CAPITULO fil

ESTADOS DEPRESIVOS
Y CRISIS DE MELANCOLÍA

I. EL ESTAD O DEPRE SIVO ~ ,.::-,. .

· el térm ino "de rcsión" im 1licn ni menos tre!i !ii{! nificados ( 11 . r= .

Lchmann. 1959). ~uede referirse n un sin Loma, a un síndrome y tambien a una cn0-
Co11cepto( dad nosoJó,¡i,c.a. En el trabajo de M. Lorr y cols. ( 1967) se incluye una escala de si n-
a ,oeces, tomas diferentes que diversificnn, en efecto este concepto hasta convertirlo en un
mu_,, 1·ago.
sinónimo eufémico de numerosas enfermedades mentales.
El humor triste. elemento semioló · ecto fcnomenoló ico caractc rirndo
por u tra rn un e ce11 · ·a) que termi11a sie11do triste. Alrededo r
de este síntoma que denom111arnos provisionalmente elemental, se agrupan ot ros
síntomas que han podido justificar la descripción del sindromc e incluso de la entidad
patológica. En efecto, se trata de un proceso patológico cxtremél9amentc complejo
que J):arece muy difícil rCferirlo a un cfce to Q[_Ímario. Precisemos especialmente que
no es posible referir el síndrome a unn "depresión" de naturaleza fisiológica, porque
en las depresiones biológicas, el bloqueo fisiológico puede no ser mns que parcinl.
mientras que otras funciones parecen en estado de sobreexcitación. En sumn. la de.-
presión tal como vamos a describirl a no pod ría se r expljcad a por sirunks._ depresiones
de las J uncio nes biológicas, puesto que, en el conjunto, se observa que el sistema ncr•
vioso simpático se encuentra excitado mientras que el pílrnsimpntico cst ~. po r el co n-
trario, inhibido. ·
.. Q.e.19dos modos, sea cor:no co ~ m,ci~ s~n corno simple asociaci ·> • • cm· ucn -
tra _~ idos a los trastornos del humor, otros dos fe nómenos : In i11hibirió11 el
o/or ,ñora
lo Inhibición · a Jnhibición es una ~.sp~ ie _g e f rs 11nic o cn lc11lcc imic1~0 de los procesos psiqll i•
COf d~ Ja J<;lcac1ón gue r<;ducc el ca mpo de In cgnci~ncil\ y ,~~ intereses,
delo, rcplicgl\ al
ac1Mdadt1 sujeto aobr~ si mismo y le empuja n rehuir n Jos dcmils. y fas rclncion~s CQ ll lQ~ol rQ.s.
mentolts f
1 Subjetivamente, el enfermo experimenta unn !nsiB1d m2r¡,I. trnn Qifit;_u ltad pnrn
pcp-
flslcos.
1 u.c...uara cyoe;or (trastorn o, de In mcmorin}, unn fi.U.iJlU p.fil.{lll Wft. Pnrn lclamc,11c ~x pc-
rimcnta unn aJ!~ in fjsico y un enlcntec irnLc nto de 1~ (\l.: tivicl ¡~I rnotri z que se nsocin n
con OJJ!~~tucs somóti!(OSvnrlndos en rclnción con unns pcrtu rbocio n..:s ncurovcgctn-
tivas siempre revelables . f-lcchQ.JD II )' j,npQrt1\ nt c1 el cqfc r mo tiene um, co ncic ncin
dqlorosa y mu y pc nosn de c1tn in_hi_pició n. Precisemos que lí\ reacción ele jnhjbicióti
puede ser una reacs; ión normal en un sujeto sano como con~ccucn cin de un aco11ll!ci:
.¡(" ESTADO S DEPRE SIVOS l' CRISIS DE Mf:I. ANCOIJ A
225
micntQ,muy penoso (duelo normal). No es más 9!!t la exageración o la prolongación
de c~tc estado lo gue se convierte C!l.Efil_ológico.
/ El tercer síntoma. el dolor mora1. se expresa en su forma más elemental por una El dolor
,nutod eprecinción que p\ 1cdc encaminarse basta_ntc pr.9 nto hacia u na a!,ltoacusación. moral J' las
una autopunició n. un sentimiento de culpabilidad. Parece que la fenomenología de los ''vl1~ nctas"
estados depresivos. y especialmente del síntoma de autoacusación, está determ inada dtprtií1•as.
por un factor cultural. y por e·sta ra1.ón en las comunidades primitivas del África
(E. Stainbrqok. 1954) este síntoma estaría prácticamente ausente. mi~ntras que en su
lugar se encuentran numerosos síntomas hipocondriacos. En los africanos, el humor
depresivo es absorbido por (o investido en) síntomas de persecución que la cultura de-
termina o por somatizaciones (H. Collomb, "Psychopath. Afric. ", 1966, 2, págs. 259
a 273).'.-l_.a autoacusación y el dolor moral pertenccerian po r consiguiente a una...s.inJo-
lllJ1tologia secu nd aria de la depresió n; Por el contrario, los psicoanalistas colocan e~
. ~?:fa- ;l
el centro de la conciencia del deprimido la hostilidad y la agresividad liberadas por ÜJ' '--' " , ~J-
la pérdida de las pulsiones amorosas: en la melancolia la agresividad se vuelve contra (7'~1 ->
si en u na actitud propiamente de aniquilación del "yo". Esta agr_esividad está siempr
ligada a un sentimiento de angustia intenso.
Más adelante volveremos sobre las concepciones psicoanalíticas de los estados
depresivos, pero digamos desde ahora que se debe ir más allá de donde ha llegado la
semiología descriptiva clásica, es decir, la triada arriba expuesta: humor triste. inhibi-
ción y dolor moral. Tamhién hay que referirse ahora a las estructuras profundas de
la pcrsonnli<lad del deprimido : estructura psicótica o estructura neurótica que con<li -
cionarian, por mecanismos depresivos propios, modelos sintomáticos, una posición
nosográlica y actitudes terapéuticas particulares para cada estructura.
Hay que resaltar la importancia considerable que tienen los trastorn os somáticos :
cefaleas, algias diversas. sensaciones de ahogo, palpitaciones cardiacas. dolores ver-
tebrales o articulares, trastornos digestivos, constipación, etc. Es posible incluso
que estos trastorn os adquieran una tal importancia que el estado depresivo quede
camuílado_p9r las quejas_~omáticas. Entonces sólo cabe un examen clínico muy mi -
nucioso que permita establecer que los trastornos de que se queja el sujeto no son
de etiología orgánica. sino que expresan un estado depresivo.

