CAPÍTULO 21 - Fisiología Del Trabajo de Parto

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CAPÍTULO 21: Fisiología del trabajo de parto
INTRODUCCIÓN
El trabajo de parto se caracteriza por contracciones uterinas fuertes y dolorosas que producen la dilatación del cuello uterino y hacen que el feto
descienda por el canal del parto. Sin embargo, mucho antes de esto existen preparaciones extensas, tanto en el útero como en el cuello uterino.
Durante las primeras 36 a 38 semanas de la gestación normal, el miometrio se encuentra en un estado preparatorio, pero sin respuesta. Al mismo
tiempo, el cuello uterino comienza una etapa temprana de remodelación, aunque mantiene su integridad estructural. Después de la inactividad
uterina, inicia una fase de transición durante la cual se suspende la falta de respuesta miometrial y el cuello uterino experimenta maduración,
borramiento y pérdida de su cohesión estructural.
Los procesos fisiológicos que regulan el parto y el inicio del trabajo de parto aún se encuentran en proceso de definirse. Tres teorías describen el
inicio del trabajo de parto. Considerados en forma simple, la primera es la pérdida funcional de los factores para el mantenimiento del embarazo. La
segunda se enfoca en la síntesis de factores que inducen el parto. La tercera sugiere que el feto maduro es la fuente de la señal inicial para el inicio del
parto. La investigación sustenta un modelo que incluye elementos de las tres teorías. Por lo tanto, el inicio del trabajo de parto representa la
culminación de una serie de cambios bioquímicos en el útero y cuello uterino. Estos son efecto de señales endocrinas y paracrinas surgidas de la
madre y el feto. Sus contribuciones relativas varían entre las especies y son estas diferencias las que complican la dilucidación de los factores precisos
que regulan el parto humano. Cuando el parto es anormal, son posibles trabajo de parto prematuro, distocia o embarazo de postérmino.
COMPARTIMIENTOS MATERNO Y FETAL

Útero y cuello uterino
La capa miometrial del útero está compuesta por haces de células de músculo liso rodeadas por tejido conjuntivo. A diferencia del músculo estriado o
cardiaco, la célula del músculo liso no tiene una diferenciación terminal, por lo que es muy adaptable a los cambios ambientales. Diversos estímulos,
como el estiramiento mecánico, la inflamación y las señales endocrinas y paracrinas, modulan la transición de la célula de músculo liso a fenotipos
que permiten el crecimiento, proliferación, secreción y contractilidad celulares.
Además, diversas cualidades del músculo liso confieren ventajas para la eficiencia de la contracción uterina y el parto. Primera, el grado de
acortamiento de las células de músculo liso con las contracciones puede ser un orden de magnitud mayor que el alcanzado por las células del músculo
estriado. Segunda, las células del músculo liso pueden ejercer fuerzas en múltiples direcciones. Esto difiere de la fuerza de contracción que genera el
músculo esquelético, que siempre está alineada con el eje de las fibras musculares. Tercera, los filamentos gruesos y delgados del músculo liso están
dispuestos en haces largos aleatorios en todas las células. Esta disposición plexiforme favorece el mayor acortamiento y la capacidad generadora de
fuerza. Por último, una mayor generación de fuerzas multidireccionales en el fondo uterino con respecto a la del segmento uterino inferior ayuda a
optimizar los vectores de fuerza expulsiva.
Como recubrimiento de las gruesas paredes uterinas musculares, el endometrio se transforma por acción de las hormonas del embarazo en decidua.
La decidua se compone de células estromales y células inmunitarias maternas, y sirve para mantener el embarazo a través de funciones
inmunorreguladoras singulares que suprimen las señales inflamatorias durante la gestación. Sin embargo, al final del embarazo, la decidua cambia e
induce señales inflamatorias y termina la inmunodepresión activa, lo que contribuye al inicio del parto.
Durante el embarazo, el cuello uterino tiene múltiples funciones que incluyen: 1) mantenimiento de la barrera epitelial para proteger al aparato
reproductivo contra la infección, 2) conservación de la suficiencia del cuello uterino a pesar de las mayores fuerzas gravitacionales conforme el feto
crece y 3) coordinación de los cambios en la matriz extracelular (ECM, extracellular matrix) que permiten una distensibilidad tisular cada vez mayor.
En las mujeres no embarazadas, el cuello uterino está cerrado y firme, y su consistencia es similar a la del cartílago nasal. Al final del embarazo, el
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ECM contribuye de manera
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interno, pero solo 10% en el orificio externo. Además, la ecografía tridimensional y las imágenes por resonancia magnética muestran aumentos de la
superficie transversal del conducto cervicouterino y cambios en la estructura de la ECM del embarazo temprano al tardío (House, 2009; Lang, 2010;
Durante el embarazo, el cuello uterino tiene múltiples funciones que incluyen: 1) mantenimiento de la barrera epitelial para proteger al aparato
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reproductivo contra la infección, 2) conservación de la suficiencia del cuello uterino a pesar de las mayores fuerzas gravitacionales conforme el feto
crece y 3) coordinación de los cambios en la matriz extracelular (ECM, extracellular matrix) que permiten una distensibilidad tisular cada vez mayor.
En las mujeres no embarazadas, el cuello uterino está cerrado y firme, y su consistencia es similar a la del cartílago nasal. Al final del embarazo, el
cuello uterino es distensible y su consistencia es similar a la de los labios bucales. El cuello uterino tiene un alto índice entre fibroblastos y células de
músculo liso, y la ECM contribuye de manera significativa a la masa total del tejido. Vink et al. (2016) mostraron que las células de músculo liso en el
cuello uterino tienen un gradiente espacial. En particular, las células de músculo liso constituyen cerca del 50% de las células estromales en el orificio
interno, pero solo 10% en el orificio externo. Además, la ecografía tridimensional y las imágenes por resonancia magnética muestran aumentos de la
superficie transversal del conducto cervicouterino y cambios en la estructura de la ECM del embarazo temprano al tardío (House, 2009; Lang, 2010;
Pizzella, 2020). Al mismo tiempo que la expansión del estroma, el epitelio del cuello uterino prolifera y ejerce una inmunoprotección específica del
embarazo.
Placenta
Además de permitir el intercambio de nutrimentos y desechos entre la madre y el feto, la placenta es una fuente clave de hormonas esteroideas,
factores de crecimiento y otros mediadores que mantienen el embarazo y tal vez ayuden a la transición hacia el parto. Las membranas fetales, amnios
y corion, y la decidua adyacente sirven como un escudo fisiológico, inmunitario y metabólico que protege contra el inicio prematuro del parto.
El amnios proporciona toda la fuerza tensil a las membranas fetales para resistir el desgarro y rotura de la membrana (cap. 5). Este tejido avascular es
muy resistente a la penetración de leucocitos, microorganismos y células neoplásicas (fig. 21–1). También constituye un filtro selectivo para impedir
que las secreciones pulmonares y cutáneas fetales unidas con partículas lleguen al compartimiento materno. De esta manera, los tejidos maternos
quedan protegidos de los constituyentes del líquido amniótico que podrían acelerar la activación prematura de la decidua o el miometrio, o bien tener
efectos adversos, como la embolia de líquido amniótico.
FIGURA 21–1
El amnios sintetiza prostaglandinas y, en el embarazo avanzado, la síntesis aumenta por incremento de la actividad de la fosfolipasa A2 y la
prostaglandina H sintasa tipo 2 (PGHS2, prostaglandin H synthase type 2). El transporte de las prostaglandinas del amnios a los tejidos maternos está
limitado por la expresión de la enzima desactivadora, la prostaglandina deshidrogenasa (PGDH) en el corion. Durante el trabajo de parto, la
concentración de PGDH disminuye y las prostaglandinas provenientes del amnios pueden influir en la rotura de las membranas y la contractilidad
uterina. El papel de la activación decidual en el parto no es claro, pero es probable que implique al metabolismo local de la progesterona y mayores
concentraciones del receptor para prostaglandina, lo que intensifica las acciones uterinas de la prostaglandina y la producción de citocina. (Copiada a
partir de Smith R: Parturition. N Engl J Med. 2007 Jan 18;356(3):271–283.)
El corion es principalmente una capa tisular protectora y posibilita la aceptación inmunitaria. También está enriquecido con enzimas que desactivan a
las uterotoninas, las moléculas que estimulan las contracciones. Las enzimas desactivadoras incluyen la prostaglandina deshidrogenasa, oxitocinasa y
encefalinasa (Cheung, 1990; Germain, 1994; Mizutani, 2011).
FUNCIÓN DE LAS HORMONAS ESTEROIDEAS SEXUALES

En muchas especies está clara la participación de las hormonas esteroideas sexuales: el estrógeno promueve y la progesterona inhibe los fenómenos
que conducen al parto. La eliminación de la progesterona, es decir, la abstinencia de progesterona, precede en forma directa a la progresión del parto.
Además, la administración de progesterona a algunas especies animales retrasa el parto mediante la disminución de la actividad miometrial y la
suficiencia sostenida del cuello uterino (Challis, 1994). Sin embargo, en los seres humanos tanto el estrógeno como la progesterona son componentes
de un sistema molecular más amplio que mantiene la inactividad uterina.
Las concentraciones plasmáticas de estrógeno y progesterona en el embarazo normal son enormes y exceden por mucho a las constantes de afinidad
con sus receptores. Por esta razón es difícil comprender cómo los cambios sutiles en la proporción de sus concentraciones pueden modular procesos
fisiológicos durante el embarazo. Sin embargo, la evidencia de un aumento del índice progesteronaestrógeno para el mantenimiento del embarazo y
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incluyen la maduración del cuello uterino, mayor distensibilidad cervicouterina y aumento de la sensibilidad uterina a las uterotoninas (Bygdeman,
1994; Chwalisz, 1994b; Wolf, 1993). La función exacta del estrógeno en la regulación de la inactividad uterina y la suficiencia del cuello uterino en el ser
suficiencia sostenida del cuello uterino (Challis, 1994). Sin embargo, en los seres humanos tanto el estrógeno como la progesterona son componentes
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de un sistema molecular más amplio que mantiene la inactividad uterina.
Las concentraciones plasmáticas de estrógeno y progesterona en el embarazo normal son enormes y exceden por mucho a las constantes de afinidad
con sus receptores. Por esta razón es difícil comprender cómo los cambios sutiles en la proporción de sus concentraciones pueden modular procesos
fisiológicos durante el embarazo. Sin embargo, la evidencia de un aumento del índice progesteronaestrógeno para el mantenimiento del embarazo y
del descenso de este índice para inducir el parto es abrumadora. En todas las especies estudiadas, incluidos los seres humanos, la administración de
los antagonistas del receptor para progesterona mifepristona (RU486) u onapristona promueve algunos o todos los elementos clave del parto. Estos
incluyen la maduración del cuello uterino, mayor distensibilidad cervicouterina y aumento de la sensibilidad uterina a las uterotoninas (Bygdeman,
1994; Chwalisz, 1994b; Wolf, 1993). La función exacta del estrógeno en la regulación de la inactividad uterina y la suficiencia del cuello uterino en el ser
humano no se comprende bien. En consecuencia, el estrógeno puede aumentar la capacidad de respuesta a la progesterona y, al final del embarazo,
ayuda en procesos que median la activación uterina y la maduración del cuello uterino.
Tanto la progesterona como el estrógeno se unen con receptores nucleares que regulan la transcripción génica. Dos receptores nucleares para
estrógeno son el receptor estrogénico (ER, estrogen receptor) α (ERα) y el receptor estrogénico β (ERβ). Las isoformas nucleares del receptor para
progesterona (PR, progesterone receptor) (PRA y PRB) están codificadas por distintos transcritos de un solo gen (Patel, 2015).
FUNCIÓN DE LAS PROSTAGLANDINAS

