Ur-Pro-003 Protocolo Manejo Dolor Toracico

PROTOCOLO DE ATENCION Y MANEJO DEL DOLOR TORACICO
ELABORO: Dra. Lina María Escobar Cargo: Médica Firma:
REVISO: Comité de Control Interno, Cargo: Jefe Asesora Oficina de Calidad Firma:
Calidad y MECI
VALIDO: Jefe Rosa Elvira Payan Cargo: Coordinadora de Procesos Firma:

Acevedo Asistenciales
APROBO: Dr. Carlos Martín Reyes R. Cargo: Gerente Firma:
FECHA: 20/06/2016
El Cerrito, Carrera 13 # 11-51 –Tel: 2565290, 2572083, 2572420

Fax: 2565290 - e-Mail: hsanrafael1913@gmail.com
Código: UR-PRO-003
MACROPROCESO: Misional
PROCESO: Urgencias Versión: 000
SUBPROCESO: Consulta Urgencias
Fecha: 20/06/2016
PROTOCOLOS Página 2 de 11
TABLA DE CONTENIDO
Página
1. OBJETIVO ..........................................................................................................................................................................3
2. ALCANCE ...........................................................................................................................................................................3
3. RESPONSABILIDAD .........................................................................................................................................................3
4. DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES .................................................................................................................................4
5. DIAGNOSTICOS ................................................................................................................................................................5
5.1 ELECTROCARDIOGRAMA ...............................................................................................................................................5
5.2 HISTORIA CLINICA Y ANANMNESIS ............................................................................................................................6
6. MANEJO ............................................................................................................................................................................9
6.1 SINDROME CORONARIO AGUDO ................................................................................................................................9
6.2 INFARTO CON ELEVACION DEL ST (IMST) .................................................................................................................9
6.3 DISESION AORTICA ........................................................................................................................................................9
6.4 TROMBO EMBOLISMO PULMONAR (TEP) ................................................................................................................10
6.5 TAPONAMIENTO CARDIACO .......................................................................................................................................10
7. BIBLIOGRAFIA ...............................................................................................................................................................10
8. CONTROL DE CAMBIOS................................................................................................................................................11
El Cerrito, Carrera 13 # 11-51 –Tel: 2565290 - 2572083 - 2572420

Código: UR-PRO-003
Fecha: 20/06/2016
1. OBJETIVO
Definir las pautas necesarias para que el personal médico y asistencial puedan tomar decisiones adecuadas y
manejos basados en las opciones terapéuticas existentes en la actualidad.
2. ALCANCE
Todos los colaboradores que presten servicios de salud en el servicio de urgencias de la E.S.E. Hospital San
Rafael.
3. RESPONSABILIDAD
3.1 De la supervisión y control de la aplicación: Coordinador de Procesos Asistenciales.

3.2 De la ejecución del protocolo: Enfermeras, Auxiliares y Médicos que tengan contacto con usuarios en
primera instancia.
3.3 De la evaluación de la incidencia y monitoreo: Integrantes del Comité de Gestión Integral.
4. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
El objetivo inicial de la valoración de un paciente con dolor torácico que se presenta a urgencias siempre es
identificar rápidamente la presencia de condiciones con posible amenaza inmediata para la vida:
 Síndrome coronario agudo (SCA): angina inestable, Infarto agudo de miocardio con elevación del ST
(IMST), Infarto agudo de miocardio sin elevación del ST (IMNST).
 Mediastinitis
 TEP
 Disección Aortica
 Taponamiento Cardiaco
Estas condiciones, aunque muy graves suelen ser poco frecuentes respecto al total de consultas por dolor
torácico. Sólo en el 15 a 25 % de los pacientes que consultan con una molestia torácica, ésta es de origen
coronario. El otro gran grupo corresponde a condiciones comunes o misceláneas entre las cuales se
encuentran principalmente:
CARDIACAS PULMONARES GASTROINTESTINAL MUSCULO- OTROS