NOSOGRAFÍA DE LAS CRISIS DEPRESIVAS 1

Los estados depresivos afectan de formas numerosas y plantean problemas noso·

gráficos que no están resueltos aún. .
, risis e me aneo I su s form as el' ni s e ~Q_ lll~ÜDlCQ Qt
lii~ prcsio n. u cscripció·n es antigua, clásica, y por ella empezaremos. Pero RI
lado de estos melancólicos -perten eciente s al grupo de los mnniacodeprcsivos y

1 El problcmR de la rln.,{flcnclnn de 1011 cs111dos deprea ívo11 es muy diílcll. Cli\11kftmente 11e di11tinguen
las Ot¡1rtslo11cs c11dógtna., (mclancol íu un ír,olnres y bipolares 1ohrc fondo clclo1imlco) y. Dtpr~sion
cJ MM ·
rótfcas o reactivas. Pero todavíR no M: hll dcj ndo de dl11tutir sobre IM di,1lnlM
formfta de tran11lción y las
divcr11M ctiolo¡ías (cnd6¡cn11 o CKÓ¡!cna) y aohrc lll dlfcrcncill entre sus 1uonó11ti~os o sus
indicaciones
tcrnpéuticM. A este rcsoccto pueden ser conauhnd os los trahajoa que, dcs<.lc el Simposio. se
hilo dcllMrollft •
do sobre c51c problcm11: P. K1 ELII01~ cd. Lchman, Miinich, 19fi5 ; J . ANon. M onm:ra¡,h ir
/11, Spriniter.
Berlín, 1966: G . ll1.1Nnr:R (,lmer. J. Psychlat ., 1966. lll, J); M Rorn y col ~. (Congrés de
Neuro¡lsycho·
pharmRcologic, 1967. 5, 1966); R. VA1.U: T. (.◄ 11n. méd. P.,yrhol., 196ft. 1, J): R. E. KRNOELL
(P.tyC'hln1rln,
N,•11ro/ogia Nr11rochin1r,:ia, 1969. 72. 2); L. l'ILOWSKI y col5. (Rrft . J. P.,ychiatr
., 1969, l 15,525); S. AOIIJS
y cols. (Scltwef.. Arch. Nr11rol. P.t yrh., 1970, 106. I); 11. J. F.YSl!NCK (Bril . J. P.tychinl.,
1970. 117, SJR):
M. ílAKl: R y cols. (Com¡,r~h. Atyrh., 197 l. 12. 4); E. S. PA\' ~l! L (Brit. J. Psych ., 1971,
IIS. 544): etc.
' .afurma
1ái tipi,·a
226