Las prostaglandinas son moléculas lipídicas con diversas acciones semejantes a las hormonales. En el parto tienen una función prominente en la
contractilidad, relajación e inflamación miometriales. Las prostaglandinas interactúan con una familia de ocho diferentes receptores acoplados con la
proteína G, varios de los cuales se expresan en el miometrio y el cuello uterino (Konopka, 2015; Myatt, 2004).
La principal vía sintética que interviene en la biosíntesis de prostaglandina se muestra en la figura 21–2. Las prostaglandinas se producen a partir de
ácido araquidónico derivado de la membrana plasmática, que por lo general se libera por la acción de las fosfolipasas A2 o C. Las enzimas
prostaglandinas H sintasa tipos 1 y 2 (PGHS1 y 2), también conocidas como ciclooxigenasas 1 y 2 (COX1 y 2), convierten el ácido araquidónico en
prostaglandina H2 (PGH2). Estas enzimas son el blanco de muchos fármacos antiinflamatorios no esteroideos (NSAID, nonsteroidal antiinflammatory
drugs (NSAID). Las acciones tocolíticas de algunos NSAID específicos, como se describe en el capítulo 45, se consideraron promisorias hasta que se
demostró que tienen efectos fetales adversos (Loudon, 2003; Olson, 2007).
FIGURA 21–2
Generalidades de la vía biosintética de la prostaglandina. PG, prostaglandina; PGDH, prostaglandina deshidrogenasa; PGE2, prostaglandina E2; PGF2α,
prostaglandina F2α; PGH2, prostaglandina H2; PGHS, prostaglandina H sintasa; PGI2, prostaglandina I2; PLA2, fosfolipasa A2; PLC, fosfolipasa C.
Mediante la acción de las prostaglandinas isomerasas, la PGH2 se convierte en prostaglandinas activas, que incluyen la prostaglandina E2 (PGE2), F2α
(PGF2α) e I2 (PGI2). La expresión de la isomerasa es específica de cada tejido, por lo que controla la producción relativa de varias prostaglandinas. Otro
punto de control importante para la actividad de la prostaglandina es su metabolismo, que por lo general ocurre mediante la acción de la 15
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miometriales a las prostaglandinas dependen de un balance entre la síntesis de prostaglandinas y su metabolismo, de la expresión relativa de diversos
receptores para prostaglandinas o de un cambio en las vías de señalización del receptor (Kandola, 2014; Lyall, 2002; Olson, 2007; Smith, 2001). Es
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Mediante la acción de las prostaglandinas isomerasas, la PGH2 se convierte en prostaglandinas activas, que incluyen la prostaglandina E2 (PGE2), F2α
(PGF2α) e I2 (PGI2). La expresión de la isomerasa es específica de cada tejido, por lo que controla la producción relativa de varias prostaglandinas. Otro
punto de control importante para la actividad de la prostaglandina es su metabolismo, que por lo general ocurre mediante la acción de la 15
hidroxiprostaglandina deshidrogenasa (PGDH). La expresión de esta enzima se intensifica durante el embarazo en el útero y el cuello uterino, lo que
genera la importante capacidad para desactivar con rapidez a las prostaglandinas (Giannoulias, 2002; Kishore, 2017). Por lo tanto, las respuestas
miometriales a las prostaglandinas dependen de un balance entre la síntesis de prostaglandinas y su metabolismo, de la expresión relativa de diversos
receptores para prostaglandinas o de un cambio en las vías de señalización del receptor (Kandola, 2014; Lyall, 2002; Olson, 2007; Smith, 2001). Es
posible que los prostanoides contribuyan a la relajación uterina en una etapa del embarazo y a las contracciones miometriales después del inicio del
parto (Myatt, 2004).
Además del miometrio, el amnios sintetiza varios péptidos bioactivos y prostaglandinas que inducen relajación o contracción uterinas (fig. 21–1). En el
embarazo avanzado se intensifica la biosíntesis amniótica de prostaglandina de PGE2 y PGF2α, y la fosfolipasa A2 y la PGHS2 tienen mayor actividad
(Peiris, 2020). Es probable que el amnios sea la principal fuente de prostaglandinas en el líquido amniótico y es claro su papel en la activación de las
cascadas que promueven la rotura de la membrana. Sin embargo, la influencia de las prostaglandinas derivadas del amnios en la inactividad y
activación uterinas es menos precisa porque su acceso a los tejidos maternos está limitado por la expresión de PGDH.
FASE 1: INACTIVIDAD UTERINA Y REBLANDECIMIENTO DEL CUELLO UTERINO

El parto puede dividirse de manera arbitraria en cuatro fases superpuestas que corresponden a las grandes transiciones fisiológicas del miometrio y el
cuello uterino durante el embarazo (fig. 21–3) (Casey, 1997; Shynlova, 2020; Vink, 2018). Estas fases son: 1) el preludio, 2) la preparación, 3) el proceso
por sí mismo y 4) la recuperación. Es importante señalar que las fases del parto no deben confundirse con las etapas clínicas del trabajo de parto. La
primera, segunda y tercera etapas del trabajo de parto conforman la fase 3 del parto (fig. 21–4).
FIGURA 21–3
Las fases del parto.
FIGURA 21–4
Curso del trabajo de parto dividido con base en la evolución esperada de las curvas de dilatación y descenso en tres divisiones funcionales. La división
preparatoria incluye las fases latente y activa. La división de dilatación es la fase con máxima pendiente de dilatación. La división pélvica abarca tanto
la fase de desaceleración como la segunda etapa, que es concurrente con la fase de pendiente máxima del descenso fetal. (Copiada a partir de
Friedman EA: Labor: Clinical Evaluation and Management, 2nd ed. New York, AppletonCenturyCrofts, 1978.)

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Curso del trabajo de parto dividido con base en la evolución esperada de las curvas de dilatación y descenso en tres divisiones funcionales. La Provided
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preparatoria incluye las fases latente y activa. La división de dilatación es la fase con máxima pendiente de dilatación. La división pélvica abarca tanto
la fase de desaceleración como la segunda etapa, que es concurrente con la fase de pendiente máxima del descenso fetal. (Copiada a partir de
Friedman EA: Labor: Clinical Evaluation and Management, 2nd ed. New York, AppletonCenturyCrofts, 1978.)
Incluso desde antes de la implantación se impone un periodo muy efectivo de inactividad miometrial. En condiciones normales, esta fase 1 persiste el
95% del embarazo y se caracteriza por tranquilidad del músculo liso uterino con mantenimiento de la integridad estructural de cuello uterino (fig.
21–5). Es probable que todas las formas de los sistemas moleculares, neurales, endocrinos, paracrinos y autocrinos implementen y coordinen un
estado de ausencia relativa de respuesta uterina. Además, también debe instaurarse un sistema complementario “de seguro” que protege al útero
contra agentes que podrían alterar la tranquilidad de la fase 1.
FIGURA 21–5
Factores que se consideran clave en la regulación de las fases del parto humano. CRH, hormona liberadora de corticotropina; hCG, gonadotropina
coriónica humana; PAF, factor activador de plaquetas; PGDH, prostaglandina deshidrogenasa; SPA, proteína surfactante A.
Durante la fase 1, el útero debe iniciar cambios extensos en su tamaño y vascularidad para permitir el crecimiento fetal. Al mismo tiempo, las células
miometriales experimentan una modificación fenotípica hacia un estado no contráctil y el músculo uterino queda sin respuesta a estímulos naturales.
Aunque esta falta de respuesta continúa hasta casi el final del embarazo, se perciben algunas contracciones miometriales de baja intensidad durante
la fase quiescente. Estas contracciones no suelen causar dilatación del cuello uterino y son
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multíparas. Se conocen como contracciones de Braxton Hicks o trabajo de parto falso (cap. 4).
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Durante la fase 1, el útero debe iniciar cambios extensos en su tamaño y vascularidad para permitir el crecimiento fetal. Al mismo tiempo, las células
miometriales experimentan una modificación fenotípica hacia un estado no contráctil y el músculo uterino queda sin respuesta a estímulos naturales.
Aunque esta falta de respuesta continúa hasta casi el final del embarazo, se perciben algunas contracciones miometriales de baja intensidad durante
la fase quiescente. Estas contracciones no suelen causar dilatación del cuello uterino y son frecuentes hacia el final del embarazo, sobre todo en las
multíparas. Se conocen como contracciones de Braxton Hicks o trabajo de parto falso (cap. 4).
Es probable que la inactividad de la fase 1 sea efecto de: 1) acciones del estrógeno y la progesterona a través de receptores intracelulares, 2) aumentos
del monofosfato de adenosina cíclico (cAMP, cyclic adenosine monophosphate) mediados por el receptor en la membrana plasmática de la célula
miometrial, 3) generación de monofosfato de guanosina cíclico y 4) otros sistemas, incluida la modificación de los conductos iónicos en la célula
miometrial.
Relajación y contracción miometrial
El balance entre la relajación y la contracción miometrial está controlado por la regulación de la transcripción de genes clave y sus productos
proteínicos mediante hormonas esteroides y peptídicas (Wray, 2019). La inactividad se logra en parte por: 1) disminución de la comunicación
intracelular y descenso en la concentración intracelular de Ca2+ ([Ca2+]i); 2) regulación de conductos iónicos del potencial de membrana celular; 3)
activación de la respuesta de proteína desplegada de estrés por el retículo endoplásmico uterino; y 4) degradación de uterotoninas. En cambio, la
contractilidad es resultado de: 1) interacciones aumentadas entre las proteínas actina y miosina, 2) aumento de excitabilidad de células miometriales
individuales y (3) promoción de la comunicación intracelular que permite el desarrollo de contracciones sincrónicas.
Interacciones entre actina y miosina
Las proteínas actina y miosina son esenciales para la contracción muscular. Por esta razón, la actina debe convertirse de una forma globular a una
filamentosa. En realidad, un posible mecanismo para mantener la relajación es la promoción de la actina hacia su forma globular en lugar de fibrillas,
que son necesarias para la contracción. Además, la actina debe estar unida al citoesqueleto en puntos focales en la membrana celular para permitir el
desarrollo de la tensión.
La actina debe vincularse con la miosina, que está compuesta por múltiples cadenas ligeras y pesadas (fig. 21–6). Esta interacción se establece por la
fosforilación enzimática de la cadena ligera de 20 kDa de miosina (Stull, 1998). Tal reacción la cataliza la enzima cadena ligera de miosina cinasa, que
se activa con calcio (Ca2+).
FIGURA 21–6
Relajación y contracción del miocito uterino. A . La relajación uterina se mantiene por factores que aumentan la concentración en el miocito de
monofosfato de adenosina cíclico (cAMP). Esto activa a la proteína cinasa A (PKA) para promover la actividad de la fosfodiesterasa con desfosforilación
de la cadena ligera de la miosina cinasa (MLCK). Otros procesos sirven para mantener la actina en una forma globular y así prevenir la formación de las
fibrillas necesarias para las contracciones. B . Las contracciones uterinas resultan de la reversión de estas secuencias. La actina asume una forma
fibrilar y el calcio entra a la célula para combinarse con calmodulina y formar complejos. Estos complejos activan la MLCK para inducir la fosforilación
de las cadenas ligeras de miosina. Esto genera actividad de la ATPasa para que se produzca el deslizamiento de la miosina sobre las fibrillas de actina,
lo cual es una contracción uterina. AC, adenililo ciclasa; Ca2+, calcio; DAG, diacilglicerol; Gs y Gα, proteínas del receptor G; IP3, trifosfato de inositol;
LC20, cadena ligera 20; PIP3, fosfatidilinositol 3,4,5trifosfato; PLC, fosfolipasa C; RPKA, proteína cinasa inactiva. (Copiado a partir de Smith R:
Parturition. N Engl J Med. 2007 Jan 18;356(3):271–283.)