ESQUELÉTICOS
Estenosis Aórtica TEP RGE Fracturas o contusiones Herpes zoster
Prolapso mitral Infecciones: neumonía, Espasmo esofágico costales Condiciones
Arritmias traqueitis, bronquitis Hernia hiatal Espasmos músculos inflamatorias o
Falla cardiaca Asma Ruptura esofágica intercostales del colágeno
Pericárditis Derrame pleural Costocondritis (LES,

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Fecha: 20/06/2016
Miocarditis Malignidad pilmonar/pleural sarcoidosis,

escleroderma,
poliarteritis
nodosa)
Ataque pánico
(diagnóstico de
exclusión)
Es por esto que descartando la inestabilidad hemodinámica inmediatamente se debe realizar un interrogatorio
dirigido encaminado a realizar un diagnóstico diferencial, buscar factores de riesgo para enfermedad
ateroesclerótica y caracterizar la calidad del dolor y los síntomas asociados teniendo en cuenta las que son
más frecuentes: enfermedad acido péptica, molestias osteomusculares y trastornos de ansiedad.
Dentro de los diagnósticos diferenciales más comunes y relevantes se encuentran:
 DISECCIÓN AÓRTICA:
El síntoma más frecuente es el dolor severo, de comienzo súbito, de carácter desgarrante, de tipo pulsátil,
migratorio siguiendo el sentido de la disección, localizado en la cara anterior del tórax, cuello y mandíbula
cuando la disección está en la aorta proximal, o localizado en la zona interescapular y el abdomen si es distal,
acompañado de apariencia de shock con tensiones arteriales conservadas o altas. Síntomas menos
comunes, con o sin dolor torácico asociado, son: Falla cardíaca por insuficiencia aórtica severa en las
disecciones proximales. Síncope sin signos neurológicos focales por rotura de disección proximal en la
cavidad pericárdica con taponamiento o, con menos frecuencia, por rotura de disección aórtica descendente
en el espacio pleural izquierdo.
 TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP):
Se sospecha por la presencia de disnea y puede acompañarse de presincope/síncope, dolor torácico y/o
hemoptisis. Es importante el reconocimiento de factores predisponentes para trombo-embolia venosa para la
estimación de la probabilidad de TEP. Pueden encontrarse en el electrocardiograma signos de impacto en el
ventrículo derecho (VD) como ondas T invertidas de V1 – V4, patrón QR en V1, S1Q3T3 o bloqueo
incompleto de rama derecha. En casos más leves el único signo presente pude ser solo taquicardia sinusal.
Entre los estudios que pueden ayudar a discernir algunos de estos diagnósticos diferenciales vale la pena
mencionar:
Radiografía de tórax es un estudio ampliamente disponible, relativamente económico y de rápida adquisición

e interpretación. Ayuda a descartar o confirmar causas pulmonares, puede dar indicios en patología aórtica
torácica, proporciona una visión inicial de la silueta cardiaca y en algunos algoritmos de dolor torácico se
encuentra como examen de rutina. Remitir a nivel 2 para toma de angiotac y ecocardiograma.

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Fecha: 20/06/2016
5. DIAGNOSTICO
5.1 Electrocardiograma (EKG)
Todo paciente con dolor o molestia torácico que ingresa al servicio de urgencias debe tener un
electrocardiograma revisado por médico. Este proceso debe completarse en los primeros 10 minutos desde
que el paciente realiza su primer contacto con la clínica, especialmente si el dolor es intenso, si el paciente se
encuentra inestable o si el cuadro es altamente sugestivo de un Síndrome Coronario Agudo (SCA) y cada 5
minutos si los síntomas persisten y no hay diagnóstico.
El diagnóstico electrocardiográfico de IMST se basa en los siguientes cambios:
Elevación del punto J en dos derivaciones contiguas así**:
 ≥ 2 mm (0.2 mV) en hombres