4uilá cada vez .menos nu

ENFEJUJEDALJl-.'S ,\IENJ'A LES AGUDA S

me rosos - , 1a práctica psiquiátrica cotidiana actual nos

·s /u crisis p~ne en pres~nc~a de u na variedad mucho mayor de estados depresivos cuyo
'e me/u,,rolía,
meca-
nismo~ tera_peuuca son probablemente bastante diferentes, como veremos.
~rula ~•aritdud El 1nteres-de. precisar a · 1 d'
SI e · ·co de un estado
1agnosu
le lus tstadoJ depresivo no es sólo satis-
lepresil'os es facer u_na necesid ad nosográfica, sino permitir precisar mejor la conducta terapéutica
11uygnmde. ª seguar. _Por otra pa~t~. son las terapéuticas antidepresivas actuales las que contri-
buye_" mas u esta rev1s1on nosográlica mostrando entre los estados depresivos
dife-
rencms notables en sus respuestas a los tratamientos 2•
\
Naturalmente, una nosografia satisfactoria de los estados depresivos debería
busarse. en las causas determinantes de los accesos. Desgraciadamente, es premat
uro
tener la ambición de establecerlo sobre factores etiológicos precisos. Sin embarg
o,
P~~mos aho ~~ pret~nder clasificar estos estados según las circu11sra11cias de
su apa-
nc,?n Y tamb1en teniendo en cuenta al gunos o.tros elemeritos, especialmente su semio-
lo,g,~. Es de est_a form ~ como, fuera del acceso melancóli~o sintomático de l~
s_.lc_~~s
mamac Qdepres1va endogena, puede asistirse al desencadenamiento de accesos
depre-
sivos Ql!C sobrevienen bajo la in11uenciade f actores cxóg; n~ ~ o nes, -··sUrme-
naite", ~2.!.lílictos, en una palabra acontccimientos.J?Ios edentes del medio). p~
e-n
e~~ s casos se ha observado gue los accesos sobrevienen casi siem pre también
Depresiones
(avo_-
rec1dos E._o~ ~n3:.. predJ...S2osición de la personalidad de base, un poco como si
"rtal'IÍl'u s" la tole-
o "1111uró1icas"... rancia a los .. stress" estuviera descendida en determinados individuos. Por esta razón
to~E.! los estado~ ~~presivos que_J obrevienen en estas circunstancias se llaman
esta-
do~..9ep! eJ ivos reactfro_s_o estados e resivos 11euró1icos, e2.ún se estime que la
causa
exógena, psicológica, o que la fragilidad e la personalidad Qr~mór_bid-ª-, RareLca
determinar el acceso. -· ----- -· -- - - - - · ~ · - n
-~~-
Ciertos autort:s distinguen del gru po precedente las depresiones igualmente desen-
... y Je "agutu· cadenadas or factores sicó enos ue o eran esta vez no a or un trauma
mie11tu". tismo
ú_nico, sinosjercicndo un estado permanente de "sness". éstas son las e resiones
de
qkotamientq)
En determinados casos, es el periodo de la vida en el que aparece el acceso de12re-
si~Q.R9.! p rimera vez el u e le itimar u na forma clínica 12articular de depre.sión.1.
La depresión se; tJat~_de la e resión de i11volució11 e Kr.ae clin, que describiremos en el capitulo
de i,111ulució 11. de la senescencia recordando que su autonomia o su agregación a uno de
los dos
grupos depresivos precedentes, endógeno o cxógen·o, sigue aún en discusión.
~e ve yue la inmensa gama de estados depresivos se distribu ye alrededor de
dos
gr_upos ex tremos: las grandes crisis de me lanco ha cndogena y_Jas crisis de ct!E_res1
on
neurótica resu ltante de la descom pensac1on de una estructura neurot1ca anteno
Más adelante veremos qüe· la descompensación puede también sobrevenir sobreur'iar :"'
estructura psicótica, dando lugar, en este caso, a un estado psicótico, tran.sito
rio
o irreversible y, en definitiva, a una depresión sintomática de una psicosis.
Algunos autores y en panicular Kernbcrg (1967), Grinker y cols. (1970) y Bergcret (1972),
conslikrao q.uc..Jm.o.úm~I..PJmp.a..cuw~ pacie ntes, y no solamente los deprim_ic!o~Jl_OforlMJ!
p~ne ni__QeL_g_rue_o de los neuróticos ni del ru o de los psicótico s, por lo gue deberían
inte·
Las deprniu1111s grarsc en una tercera entidad , la de los denominados :·es1ados-/11ni1e •• La relación entre los
de lus estudus tr;~ grupos nosográficos se ha establecido a partir de hip~iesis psicoanali1icas sobre
la teoria
límite de la clínica y sobre la evolución de estructuras profundas organizadas más o menos
precoz-
mente durante el desarrollo de la personalidad. J. B~rgerct propone un esquema teórico
muy
claro, que pasamos a resumir. Las estructuras psicóticas. neuróticas y _lo.s _csp1dos -lim!te
c nstitu ycn muy temprano, la e,rimcru en _organii~r~c es la estructu_ra ps,cot,ca, que
~e
d~qyprlJ
de2 frustraciones de origen materno. acac:c1das casi siempre en la primera etapa de la...v_úi
l
.A,:.k~
, Ob~rvc:mos Je p1&sada c:sta vuc:lla MI Mforismo de Hipócratc:s: ··El tratamien
to c:s c:n definitiva lo
que: rcvc:ba l.a nMturulcza de: la·cnfcrmc:daJ".
 ~~

ESTADOS DEPRESIVOS Y CRISIS DE ,'rl~ NCOLIA

221 0 P~:>,wti
M3T-ex
· · apa recer·•a ma· s tarde
' y en torno al conílicto edipiano. Los estndos-limit
· .. -. - - - ·--: \J • u,... ~
estructura neurouca
s~ origi na rían en una epoca situada entre la de aparición ~e la es~rJ!.~ ura ps1cot1c_! ~ la de on·
0
' ·
gm de la estructura neurótica~ c,!_usa de un t!]~ma _pf~c~•v~ ~ datm lugar a u.na mm"durcz Ne.o~(
8

afectiva "constat..?!>l~ en ~ SJ~n~ccedentcs de todos l9s de~n.m1do~ • . . -e ~ \,

Debemos precisar que estas tres organizaciones onginales (los estados-hm1te no puede n
considerarse estructuras) constituyen en realida?. "pre-orga11i:acio11es" que pueden perm~- 6 Í.).;f e
neccr latentes durnnte toda la vida, pero que tamb1cn corren el nesgo de descompensarse hacia
un estado depresivo con motivo de la aparición de un acont~cimiento o un hecho_ex_terno (con· \ el ?.
nietos, duelos, traumas afectivos, etc.,) o interno (posptt , to, senectud, etc.). As1m1smo, debe
mos tener en cuenta que una vez fijadas estas tres "lineas estructurales", sólo pueden evolucio l.V'\ m 3
nar en caso de descompensación hacia la psicosis, la neurosis o el estado-limite, respectiva•.______
mente. Sin embargo, cuando tales estructuras todavía no se han estabilizado definitivamente
(y los estados~limite no llegan a estarlo nunca) puede asistirse a desviaciones de unas lineas·
hacia otras, como puede suceder con ocasión de la crisis de la ad~lcscencia.