de las cadenas ligeras de miosina. Esto genera actividad de la ATPasa para que se produzca el deslizamiento de la miosina sobre las fibrillas de actina,
lo cual es una contracción uterina. AC, adenililo ciclasa; Ca2+, calcio; DAG, diacilglicerol; Gs y Gα, proteínas del receptor G; IP3, trifosfato deAccess Provided by:
inositol;
LC20, cadena ligera 20; PIP3, fosfatidilinositol 3,4,5trifosfato; PLC, fosfolipasa C; RPKA, proteína cinasa inactiva. (Copiado a partir de Smith R:
Parturition. N Engl J Med. 2007 Jan 18;356(3):271–283.)
Por lo tanto, es lógico que la relajación uterina suela promoverse con condiciones que reducen las concentraciones de (Ca2+)i. En cambio, los agentes
que favorecen la contracción actúan en las células miometriales para aumentar la concentración (Ca2+)i, o permiten la entrada de calcio extracelular a
través de canales del calcio regulados por ligando o por voltaje (fig. 21–6). Por ejemplo, la PGF2α y la oxitocina se unen con sus receptores respectivos
durante el trabajo de parto para abrir los canales de calcio activados por ligando. La activación de estos receptores también induce la liberación de
calcio del retículo sarcoplásmico. Además, una mayor localización de canales catiónicos no selectivos en la membrana celular promueve la entrada de
Ca2+ (Ying, 2015). El aumento en la concentración de (Ca2+)i a menudo es transitorio. No obstante, las contracciones pueden prolongarse con la
inhibición de la miosina fosfatasa, una enzima que desfosforila a la miosina (Woodcock, 2004).
Regulación de los potenciales de membrana
Como ya se indicó, la excitabilidad del miocito está regulada en parte por cambios en el gradiente del potencial electroquímico a través de la
membrana plasmática. Antes del trabajo de parto, los miocitos mantienen una electronegatividad relativamente alta. El mantenimiento de un
potencial de membrana hiperpolarizado atenúa la excitación de la célula de músculo liso y está regulado por conductos iónicos.
Muchos conductos iónicos controlan la entrada de sodio (Na+) y calcio (Ca2+) y la salida de potasio (K+) para regular en conjunto el potencial de
membrana. Los conductos de escape de sodio (NALCN, Na leak channels) son importantes para la función uterina normal (Reinl, 2018). Otro regulador
clave es el canal de K+ activado por Ca2+ y por voltaje de alta conductancia (BKCa) (Pérez, 1993). El canal BKCa se expresa en abundancia en el miometrio
y tiene una función doble, promotora y opositora, para mantener un balance entre la inactividad uterina y la contractilidad. La abertura del canal BKCa
permite que el potasio salga de la célula para mantener la electronegatividad interior, lo que previene la entrada de Ca2+ activada por voltaje y la
contracción. La inhibición del conducto BKCa aumenta la contractilidad miometrial. La regulación de la contractilidad uterina desde el principio hasta
el final de la gestación puede ser resultado de cambios temporales en la expresión del conducto BKCa o las parejas interactuantes de BKCa (Wakle
Prabagaran, 2016).
Uniones estrechadas miometriales
Las señales celulares que controlan la contracción y relajación del miometrio pueden transferirse de manera efectiva entre las células a través de los
canales de unión intercelular. La comunicación se establece entre los miocitos mediante uniones estrechadas, que ayudan el paso de corrientes de
acoplamiento eléctricas o iónicas, así como el acoplamiento de metabolitos. La familia de proteínas de la conexina forma uniones estrechadas
específicas del tipo celular (Solan, 2018). La conexina 43 se expresa en el miometrio y sus concentraciones aumentan cerca del inicio del trabajo de
parto. Seis subunidades de conexina forman un conexón y dos conexones adyacentes establecen un conducto entre células comunicantes. Esto
permite intercambiar moléculas pequeñas, que pueden ser nutrimentos, desechos, metabolitos, segundos mensajeros o iones. Se cree que los
números y tipos óptimos de uniones estrechadas son importantes para la sincronía miometrial eléctrica.
La progesterona promueve la inactividad uterina, en parte al reducir la expresión de proteínas relacionadas con la contracción (CAP, contraction
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expresión de agentes contrarios a la contracción, como la caspasa 3 (Ingles, 2018; Kyathanahalli, 2015). Las CAP
incluyen
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el receptor para oxitocina, receptor para F yPolicy
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• Notice al final del embarazo, el mayor estiramiento, el
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metabolismo de la progesterona por la enzima 20αhidroxiesteroide deshidrogenasa (20αHSD), la pérdida de la represión mediada por la
progesterona sobre los genes de las CAP y un mayor dominio del estrógeno elevan las concentraciones de las CAP. La integración de diversas vías
específicas del tipo celular (Solan, 2018). La conexina 43 se expresa en el miometrio y sus concentraciones aumentan cerca del inicio del trabajo de
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parto. Seis subunidades de conexina forman un conexón y dos conexones adyacentes establecen un conducto entre células comunicantes. Esto
permite intercambiar moléculas pequeñas, que pueden ser nutrimentos, desechos, metabolitos, segundos mensajeros o iones. Se cree que los
números y tipos óptimos de uniones estrechadas son importantes para la sincronía miometrial eléctrica.
La progesterona promueve la inactividad uterina, en parte al reducir la expresión de proteínas relacionadas con la contracción (CAP, contraction
associated proteins) y mantener la expresión de agentes contrarios a la contracción, como la caspasa 3 (Ingles, 2018; Kyathanahalli, 2015). Las CAP
incluyen el receptor para oxitocina, receptor para prostaglandina F y la conexina 43. Además, al final del embarazo, el mayor estiramiento, el
metabolismo de la progesterona por la enzima 20αhidroxiesteroide deshidrogenasa (20αHSD), la pérdida de la represión mediada por la
progesterona sobre los genes de las CAP y un mayor dominio del estrógeno elevan las concentraciones de las CAP. La integración de diversas vías
reguladoras culmina en la liberación de la inhibición de la conexina 43 y la cantidad del receptor para oxitocina para promover una mayor
contractilidad uterina (Anamthathmakula, 2019; Mendelson, 2019; Peavey, 2021).
Receptores acoplados con la proteína G
Además de los receptores vinculados con conductos iónicos, los receptores acoplados a proteína G regulan la contractilidad del miocito. Estos
receptores junto con los ligandos apropiados pueden actuar con las hormonas esteroideas sexuales para mantener la inactividad uterina (Price, 2000;
Sanborn, 1998). Los ejemplos son el receptor para hormona luteinizante (LH, luteinizing hormone) y el receptor 1 para hormona liberadora de
corticotropina (CRHR1, corticotropinreleasing hormone receptor 1), ambos descritos en esta sección (fig. 21–7). Por su parte, otros receptores
miometriales acoplados con proteína G se relacionan con contractilidad uterina. Un ejemplo es la activación mediada por la proteína G de la
fosfolipasa C, que libera ácido araquidónico. Los ligandos para los receptores acoplados con proteína G incluyen muchos neuropéptidos, hormonas y
autacoides. Muchos de ellos están disponibles para el miometrio durante el embarazo en alta concentración a través de mecanismos endocrinos o
autocrinos.
FIGURA 21–7
Vías de transducción de señal del receptor acoplado con la proteína G. A . Los receptores acoplados con proteínas de unión con trifosfato de
guanosina (GTP) heterotrimérico (proteínas G) son proteínas transmembrana integrales que transducen señales extracelulares al interior de la célula.
Los receptores acoplados con proteína G tienen una fracción estructural común consistente en siete regiones que cruzan la membrana. B . La
ocupación de receptor promueve la interacción entre el receptor y la proteína G en la superficie interior de la membrana. Se produce un intercambio
de difosfato de guanosina (GDP) por GTP en la subunidad α de la proteína G y la disociación de la subunidad α del heterodímero βγ. Según sea la
isoforma, el complejo GTPsubunidad α media la señalización intracelular, ya sea de manera indirecta mediante su acción en moléculas efectoras
como adenililo ciclasa (AC) o fosfolipasa C (PLC), o de manera indirecta mediante la regulación de la función de conductos iónicos o cinasa. cAMP,
monofosfato de adenosina cíclico; DAG, diacilglicerol; IP3, trifosfato de inositol.
La LH y la gonadotropina coriónica humana (hCG) comparten el mismo receptor LHhCG. Este receptor acoplado con la proteína G se encuentra en el
músculo liso y vasos sanguíneos del miometrio, y la concentración durante el embarazo es mayor antes del trabajo de parto (Ziecik, 1992). La hCG
activa a la adenililo ciclasa mediante un sistema de receptor en la membrana plasmática vinculado con Gαs. Esto disminuye la frecuencia y fuerza de la
contracción y reduce el número de uniones comunicantes en las células miometriales específicas del tejido (Ambrus, 1994; Eta, 1994). Por
consiguiente, la concentración alta de hCG circulante puede ser un mecanismo de la inactividad uterina. Los receptores adrenérgicos β median la
relajación de la célula miometrial estimulada por Gαs. Los agentes que se unen con estos receptores se han usado como tocolíticos en el trabajo de
parto prematuro e incluyen ritodrina y terbutalina (cap. 45). Es probable que el factor limitante del ritmo sea el número de receptores expresados y el
grado de expresión de adenililo ciclasa.
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y EP4 actúan a través de Gαs para mantener la inactividad de las células miometriales, pero cambian a una vía Gαq/11 activadora de calcio durante el
contracción y reduce el número de uniones comunicantes en las células miometriales específicas del tejido (Ambrus, 1994; Eta, 1994). Por
consiguiente, la concentración alta de hCG circulante puede ser un mecanismo de la inactividad uterina. Los receptores adrenérgicos β median la by:
Access Provided
relajación de la célula miometrial estimulada por Gαs. Los agentes que se unen con estos receptores se han usado como tocolíticos en el trabajo de
parto prematuro e incluyen ritodrina y terbutalina (cap. 45). Es probable que el factor limitante del ritmo sea el número de receptores expresados y el
grado de expresión de adenililo ciclasa.
La prostaglandina E2 media sus diversos efectos celulares a través de cuatro receptores acoplados con la proteína G. En particular, los receptores 1 a 4
para prostaglandina E (EP1EP4) se expresan en el miometrio durante el embarazo y con el inicio del trabajo de parto (Astle, 2005; Leonhardt, 2003). EP2
y EP4 actúan a través de Gαs para mantener la inactividad de las células miometriales, pero cambian a una vía Gαq/11 activadora de calcio durante el
trabajo de parto (Kandola, 2014). Los receptores EP1 y EP3 actúan a través de Gαq y Gαi para aumentar el Ca2+ intracelular y la contractilidad.
La hormona peptídica relaxina se une con el receptor acoplado con la proteína G llamado receptor 1 del péptido de la familia de la relaxina (RXFP1,
relaxin family peptide receptor 1). Esta unión activa a la adenililo ciclasa, la que a su vez impide el aumento del Ca2+ intracelular y así promueve la
inactividad uterina (Downing, 1993; Meera, 1995). El gen de relaxina H1 se expresa sobre todo en la decidua, el trofoblasto y la próstata, mientras que el
gen H2 lo hace en particular en el cuerpo lúteo. La concentración plasmática de relaxina alcanza su valor máximo de casi 1 ng/mL entre las ocho y 12
semanas de gestación. Después disminuye hasta el término.
La hormona liberadora de corticotropina (CRH, corticotropinreleasing hormone) se sintetiza en la placenta y el hipotálamo. Como se describe en la
concentración plasmática de CRH aumenta de manera notable durante las seis a ocho semanas finales del embarazo normal e interviene en los
mecanismos que controlan el momento del parto humano (Smith, 2007; Wadhwa, 1998; Wang, 2019). Al parecer, la CRH favorece la inactividad
miometrial durante la mayor parte del embarazo, pero luego promueve las contracciones con el inicio del parto. Los estudios sugieren que estas
acciones opuestas se alcanzan mediante actividades diferentes de la CRH a través de su receptor CRHR1. En el miometrio al término sin trabajo de
parto, la interacción de CRH con CRHR1 activa a la vía de señalización Gsadenilato ciclasacAMP. Esto conduce a la inhibición del trifosfato de inositol
(IP3) y estabilización de la concentración de (Ca2+)i (You, 2012). Sin embargo, en el miometrio al término en el trabajo de parto, las concentraciones de
(Ca2+)i aumentan por la activación por CRH de las proteínas G Gq y Gi, e inducen la estimulación de la síntesis de IP3 y una mayor contractilidad.
Monofosfato de guanosina cíclico
Como se indicó, el cAMP es un mediador importante de la relajación uterina. Sin embargo, la activación de la guanililo ciclasa eleva la concentración
intracelular de monofosfato de guanosina cíclico (cGMP). Esto también promueve la relajación del músculo liso (Word, 1993). La concentración
intracelular de cGMP se eleva en el miometrio gestante y puede incrementarse mediante el péptido natriurético auricular, péptido natriurético
cerebral y óxido nítrico (Guerra, 2019; Telfer, 2001). Todos estos factores y sus receptores se expresan en el útero gestante.
Degradación acelerada de uterotonina
La actividad de enzimas que degradan o desactivan a las uterotoninas endógenas también es muy elevada en la fase 1. Los pares de algunas enzimas
degradadoras y sus objetivos respectivos incluyen PGDH y prostaglandinas; encefalinasa y endotelinas; oxitocinasa y oxitocina; diamino oxidasa e
histamina; catecolOmetiltransferasa y catecolaminas; angiotensinasas y angiotensina II; y factor activador plaquetario (PAF, plateletactivating factor)
y PAF acetilhidrolasa. La concentración de varias de estas enzimas desciende hacia el final de la gestación (Germain, 1994).
Decidua
Para asegurar la inactividad uterina, la síntesis de prostaglandinas en la decidua, en particular de PGF2α, está suprimida. La supresión de la síntesis de
prostaglandina persiste durante la mayor parte del embarazo y el retiro de la supresión es un requisito para el parto (Norwitz, 2015).
La madre y el feto entran en contacto directo en la decidua basal y la decidua parietal. En esta interfaz, las células inmunitarias mieloides y linfoides,
como los linfocitos citolíticos naturales, macrófagos, células dendríticas y linfocitos T experimentan cambios dinámicos en número y fenotipo para
alcanzar un microambiente balanceado (Ander, 2019; Solano, 2019; van der Zwan, 2020). Este es un sitio crítico para la tolerancia inmunitaria en la fase
1 y para la activación de la decidua en la fase 2 del parto (fig. 21–5). En la fase 1 del parto, estas células, en colaboración con células deciduales,
favorecen un ambiente de tolerancia inmunitaria para proteger al feto. Las células inmunitarias con respuestas innatas y adaptativas sostienen la
remodelación vascular y tisular, la vigilancia y defensa inmunitarias y la invasión trofoblástica en la fase 1 (fig. 21–8).
FIGURA 21–8
Tolerancia y activación inmunitarias en la interfaz maternofetal. En el periodo anterior al parto, las células dNK son abundantes y su maduración se
favorece por la2023223
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de IL15 uterina.
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citotoxicidad21:
CAPÍTULO de Fisiología
las célulasdel
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está regulada por la interacción de su receptor KIR con la HLAG en los EVT. Los macrófagos deciduales, lasPage
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linfocitos T. Se comprenden menos los cambios en el periodo
intraparto, pero el número de células dNK disminuye y los macrófagos deciduales se activan a un fenotipo proinflamatorio. dNK, linfocito citolítico
natural decidual; EVT, trofoblastos extravellosos; HLA, antígeno leucocítico humano; IL, interleucina; IDO, indolamina 2,3dioxigenasa; KIR, receptores
remodelación vascular y tisular, la vigilancia y defensa inmunitarias y la invasión trofoblástica en la fase 1 (fig. 21–8). Access Provided by:
FIGURA 21–8
Tolerancia y activación inmunitarias en la interfaz maternofetal. En el periodo anterior al parto, las células dNK son abundantes y su maduración se
favorece por la liberación de IL15 uterina. Estas células promueven la remodelación decidual, implantación del blastocisto y la invasión EVT. La
citotoxicidad de las células dNK está regulada por la interacción de su receptor KIR con la HLAG en los EVT. Los macrófagos deciduales, las principales
células presentadoras de antígeno, producen la enzima IDO, que limita la activación de linfocitos T. Se comprenden menos los cambios en el periodo
intraparto, pero el número de células dNK disminuye y los macrófagos deciduales se activan a un fenotipo proinflamatorio. dNK, linfocito citolítico
natural decidual; EVT, trofoblastos extravellosos; HLA, antígeno leucocítico humano; IL, interleucina; IDO, indolamina 2,3dioxigenasa; KIR, receptores
semejantes a inmunoglobulina de linfocito citolítico natural.
Durante la fase 2, las células estromales de la decidua y las membranas fetales experimentan un proceso de envejecimiento llamado senescencia
celular. Las señales no inflamatorias desencadenan la senescencia, la que a su vez conduce a la síntesis de citocinas proinflamatorias, aumento de la
síntesis de prostaglandinas y mayor expresión de la proteasa. Estas proteínas y hormonas degradan a las membranas fetales.
Reblandecimiento cervicouterino
La etapa inicial de remodelación cervicouterina, llamada reblandecimiento, inicia en la fase 1 del parto. Se caracteriza por una mayor distensibilidad
tisular, aunque el cuello uterino permanece firme e inflexible. Hegar (1895) describió por primera vez un reblandecimiento palpable del segmento
uterino inferior a las cuatro a seis semanas de gestación, y este signo se usó en alguna época para diagnosticar el embarazo. En clínica, el
mantenimiento de la integridad anatómica y estructural de cuello uterino es esencial para que el embarazo continúe hasta el término. La dilatación
prematura del cuello uterino o su insuficiencia estructural anuncian el parto.
Tejido conjuntivo del cuello uterino
El reblandecimiento del cuello uterino es un proceso molecular activo que equilibra la suficiencia tisular contra cambios progresivos en la estructura y
composición en la matriz extracelular (ECM) para aumentar la distensibilidad (Myers, 2015; Nallasamy, 2017; Vink, 2018). Los constituyentes de la ECM
incluyen colágenas fibrilares tipos I y III, proteínas matricelulares, glucosaminoglucanos, proteoglucanos y fibras elásticas. Un fenómeno clave para los
cambios de la matriz es que la colágena, la principal proteína estructural del cuello uterino, experimenta cambios conformacionales que alteran la
rigidez y flexibilidad del tejido (Zhang, 2012). En particular, se alteran el procesamiento de la colágena y el número o tipo de enlaces covalentes
estables entre las triples hélices de colágena. A partir del embarazo temprano, los enlaces maduros entre los monómeros de colágena recién
sintetizados se reducen por la menor expresión y actividad de las enzimas formadoras de tales enlaces (Akins, 2011; Yoshida, 2014). Estas enzimas son
la lisilo hidroxilasa y la lisilo oxidasa. El recambio gradual de colágena durante el embarazo sustituye las fibrillas de colágena con enlaces cruzados por
fibrillas con enlaces deficientes. El resultado es una colágena con menor rigidez. Los proteoglucanos de unión con colágena, decorina y biglucano,
aseguran que la nueva colágena con enlaces deficientes esté bien ensamblada y depositada en la ECM. Los datos de estudios en seres humanos y
ratones respaldan la teoría de que un balance en la síntesis y degradación de la colágena, y no la pérdida de colágena, produce la remodelación del
cuello uterino (fig. 21–9) (Akins, 2011; Myers, 2008; Read, 2007; Yoshida, 2014).
FIGURA 21–9
Los estudios en ratones identificaron cambios moleculares en la estructura y función de la colágena durante la remodelación del cuello uterino. Estos
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de la actividad de la lisilo oxidasa, junto con un intenso recambio de la colágena, da lugar al reemplazo de fibras fuertes de colágena con enlaces
cruzados por fibras de colágena con enlaces débiles. Las segundas imágenes de generación armónica en el cuello uterino de ratón y el ser humano
muestran el declive gradual correspondiente de la función mecánica del cuello uterino. (Compilada a partir de Akins, 2010, 2011; Ozasa, 1981; Read,
ratones respaldan la teoría de que un balance en la síntesis y degradación de la colágena, y no la pérdida de colágena, produce la remodelación del
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cuello uterino (fig. 21–9) (Akins, 2011; Myers, 2008; Read, 2007; Yoshida, 2014).
FIGURA 21–9
Los estudios en ratones identificaron cambios moleculares en la estructura y función de la colágena durante la remodelación del cuello uterino. Estos
cambios están regulados por hormonas esteroideas y producen la pérdida gradual de la rigidez tisular. Durante la fase de reblandecimiento, el declive
de la actividad de la lisilo oxidasa, junto con un intenso recambio de la colágena, da lugar al reemplazo de fibras fuertes de colágena con enlaces
cruzados por fibras de colágena con enlaces débiles. Las segundas imágenes de generación armónica en el cuello uterino de ratón y el ser humano
muestran el declive gradual correspondiente de la función mecánica del cuello uterino. (Compilada a partir de Akins, 2010, 2011; Ozasa, 1981; Read,
2007; Yoshida, 2014; Zhang, 2012.)
La evidencia clínica de la importancia de los cambios en el útero para el reblandecimiento del cuello uterino está sustentada en la evaluación mecánica
in vivo del cuello uterino (Badir, 2013; ParraSaavedra, 2011). La prevalencia de insuficiencia cervicouterina también es mayor en personas con
defectos hereditarios de la síntesis o ensamble de la colágena o las fibras elásticas (Anum, 2009; HermannsLe, 2005; Volozonoka, 2020). Los ejemplos
son los síndromes de EhlersDanlos y Marfan, descritos en el capítulo 59. Al mismo tiempo que la remodelación del útero en el periodo de
reblandecimiento, también hay una represión activa de los genes que intervienen en la dilatación del cuello uterino y el parto (Kishore, 2012).
FASE 2: PREPARACIÓN PARA EL TRABAJO DE PARTO