 ≥ 1.5mm (0.15 mV) en mujeres V2 – V3 y/o ≥ 1mm (0.1 mV) en otras derivaciones contiguas del
tronco o extremidades.
** En ausencia de gipertrofia ventricular izquierda o bloqueo completo de rama izquierda (BCRI)
Observaciones
 Depresión del ST ≥ 2 derivaciones precordiales (V1 – V4) puede indicar lesión transmural posterior
(especialmente si la onda T es positiva (equivalente a elevación del ST) y puede ser confirmada por
elevación del ST ≥ 0.1 mV en precordiales V7 – V9.
 Depresión del ST en múltiples precordiales con elevación del ST en aVR puede presentarse en
lesión de tronco de la arteria coronaria izquierda o descendente anterior proximal.
 Pacientes con infarto inferior se debe registrar precordiales derechas (V3R y V4R) buscando
elevación del ST para identificar infarto de ventrículo derecho.
En el IMNST pueden estar presentes depresión del ST, elevación transitoria del ST y/o inversión prominente
de la T, pero no se requieren necesariamente para el diagnóstico.
Tras la evaluación inicial del paciente en urgencias y excluida la inestabilidad hemodinámica éste será
comentado al centro regulador correspondiente para valoración y manejo por especialista (internista y/o
urgenciólogo, intensivista) con el fin de definir si el dolor es de posible origen cardiológico, especialmente un
SCA o para definir los estudios que se tomarán para responder esta pregunta.
Para todos los casos donde exista una alta sospecha de dolor o molestias torácicas de origen cardiológico, ya
se haya confirmado o en aquellos donde exista duda acerca del enfoque diagnóstico para confirmarlo se
comentará el caso para su correspondiente remisión a nivel superior.

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5.2 Historia Clínica y Anamnesis
En el proceso de definir si el dolor torácico de origen reciente puede ser cardiológico (probabilidad) se debe
hacer especial énfasis en elementos que hacen la historia clínica (HC) sugestiva de SCA o factores de riesgo
como:
 Historia y/o descripción del tipo de dolor.

 Factores de riesgo cardiovascular: hipertensión arterial, tabaquismo, obesidad, sedentarismo,
diabetes mellitus, dislipidemia, micro albuminuria o tasa de filtración glomerular <60 l/min, edad mayor
de 55 en hombres y 65 en mujeres.
 Historia de enfermedad isquémica y tratamientos previos.
 Historia de investigaciones previas por dolor torácico.
Inicialmente busque los siguientes síntomas que sugieren un SCA:
 Dolor centro torácico opresivo, que se puede irradiar a mandíbula, cuello, región interescapular y cara
ulnar de miembros superiores especialmente el izquierdo de duración mayor a 1 min (sugiere angina).
Si la duración es mayor a 15 min, no cede en reposo ni con nitratos sublinguales, se desencadena
durante el reposo nocturno o se acompaña de sudoración profusa, náuseas y vómito (cortejo
neurovegetativo) o disnea el dolor sugiere infarto.
 Dolor torácico asociado a inestabilidad hemodinámica.
 Dolor torácico nuevo, o deterioro abrupto de una angina previamente estable con dolor torácico
recurrente que ocurre frecuentemente con poco o ningún ejercicio y con episodios de > 15 min En
mujeres y en ancianos el dolor torácico de un SCA puede tener manifestaciones atípicas y requiere
un alto índice de sospecha.
A continuación se muestra una tabla que resume varios elementos clínicos que ayudan a determinar
cualitativamente la probabilidad de un SCA:

