APS - Apunte de Cátedra

MODULO
3.1
Evolución Histórica
de un Concepto
Polisémico
Módulo 3.1. Evolución Histórica de un Concepto Polisémico
Introducción:
-El módulo pretende introducir la discusión en torno al concepto de APS e identificar
las diversas estrategias que se han llevado adelante según cuál sea la concepción
seleccionada.
Qué obtendrán los/las participantes del Módulo "Atención Primaria de la Salud:

Evolución histórica de un concepto polisémico"
Los/las participantes
1. Caracterizarán las diferentes concepciones de APS que se han elaborado
desde Alma Ata hasta la actualidad.
2. Valorarán las consecuencias en la orientación de los servicios, en las
necesidades de salud de los ciudadanos y en la formación de los
profesionales de la salud.
3. Analizarán las políticas de APS "realmente existentes" a nivel nacional,
provincial y municipal.
4. Identificarán las características que deben tener las políticas de APS en el
contexto actual
Ideas que sustentan el módulo
Segmentación: es la coexistencia de diversos subsistemas de salud con diferentes

arreglos de financiamiento, afiliación y provisión "especializados" en diferentes
segmentos de población determinados por el nivel de ingresos y la posición social.
Fragmentación: es la existencia de muchas entidades y/o agentes no integrados, al

interior del sistema o en los subsistemas, que operan sin sinergia alguna y, a menudo,
compitiendo entre sí.
Acceso: entendido como la capacidad del individuo que tiene la necesidad de salud
de ponerse en contacto con los mecanismos dirigidos a satisfacer estas necesidades
Cobertura: definida como la capacidad del proveedor de entregar los bienes y

servicios de salud adecuados a quienes lo necesitan.
Exclusión en salud: se refiere a la falta de acceso de ciertos grupos o personas a un

conjunto de bienes, servicios y oportunidades que mejoran o mantienen la condición
de salud y que gozan otros individuos y grupos de esa misma sociedad
Inequidad en salud: se refiere a un subconjunto de desigualdades en salud que se
consideran evitables, inaceptables e injustas, tales como aquellas relacionadas con la
clase social, el ingreso, el género y el origen étnico.
3
Programa de Capacitación en Análisis e Implementación de
Políticas de Atención Primaria de la Salud
1. El surgimiento de la estrategia de
Atención Primaria de la Salud
En la Asamblea General de la OMS desarrollada en 1977, se plantea la necesidad,

transformada luego casi en una consigna institucional, de garantizar la "Salud para
todos en el año 2000". Durante el año 1978, en la reunión llevada a cabo en Alma
Ata, quedó establecido que para el logro de esta meta era necesaria una estrategia
específica, distinta a las utilizadas hasta entonces. Esta estrategia se definió como
atención primaria de la salud (APS) estrategia a la que adhirió el estado argentino.
Esta propuesta, más allá de las particularidades nacionales, surge y es aceptada

universalmente en función de un diagnóstico global que alertaba sobre la gran
desigualdad existente en la condición de la salud de las personas, especialmente entre
los países desarrollados y en desarrollo y, también, dentro de cada nación(1).
La misma es producto, no solo del dispar desarrollo económico entre los países o
entre los diversos grupos sociales al interior de un mismo país, sino también de la
crisis de los sistemas o modelos de atención médica.
Una perspectiva excesivamente biologista, centrada en la asistencia de la

enfermedad, no en la prevención y que ha hecho del culto a la sofisticación
tecnológica su razón de ser ha provocado un crecimiento permanente de los costos, y
por ende, del gasto en el sector salud, que no siempre se ha acompañado de un
mejoramiento correlativo de las condiciones de existencia de los países o las
comunidades.
Así, a partir del reconocimiento universal de la salud como derecho y objetivo social,
y en el convencimiento de que a la misma debe llegarse de forma contextualizada, es
decir, considerando las condiciones concretas de existencia de cada región, los
organismos sanitarios internacionales proponen a la estrategia de APS como el
instrumento idóneo para transformar los sistemas de salud y mejorar las condiciones
de salud generales.
De esta manera, la Declaración de Alma Ata define a la APS como el cuidado