En la práctica, los dos grupos de depresión no están siempre evidentemente sepa-

rados, y ni su sintomatologia -que nos esforzaremos en poner en evidencia lo mas
claramente posible - ni menos sus diferencias etiológicas permiten individualizar fá-
cilmente sus formas clinicas, en las que la conducta terapéutica puede variar, sin
embargo, en proporciones apreciables .
.., Finalmente, uedan o"r eliminar los estado ile resivos sinto11 , · de una ¡;si- Las dtprtsione
: -~:is .º de una g[ección orgiutica. En el primer caso, ~o es ya la personalidad pre- sintomáticas.
mo~b!da ~ubva~ente la que ha de ser tenida en cuenta, sino un proceso-ps1co11co sobre
el q~c evoluci~ na el acceso depresivo o ~uyo cuadro cl ínico inicia. El estado depresivo -·
aq~11 no es mas 9ue 1~ n~a~ifestación de una psicosis cu yo diagñóstico convendrá _
hac~r. n? concediendo al estad o depresivo más valor gue e! de uo epis.od,jo. La psi-
co~ as mente . causante de estos estados es u na esquizofrenia, y _éstas
son las epresiones atípica de la nomenclatura franc_es!!- Pero también puede tra: Las deprtsioneJ
tarse muy 1cn ras psicosis como veremos: delirio crónico, delirio de persecución "atípicas" y el
probltma de
melancólico, parúlisis general, epilepsia, confusión mental estuporosa, etc. la tsquizofre11ia
Finalmente, en el segundo caso, _el examen clinico - neurológico especialmente-
Y paraclinico muestra la existencia d u e o orgánico uc ucdc descm eñar
un p~pel.esencial, ~e _trata de las e resio11es si11tomát1cal e una qfección or ánic •
lesio.nes cerebrales por tun1or, trastornos vascu ares. atrot1as neu r es. meningo-
en.c_cfaliti_s_,_Ji r~ riosc le ro sis, aterosclerosis. hi poxemia, intoxicaciones, perturbaciones
metabólic.as o endoq_ri 11as y también las depresiones secundarias a la pucrperalidad,
a !as cu ~?S de desintoxicación en los alcohólicos y los toxicómanos, u lkterminadas
terapéuticas medicamentosas (Reserpina, etc.).

II. LAS CRISIS DE MELANCOLÍA *.

La crisis de melancoli.t, la cual se opone casi punto por punto a la mania, es un Estado
estado de de res,011 1111e11sa 1•fre11ciado con 1111 se111imie11ro de dolor moral )' carac- deprtsiro
(erizado or el e11/e11tecimie1110 , la i11hibició11 e as 1111c1011es s1qmcas ,. psicomo· típico...

'º'ªf..
HISTORIA

El término melancolía ha sido empicado desde Hipócratcs con diversos muy

sentidos. Hasta Esquirol, es decir hasta los inicios del siglo x1x, se denominaban
 228
¿FHRMF :n,in1:·s MF:NTA[.F:S AGUDAS

melancóli cos ·a un gran número de enfermos de todo tipo. De un modo mñs pnrticu-
lar. desde el Renacimiento, la melancolía designaba una especie de "locura parcial''
que se oponía a los trastornos generales de la inteligencia, pero no implicaba for-
zosamente la tristeza. Esquirol distinguía en el grupo de las "locuras parciales" o
monoman ías: "una monoman ía propiamente <licha" con un elemento expansivo y una
monoman ía triste o lipemanía. Pero esta lipemanía representaba todavía un grupo
muy heterogéneo. puesto que sucesivamente fueron aislándose el estupor y la confu.
sión mental (Delasiauve), las nu(nifcstacioncs que más adelante constituirían la
psiconeurosis obsesiva (Morel), el estupor catatónico (Kahlbaum) y los delirios
crónicos de persecucion (J.-P. Falret, Lase_gue).
... qut t,·oluciona - Los estados melancólicos asi "aislados,, fueron integrados entonces dentro de
por lo gtntral una psicosis bien caracterizada por su evolución: la locura de dobleforma (Baillarger,
dentro dtl
1854), locura circular (J.-P. Falret, 1854) o psicosis maniacodepresii•a (Kraepelin.
cuadro dt una
psicosis 1899) que estudiaremos más adelante (capitulo IV).
periódica. -A partir de fines del siglo XIX, los estudios sobre la melancolía se interesaron
por su aspecto biológico y hereditario. La melancolia, en su forma franca, sintomá-
tica de la psicosis maniacodepresiva, se convirtió en 'el prototipo de la psicosis
Escudios "degenerativa'\ "constitucional,, o "endógena,,. Después; y paralelamente a los estu-
psicoanalí- dios biológicos y neurolisiológicos, la melancolía (como la manía) ha sido objeto de
ticos ... análisis psicológicos, especialmente por parte de los psicoanalistas (K. Abraham,
.•.y n~urofisio- 1911; S. Freud, 1915, etc.) y fcnomenólogos (Minkowski, Strauss, Digo, etc.). Nume-
lógicos. rosos hechos demuestran, sin embargo, que el humor depende de un mecanismo
complejo en el que intervienen las interacciones hipotalamocorticalcs (Delay).
Por otra parte, la regulación ti mica es objeto, en el momento actual, de u na cantidad
considerable de estudios y trabajos sobre el papel fisiológico y fisiopatológico de las
monoaminas cerebrales (serotonina y catecolaminas) que, por el momento, son muy
diliciles de sintetizar de forma cóherente y satisfactoria. Digamos única.mente que la
depresión seria debida a perturbaciones del metabolismo cerebral, con modificacio-
nes de la concentración de catecolaminas libres a nivel de las sinapsis 3.