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Fecha: 20/06/2016
En ocasiones las manifestaciones del SCA suelen presentarse en otras localizaciones (dolor en epigastrio),
con otras características (dolor urente, punzante o fluctuante) o incluso con otros síntomas como los
“equivalentes anginosos” donde lo que se encuentra no es dolor sino disnea por congestión pulmonar,
nauseas, vómito y diaforesis -como reflejo vagal o manifestaciones de bajo gasto (alteración del estado de
conciencia, astenia).
Estas manifestaciones son más comunes en algunos grupos poblacionales como son hombres menores de
45 años, mujeres, ancianos, alcohólicos, diabéticos, consultadores crónicos, psiquiátricos, pacientes
demandantes, pacientes con antecedentes de enfermedad acido péptica en quienes el riesgo de ser dados de
alta con otro diagnóstico errado es alta.
Esquema de Decisiones
Teniendo en cuenta todos los datos anteriores para un paciente que ingresa a urgencias se definirá
rápidamente tras la toma del EKG si éste es normal, anormal o si hay un diagnóstico evidente de SCA.
En caso de EKG no normal se remitirá inmediatamente al nivel superior con el ánimo de definir rápidamente
ingreso a UCI y/o necesidad de manejo invasivo. En caso de EKG normal se evaluará la edad, factores de
riesgo o historia clínica sugestiva (con los elementos anteriores que definen la probabilidad) y se definirá
riesgo cardiovascular para tomar la decisión de remisión.
Riesgo: Escalas y estratificación de los pacientes con SCA
Se usan el contexto del dolor torácico diagnosticado como SCA tipo angina inestable o infarto sin elevación
del ST, pero son de utilidad en urgencias para estratificar el paciente por lo que se mencionan en esta guía.
Existen múltiples escalas o puntajes (TIMI, GRACE, PURSUIT, FRISC, HEART…etc.) Estos puntajes no
buscan hacer diagnóstico, sino especialmente detectar el subgrupo de pacientes con SCA de alto riesgo que
con mayor probabilidad se benefician de terapias más agresivas. Teniendo en cuenta la facilidad de su
aplicación, rendimiento predictivo y el hecho de ser validado en poblaciones que acuden al servicio general de
urgencias se recomienda el TIMI para una valoración rápida, sin embargo el uso del puntaje GRACE permite
una estratificación más precisa del riesgo. Se recomienda la utilización de este último siempre y cuando se
cuente con alguna forma expedita de calcularlo.

Código: UR-PRO-003
Fecha: 20/06/2016
 PUNTAJE TIMI
 PUNTAJE GRACE

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Fecha: 20/06/2016
Ambos categorizan al paciente en tres grupos: bajo, moderado/intermedio o alto riesgo y en general el
subgrupo de pacientes que más se beneficia de estas tablas es el de alto riesgo, biomarcadores elevados o
cambios electrocardiográficos, pues es en quienes hay real beneficio de revascularización durante la
hospitalización.
En los pacientes de bajo riesgo el manejo apunta a estudio no invasivo, posiblemente ambulatorio idealmente
en menos de72 horas.
Los pacientes con riesgo intermedio (30 a 40 %) son la población que probablemente se beneficie más de los
biomarcadores, las medidas dinámicas (información obtenida en el tiempo) y nuevos factores de riesgo (entre
los que se incluyen las pruebas de inducción de isquemia en forma temprana (menos de 72 horas). Como en
la institución no contamos con Biomarcadores el paciente deberá ser remitido a nivel de mayor complejidad
para su toma.
6. MANEJO
Dependiendo de si se considera dolor torácico con posible amenaza a la vida, no cardiológico o SCA se dará
el manejo específico el cual se describe brevemente a continuación. En caso de SCA se detalla el manejo en
la guía específica.
6.1 Síndrome Coronario Agudo
Para todos desde urgencias se debe definir el tipo de SCA, si requiere reperfusión, la estrategia (mecánica o
farmacológica) e iniciar doble anti agregación plaquetaria (ASA/clopidogrel), dejando claro en las notas de
evolución la hora y la dosis de los fármacos usados para dicha carga. Para el manejo de los síntomas
vasodilatadores endovenosos tipo morfina.
6.2 Infarto con elevación del ST (IMST)
La prioridad es ”abrir la arteria” por lo cual la primera tarea en urgencias simultáneamente con el manejo
general de SCA es definir si el paciente se encuentra en tiempo de ventana para una estrategia de
reperfusión, por lo tanto se deberá remitir de forma prioritaria.
6.3 Disección Aórtica
Se trata de una urgencia quirúrgica, especialmente si es de aorta torácica o disección tipo A de la clasificación
de Stanford. En todo caso desde urgencias se debe garantizar el adecuado manejo médico que incluye metas
de FC < 60 lpm y TA sistólica < 140 mmHg para lo cual no debe dudarse en iniciar betabloqueadores orales.
La anticoagulación y la anti agregación están contraindicados en este caso. Remitir de forma inmediata a
nivel superior.
6.4 Trombo Embolismo Pulmonar (TEP)

