FARMACOLOGÍA CÓDIGO NEGRO

TEMA 32.1: ANTIHIPERTENSORES

1. INTRODUCCIÓN

La HTA es uno de los factores de riesgo PREVENIBLES más importante de morbilidad y mortalidad en
enfermedades cardiovasculares, como el IAM, IC, aneurismas y disecciones aórticas, hipertrofia cardiaca,
vasculopatía periférica, hemorragia cerebral…

Tiene que ser tratada, y no es fácilmente controlable con monoterapia, muchas veces es necesario la
combinación de fármacos, los cuales pueden tener efectos secundarios, que pueden llevar al abandono
farmacéutico.

1.1. PREVALENCIA

● Más del 25% de la población occidental. Mil millones de adultos en el mundo.

● El 42,6% de la población adulta española ≥ 18 años es hipertensa [varones: 49,9%; mujeres: 37,1%].
● Prevalencia superior entre prediabéticos (67,9%) y diabéticos (79,4%).
● El 37,4% está sin diagnosticar (varones: 43,3%; mujeres: 31,5%).
● Reciben tratamiento farmacológico el 88,3% de los hipertensos conocidos.
● Solo el 30% tiene la PA controlada (mujeres: 24,9%; varones: 16%).

2. TRATAMIENTOS

2.1. NO FARMACOLÓGICO

Es sentido común, es necesario instaurarlo incluso cuando se prescribe tratamiento farmacológico:

● No fumar.
● Evitar el sobrepeso.
● Ejercicio físico.
● Dieta.
● Limitar el consumo de alcohol.

2.2. FÁRMACOS ANTIHIPERTENSORES

Los fármacos antihipertensores actúan en múltiples órganos en

el SNC, corazón, riñón, vasos… sobre todo los que están en rojo
son los más importantes. Los β-bloqueantes, que, aunque no se
recetan exclusivamente para tratar la HTA, tienen un efecto
hipotensivo y actúan en el corazón, SNC, vasos y riñones.

Desde el punto de vista farmacológico, todos son iguales. Habría

que elegir el que mejor consiga bajar la tensión en el paciente.

De primera línea:

● Diuréticos actuando sobre los riñones. (Tiazidas: hidroclorotiazida, indapamida).

● Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAs) (Lisinopril, Enalapril, Captopril).
● ARA II (Losartán).
● Antagonistas del calcio (Verapamilo, Diltiazem, Amlodipino, Nifedipino).

Una hipertensión sin complicaciones requiere el uso de alguno de estos cuatro fármacos.

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Otros:

● Bloqueantes β-adrenérgicos (Labetalol, Atenolol, Propranolol, Metoprolol). No son actualmente de

primera línea ante una hipertensión aislada, a menos que esté aconsejada su administración por otra
enfermedad que tenga el paciente.
● Bloqueantes α-adrenérgicos (Prazosina, Doxazosina).
● Vasodilatadores directos (Nitroglicerina, Nitroprusiato, Hidralazina). Prácticamente no se usan ni en
primera linera ni en segunda, se toleran bastante mal, solo saber que existen.

3. ANTAGONISTAS DEL CALCIO

Los antagonistas del calcio actúan bloqueando los canales de calcio dependientes de voltaje y tienen una acción
importante en la regulación de los niveles de calcio en el cardiomiocito y en el músculo liso.
Los canales de calcio dependientes de voltaje son muy importantes en las células excitables, son canales lentos
y muy importantes en los fenómenos de contracción muscular.

Los antagonistas del calcio son selectivos de los canales tipo L (subunidad α1, sobre todo la C) y abundan en el
músculo cardiaco, músculo liso y músculo esquelético. Son canales transmembranas y formados por diferentes
proteínas, la subunidad α1 forma el poro del canal.

Dentro de los antagonistas del calcio encontramos el Diltiazem y el Verapamilo; y las Dihidropiridinas como el
nifedipino.

Es necesario que los canales de calcio estén abiertos para que puedan actuar los antagonistas.