A. -ESTUD IO CLÍNICO
\
1
., 1
Para la descripción tomaremos com_o modelo la crisis mcla11cólica franca. agu-
da, de la psicosis maniacodepresiva.

1.-CIRCU NSTANC IAS DE APARICI ÓN '

_~I <!f.f.e~ puCd·e· aparecer ~ todas las edades, pero con 1n:1t or frecuencia en el
Jdbtt icos penQdo 9-c_1nvoj uc1o n, Las muJercs son afectadns mils frecuentemente que los hom-
, faclorts
1 blolípicos q11t bres: Los factores gc~éticos y el biotipo picnico (Krctschmcr) tienen la misma impor-
tn la manía . t~nc1a que c_n la mama.' puesto que junto con In expresión fiisica de las crisis depre -
sivas o maniacas constituyen los signos distintivos de ta enfermedad. El acccso.m1cdc
\
1
¡
J El estado
. . actual de CSIU 1nvest1gaclon
• · , s111tct11.nr.
· · ·
cs -sc puede con Iris re servas inherentes n su cons -
tante evoluc,on.
_ _, d
m""o e
.
como
ma111ícs1arse
sigue· ·
en la dep ¡
•
res un e-
J. ¡ · · d'
stma una 1sn111111c1on· ··
de las nminas hiúgen:is ligndns ; el
1
1 el SNC· d' . . .la dcprcsió
. n dcpen
, d · · • 1
cna pnnc1pa mente de la cant,d.id ·
de catccolnm,nn·
s ·
hbrcs en
1
dcprc•·,o· . su 1snllnuc1on Junto con ¡ 1 b • d · · ·
1 . un 11 ve nJo e scrolomnn, dctcrminnnn la formn angustiosa de la
1 ., n. n\\cntras que por el co 11 l · 1 d. • ., .
.. • rano, a l!itn1nuc1011 de cntecolan,11111s libres junto con una concentra•
\ c,on norma 1 de serotonina · 1 d • . • '
aumenlo <le 1 1 • • provocann e cun ro chnico <le In dc pre~ión inhihitln. Por otra Mflc rl
1 as enteco 11nunns libre · · · 1 d • . . . . •·• ·
• !i Ort(!mnnn as •presiones con ng11nc1on psu;omotri,.. N. r/C'/ T.
1
 C ESTADOS nF.I'RF:S/ VOS Y CRISIS DE MF.LANC OUA 229
1
1 s_g brevenir sin cau5a ni ocasión aparente conforme a la concepción clásica de la depre -
i , sión end~Qa; sin embargo, con bastante frecuencia se encuentran c~~_s_d~~ f!.C~-
denanteLQJ.Le re velan cíclicamente l~ rsonalidad_ maniacodc_p;esiva. El acceso se
d~~_rrolla~ on bastante frecuencia después de un s~ emoci o.!J.ª,Í. (infidelidad de la
pareja, sentimiento de abandono, muerte de un familiar , pérd ida de dinero, de situa-
ción social, etc.); Q ca 11na. ~ (conílictos fam iliares, 5ituación
de frustración, etc.). A veces el pe riodo depres ivo ha ven ido precedjdo de circu os·. Facrom
ta□ cias debilitan tes (puerperio, enfermedad infecciosa , · intervención quirúrgica
, prtripi1a,11n
"surmenage'', etc.). Pero en todos los casos, estos factores favorecen sólo la expre-
sión ciclica de u na personalidad cuyas características veremos más adelante. Para
Kielholz, los factores exógenos desempeñan un papel desencadenante en el 24% de
los accesos.

* Modo de aparición. El estado melancólico se establece habjtuajmente con . 1,,;ciof(tnm11-

basta11te lentitud. Dura nte semanas (y a veces meses) el enfermo acusa una cierta mtntt
· ce fa )eas, d"fi
aSJenia, •
1 1cultades pa ra el traba jo, falta de gusto e interes_p_o r tod o y en pr<JKrtsfro.
especial u n insomnio que se ag rava progresiv amenJ. ~Qrllª-.P- reo,9!Qado, su hum.QJ
e_§ sombdo, su actividad profesional o doméstica se enlentece .

Il.-PERÍ ODO DE ESTADO *

1. 0 La presentac ión es caracteristi~a. El melancólico permanece sentado, in-
móvil, el cuerpo doblegado y la cabeza flexionada hacia adelante, su cara está pálida
y lleva la máscara de la tristeza, los rasgos caídos. los ojos mu y abiertos y con la
mirada fija, la frente y el entrecejo fruncidos (omega me lancólico) . El enfermo.
abatido, no habla, tan sólo gime o llora.