esencial de la salud en base a métodos científicos y socialmente aceptables y a
tecnologías universalmente accesibles a toda persona y familia de la comunidad a
través de una participación plena y de unos costos que estén al alcance de la nación y
la comunidad, para que mantengan en todas las etapas de su desarrollo el espíritu de
autonomía e independencia. Constituye una parte integral del sistema sanitario del
país, siendo su función central y principal objetivo, y del progreso general social y
económico de la comunidad. Es el primer nivel de contacto de la persona, la familia
y la comunidad con el sistema sanitario nacional, que lleva los servicios de salud lo
más cerca que sea posible de los lugares en que viven y trabajan las personas y
constituye el primer elemento del proceso constante del cuidado de la salud(2).
(1) OMS: "Declaración de Alma Ata", URSS, Setiembre de 1978

(2) Idem cita 1
4
Algunas características de la APS serían según la Declaración:
a) se origina y evoluciona a partir de las condiciones económicas y de las

particularidades socio-culturales y políticas de cada país y sus comunidades
y, tiene por fundamento, la aplicación de los resultados de la investigación
de los servicios sociales biomédicos y de salud, y la experiencia en salud
pública.
b) Trata los principales problemas sanitarios de la comunidad, proporcionando

los correspondientes servicios de promoción, prevención, curación y
rehabilitación.
c) Incluye al menos: la educación en cuanto a problemas predominantes en

salud, los métodos para prevenirlos y controlarlos, la promoción de
alimentos necesarios y nutrición adecuada, la atención de la salud materno
infantil, incluyendo la planificación familiar, la inmunización contra las
enfermedades infecciosas, prevención y control de enfermedades
endémicas de la región, tratamiento adecuado de enfermedades y lesiones
comunes, provisión de medicamentos esenciales y promoción de la salud
mental y bucal.
d) Además del sector salud, incluye a todos los demás sectores y aspectos
relacionados con el desarrollo nacional y comunitario, especialmente de
agricultura y ganadería, alimentación, industria, vivienda, obras públicas,
comunicaciones y otros, y exige coordinación en la gestión de todos esos
sectores.
e) Requiere y promueve la máxima autonomía comunitaria e individual y la

participación en la planificación, ejecución, control y evaluación de los
programas de APS haciendo el mayor aprovechamiento de los recursos
disponibles nacionales, locales y de otras partes, con este fin y mediante la
educación, capacita a sus comunidades para la participación activa.
f) Debe estar apoyada por sistemas de referencia funcionales y de

colaboración recíproca que conduzcan a mejorar progresivamente la
atención de la salud en general, dando prioridad a las personas más
necesitadas.
g) En los niveles locales y de referencia está apoyada por trabajadores de la

salud, que incluye médicos, enfermeras, trabajadores sociales, obstetras,
auxiliares y los agentes sanitarios que correspondan como también los
agentes tradicionales que se necesiten, con capacitación social y técnica
para trabajar en equipos y para responder a las necesidades sanitarias
expresas de la comunidad(3).
(1) Idem cita 1
5
Entonces, teniendo todo lo anterior como premisa, la APS para alcanzar la meta de
"salud para todos" auspicia una necesaria readecuación y reorganización de los
recursos físicos, materiales y humanos, de tal forma que funcionen por niveles
ascendentes de complejidad creciente. Esto hace necesario que nos detengamos en el
análisis del concepto de de niveles de atención.
La expresión niveles de atención indica una forma escalonada de organización y

prestación de los servicios de salud para lograr un equilibrio en la cantidad y
variedad de atención disponible para satisfacer las necesidades de la población. Se
obtiene por una asignación racional de los recursos que permita a todos acceder a los
servicios de promoción, protección, curación y rehabilitación, es decir, accesibilidad
a la atención de la salud oportuna, igualitaria e integral, lograda a través de una
mayor eficiencia en el uso y distribución de los recursos.
En este concepto se identifican dos elementos:
a) una necesidad de atención (individual, familiar o comunitaria)
b) una respuesta: oferta de servicios de mayor o menor complejidad y de una