A fin de prepararse para el trabajo de parto, la inactividad miometrial de la fase 1 del parto debe suspenderse. Esto que se denomina despertar uterino
o activación en la fase 2 del parto es una progresión de cambios uterinos durante las últimas semanas del embarazo. Es importante señalar que los
cambios relacionados con la fase 2 pueden causar un trabajo de parto prematuro o tardío.
Retiro de la progesterona
Los factores clave en la activación uterina se muestran en la figura 21–5. En especies que muestran retiro de la progesterona, la progresión del parto al
trabajo de parto puede bloquearse con la administración de progesterona a la madre. Aún no está claro si la administración de progesterona en
ausencia de un retiro típico de progesterona puede retrasar el inicio oportuno del parto o prevenir el trabajo de parto prematuro. Se ha estudiado la
posibilidad de que la progesterona pueda prevenir el trabajo de parto prematuro, pero su uso para evitar el parto prematuro todavía es controversial
(cap. 45).
El retiro típico de progesterona por disminución de su secreción no ocurre en el parto humano. Sin embargo, los estudios que usan antagonistas del
receptor para progesterona sustentan un mecanismo para la desactivación de la progesterona, en el que el miometrio y el cuello uterino se vuelven
resistentes a las acciones inhibidoras de la progesterona. La mifepristona es un antagonista esteroideo típico que actúa al nivel del receptor para
progesterona. Aunque es menos efectivo para inducir el aborto o el trabajo de parto en el embarazo más avanzado, la mifepristona parece tener cierto
efecto en la maduración del cuello uterino y en el aumento de la sensibilidad miometrial a las uterotoninas (Berkane, 2005; Chwalisz, 1994a).
Los diversos mecanismos por los que se alcanza el retiro funcional o el antagonismo de la progesterona es un área de investigación activa. Estos
mecanismos incluyen: 1) cambios en la expresión relativa de las isoformas del receptor nuclear para progesterona (PR), 2) interacción diferencial de
las isoformas 2023223
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con intensificadores e inhibidores de la expresión génica, 3) actividad del PR alterada por los cambios en la expresión de
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coactivadores o correpresores de la función del receptor, 4) desactivación local de la progesterona por enzimas metabolizadoras de esteroides o / 33
síntesis de un antagonista natural y 5) regulación por microRNA de las enzimas metabolizadoras de la progesterona y factores de transcripción que
modulan la inactividad uterina (Chen, 2017; Condon, 2003; Mahendroo, 1999; Mesiano, 2002; Nadeem, 2016; Peavey, 2021; Renthal, 2010; Williams,
resistentes a las acciones inhibidoras de la progesterona. La mifepristona es un antagonista esteroideo típico que actúa al nivel del receptor para
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progesterona. Aunque es menos efectivo para inducir el aborto o el trabajo de parto en el embarazo más avanzado, la mifepristona parece tener cierto
efecto en la maduración del cuello uterino y en el aumento de la sensibilidad miometrial a las uterotoninas (Berkane, 2005; Chwalisz, 1994a).
Los diversos mecanismos por los que se alcanza el retiro funcional o el antagonismo de la progesterona es un área de investigación activa. Estos
mecanismos incluyen: 1) cambios en la expresión relativa de las isoformas del receptor nuclear para progesterona (PR), 2) interacción diferencial de
las isoformas A y B del PR con intensificadores e inhibidores de la expresión génica, 3) actividad del PR alterada por los cambios en la expresión de
coactivadores o correpresores de la función del receptor, 4) desactivación local de la progesterona por enzimas metabolizadoras de esteroides o
síntesis de un antagonista natural y 5) regulación por microRNA de las enzimas metabolizadoras de la progesterona y factores de transcripción que
modulan la inactividad uterina (Chen, 2017; Condon, 2003; Mahendroo, 1999; Mesiano, 2002; Nadeem, 2016; Peavey, 2021; Renthal, 2010; Williams,
2012). Por lo tanto, existen múltiples vías para producir un retiro funcional de la progesterona.
Cambios miometriales
Los cambios de la fase 2 en el miometrio lo preparan para las contracciones del trabajo de parto. Los cambios resultan de un cambio en la expresión
de proteínas que controlan la inactividad uterina hacia una expresión de CAP, que se describió antes (Mendelson, 2019; Renthal, 2015; Stanfield, 2019).
Estas CAP aumentan la capacidad de respuesta uterina a las uterotoninas.
Otro cambio crítico en la fase 2 es la formación del segmento uterino inferior a partir del istmo. Con este desarrollo, la cabeza fetal desciende a
menudo incluso más allá del estrecho pélvico superior: el descenso. El abdomen experimenta con frecuencia un cambio en la forma, que las mujeres
refieren algunas veces con la expresión “el bebé ya cayó”. También es probable que el segmento inferior del miometrio sea distinto del segmento
uterino superior y esto conduzca a diferentes funciones para cada uno cerca del término y durante el trabajo de parto. Esto se sustenta en estudios
humanos que demuestran una expresión diferencial de receptores para prostaglandina y CAP en las regiones miometriales del segmento superior y el
inferior (Astle, 2005; Blanks, 2003; Sparey, 1999). Cerca del término, la expresión aumentada del gen HoxA13 en el segmento miometrial inferior,
comparado con el superior, también induce la expresión de CAP y la contractilidad regionalizada del segmento inferior (Li, 2016).
Receptores para oxitocina
Debido a su aplicación desde hace mucho tiempo para inducir el trabajo de parto, parece lógico que la oxitocina participe de forma importante en el
trabajo de parto espontáneo humano. Las cantidades miometriales del receptor para oxitocina se incrementan durante la fase 2 del parto, y la
cantidad de mRNA del receptor para oxitocina en el miometrio humano al término es mayor a la encontrada en el miometrio de pretérmino (Wathes,
1999). Sin embargo, no es claro si la oxitocina tiene una función en las fases tempranas de la activación uterina o si su única función radica en la fase
expulsiva del trabajo de parto. La mayor parte de los estudios de la regulación de la síntesis del receptor miometrial para oxitocina se ha realizado en
roedores. La alteración del gen del receptor para oxitocina en el ratón no afecta al parto. Esto sugiere que, al menos en esta especie, es probable que
múltiples sistemas aseguren que el parto ocurra.
La progesterona inhibe y el estradiol induce la expresión del receptor para oxitocina. Mediante su interacción con el PRB, la progesterona regula
numerosos genes en la vía de señalización de la oxitocina (Peavey, 2021). También es probable que la progesterona actúe dentro de la célula
miometrial para intensificar la degradación del receptor para oxitocina (Bogacki, 2002). Estos datos indican que uno de los mecanismos por los que la
progesterona mantiene la inactividad uterina es la inhibición de una vía de señalización miometrial de oxitocina.
Maduración cervicouterina
Antes de iniciar las contracciones, el cuello uterino debe cambiar de un estado de suficiencia a otro de distensibilidad. Al final, esto conduce a la
flexibilidad y dilatación del cérvix por las intensas contracciones uterinas. Las modificaciones del cuello uterino durante la fase 2 incluyen sobre todo
cambios en el tejido conectivo llamados maduración del cuello uterino. La transición del reblandecimiento a la fase de maduración comienza semanas
o días antes del trabajo de parto. Aún no se comprende por completo esta transformación en la matriz cervicouterina. Sin embargo, está claro que las
concentraciones de glucosaminoglucanos, que son grandes polisacáridos lineales, aumentan de manera específica en la fase 2.
Glucosaminoglucanos y proteoglucanos
El hialuronano es un polisacárido de alto peso molecular que funciona solo, pero la mayoría de los otros glucosaminoglucanos (GAG) forma
complejos con proteínas para dar lugar a los proteoglucanos. El hialuronano es una molécula hidrófila que llena espacio y por tanto se presupone que
la mayor producción de hialuronano durante la maduración del cuello uterino aumenta su viscoelasticidad, hidratación y desorganización de la
matriz. La síntesis de hialuronano se produce por las isoenzimas de hialuronano sintasa y la expresión de estas enzimas se incrementa en el cuello
uterino durante la maduración (Akgul, 2012; Straach, 2005).
Cambios inflamatorios
En la fase
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participación funcional en esta fase. Por ejemplo, estudios de patrones de expresión génica al término, tanto antes como después de la maduración
del cuello uterino, muestran poco aumento de la expresión de genes proinflamatorios. Sin embargo, una vez que el trabajo de parto comienza, se
complejos con proteínas para dar lugar a los proteoglucanos. El hialuronano es una molécula hidrófila que llena espacio y por tanto se presupone que
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la mayor producción de hialuronano durante la maduración del cuello uterino aumenta su viscoelasticidad, hidratación y desorganización de la
matriz. La síntesis de hialuronano se produce por las isoenzimas de hialuronano sintasa y la expresión de estas enzimas se incrementa en el cuello
uterino durante la maduración (Akgul, 2012; Straach, 2005).
Cambios inflamatorios
En la fase 2, las células inmunitarias residentes se localizan en el estroma del cuello uterino, aunque no se ha demostrado que tengan una
participación funcional en esta fase. Por ejemplo, estudios de patrones de expresión génica al término, tanto antes como después de la maduración
del cuello uterino, muestran poco aumento de la expresión de genes proinflamatorios. Sin embargo, una vez que el trabajo de parto comienza, se
incrementa la activación de los neutrófilos, macrófagos M1 proinflamatorios y macrófagos M2 reparadores tisulares en el cuello uterino. Además, la
expresión de genes proinflamatorios e inmunosupresores en el cuello uterino aumenta de manera intensa después del parto (Bollapragada, 2009;
Hassan, 2006, 2009). Esto sugiere una función de las células inflamatorias en la remodelación y reparación posparto del cuello uterino (Mahendroo,
2012).
Inducción de la maduración del cuello uterino
No hay tratamientos que impidan la maduración prematura del cuello uterino. En cambio, el tratamiento para favorecer la maduración del cuello
uterino para la inducción del trabajo de parto incluye la aplicación directa de PGE2 y PGF2α (cap. 26). Es probable que las prostaglandinas modifiquen
la estructura de la ECM para promover la maduración, aunque su papel en la fisiología normal de la maduración del cuello uterino aún se desconoce.
En algunas especies no humanas, los fenómenos que permiten la maduración del cuello uterino se inducen con la caída de la concentración sérica de
progesterona y, en los seres humanos, la administración de antagonistas de la progesterona produce maduración del cuello uterino.
Epitelios endocervicales
Además de los cambios en la matriz durante el embarazo, las células epiteliales endocervicales proliferan de tal manera que las glándulas
endocervicales representan un porcentaje significativo de la masa del cuello uterino. El conducto endocervical posee un recubrimiento de epitelio
cilíndrico secretor de moco y epitelio plano estratificado. Estas células forman tanto una barrera mucosa como una barrera compacta que protegen
contra la invasión microbiana (Akgul, 2014; Blaskewicz, 2011; Timmons, 2007). El epitelio mucoso reconoce y previene la invasión de patógenos
mediante la expresión de receptores semejantes a toll que identifican a los patógenos y mediante péptidos antimicrobianos e inhibidores de la
proteasa. Estos epitelios también expresan señales a las células inmunitarias subyacentes cuando una amenaza patógena supera su capacidad
protectora (Wira, 2005).
Contribuciones fetales al parto
Resulta interesante considerar que el feto humano maduro emite la señal para iniciar el parto y la evidencia de una señalización fetal es cada vez
mayor (Mendelson, 2017). El feto puede emitir señales a través de moléculas en la sangre que actúan en la placenta o mediante la secreción al líquido
amniótico.
Estiramiento del útero
El crecimiento fetal es un componente importante de la activación uterina en la fase 2 del parto. Con la activación uterina, el estiramiento es necesario
para inducir CAP específicas. Es decir, el estiramiento aumenta la expresión de conexina 43 y los receptores para oxitocina. Las concentraciones del
péptido liberador de gastrina, un agonista estimulante del músculo liso, también se incrementan con el estiramiento del miometrio (Tattersall, 2012).
Los indicios clínicos de la participación del estiramiento provienen de la observación de que los embarazos multifetales conllevan un riesgo mucho
mayor de trabajo de parto prematuro que los de un solo feto. El trabajo de parto prematuro también es más frecuente en embarazos complicados por
polihidramnios. Aunque los mecanismos que causan el parto prematuro en estos dos casos aún son controversiales, debe considerarse la función del
estiramiento uterino.
Los sistemas de señalización celular están influidos por el estiramiento para regular a la célula miometrial. Este proceso, la mecanotransducción,
puede incluir activación de receptores o conductos iónicos en la superficie celular, transmisión de señales a través de la ECM o liberación de moléculas
autocrinas que actúan de manera directa en el miometrio (Shynlova, 2007; Young, 2011).
Cascadas endocrinas fetales
La capacidad del feto para emitir señales endocrinas que inicien el parto se ha demostrado en varias especies. Sin embargo, la evidencia sugiere que
no está regulado de la misma manera en los seres humanos. En consecuencia, el eje hipotálamohipófisissuprarrenal fetal se considera un
componente
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prematuro (Challis, 2000, 2001). Se cree que los productos esteroideos de la glándula suprarrenal fetal humana tienen efectos en la placenta y las
membranas que al final transforman el miometrio de su estado inactivo al contráctil.
puede incluir activación de receptores o conductos iónicos en la superficie celular, transmisión de señales a través de la ECM o liberaciónAccess
de moléculas
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autocrinas que actúan de manera directa en el miometrio (Shynlova, 2007; Young, 2011).
Cascadas endocrinas fetales
La capacidad del feto para emitir señales endocrinas que inicien el parto se ha demostrado en varias especies. Sin embargo, la evidencia sugiere que
no está regulado de la misma manera en los seres humanos. En consecuencia, el eje hipotálamohipófisissuprarrenal fetal se considera un
componente crítico del parto normal. Además, se presupone que la activación prematura de este eje induce en muchos casos el trabajo de parto
prematuro (Challis, 2000, 2001). Se cree que los productos esteroideos de la glándula suprarrenal fetal humana tienen efectos en la placenta y las
membranas que al final transforman el miometrio de su estado inactivo al contráctil.
Un componente clave en el ser humano podría ser la capacidad singular de la placenta para producir grandes cantidades de CRH idéntica a la CRH
hipotalámica materna y fetal (Grino, 1987; Saijonmaa, 1988) (fig. 21–10). Sin embargo, a diferencia de la CRH hipotalámica, que está controlada por la
retroalimentación negativa glucocorticoide, el cortisol estimula la producción de CRH placentaria. Esta capacidad posibilita la precipitación de una
cascada endocrina impulsada que no termina sino hasta el parto.
FIGURA 21–10
Cascada endocrina placentariasuprarrenal fetal. En la gestación avanzada, la hormona liberadora de corticotropina (CRH) placentaria estimula la
producción suprarrenal fetal de sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS) y cortisol. Este último estimula la producción de CRH placentaria, lo que
conduce a una cascada progresiva que intensifica la producción suprarrenal de hormonas esteroideas. ACTH, hormona adrenocorticotrópica.
La concentración plasmática materna de CRH es baja en el primer trimestre y aumenta desde la mitad de la gestación hasta el término. En las últimas
12 semanas, la concentración plasmática de CRH se incrementa de manera exponencial, alcanza su punto máximo durante el trabajo de parto y luego
desciende de manera súbita después del parto (Frim, 1988; Sasaki, 1987). Las concentraciones de CRH en el líquido amniótico también aumentan en la
gestación avanzada. La CRH es el único factor liberador de hormona trófica que tiene una proteína específica para unión en el suero. Durante la mayor
parte del embarazo, la proteína de unión con CRH (CRHBP, CRHbinding protein) se une con la CRH materna circulante y esto la desactiva (Lowry,
1993). Sin embargo, durante el embarazo más avanzado, la concentración de CRHBP tanto en el plasma materno como en el líquido amniótico
decrece, lo que eleva de forma notoria la cantidad de CRH biodisponible (Perkins, 1995; Petraglia, 1997).
En embarazos en los que el feto puede considerarse “estresado” por diversas complicaciones, las concentraciones de CRH en plasma fetal, líquido
amniótico y plasma materno son mayores a las observadas en la gestación normal (Berkowitz, 1996; McGrath, 2002). La placenta es la fuente probable
de esta elevada concentración de CRH. Por ejemplo, el contenido placentario de CRH es cuatro veces mayor en placentas de mujeres con preeclampsia
que en las de aquellas con embarazos normales (Perkins, 1995).
Se cree que la CRH placentaria tiene varias funciones en la regulación del parto. Es probable que incremente la producción de cortisol fetal para
producir una retroalimentación positiva a fin de que la placenta produzca más CRH. En el embarazo avanzado, fases 2 o 3 del parto, la modificación en
el receptor para CRH favorece un cambio de la formación de cAMP para aumentar la concentración de calcio en las células miometriales mediante la
activación de la proteína cinasa C (You, 2012). La oxitocina atenúa la acumulación de cAMP estimulada por la CRH en el tejido miometrial. La CRH
incrementa la fuerza contráctil miometrial en respuesta a PGF2α (Benedetto, 1994). Por último, la CRH estimula la síntesis suprarrenal fetal de C19
esteroide, lo que aumenta el sustrato para la aromatización placentaria.
Algunos especialistas han propuesto que el aumento de la concentración de CRH al final de la gestación refleja un reloj fetalplacentario (McLean,
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1995). Las concentraciones de PCRHYour IP isen189.203.149.239
varían grado notorio entre las mujeres y el ritmo de incremento de la concentración materna de CRH es un
CAPÍTULO 21: Fisiología del trabajo de parto, que una simple medición (Leung, 2001; McGrath, 2002). En este aspecto, la placenta y elPage
predictor más exacto del desenlace del embarazo
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feto influyen
en el momento del parto mediante fenómenos endocrinos hacia el final de la gestación normal.
Sustancia tensioactiva pulmonar fetal y factor activador de plaquetas

