciones de las técnicas MIS frente a la cirugía abierta.

En 2001 Lim presentó un estudio prospectivo aleatorizado comparando la técnica de Ma y Griffith frente
a la cirugía abierta para la rotura aguda del tendón de Aquiles, con una tasa de re-rotura del 3% de la
cirugía abierta frente a un 0% de la técnica percutánea (dato no estadísticamente significativo) y una
tasa de infección del 21% frente al 0%(dato estadísticamente significativo). Cabe destacar además el
menor tiempo quirúrgico empleado en la cirugía percutánea (8) En esa misma línea Cretnik publicó su
estudio en 2005, encontrando nuevamente una tasa de infección inferior para pacientes sometidos a
cirugía MIS, pero con una tasa de re-rupturas y lesiones del sural superiores que con la cirugía abierta(9)
Aktas y Bhattacharyya publicaron sus resultados con sistema achillon en los que, una vez más, la tasa
de complicaciones es inferior en pacientes sometidos a cirugía MIS que con cirugía abierta , siendo los
resultados funcionales y la tasa de re-rupturas similares para ambos procedimientos.(10) (11)

Khan en su meta-análisis, en el que también compara la cirugía percutánea frente a la abierta,

encuentra una tasa de re-rupturas de 2.1% con las técnicas MIS (sin especificar cuáles) frente al 4.3% de
la cirugía abierta, una tasa de complicaciones 26.1% frente al 8.3%; entre la que cabe destacar la
infección de herida quirúrgica que es del 19% en cirugía abierta y del 0% en percutánea (12)

Hockenbury y Johns en un estudio en cadáver , sugiere que la técnica debe ser empleada por cirujanos
experimentados para evitar la lesión nerviosa (13) y Heitman lo confirma añadiendo además que un
sistema percutáneo mal colocado puede disminuir la fuerza y la tensión de la reparación (1)

Un nuevo meta-análisis comparando de nuevo el sistema MIS con la cirugía abierta ha sido publicado en
2011. En él, Mc Mahon et al no encuentra diferencias estadísticamente significativas para las tasa de re-
ruptura o la posibilidad de sufrir infección profunda o lesiones del sural, pero sí que encuentra
diferencias estadísticamente significativas en la probabilidad de sufrir infección superficial y sobretodo
en el grado de satisfacción del paciente (tres veces más probable que el paciente se encuentre
satisfecho o muy satisfecho con la cirugía MIS que con la percutánea)(14)

• Conclusiones.

La técnica MIS para la reparación de las roturas agudas de tendón de Aquiles es una buena alternativa a
la cirugía abierta. Presenta bajas tasas de re-roturas respecto a tratamiento conservador y una menor
tasa de complicaciones que la cirugía abierta. Además, algunos estudios demuestran un menor tiempo
quirúrgico, una menor estancia hospitalaria y un tiempo menor para la incorporación laboral, lo que a la
larga supone un beneficio socio-económico. A pesar de esto , la lesión del nervio sural sigue siendo un
problema. Se contempla la posibilidad de una disminución de estas lesiones y un mejor resultado
funcional en manos de cirujanos experimentados.

La principal conclusión respecto a la técnica quirúrgica de elección es que no existe evidencia científica
fiable que permita establecer cual es en la actualidad el gold estándar. Los datos revisados en los 2
meta-análisis publicados hasta el momento arrojan datos cuanto menos contradictorios a la hora de
establecer diferencias estadísticamente significativas en las 2 cuestiones más relevantes: la tasa de re-
rupturas y de complicaciones. Los meta-análisis, si bien, dan una visión global del tema, hay que
tomarlos con cierta cautela, ya que mezclan las distintas técnicas MIS utilizadas, lo cual no permite
despejar dudas a la hora de valorar la eficacia de un sistema frente a otro.

Otro punto interesante es la técnica que se puede escoger en pacientes mayores de 50 años, diabéticos
o cortico-dependientes ya que todos estos pacientes se excluyen de los estudios publicados y se
desconoce si éstos se verían beneficiados de una cirugía percutánea.

Como conclusión, se resalta la necesidad de individualizar el tratamiento según las necesidades propias
de cada paciente, teniendo presente que en la mayoría de los casos, una técnica MIS nos ofrece un
resultado tan bueno como la cirugía abierta y con una tasa de complicaciones menores.

• Bibliografía

(1) Heitman DE, Ng K, Crivello KM, Gallina J.Biomechanical comparasion of the achillon tendon
repair system and the krakow loop technique. Foot Ankle Int. 2011 Sep;32(9):879-87

(2) Ma GW, Griffith TG. Percutaneous repair of acute closed ruptured achilles tendón: a new
technique. Clin Orthop Relat Res. 1977 Oct;(128):247-55.

(3) Davies MS, Solan M Minimal incisión techniques for acute Achilles repair. Foot Ankle Clin. 2009
Dec;14(4):685-97
(4) Assal M, Jung M, Stern R, Rippstein P, Delmi M, Hoffmeyer P. Limited open repair of Achilles
tendon ruptures.: a techinique with a new instrument and findings of a prospective multicenter
study J Bone Joint Surg Am. 2002 Feb;84-A(2):161-70

(5) Cetti R, Christensen SE, Ejsted R, Jensen NM, Jorgensen U. Operative versus non operative
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literature Am J Sports Med. 1993 Nov-Dec;21(6):791-9.

(6) Ma GW, Griffith TG. Percutaneous repair of acute closed ruptured Achilles tendon. Clin Orthop
Relat Res. 1977 Oct;(128):247-55.

(7) Webb and Banister. Percutaneous repair of the ruptured tendo achillis J Bone Joint Surg Br.
1999 Sep;81(5):877-80

(8) Lim J, Dalal R, Waseem M Percutaneous versus open repair of the ruptured achilles tendon. A
prospective randomized control study. Foot Ankle Int 2001 Jul;22(7):559-68

(9) Cretnik A, Kosanovic M, Smrkolj V Percutaneous versus open repairof the ruptured Achilles
tendon: a comparative study Am J Sports Med. 2005 Sep;33(9):1369-79. Epub 2005 Apr 12

(10) Aktas S, Kocaoglu B Open versus minimal invasive repair with achillon device Foot Ankle Int.
2009 May;30(5):391-7

(11) Bhattacharyya M, Gerber B.Mini-invasive repair of the achilles tendon-does it reduce post
operative morbidity? Int Orthop. 2009 Feb;33(1):151-6. Epub 2008 May 22

(12) Khan RJ, Fick D, Keogh A, Crawford J, Brammar T, Parker M. Treatment of acute Achilles
tendon ruptures. Meta-analysis of randomized controlled trials J Bone Joint Surg Am 2005
Oct;87(10):2202-10

(13)Hockenbury RT, Johns JC A biomechanical in vitro comparison of open versus percutaneous

repair of tendon Achilles. Foot Ankle. 1990 Oct;11(2):67-72

(14) McMahon SE, Smith TO, Hing CB A meta-analysis of randomized controlled trials comparing
conventional to minimally invasive approaches for repair of an Achilles tendon rupture Foot
Ankle surg 2011 Dec;17(4):211-7. Epub 2010 Dec 16