1.

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL FUNCIONARIO O CONTRATISTA

Nombres y apellidos completos: _______________________________________________________

Tipo y número de identificación: _______________________________________________________
Entidad, empresa, proveedor o contratista: ______________________________________________
Fecha y Hora: _______________ Edad: ______ EPS: ___________________ ARL: _____________
Cargo: ______________________________________________________________________

2. TRABAJO DE ALTO RIESGO A REALIZAR (Marque con una X el tipo de trabajo a realizar):

Espacios Trabajo Temperaturas Trabajo en

confinados en alturas extremas caliente
Otras ¿Cuáles?

3. ANTECEDENTES (identifique los antecedentes con los que cuenta y márquelos con una X)

SÍ NO
Hipertensión Arterial NO controlada
Enfermedad respiratoria (Asma, Bronquitis, Enfisema)
Trastornos Psiquiátricos
Diabetes o Hipoglucemia NO Controladas
Anemia
Claustrofobia
Fobia a las alturas
Anosmia (Incapacidad para percibir olores)
Enfermedad Neurológica: (Convulsiones, vértigo, epilepsia y/o ACV)
Trastorno crónico de la piel
Trastorno de salud relacionado con calor (Golpe, síncope, calambres)

4. CONDICIÓN DE SALUD ACTUAL (identifique si tiene una condición actual y márquela con una
X)
SÍ NO
Trastorno Osteomuscular Activo
Trastornos del equilibrio, mareo, vértigo
Trastorno del sueño
Trastorno auditivo
Enfermedad diarreica, infecciosa o febril aguda
Trastorno visual
Trastorno respiratorio
Vómito
Consumo de medicamentos que afectan los órganos de los sentidos, la
capacidad de reacción, el estado de vigilia o la función neuromuscular
Consumo de alcohol y/o drogas psicoactivas hasta 24 horas antes

Certifico que la información consignada en este reporte es verídica y que en este momento no
padezco ninguna condición física conocida por mí que pueda afectar mi desempeño en la tarea de
alto riego en la cual estaré involucrado.

Firma del Funcionario o Contratista

NOTA: Cualquier condición marcada como SÍ requiere Vo. Bo. del médico de Seguridad y Salud en el Trabajo para autorizar la
actividad a realizar.