el receptor para CRH favorece un cambio de la formación de cAMP para aumentar la concentración de calcio en las células miometriales mediante la
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activación de la proteína cinasa C (You, 2012). La oxitocina atenúa la acumulación de cAMP estimulada por la CRH en el tejido miometrial. La CRH
incrementa la fuerza contráctil miometrial en respuesta a PGF2α (Benedetto, 1994). Por último, la CRH estimula la síntesis suprarrenal fetal de C19
esteroide, lo que aumenta el sustrato para la aromatización placentaria.
Algunos especialistas han propuesto que el aumento de la concentración de CRH al final de la gestación refleja un reloj fetalplacentario (McLean,
1995). Las concentraciones de CRH varían en grado notorio entre las mujeres y el ritmo de incremento de la concentración materna de CRH es un
predictor más exacto del desenlace del embarazo que una simple medición (Leung, 2001; McGrath, 2002). En este aspecto, la placenta y el feto influyen
en el momento del parto mediante fenómenos endocrinos hacia el final de la gestación normal.
Sustancia tensioactiva pulmonar fetal y factor activador de plaquetas
La proteína tensioactiva A (SPA, surfactant protein A) producida por el pulmón fetal es necesaria para la maduración pulmonar. La SPA se expresa en
el amnios y la decidua humanos, está presente en el líquido amniótico y favorece las vías de señalización en las células miometriales humanas (Garcia
Verdugo, 2008; Lee, 2010; Snegovskikh, 2011). Sin embargo, todavía no se dilucidan los mecanismos exactos por los que la SPA activa la contractilidad
miometrial en las mujeres. Un modo podrían ser sus efectos en las prostaglandinas; es decir, la SPA inhibe en forma selectiva a la PGF2α en la decidua
de término, pero la concentración de SPA decrece en el líquido amniótico al término del embarazo (Chaiworapongsa, 2008). El pulmón fetal también
produce el factor uterotónico factor activador de plaquetas (Frenkel, 1996; Toyoshima, 1995). Este factor y la SPA participan en la señalización
fetomaterna para el parto (Gao, 2015).
Senescencia de la membrana fetal
Hacia el final del embarazo, las membranas fetales experimentan senescencia celular (Menon, 2016). En membranas fetales humanas y animales, el
estiramiento y el estrés oxidante inducen a la membrana fetal envejecida a manifestar una forma de inflamación estéril llamada fenotipo secretor
relacionado con la senescencia (SASP, senescentassociated secretory phenotype). A su vez, esto propaga señales inflamatorias que debilitan más la
membrana fetal y activan señales en la decidua y el miometrio para iniciar el parto. En consecuencia, conforme la necesidad funcional de las
membranas fetales disminuye hacia el término, son capaces de promover señales que contribuyen al inicio del parto.
Anomalías fetales y parto tardío
Cierta evidencia muestra que los embarazos con decremento marcado de la producción de estrógeno pueden relacionarse con una gestación
prolongada. Estos casos incluyen mujeres con deficiencia hereditaria de sulfatasa placentaria y anencefalia fetal con hipoplasia suprarrenal. Sin
embargo, el amplio intervalo de duración gestacional que se observa con estos trastornos pone en duda el papel exacto del estrógeno en el inicio del
parto humano.
Algunas anomalías cerebrales del ternero fetal, el cordero fetal y algunas veces del feto humano retrasan el momento normal del parto. En particular,
está bien descrita la relación entre anencefalia fetal y gestación prolongada (Rea, 1898; Malpas, 1933). Malpas concluyó que la gestación prolongada
era atribuible a la función anómala en el cerebrohipófisissuprarrenales del feto. En realidad, las glándulas suprarrenales del feto anencefálico son
muy pequeñas y al término pueden tener un tamaño de solo 5% a 10% de las de un feto normal. Esto se debe a la falta de desarrollo de la zona fetal
que en condiciones normales representa la mayor parte de la masa suprarrenal fetal y la producción de hormonas C19esteroideas (cap. 5). Tales
embarazos se relacionan con trabajo de parto tardío y sugieren que las glándulas suprarrenales fetales son importantes para el inicio oportuno del
parto.
Otras anomalías fetales que impiden o reducen en gran medida la entrada de orina o secreciones pulmonares fetales al líquido amniótico no
prolongan el embarazo humano. Los ejemplos son la agenesia renal y la hipoplasia pulmonar, respectivamente. Por lo tanto, una señal fetal a través
de la rama paracrina del sistema de comunicación entre el feto y la madre no parece obligatoria para el inicio del parto.
FASE 3: TRABAJO DE PARTO