2. 0 Inhibición y abulia. ~ melancólico se siente incapaz de querer, se abando-

-
oa a la inercia. La astenia del comienzo alcanza un tal- grado -·- -~-- --
que el enfermo no
-
Sindromt d<'
inhíhición.
tiene fuerza para m·overse. apenas para vestirse. La inhibición psíquica es el sín.tof!la
más constante . Tratándose de una reducción global de todas las fuerzas que orientan
el campo de la conciencia, constitu ye una especie de parálisis psíquica ; la ideación
e~ lenta. las asociacio nes dificultosas, la evocación penosa. la síntesis mental así
~ orno el esfuerzo mental sostenido im posibles~ la atención está concentra da sobre los
temas melancólicos sin que pueda des prenderse de ellos; la percepción del exteri"or
e1tá prácticamente correcta,' pero oscurecida. El enfermo tiene la impresión de vivir
en una atmósfera fria, lejan·a e irreal. El lenguaje está también bloqueado por esta
inhibición, las frases son raras y monosilábicas. Con frecuencia el melancóli <:_o
permanece en un semimuti smo y a veces, incluso, en un mutismo com pleto.

3. 0 Sentimien tos depre s fros. Ocu pan el primer plano del cuadro clínico. El ... y dt dtpr,silm
paciente aqueja siempre un estado de tristeza profu nda que invade más o menos todo prq/ilflda.
el campo de su conciencia. Por otra parte tiene dificultades en ex presar s.u dolo_r
moral, el cual está constituido por sentimientos intensos y vagos, de aburrimie nt{l,_
d~ di5gusto. de descorarnnamiento . de desespe ro y de lame gtQ~,.
Analicemos este dolor moral, ello nos permitirá. al penetra r en la conciencia des-
graciada del melancólico, comprender e interroga r mejor al paciente. El fondo está
constituido por sentimientos vitales (tambien denominados "holotim icos'' o "endó-
genos") depresivos. La cualidad de la depresión del humor constituye para muchos
autores una particularidad sintomática importante. La tristeza es vital. monótona.
 230 ENFER,\IEDADL'S MENTALES AGUDAS

profunda, resistente a las solicitaciones exteriores, lo que da a la relación con el me-

lancólico endógeno un tono bastante diferente del que se puede establecer con el
deprimido neurótico, cuyo dolor parece menos "auténtico", más patético, más en
demanda de consuelo o sencillamente de compasión. La ''cinestesia" penosa, el con-
junto de sensaciones internas que constituyen ei fundamento de la experiencia sensible
están perturbadas; tl Raciente siente un malestar vago, difuso. un scntimie nto de inse-
guridad. una profunda modificación del humor. Tiene una impresión penosa di! auto-
depreciación, de impotencia, de incapaciuad, de improductividad. no tan sólo en 21 te-
rreno de la .acción, como consecuencia de la inhibición psíquica y motora, sino tam -
bién en el moral. _Siente una impresión desesperante de anesresia afecriva,· se reprocha
el. no poder amar como anteriormente, el estar como "embotado" en sus sentimientos.
~lpesimismo no se manifiesta siempre a través de una idea o de un sentimiento preci-
so sino que const i1uye una orientación ge núal de la conciencia hacia la desdicha y l<L
culpa: el futuro no ofrece horizontes, el sujeto no podrá' resolver felizmente su existen-
cia a pesar de lo que haga, jamás será perdonado, nada agradable puede esperar, etc.
Este sentimiento de esencial menosprecio se dirige at sujeto mismo, se convierte sobre
Au1oac:usación. t~do en una autoacusación. Se acusa de faltas la mayoría de las veces sin importancia
{desconsideraciones insignificantes, declaraciones fiscales insuficientes, faltas sexua-
les, etc.); declara haber sido siempre un hombre grosero, haber ofendido a Dios.
Indignidad. Presenta ideas de indignidad: se siente indigno de toda estima, deshonesto, condena-
do (a propósito de las ideas delirantes melancólicas, veremos los principales temas de
autoacusación y de autodepreciación que emergen de este sentimiento esencial de cul-
Hipocondría. pabilidad y de vergüenza), La hipoco11dría, es decir el temor y el deseo a la vez de
la enfermedad, se integra con naturalidad en la conciencia melancólica salvo en un
pun~o: en efcc!_9. ~¡ bien contagioso, Rutrefacto, pestilente, no cesa sin embarg9_~ _
afir~nar que no se siente enfermo sino en falta.

Raplus 4. 0 El deseo y la búsqueda de la muerte. Son constantes en la conciencia me-

suicidu o o re h zo de alime1110 desde la sim le falta de a etito a la más desespe-
búsqueda
ubsli11ada rada resistencia frente a toda alimentación, es su manifestación lancinante y o st1·
dt! la mutrlt. nada. Sin embargo, en todos los casos, el melancólico no tan solo busca abandonarse
~-la m~ erte, sino también inferirsela: el suicidio. llega a hacerse obsesivo; imaginado,
deseado y buscado sin cesar. Se le considera a la vez como una obligación, un casti·
go necesario y una solución._La posibilidad del suicidio sinia a rodo melancólico en
peligro de muerte. Es necesario tener muy en cuenta esta posibilidad para prevenirla
mediante una vigilancia constante del enfermo en el curso de todo su ac·ceso y tam-
bién durante su convalecencia. En efecto, si bien no todo melancólico intenta suicidar-
se, casi todos piensan sólo en la muerte. La tentativa de suicidio puede sobrevenir
en 110 importa qué momento del acceso y. como acabamos de decir, incluso en el
curso de la convalecencia; a veces es preparada con gran habilidad y disimulada con
sumo cuidado. Deben temerse particularmente las primeras horas de la madrugada.
El f.QJ},tus suicida es una i~pulsión brutal. y súbita que precipita al melancólico por
. la ventana o en el agua, le hace apoderarse bruscamente de las tijeras, etc., en los
momentos más inesperados y cuando parece estar nras tranquilo. El suicidio co/cctfro
se observa principaJ men1e en la mu jer. la cual mata _.a sus hÜQ.s...par_a ll~var tos..con ella
en.su_muc:rte.