● Regulación del calcio en el cardiomiocito: llega un potencial de membrana que la despolariza, se abren
los canales de calcio voltaje dependientes tipo L, el calcio abunda en el compartimento extracelular y
hay poco en el intracelular, por lo tanto, existe un continuo control en los niveles. Apertura de canales,
entra el calcio por gradiente, llega al retículo sarcoplásmico e interacciona con el receptor de rianodina,

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y se libera más, este calcio que entra se une

a la troponina que se une a actina y miosina
y se produce la contracción.

Relajación: la troponina se libera de la actina y

miosina y se libera el calcio, el calcio vuelve a entrar
al retículo sarcoplásmico y se excreta de nuevo al
exterior.

Esta va a ser la diana farmacológica de los

antagonistas del calcio, de manera que no entra
calcio y el fenómeno de contracción disminuye.

● Regulación en el músculo liso vascular: el

mecanismo es diferente pero el resultado
de los antagonistas del calcio es el mismo.
El calcio es el principal activador del tono
muscular, entra el calcio por gradiente, va
al retículo y libera calcio, en este caso el
calcio se une a la calmodulina del
citoplasma, produce la fosforilación de la
quinasa de cadena de miosina ligera, de
manera que la miosina inactiva se
convierte en activa y se produce una
tensión en el músculo liso. Los
antagonistas en este caso también
bloquean la entrada de calcio y producen
disminución de la contracción muscular,
de manera que lo que se ve es
vasodilatación arterial.

Para saber cuales son las acciones de los antagonistas del calcio es necesario conocer sus funciones en el
sistema cardiovascular, las funciones de los canales de calcio son:

● Generar el potencial de acción cardiaco en

el nodo sinusal y regular la conducción AV.
● Contracción vascular.
● Fundamentales en el acoplamiento
excitación-contracción.

Estos fármacos van a antagonizar las funciones de los canales de calcio tipo L: van a reducir la contracción
vascular de la arterias (producen vasodilatación arterial), reducen el acoplasmiento excitación-contracción
(disminución de la contractilidad cardiaca), y reducción de la generación de PA en el NSA y nodo AV.

A parte de los canales de calcio sobre los que actúan los antagonistas, en la membrana plasmática de los
cardiomicitos existe un intercambiador sodio-calcio, de manera que cuando la célula demanda más calcio, en
sístole, mete calcio y saca sodio. Sin embargo, en diástole el intercambiador de sodio-calcio, saca calcio y mete

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sodio, porque las necesidades de calcio disminuyen. Por lo tanto, la excitación celular depende del calcio
existente en el retículo sarcoplásmico y del calcio extracelular.

Gráfica: se ve como los diferentes potenciales de

acción son diferentes según la región del corazón,
viendo las pendientes, utilizando un antagonista
del calcio, actuará a todos los niveles, pero el
efecto será mayor en el nodo sinusal y el AV, y se
producirá disminución del automatismo y de la
velocidad de conducción.

Mecanismo de acción: ¡¡¡¡esto es importante!!!!

● Dependencia de uso: el Verapamilo y el Diltiazem, cuantas más veces se abra el canal, mayor será la
unión de los antagonistas y por tanto mayor será el bloqueo y mejor funcionará el canal.
● Dependencia de voltaje: Nifedipino, verapamilo y Diltiazem: bloquean mejor los canales L a
potenciales más despolarizados. Se observa como el potencial basal es diferente a según la zona y según
el nivel de cada fármaco. Por lo tanto, en el corazón tenemos células con PA -90 mV que son las de la
aurícula, ventrículo y fibras de Purkinje y las que tienen un potencial más despolarizado, -60 mV, son
los nodos y las células vasculares y el miocardio isquémico.

● Dependencia de frecuencia: verapamilo y Diltiazem

Por lo tanto, los antagonistas del calcio tienen una tendencia a bloquear los canales de los nodos y del tejido
vascular, que es lo que interesa para su uso como hipertensores.

A diferencia de los IECAs y los ARA II, los antagonistas del calcio son siempre vasodilatadores arteriales, no
venosos. Las dihidropiridinas tienen una mayor afinidad por las células musculares de los vasos, sin embargo,
el Verapamilo y el Diltiazem son más cardiorrepresores, tienen más afinidad por las células del nodo AV y del
nodo sinusal.