Esta fase es sinónimo del trabajo de parto activo, que se acostumbra dividir en tres etapas (fig. 21–4). La primera etapa comienza cuando se alcanzan
contracciones uterinas espaciadas de frecuencia, intensidad y duración suficientes para producir el adelgazamiento del cuello uterino, llamado
borramiento. Varias uterotoninas pueden ser importantes para el éxito de esta etapa del trabajo de parto activo (fig. 21–5). Está demostrado que estas
estimulan la contracción del músculo liso a través del acoplamiento con la proteína G. Esta etapa del trabajo de parto termina cuando el cuello uterino
está dilatado por completo, alrededor de 10 cm, para permitir el paso del feto con tamaño de término. Por lo tanto, la primera fase del trabajo de parto
es la etapa de borramiento y dilatación del cuello uterino. La segunda comienza cuando la dilatación del cuello uterino es completa y termina con el
nacimiento; en consecuencia, es la etapa de expulsión fetal. Por último, la tercera etapa comienza justo después del nacimiento del feto y concluye con
el alumbramiento
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Contracciones uterinas en el trabajo de parto

borramiento. Varias uterotoninas pueden ser importantes para el éxito de esta etapa del trabajo de parto activo (fig. 21–5). Está demostrado que estas
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estimulan la contracción del músculo liso a través del acoplamiento con la proteína G. Esta etapa del trabajo de parto termina cuando el cuello uterino
está dilatado por completo, alrededor de 10 cm, para permitir el paso del feto con tamaño de término. Por lo tanto, la primera fase del trabajo de parto
es la etapa de borramiento y dilatación del cuello uterino. La segunda comienza cuando la dilatación del cuello uterino es completa y termina con el
nacimiento; en consecuencia, es la etapa de expulsión fetal. Por último, la tercera etapa comienza justo después del nacimiento del feto y concluye con
el alumbramiento de la placenta: es la etapa de separación y expulsión placentaria.
Primera etapa: inicio clínico del trabajo de parto
Contracciones uterinas en el trabajo de parto
En algunas mujeres, las contracciones uterinas intensas que conducen al parto comienzan en forma súbita. En otras, la expulsión vaginal espontánea
de una pequeña cantidad de moco teñido de sangre antecede al inicio del trabajo de parto. Esta expulsión del tapón mucoso que antes llenaba el
conducto cervical durante el embarazo se denomina “tapón mucoso sanguinolento”. Su expulsión indica que el trabajo de parto ya está en progreso o
es probable que inicie en horas a días.
Un rasgo singular de las contracciones musculares fisiológicas, es decir, las del músculo liso uterino durante el trabajo de parto, es que son dolorosas.
Las causas sugeridas son: 1) hipoxia del miometrio contraído, como en la angina de pecho; 2) compresión de ganglios nerviosos en el cuello uterino y
la parte inferior del útero por los haces musculares entrelazados contraídos; 3) estiramiento del cuello uterino durante la dilatación; y 4) estiramiento
del peritoneo que recubre el fondo.
Entre estas, la compresión de los ganglios nerviosos en el cuello uterino y el segmento uterino inferior por el miometrio contraído es una hipótesis
muy probable. La infiltración paracervical con anestésico local casi siempre produce un alivio considerable del dolor de las contracciones (cap. 25).
Las contracciones uterinas son involuntarias y, en su mayor parte, independientes del control extrauterino. El bloqueo neural con analgesia epidural
no reduce su frecuencia o intensidad. En otros ejemplos, las contracciones miometriales en mujeres parapléjicas y después de la simpatectomía
lumbar bilateral son normales, pero indoloras.
El estiramiento mecánico del cuello uterino intensifica la actividad uterina en varias especies, incluida la humana. Este fenómeno es el reflejo de
Ferguson (Ferguson, 1941). Se desconoce su mecanismo exacto y se ha sugerido la liberación de oxitocina, pero no se ha comprobado. La
manipulación del cuello uterino y el “despegamiento” de las membranas fetales se relacionan con un aumento de la concentración sanguínea de los
metabolitos de prostaglandina F2α.
El intervalo entre las contracciones se estrecha de manera gradual, desde alrededor de 10 min al inicio de la primera etapa del trabajo de parto hasta
solo 1 min o menos en la segunda. Sin embargo, los periodos de relajación entre las contracciones son esenciales para el bienestar fetal. Las
contracciones continuas comprometen el flujo sanguíneo uteroplacentario lo suficiente para causar hipoxemia fetal. En la fase activa del trabajo de
parto, la duración de cada contracción varía desde 30 hasta 90 s y promedia 1 min. La intensidad de la contracción varía mucho durante el trabajo de
parto normal. En particular, las presiones en el líquido amniótico generadas por las contracciones durante el trabajo de parto espontáneo promedian
40 mmHg, pero varían desde 20 hasta 60 mmHg (cap. 24).
Segmentos uterinos inferior y superior
Durante el trabajo de parto activo, se vuelven más evidentes las divisiones uterinas anatómicas que se iniciaron en la fase 2 del parto (fig. 21–11 y 2 1 –
1 2). Algunas veces se distinguen los dos segmentos por palpación abdominal, incluso antes de la rotura de las membranas. El segmento superior es
firme durante las contracciones, mientras que el segmento inferior es más blando, distendido y más pasivo. Este mecanismo es obligado porque si
todo el miometrio, incluidos el segmento uterino inferior y el cuello uterino, se contrae al mismo tiempo y con la misma intensidad, la fuerza expulsiva
neta se reduciría de manera notoria. Por lo tanto, el segmento superior se contrae, se retrae y expulsa el feto. En respuesta a estas contracciones, el
segmento uterino inferior más blando y el cuello uterino se dilatan y así forman un tubo muy expandido y adelgazado por el cual puede pasar el feto.
FIGURA 21–11
Secuencia del desarrollo de los segmentos y anillos en el útero al término y en el trabajo de parto. Nótese la comparación entre el útero no gestante, el
útero al término y el útero durante el trabajo de parto. El segmento uterino inferior pasivo deriva del istmo y el anillo fisiológico de retracción se
desarrolla en la unión de los segmentos uterinos superior e inferior. El anillo de retracción patológico se desarrolla a partir del anillo fisiológico. Anat.
I.O., orificio interno anatómico; E.O., orificio externo; Hist. I.O., orificio interno histológico; Ph.R.R., anillo de retracción fisiológico.