Si1,Jru,,1t j .0 • Examen fi~lfo. Los trastornos digestivos son constantes. Señalc:mos la

di,ttliWI )" anorexia las náuseas, el estado saburra! de las vias digestivas. la consupac1Qn Q]QS
·- - L-.
lttJIQtobilior. . . .
tr_¡a~.lOJJ\.~...wa!~- Las alteracio11es hepawbiliures, que inspiraron h1stoncamcntc
ht elimologht J~ la afección (bilis negra), no presentan por lo habitual una mnnifts-
ESTADOS DEPRESIVOS Y CRISIS DE A-~ -~NCOLÍA 231

tación clínica evidente, pero deben ser cuidadosamente buscados (Baruk). El e~a-
men cardi«Jl'ascular pone de manifiesto perturbaciones del pulso Y de la. tens1~n
arterial. Según el tipo de melancolía y esquemáticamente, puede ~bservarsc h1potoma
v-;scul; r en las formas cstuporosas e hipertonia en las formas ansiosas. La amenorrea.
es habitual. El examen 11e11ro/ógico muestra a veces una disminución de los rcílejos,
l,!n:Ll.lirotonia muscular y una hipoestesia. Los trastornos 1ieuro1•ege1a1ivos son fre- _
Cll!!ntes_ya sea en el sentido de un síndrome vagotónico en los estados de angusti_?
ett~Roro~a!..x.~ sea en el sentido_d~ una ~eacció~ •~s..!_re ~sante" ~drenérgica.:

111. - EVOLUCIÓN

Ln crisis de melancolía tiene una evolución espontánea de varios meses (general-. Duración
!llente 6 o 7 meses). E$ necesario no perder de vista e·sta duración de la evolución media y
espontánea, abrevindn por las terapéuticas actuales, aunque no sea más que para espon,áneo de
6 o 7 meses.
apreciar mejor los efectos o para evitar pronósticos desfavorables cuando los tras-
tornos melancólicos no curan después de 2 o 3 meses.
La crisis acaba por lo general como ha comenzado, es decir con bastante lentitud.
En el curso de la convalecencia se obse rvan peli&ms oscjlacio ocs de!J1Umor, así _
como recaídas imprevistas. En el curso de estos <·oletazos de melancolía se debe ser
particularmente vigilante en lo que respecta a las tendencias suicidas.
La intervención terapéutica es, a veces, espectacular y no es raro asistir al asom-
bro casi divertido del melnncólico, que sale de su pesadilla preguntándose cómo pudo
llegar a creer que estaba condenado y sentir deseos de morirse.
El recobrar el sueño y e_l apetito son signos capitales del retorno al equilibrio.

B. -FORMAS CLÍNICAS

La descripción _que acabarnos_ d_e hacer es aplicable a la melancolía aguda simple,

pero, sobre este mismo fondo chmco, pueden predominar ciertos síntomas: ta inhi-
bición, la ansiedad, etc. Por otra parte la evolución puede ser más o menos atipica.

l. -FORMAS CLfNICAS SEMIOLÓ G ICAS t.

0
1. Depresión melancólica simple. En esta forma domjna la jnhjbjcjón. el suje-
to acusa una simple tendencia a la inacción, está asténico y fatigado. El dolor moral
es.escaso., jnclusg falli a veces. El paciente sufre una neuosa imp9tcncia y una im pco~
.duc tjyjdad jntclectyal; se siente enfermo y tiene necesidad de consuelo. Los autores
a,nt jguos designaba n este estado con el nombre de melancolía COII conciencia.

2.º Me/ancoüa estuporosa. En esta forma alcanza su máximo la inhibición

_p_sicomotora. El enfermo es tá obsolutamentc jnmóyil: ·no habla, no come, n~ . hace
ningún gesto ni ningún movimiento. Su cara se mnntiene fijada en una ~xe_~Sl.Q,!l ~
!,1'2!.o r y desespero. Esta mímica de tristeza facilitn el diagnóstico diferencial de las
otras formas de estupor.