● Dihidropiridinas (Nifedipino) (acción rápida) y verapamilo y Diltiazem producen vasodilatación arterial

debido al potencial más positivo de los vasos.

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● El Verapamilo y el Diltiazem en el corazón disminuyen la contractilidad, la conducción NAV y poseen

acción también en la automaticidad a través del nodo sinusal.
● Las dihidropiridinas, sobre todo, al ser más selectivas por los canales de calcio del tejido vascular, van
a producir vasodilatación arterial, disminuyendo la poscarga y van a favorecer los fenómenos de
hipotensión.
● Estos fármacos disminuyen el consumo de oxígeno, el cual está relacionado con la contractilidad y la
frecuencia cardiaca. Pueden utilizare en cardiopatía isquémica como antianginosos.
● Se utilizan mucho para reducir los espasmos en los vasos coronarios y son los de primera línea en las
anginas de pecho.
● Todo esto genera una respuesta simpática refleja por los centros vasomotores la cual consiste en un
aumento de la frecuencia y contractilidad cardiaca, taquicardia refleja, pudiendo producir infartos.
Especialmente las dihidropiridinas, acción rápida.

3.1. SELECTIVIDAD VASOS VS CORAZÓN

Verapamilo y diltiazem: poseen una selectividad vasos-corazón 1:1, quiere decir que por cada dos moléculas
que llegue, una se une a los del corazón y otra a la de los vasos. Disminución de la contractilidad y de la
frecuencia. Tienen por tanto un efecto cardiodepresor, no pueden utilizarse como antigionosos. Sin embargo,
sí pueden utilizarse como antiarrítmicos.

Con las dihidropiridinas la selectividad vasos-corazón es 10:1, por cada 10 moléculas que lleguen al sistema, 9
irán a los del vaso y 1 en el corazón, las dihidropiridinas tienen una afinidad muchísimo mayor hacia los vasos
que la que puedan presentar el verapamilo o el Diltiazem. Se observa que se produce aumento de frecuencia
cardiaca, esto es debido a la respuesta refleja del SNS. En resumen, las dihidropiridinas son buenos
vasodilatadores, menos cardiodepresores, pero pueden producir taquicardia refleja (no se utilizan como
antiarrítmicos).

Gráfica: se observa la evolución de los niveles plasmáticos del Nifedipino (dihidropiridina), según la vía de
administración. La primera forma de administración fue mediante cápsula, se observa cómo enseguida se
producía un pico enorme en la concentración plasmática, sin embargo, lo mismo que subía rápido bajaba muy

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rápido, por lo que requería una administración del fármaco

cada 3 horas ya que si no generaba un problema de subidas y
bajadas altas de presión, que es muy peligroso. Posteriormente
aparecieron las cápsulas tipo OROS que no tienen esas subidas
tan altas y tienen una forma de liberación mucho más
sostenida y controlada en el tiempo, se mantienen niveles
estables cada 24h. Con estas nuevas formulaciones,
actualmente la probabilidad de producir taquicardia refleja es
mucho menor ya que no se producen esos valles y picos.

3.2. REACCIONES ADVERSAS

● Cefaleas.
● Enrojecimiento facial.
● Mareos.
● Reflujo gastro-esofágico, por relajación del esfínter.
● Estreñimiento (verapamilo).
● Edema de tobillos.
● Depresión ventrículo izquierdo.
● Hipotensión e isquemia tisular.
● Taquicardia (DHP acción corta).

3.3. APLICACIONES TERAPÉUTICAS

Principalmente a nivel cardiovascular:

● Hipertensión
● Angina y espasmo coronario
● Arritmias supraventriculares
● Enfermedad vascular periférica (Raynaud)

3.4. CONTRAINDICACIONES

Verapamilo y Diltiazem debido a su acción cardiorrepresora están contraindicados para las siguientes patologías
mucho más que lo que pueden estarlo las DHPs:

● Bradicardia
● Bloqueo AV avanzado
● Hipotensión arterial
● Disfunción ventricular
● Infarto de miocardio

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