considerable variabilidad.
Así, el concepto de Niveles de Atención se basa en: 1) el análisis epidemiológico de

los problemas de salud, 2) la consideración de los recursos tecnológicos y 3) de la
relación entre complejidad y frecuencia (problemas complejos requieren respuestas
complejas, problemas frecuentes requieren respuestas menos complejas).
Por lo tanto, es necesario categorizar las respuestas en salud. Las situaciones de salud
(problemas) corresponden a las siguientes agrupaciones:
Problemas frecuentes Requieren respuestas

(de naturaleza simple) tecnológicamente simples
Problemas menos frecuentes Requieren respuesta

(de naturaleza no tan simple) tecnológicamente medias
Problemas de ocurrencia rara Requieren respuestas

(de naturaleza compleja) tecnológicamente complejas
6
De esta forma, un sistema conformado por distintos niveles de atención queda

constituido de la siguiente manera:
1. El primer nivel de atención se refiere a las acciones más elementales o básicas

del sistema
2. El segundo y tercer nivel de atención se refieren a agrupaciones de respuestas

de diferente grado de complejidad y especialización ascendente que actúan
sobre la base de referencia detectada en el primer nivel de atención.
De este enfoque surge la referencia a los niveles con el desarrollo de una

categorización de servicios que se complementan y articulan entre sí, y permite
intentar cubrir la atención de todas las necesidades de la comunidad. Los niveles de
atención son, en síntesis, planos o instancias tecnológicas para la atención de los
problemas de salud, que se distinguen entre sí por la combinación de contenidos.
En este punto, es necesario hacer referencia a otro concepto ligado al de niveles de

atención, esto es el de tecnología apropiada. Aceptando como definición de
tecnología a las diferentes formas de actuar sobre la realidad para modificarla con un
objetivo determinado, a través de la utilización del conocimiento científico o
empírico; podemos afirmar que una tecnología es considerada apropiada, en el marco
de la APS cuando constituye una solución efectiva, cuando es eficiente en términos
de costo de los recursos utilizados y del beneficio obtenido, y es aceptable para el
individuo, la familia o la población.
Así, la organización de los servicios de salud según estos criterios constituye un

enfoque integrador que exige un esfuerzo de ordenamiento de los recursos, que debe
ser diseñado por cada país o región, obligándose al financiamiento para su
implementación.
Tiene una trascendencia particular la organización apropiada del primer nivel de

atención porque satisface las necesidades más frecuentes de la población y porque
asegura la iniciación y la continuidad del proceso asistencial.
El primer nivel de atención no es sinónimo de APS, pero su desarrollo condiciona la

conformación y la organización de los otros niveles. Además, la determinación de los
niveles de atención variará según las características contextuales.
Finalmente, se hace necesario puntualizar los aspectos más importantes que debe
cumplir todo programa de APS si pretende ser fiel a las exigencias de la propuesta
teórica inicial.
7
Estas características son:
1. Integralidad: el enfoque integral implica sustituir el tratamiento por

enfermedad de cada individuo por la atención continua del mismo, dentro
de un ámbito familiar y social, complementando esfuerzos curativos con un
número importante y creciente de acciones de fomento y mantenimiento de
la salud. Este principio busca satisfacer integralmente a las personas para
que puedan alcanzar el desarrollo pleno de sus capacidades vitales y
sociales.
2. Flexibilidad: es la capacidad del sistema para adaptarse a las necesidades

cambiantes de la salud de la población. Esto redundará en mayor
racionalidad y efectividad en la asignación de los recursos, y en disposición
y capacidad para aceptar e incorporar procesos y tecnologías innovadoras.
3. Uso de tecnología adecuada: la calidad de la respuesta a cada problema de

salud dependerá de que el nivel de tecnología utilizado sea apropiado a las
características del problema específico y compatible con los valores y
aspiraciones de la comunidad. El nivel de respuesta tecnológica puede
variar en forma significativa. El uso de tecnología simple y de bajo costo
puede ser tan eficaz como la más sofisticada, dependiendo de la
complejidad del problema. En este sentido, el sistema de salud debe
garantizar que toda la población tenga acceso oportuno a todas las
posibilidades tecnológicas.
4. Universalidad: hace referencia al derecho que toda persona tiene a que el