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Fecha: 20/06/2016
Su manejo se basa en la anticoagulación temprana, manejo de la hipoxemia y del compromiso cardiaco

(usualmente derecho cuando se presenta). En caso de inestabilidad hemodinámica o si se define que se trata
de un TEP masivo, remitir de forma inmediata.
6.5 Taponamiento Cardiaco
Urgencia vital que requiere soporte volumétrico, diagnóstico o descarte muy temprano y valoración temprana
por cirugía cardiovascular, por eso es inminente la remisión rápida. Sospechar especialmente en pacientes
con cirugías recientes cardiacas o patología inflamatoria tipo pericarditis (viral, tuberculosa, urémica…etc.).
7. BIBLIOGRAFÍA
1. Luepker RV, Apple FS, Christenson RH, et al: Case definitions for acute coronary heart disease in
epidemiology and clinical research studies. A statement from the AHA Council on Epidemiology and
Prevention: AHA Statistics Committee; World Heart Federation Council on Epidemiology and
Prevention; the European Society of Cardiology Working Group on Epidemiology and Prevention;
Centers for Disease Control and Prevention; and the National Heart, Lung, and Blood Institute.
Circulation 2003; 108:2543-2549.
2. Briger D, Eagle KA, Goodman SG, et al: Acute coronary syndromes without chest pain, an
underdiagnosed and undertreated high-risk group: insight from the Global Registry of Acute Coronary
Events. Chest 2004; 126:461-9.
3. Ramos HR, Salas LM: Early Triage of chest pain in the Emergency Department by nurses: optimizing
the time from arrival to EKG in an urban Hospital in Argentina (abstract). Crit Path Cardiol 2002; 1:
256.
4. Geleijnse ML, Elhendy JD, Kasprzak R, et al: Safety and prognostic value of early dobutamine-
atropine stress echocardiography in patients with spontaneous chest pain and a non-diagnostic
electrocardiogram. Eur Heart J 2000; 21:397-406.
5. Graff L, Palmer AC, LaMonica P et al: Triage of patients for a rapid (5-minute) electrocardiogram: a
rule based on presenting chief complaints. Ann Emerg Med 2000; 36:554-560.
6. Gibler WB, Cannon CP, Blomkalns AL et al: Practical implementation of the guidelines for unstable
angina/nonST elevation myocardial infarction in the Emergency Department. A scientific statement of
the American Heart Association Council on Clinical Cardiology (Subcommittee of Acute Cardiac Care),
Council on Cardiovascular Nursing, and Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary
Working Group, in collaboration with the Society of Chest Pain Centers. Circulation 2005; 111:2699-
2710.
7. Zink BJ: Angina and unstable angina.In Gibler WB, Aufderheide TP (Eds): Emergency Cardiac Care.
St. Louis, Mosby, 1994.

Código: UR-PRO-003
Fecha: 20/06/2016
8. CONTROL DE CAMBIOS
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CARDIACAS PULMONARES GASTROINTESTINAL MUSCULO- OTROS

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El diagnóstico electrocardiográfico de IMST se basa en los siguientes cambios:

Elevación del punto J en dos derivaciones contiguas así**:

 ≥ 2 mm (0.2 mV) en hombres

** En ausencia de gipertrofia ventricular izquierda o bloqueo completo de rama izquierda (BCRI)

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5.2 Historia Clínica y Anamnesis

 Historia y/o descripción del tipo de dolor.

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6.3 Disección Aórtica

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6.5 Taponamiento Cardiaco

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