Secuencia del desarrollo de los segmentos y anillos en el útero al término y en el trabajo de parto. Nótese la comparación entre el útero no gestante,
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útero al término y el útero durante el trabajo de parto. El segmento uterino inferior pasivo deriva del istmo y el anillo fisiológico de retracción se
desarrolla en la unión de los segmentos uterinos superior e inferior. El anillo de retracción patológico se desarrolla a partir del anillo fisiológico. Anat.
I.O., orificio interno anatómico; E.O., orificio externo; Hist. I.O., orificio interno histológico; Ph.R.R., anillo de retracción fisiológico.
FIGURA 21–12
Útero al momento del parto vaginal. El segmento superior activo se retrae alrededor de la parte de presentación conforme el feto desciende por el
conducto del parto. En el segmento inferior pasivo existe un tono miometrial mucho menor.
El miometrio del segmento superior no se relaja hasta su longitud original después de las contracciones. En lugar de eso, queda relativamente fijo en
una longitud menor. El segmento uterino superior activo se contrae sobre su contenido disminuido, pero la tensión miometrial permanece constante.
El efecto neto es el acortamiento, con lo que se favorece la expulsión del feto. Al mismo tiempo, la musculatura uterina permanece en contacto
estrecho con el contenido del útero. Como consecuencia de la retracción, cada contracción sucesiva comienza donde terminó su predecesora. De esta
manera, la parte superior de la cavidad uterina se vuelve cada vez más pequeña con cada contracción sucesiva. Debido al acortamiento sucesivo de las
fibras musculares, el segmento superior activo se vuelve cada vez más grueso durante la primera y segunda etapas del trabajo de parto (fig. 21–11).
Este proceso continúa y resulta en un segmento uterino superior con un grosor enorme justo después del parto.
En clínica es importante comprender que el fenómeno de la retracción del segmento superior depende de la disminución del volumen de su
contenido. Para que esto ocurra, sobre todo en la etapa temprana del trabajo de parto cuando el útero completo es un saco cerrado solo con una
mínima dilatación del cuello uterino, la musculatura del segmento inferior debe estirarse. Esto permite que un mayor porcentaje del contenido
uterino ocupe el segmento inferior. El segmento superior se retrae solo en la medida que el segmento inferior se distienda y el cuello uterino se dilate.
La relajación del segmento uterino inferior refleja la misma progresión gradual de la retracción. En el segmento inferior, el alargamiento sucesivo de
las fibras con el trabajo de parto se acompaña de adelgazamiento, en condiciones normales hasta solo unos cuantos milímetros en la parte más
delgada. Con el adelgazamiento del segmento inferior y el engrosamiento concomitante del segmento superior, se marca un límite entre los dos por
una cresta en la superficie uterina interna, el anillo de retracción fisiológico. Cuando el adelgazamiento del segmento uterino inferior es extremo,
como en un trabajo de parto obstruido, el anillo es prominente y forma un anillo de retracción patológico. Este trastorno también se conoce como
anillo de Bandl, que se describe con más detalle en el capítulo 23.
Cambios en 2023223
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Se calcula Hill.contracción
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5 a 10 cm y así estrecha el diámetro horizontal. Esta presión del
eje fetal rectifica la columna vertebral fetal. También presiona el polo superior del feto con firmeza contra el fondo, mientras que el polo inferior es
impelido hacia abajo. Con el alargamiento uterino, las fibras musculares longitudinales se tensan. Como resultado, el segmento inferior y el cuello
delgada. Con el adelgazamiento del segmento inferior y el engrosamiento concomitante del segmento superior, se marca un límite entre Access
los dos por by:
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una cresta en la superficie uterina interna, el anillo de retracción fisiológico. Cuando el adelgazamiento del segmento uterino inferior es extremo,
como en un trabajo de parto obstruido, el anillo es prominente y forma un anillo de retracción patológico. Este trastorno también se conoce como
anillo de Bandl, que se describe con más detalle en el capítulo 23.
Cambios en la forma uterina
Se calcula que cada contracción alarga de manera gradual la forma ovoidea del útero 5 a 10 cm y así estrecha el diámetro horizontal. Esta presión del
eje fetal rectifica la columna vertebral fetal. También presiona el polo superior del feto con firmeza contra el fondo, mientras que el polo inferior es
impelido hacia abajo. Con el alargamiento uterino, las fibras musculares longitudinales se tensan. Como resultado, el segmento inferior y el cuello
uterino son las únicas partes del útero que son flexibles y son impulsadas hacia arriba y alrededor del polo inferior del feto.
Fuerzas auxiliares
Después de que el cuello uterino se dilata por completo, la fuerza más importante para la expulsión fetal se produce por la presión intraabdominal
materna. La contracción de los músculos abdominales junto con los esfuerzos respiratorios intensos con la glotis cerrada se conoce como pujo. La
fuerza es similar a la de la defecación, pero la intensidad suele ser mucho mayor. La importancia de la presión intraabdominal se muestra por el
descenso prolongado durante el trabajo de parto en mujeres parapléjicas y en aquellas con bloqueo epidural denso.
Cambios del cuello uterino
Como resultado de las fuerzas de contracción, se producen dos cambios fundamentales (el borramiento y la dilatación) en el cuello uterino maduro.
Para que la cabeza de un feto de tamaño promedio pase por el cuello uterino, debe dilatarse por completo hasta un diámetro aproximado de 10 cm. Es
probable que el feto no descienda durante el borramiento del cuello uterino. Sin embargo, conforme el cuello uterino se dilata, la parte fetal de
presentación casi siempre desciende un poco.
El borramiento del cuello uterino es la “obliteración” o “absorción” del cuello uterino. En clínica se manifiesta por el acortamiento del conducto
endocervical, de una longitud aproximada de 3 cm a un mero orificio circular con bordes casi del grosor del papel. Las fibras musculares al nivel del
orificio interno son atraídas hacia arriba o “captadas” en el segmento uterino inferior. La condición del orificio externo permanece sin cambio por un
tiempo (fig. 21–13). Debido a la actividad miometrial creciente durante la preparación uterina para el trabajo de parto, en ocasiones se produce un
borramiento considerable del cuello uterino reblandecido antes del inicio del trabajo de parto activo. El borramiento produce la expulsión del tapón
mucoso conforme el conducto endocervical se acorta.
FIGURA 21–13
Esquema que muestra el borramiento y la dilatación. A . Antes del trabajo de parto, el cuello uterino de la primigesta es largo y no dilatado, en
contraste con el de la multípara, que tiene dilatación de los orificios interno y externo. B . Cuando comienza el borramiento, el cuello uterino de la
multípara muestra más dilatación y conformación en embudo del orificio interno que el cuello uterino de la primigesta. C . Cuando se alcanza el
borramiento completo en el cuello uterino de la primigesta, la dilatación es mínima. Ocurre lo contrario en la multípara.

Esquema que muestra el borramiento y la dilatación. A . Antes del trabajo de parto, el cuello uterino de la primigesta es largo y no dilatado, en Provided by:
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contraste con el de la multípara, que tiene dilatación de los orificios interno y externo. B . Cuando comienza el borramiento, el cuello uterino de la
multípara muestra más dilatación y conformación en embudo del orificio interno que el cuello uterino de la primigesta. C . Cuando se alcanza el
borramiento completo en el cuello uterino de la primigesta, la dilatación es mínima. Ocurre lo contrario en la multípara.
Como el segmento inferior y el cuello uterino tienen menor resistencia durante una contracción, se ejerce una tracción centrífuga en el cuello uterino y
produce la dilatación del cuello uterino (fig. 21–14). Conforme las contracciones uterinas generan presión sobre las membranas, a su vez la acción
hidrostática del saco amniótico dilata el conducto cervical como una cuña. El proceso de borramiento y dilatación del cuello uterino produce la
formación de la bolsa anterior de líquido amniótico. Esta es la porción más avanzada del saco y el líquido amnióticos situada frente a la parte de
presentación. En ausencia de membranas intactas, la presión de la parte fetal de presentación contra el cuello uterino y el segmento uterino inferior
constituye una cuña similar. La rotura temprana de las membranas no retrasa la dilatación del cuello uterino, siempre que la parte de presentación
esté situada de tal forma que ejerza presión contra el cuello uterino y el segmento inferior.
FIGURA 21–14
Acción hidrostática de las membranas para inducir el borramiento y la dilatación del cuello uterino. Con la progresión del trabajo de parto, nótense las
relaciones cambiantes de los orificios interno y externo en ( A ), (B) y (C). Aunque no se muestra en este diagrama, con la rotura de membranas, la
parte de presentación aplicada al cuello uterino y el segmento uterino inferior en formación actúa de manera similar.

FIGURA 21–14
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Acción hidrostática de las membranas para inducir el borramiento y la dilatación del cuello uterino. Con la progresión del trabajo de parto, nótense las
relaciones cambiantes de los orificios interno y externo en ( A ), (B) y (C). Aunque no se muestra en este diagrama, con la rotura de membranas, la
parte de presentación aplicada al cuello uterino y el segmento uterino inferior en formación actúa de manera similar.
Como se muestra en la figura 21–4, recuérdese que la dilatación del cuello uterino se divide en las fases latente y activa. La duración de la fase latente
es más variable y sensible a factores externos. Por ejemplo, la sedación puede prolongar la fase latente y la estimulación miometrial la acorta. La
duración de la fase latente tiene poca influencia en la evolución ulterior del trabajo de parto, mientras que las características de la fase activa casi
siempre predicen el resultado del trabajo de parto. Las curvas normales y anormales del trabajo de parto se describen con detalle en los capítulos 22 y
23.
Segunda etapa: descenso fetal
En muchas nulíparas, el encajamiento de la cabeza ocurre antes del inicio del trabajo de parto. No obstante, es posible que la cabeza no descienda
más hasta el trabajo
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función la duración del trabajo de parto (fig. 21–4). La estación describe el descenso del diámetro biparietal
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(cap. 22). • Accessibility
El descenso activo casi siempre ocurre después de que la dilatación ya
avanzó durante cierto tiempo. Durante la segunda etapa del trabajo de parto, el ritmo de descenso es máximo y se mantiene hasta que la parte de
presentación llega al piso perineal (Friedman, 1978). En las nulíparas, la parte de presentación casi siempre desciende en forma lenta y constante. Sin
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Segunda etapa: descenso fetal
En muchas nulíparas, el encajamiento de la cabeza ocurre antes del inicio del trabajo de parto. No obstante, es posible que la cabeza no descienda
más hasta el trabajo de parto avanzado. En el patrón de descenso del trabajo de parto normal se forma una curva hiperbólica típica cuando se grafica
la estación de la cabeza fetal en función de la duración del trabajo de parto (fig. 21–4). La estación describe el descenso del diámetro biparietal fetal en
relación con una línea trazada entre las espinas isquiáticas maternas (cap. 22). El descenso activo casi siempre ocurre después de que la dilatación ya
avanzó durante cierto tiempo. Durante la segunda etapa del trabajo de parto, el ritmo de descenso es máximo y se mantiene hasta que la parte de
presentación llega al piso perineal (Friedman, 1978). En las nulíparas, la parte de presentación casi siempre desciende en forma lenta y constante. Sin
embargo, en las multíparas el descenso puede ser rápido.
Cambios en el piso pélvico
El conducto del parto está sustentado y en condiciones fisiológicas cerrado por el piso pélvico (cap. 2). El componente más importante del piso es el
músculo elevador del ano y el tejido conjuntivo fibromuscular que cubre sus superficies superior e inferior. Las propiedades biomecánicas de estas
estructuras y de la pared vaginal cambian mucho durante el parto. Esto se debe a la alteración de la estructura o composición de la ECM (Alperin, 2015;
Lowder, 2007; Rahn, 2008).
En la primera etapa del trabajo de parto, las membranas, cuando están intactas, y la parte de presentación fetal sirven para dilatar la parte superior de
la vagina. El cambio más notorio consiste en el estiramiento de las fibras musculares del elevador del ano. Esto se acompaña de adelgazamiento de la
parte central del perineo, que se transforma de una masa tisular cuneiforme de 5 cm de espesor en una estructura membranosa casi transparente de
menos de 1 cm de espesor. Cuando el perineo se distiende al máximo, el ano se dilata de manera notoria y muestra una abertura que varía de 2 a 3 cm
de diámetro y a través de la cual se abulta la pared anterior del recto.
Tercera etapa: alumbramiento placentario y de membranas
Inicia justo después del nacimiento fetal e incluye la separación y expulsión de la placenta y las membranas. En condiciones normales, para el
momento de la expulsión del recién nacido, la cavidad uterina queda casi cerrada y es casi una masa sólida de músculo de varios centímetros de
espesor, por arriba del segmento inferior más delgado. El fondo uterino se encuentra entonces justo debajo del nivel de la cicatriz umbilical.
Esta súbita disminución del tamaño uterino va acompañada de manera inevitable de una reducción de la superficie del sitio de implantación de la
placenta (fig. 21–15). Para que la placenta se adapte a esta menor área, se engruesa, pero debido a la limitada elasticidad placentaria se pliega. La
tensión resultante tira de la capa más débil, la decidua esponjosa, de ese sitio. En consecuencia, la separación placentaria se produce por la
desproporción creada entre el tamaño placentario sin cambio y el sitio de implantación reducido.
FIGURA 21–15
Disminución del tamaño del sitio placentario después del nacimiento del recién nacido. A . Relaciones espaciales antes del parto. B . Relaciones
espaciales placentarias después del parto.