J. 0 Me/ancoüa ansiosa. Esta forma se caracteriza esenci~lmente po~ el pred9-

mjnjp de la agjtqción unsiosa. po r la intens jdpd del miedo, el cual es v~vencaado como
un verdadero pñnico.' El cnfertno inquieto tiene necesidad de cambiar de lugar, se
 232 ~ ENF/:RMF.DAD~S MF.NTAI.ES AGUDAS
golpea la cabeza y pecho, se retuerce las manos, se htm~nta, s0ll01:a, gime y suplica.
Sus tormentos le impulsan a evadirse, a buscar la muerte (ideas de suicidio constan-
tes y activas). ·

4.º Melancolí'-!_ delirante...._ El análisis del dolor moral. en la forma típica, nos ha
mostrado que es muy dificil establecer una distinción neta entre la depresión. la triste-
za y el delirio melancólico. Sin embargo. en esta forma el aspecto dcljrantc aparece.en
p rimer plano.
La experiencia -Las "ideas delirantes" mc/a11cólicas fueron estudiadas magistralmente por Scglas,
delirante el cual señaló los siguientes caracte~ s : a) se acom pnilan de una ton alid ad afe_s; tiva
melancólica )'
sus temas. penosaJ)_ ~on monótonas, el enfermo re pite siem ~re _la L_ mi~~ s.Jslcn s_ delirantes;
e) son pobres, es decir la idea delirante no se desarrolln a través de construcciones
intelectuales: son más ricas en emoción c¡ue en contenido ideico; d)~ on pasivas. el
paciente acepta con inercia o desesQero sus desgracias ~ mo s~ _tr~tara de u na abru -
madora fatalidad; e) son divergentes o centrifu gas, es _s!~cir se extienden P..li>..&LCsi-
v.a.ute~ a loLQue le rodean y-ª.!_ ambiente ¡l) se tra IB d ~ deli d_os referidos <1l _pa ~ado
(remordimientos, recriminaciones) o al futuro (temor, ansiedad ).i_los cuales retroce-
den o avanzan demasiado en relación a los acontecimientos presentes.
· -T~d~s estas "ideas delirantes" son experiencias delirantes dela angustia mela11có-
lica_Asi, un individuo que visita el domicilio del paciente es tomado por un juez o un
policía; un ruido en la sala vecina es confundido con el que hacen los guardias que
vienen a detenerle. Las ilusiones son frecuentes , mientras que, por el contrario, las
alucinaciones "verdaderas" son raras. Sin embargo. sucede con frecuencia que ~
melancólico se siente amenazado, ap risionado o invadido po r las fu e r1.as de l Ma l,
¡2udiendo llegar a observarse toda la variedad de ps~udoalucinaciones psí q uicas y_
psicomotoras (Seglas).
· Los temas delmi ntes de la melancolia pueden ser clasificados en varios grupos:
a) Ideas de cu{pabilidqd Consisten en ideas de falta, de "mancha", de peca -
do, cte., las cuales se manifiestan a través de un sentimiento de indignidad o de remor-
dimiento (autoacusación). A este delirio de culpabilidad corresponde la espera de
castigo (ideas de expiación, de condenación).
b) Ideas de (n1stráción (ideas de n,ina, de desgracia). En este caso no se trata
de una fa lta sino de un info rtunio (pérdida de un ser querido, de bienes, etc.).
e) fd~as hiooco11dríqcqs, de tra11sforma ció11 y de negación coroora{c s. Et
melancólico se queja .de no tener un·cuerpo como todo el mundo; se siente vacío, los
intestinos están destruidos, el corazón está helado o no existe, etc.
d) ltkas....d.Liaf]uencia. de dominación 11 de posesión. A la alteración y degra-
dación del"c4erpo se agregan sentim ientos de depreci!1ci<> n moral: los enfermos sien -
ten como si su espíritu estuviera vacío, son incapaces· de querer, de actuar. A veces
~e creen influidos, poseídos (demonopatia) o habitados por un animal (zoopatia).
e) lde_qs_de 11egació11. Todas las "ideas" precedentes culminan a veces en un
tema: la negac1on del mundo, del cuerpo, de la vida o de In muerte. El síndrome de
Cotard (ideas de condenación, de inmortalidad y de negación) se presenta rnramentc
en forma completa en estas melancolías agudas; sin embargo, ciertas ideas delirantes
~ue forman P~~le del mismo se observan con bastante frecuencia, especialmente las
ideas de ncgac1on de los órganos. ·

. S.º E stados mixtos maniacodtpresivos. E n los estados mixtos se mezclan

si ~to~~s P,r_o pios de la mclancolia con los de la excita~ión (turbulcncin, perplej id ad,
ag~tac,_on, 1~? t~bthdad, etc.). Los a ~~cnbiremos m as adelan•~ en el cstudi o71e tas
ps1cos1s penóchcas. -
 . . ·:,_ \ '

47 ESTADOS DEPRESIV OS Y CRISIS DE MELANCO LÍA 233

6.º Formas monosintom ática~ (Logre y Longuet, 1937; J. J. Lópcz Ibor-Aliño,
1972) en las q~c la Crisis se reduce a uno solo o a varios_(formas oligosintomáticas)
sintomas o equivalentes psicosomáticos.

11. -FORMAS CLÍNICAS EVOLUTIVAS

-- - ""

1. º ,l felancolía crónica simple. S_u cede_Q bie.n a iJ n acc.eso.agudo QJJe..se eter ni- Lasfnrmos
z..a o bien a varios accesos, que se van aproxima ndo hasta no guedar separados...sino crÓlf i(t1t "',;
bastan,,
por rem isiones incompletas v precarias. Sucede entonces que los síntomas quedan frrru,ntl':<.
fijados. el dolor moral se atenúa, la actividad se hace estereotipada y, f:On frecuencia.
-ªParece .un li_gcro debilitamiento intelectual.

2. 0 Delirios crónicos melancólicos. La organización de un delirio crónico

secundario a la melancolía es una noción clásica (Griesinger , Seglas, Lalanne,
Bes.siere, etc.). Encont raremos estas fo rma s de depresión eo los estado$ depresivos
~ sintompticos de un proceso psicót-ico.