FIGURA 21–15 Access Provided by:
Disminución del tamaño del sitio placentario después del nacimiento del recién nacido. A . Relaciones espaciales antes del parto. B . Relaciones
espaciales placentarias después del parto.
La separación de la placenta se favorece por la estructura laxa de la decidua esponjosa. Conforme tiene lugar la separación, se forma un hematoma
entre la placenta que se separa y la decidua adyacente, que permanece unida al miometrio. El hematoma suele ser el resultado, no la causa de la
separación, ya que en algunos casos la hemorragia es insignificante.
Al mismo tiempo, la gran reducción de la superficie de la cavidad uterina hace que se formen innumerables pliegues en las membranas fetales, el
amniocorion y la decidua parietal (fig. 21–16). Por lo general, las membranas permanecen in situ hasta que la separación placentaria está casi
completa. A continuación, estas se despegan de la pared uterina, en parte por la contracción adicional del miometrio y en parte por la tracción que
ejerce la placenta separada mientras desciende durante su expulsión.
FIGURA 21–16
Después del parto, las membranas se pliegan conforme la cavidad uterina disminuye de tamaño. (Reproducida con autorización del Dr. Kelley S.
Carrick.)

FIGURA 21–16 Access Provided by:
Después del parto, las membranas se pliegan conforme la cavidad uterina disminuye de tamaño. (Reproducida con autorización del Dr. Kelley S.
Carrick.)
Después de que la placenta se desprende, puede expulsarse con el aumento de la presión abdominal. La terminación de la tercera etapa también se
alcanza con la compresión y elevación alternada del fondo uterino, al tiempo que se ejerce una tracción mínima en el cordón umbilical. El hematoma
retroplacentario sigue a la placenta o se encuentra dentro del saco invertido formado por las membranas. En este proceso, conocido como
mecanismo de Schultze de la expulsión placentaria, la sangre del sitio placentario se vierte al saco de las membranas y no escapa al exterior, hasta
después de la salida de la placenta. En la otra forma de expulsión placentaria, conocida como mecanismo de Duncan, la placenta se separa primero en
la periferia y la sangre que se acumula entre las membranas y la pared uterina escapa por la vagina. En este caso, la placenta desciende de lado y
aparece primero su superficie materna.
UTEROTONINAS EN LA FASE 3 DEL PARTO

Oxitocina
Este nanopéptido se sintetiza en las neuronas magnocelulares de las neuronas supraópticas y paraventriculares. La prohormona se transporta con su
proteína portadora, la neurofisina, por los axones hasta el lóbulo neural de la hipófisis posterior en vesículas recubiertas por membrana para su
almacenamiento y posterior liberación. La prohormona se convierte por medios enzimáticos en oxitocina durante su transporte (Gainer, 1988; Leake,
1990).
La oxitocina, cuyo origen griego significa “nacimiento rápido”, fue la primera uterotonina en relacionarse con el inicio del parto. Los sustentos de su
acción incluyen: 1) el marcado aumento del número de receptores para oxitocina en los tejidos miometrial y decidual cerca del final de la gestación; 2)
la oxitocina actúa en el tejido decidual para inducir la liberación de prostaglandina; y 3) la síntesis de oxitocina directamente en tejidos deciduales y
extraembrionarios, así como en la placenta (Chibbar, 1993; Zingg, 1995). Además, muchos datos apoyan la función importante de la oxitocina durante
la segunda etapa del trabajo de parto y en el puerperio, que es la fase 4 del parto. En particular, la concentración de oxitocina en el suero materno se
eleva: 1) durante la segunda etapa del trabajo de parto, que es el final de la fase 3 del parto, 2) en el puerperio temprano y 3) durante la lactancia
(Nissen, 1995). Justo después del nacimiento del feto y la placenta, que completa la fase 3 del parto, las contracciones uterinas firmes y persistentes
inducidas por la oxitocina son esenciales para evitar la hemorragia puerperal.
Prostaglandinas
Las prostaglandinas tienen una participación crítica en la fase 3 del parto (MacDonald, 1993). Primero, las concentraciones de prostaglandinas, o sus
metabolitos, en el líquido amniótico, plasma materno y orina materna se incrementan durante el trabajo de parto. Segundo, los receptores para PGE2
y PGF2α se expresan en el útero y el cuello uterino. Por lo tanto, si estos tejidos se exponen a las prostaglandinas, reaccionan. Tercero, el tratamiento
de mujeres embarazadas con prostaglandinas, por cualquiera de las vías de administración, produce el aborto o trabajo de parto en todas las edades
gestacionales. Además, la administración de inhibidores de la prostaglandina H sintasa tipo 2 a mujeres embarazadas retrasa el inicio espontáneo del
trabajo de parto
CAPÍTULO y algunas veces
21: Fisiología detiene
del trabajo deelparto,
trabajo de parto prematuro (Loudon, 2003). Page 23 / 33
Durante el trabajo de parto, la producción de prostaglandina en el miometrio y decidua es un mecanismo eficiente para activar las contracciones. Por
ejemplo, la síntesis de prostaglandina es intensa y no cambia en la decidua durante las fases 2 y 3 del parto. Además, la concentración del receptor
Las prostaglandinas tienen una participación crítica en la fase 3 del parto (MacDonald, 1993). Primero, las concentraciones de prostaglandinas, o susby:
Access Provided
metabolitos, en el líquido amniótico, plasma materno y orina materna se incrementan durante el trabajo de parto. Segundo, los receptores para PGE2
y PGF2α se expresan en el útero y el cuello uterino. Por lo tanto, si estos tejidos se exponen a las prostaglandinas, reaccionan. Tercero, el tratamiento
de mujeres embarazadas con prostaglandinas, por cualquiera de las vías de administración, produce el aborto o trabajo de parto en todas las edades
gestacionales. Además, la administración de inhibidores de la prostaglandina H sintasa tipo 2 a mujeres embarazadas retrasa el inicio espontáneo del
trabajo de parto y algunas veces detiene el trabajo de parto prematuro (Loudon, 2003).
Durante el trabajo de parto, la producción de prostaglandina en el miometrio y decidua es un mecanismo eficiente para activar las contracciones. Por
ejemplo, la síntesis de prostaglandina es intensa y no cambia en la decidua durante las fases 2 y 3 del parto. Además, la concentración del receptor
para PGF2α aumenta en la decidua al término y lo más probable es que este incremento sea el paso regulador en la acción de la prostaglandina en el
útero.
Las membranas fetales y la placenta también producen prostaglandinas. Se detecta en mayor medida PGE2, aunque también PGF2α, en el líquido
amniótico en todas las edades gestacionales. A medida que el feto crece, la concentración de prostaglandina en el líquido amniótico aumenta en
forma gradual. Sin embargo, su mayor incremento en la concentración en el líquido amniótico es demostrable después del inicio del trabajo de parto.
Es probable que estas concentraciones más altas se alcancen conforme el cuello uterino se dilata y expone el tejido decidual (fig. 21–17). Se cree que
estos valores más altos en la bolsa anterior, comparados con los del compartimiento superior, siguen a una respuesta inflamatoria que emite señales
para los fenómenos que conducen al trabajo de parto activo. En conjunto, el aumento de las concentraciones de citocina y prostaglandina degradan
más la ECM, lo que debilita las membranas fetales.
FIGURA 21–17
Vista sagital de la bolsa anterior expuesta y los fragmentos deciduales unidos después de la dilatación del cuello uterino durante el trabajo de parto.
(Copiado a partir de MacDonald PC, Casey ML: Preterm birth. Sci Am 3:42, 1996.)
Endotelina 1
Las endotelinas son una familia de péptidos de 21 aminoácidos que son inductores potentes de la contracción miometrial (Word, 1990). El receptor
para endotelina A se expresa de manera predominante en el músculo liso y, cuando se activa, produce un incremento del calcio intracelular. La
endotelina 1 se produce en el miometrio de los embarazos de término y puede inducir la síntesis de otros factores contráctiles, como prostaglandinas
y mediadores inflamatorios (Momohara, 2004; Sutcliffe, 2009). El requerimiento de endotelina 1 en la fisiología del parto normal aún no se confirma.
Angiotensina II
La modulación
©2023 McGrawdel flujo
Hill. All sanguíneo uteroplacentario
Rights Reserved. Terms ofdepende de la angiotensina
Use • Privacy II, un
Policy • Notice vasoconstrictor potente. Aunque en el embarazo la
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concentración circulante de la angiotensina II aumenta, la resistencia vascular se reduce y se intensifica la vasodilatación. En el útero se expresan dos
receptores para angiotensina II: AT1R y AT2R. En mujeres no embarazadas predomina AT1R, pero se favorece la expresión de AT2R en las embarazadas
Las endotelinas son una familia de péptidos de 21 aminoácidos que son inductores potentes de la contracción miometrial (Word, 1990). El receptor
Access Provided by:
para endotelina A se expresa de manera predominante en el músculo liso y, cuando se activa, produce un incremento del calcio intracelular. La
endotelina 1 se produce en el miometrio de los embarazos de término y puede inducir la síntesis de otros factores contráctiles, como prostaglandinas
y mediadores inflamatorios (Momohara, 2004; Sutcliffe, 2009). El requerimiento de endotelina 1 en la fisiología del parto normal aún no se confirma.
Angiotensina II
La modulación del flujo sanguíneo uteroplacentario depende de la angiotensina II, un vasoconstrictor potente. Aunque en el embarazo la
concentración circulante de la angiotensina II aumenta, la resistencia vascular se reduce y se intensifica la vasodilatación. En el útero se expresan dos
receptores para angiotensina II: AT1R y AT2R. En mujeres no embarazadas predomina AT1R, pero se favorece la expresión de AT2R en las embarazadas
(Cox, 1993). Durante el embarazo normotenso, los efectos mediados por AT2R en el músculo liso vascular conducen a la vasodilatación, lo que
contribuye al aumento gestacional en el flujo sanguíneo arterial uterino. La expresión disminuida de AT2R se relaciona con embarazos con
preeclampsia (Mishra, 2018; Rosenfeld, 2012) (cap. 4).
FASE 4: PUERPERIO
De inmediato y durante cerca de una hora después del parto, el miometrio mantiene una contracción persistente. Esto comprime en forma directa los
grandes vasos uterinos y permite la trombosis en su luz para prevenir la hemorragia. Por lo general, esto se intensifica con compuestos uterotónicos
endógenos y farmacológicos (cap. 27).
La involución uterina y la reparación del cuello uterino son procesos rápidos de remodelación que restauran estos órganos a su estado no gestante.
Esto protege al aparato reproductor de la invasión de microorganismos comensales y restaura la capacidad de respuesta endometrial a los ciclos
hormonales normales.
Durante el puerperio temprano, la lactogénesis y el descenso de la leche comienzan en las glándulas mamarias (cap. 36). La restitución de la ovulación
señala la preparación para el siguiente embarazo. Por lo general, la ovulación ocurre cuatro a seis semanas después del parto. Sin embargo, esto
depende de la duración del amamantamiento y la anovulación y amenorrea inducidas por la lactación y mediadas por la prolactina.
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CAPÍTULO 21 - Fisiología Del Trabajo de Parto

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CAPÍTULO 21 - Fisiología Del Trabajo de Parto

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CAPÍTULO 21: Fisiología del trabajo de parto

COMPARTIMIENTOS MATERNO Y FETAL

FUNCIÓN DE LAS HORMONAS ESTEROIDEAS SEXUALES

FUNCIÓN DE LAS PROSTAGLANDINAS

FASE 1: INACTIVIDAD UTERINA Y REBLANDECIMIENTO DEL CUELLO UTERINO

Las fases del parto.

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Relajación y contracción miometrial

Interacciones entre actina y miosina

Downloaded 2023­2­23 9:34 P Your IP is 189.203.149.239

Regulación de los potenciales de membrana

Uniones estrechadas miometriales

Receptores acoplados con la proteína G

Monofosfato de guanosina cíclico

Degradación acelerada de uterotonina

Tejido conjuntivo del cuello uterino

FASE 2: PREPARACIÓN PARA EL TRABAJO DE PARTO

Receptores para oxitocina

Inducción de la maduración del cuello uterino

Contribuciones fetales al parto

Estiramiento del útero

Cascadas endocrinas fetales

Cascadas endocrinas fetales

Sustancia tensioactiva pulmonar fetal y factor activador de plaquetas

Sustancia tensioactiva pulmonar fetal y factor activador de plaquetas

Senescencia de la membrana fetal

Anomalías fetales y parto tardío

FASE 3: TRABAJO DE PARTO

Contracciones uterinas en el trabajo de parto

Primera etapa: inicio clínico del trabajo de parto

Contracciones uterinas en el trabajo de parto

Segmentos uterinos inferior y superior

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Cambios en la forma uterina

Cambios del cuello uterino

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Downloaded 2023­2­23 9:34 P Your IP is 189.203.149.239

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Segunda etapa: descenso fetal

Segunda etapa: descenso fetal

Cambios en el piso pélvico

Tercera etapa: alumbramiento placentario y de membranas

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Downloaded 2023­2­23 9:34 P Your IP is 189.203.149.239

UTEROTONINAS EN LA FASE 3 DEL PARTO

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