Estado y las instituciones le garanticen igualdad de oportunidades para la
búsqueda y el logro de su desarrollo físico, social y laboral. Esto implica
un 100% de cobertura a la población.
5. Descentralización y desconcentración: implica transferencia de funciones,

autoridad y capacidad de decisión a niveles locales en lo que respecta a la
determinación de contenidos programáticos, la negociación con la
comunidad y organizaciones sociales y la posibilidad de movilizar recursos.
6. Regionalización: implica el conocimiento de la situación de salud de la

población en un determinado espacio geográfico. La situación de salud de
la población se analiza de acuerdo con el perfil de riesgos epidemiológicos,
la priorización de esos riesgos y los recursos disponibles a nivel local. Esta
información permitirá la constitución de redes de servicios referenciales y
contrarreferenciales con niveles de complejidad creciente según lo indica el
enfoque de niveles de atención.
8
7. Intersectorialidad e interjurisdiccionalidad: significa un principio de

colaboración y coordinación entre todos los órganos relacionados con la
salud directa o indirectamente, permanente o temporalmente. El concepto
de coordinación implica una forma de relacionar los diferentes actores sin
que en ningún momento pierdan su autonomía e identidad, y logrando un
desarrollo armónico en los niveles normativo, operativo y de decisión
política.
8. Participación comunitaria: se debe impulsar la participación social, la

expresión de los grupos formales e informales de la comunidad en el
proceso de planificación, implementación, control y evaluación de los
programas de salud.
9. Trabajo en equipo: al dejar de considerarse los problemas de salud como

de origen exclusivamente biológicos, el abordaje de los mismos deberá
realizarse a través de equipos interdisciplinarios conformados por médicos,
enfermeras, trabajadores sociales, psicólogos, entre otros, a los que deberán
sumarse los miembros de la propia comunidad.
10. Capacitación de recursos humanos: contempla la necesidad de una

redefinición de los roles individuales y colectivos de los profesionales y no
profesionales que trabajan en el sector salud, con especial énfasis en los
requerimientos de trabajo en equipo y las demandas específicas de la
atención primaria.
9
Organización Panamericana de la Salud

Promoviendo la salud en las Américas
Atención Primaria de Salud

A 25 Años de la Declaración de Alma-Ata
Preguntas y respuestas
¿Qué significó la conferencia de Alma-Ata? ¿Qué es la Atención
Primaria de Salud? ¿Cuál fue el impacto de la APS en la salud de
las Américas? Las que siguen son respuestas a estas y otras
preguntas acerca de la Conferencia Internacional sobre Atención
Primaria de Salud de 1978.
¿Qué significó la conferencia de Alma Ata?
La Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de la Salud, realizada en Alma

Ata, Kasajistán, reunió en 1978 a 134 países y 67 organismos internacionales (China
fue el gran ausente). Esta conferencia definió y otorgó reconocimiento internacional
al concepto de atención primaria de salud (APS), como una estrategia para alcanzar
la meta de "Salud para Todos" en 2000, según indica la Declaración con la que se
concluyó la conferencia.
¿Qué es la atención primaria de salud?
Según la Declaración de Alma Ata, la atención primaria de salud, es "asistencia

sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente
fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y
familias de la comunidad, mediante su plena participación y a un costo que la
comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada etapa del desarrollo, con un
espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación".
10
¿Cuál fue el marco social de la

Declaración de Alma Ata?
La década del setenta se caracterizó, en lo sanitario, por los esfuerzos nacionales para
ampliar el acceso a los servicios de salud. El advenimiento de la APS y el
compromiso de Salud para Todos 2000 significó para la región de las Américas un
reforzamiento de las políticas y estrategias para la ampliación de la cobertura en toda
la Región. El antecedente más inmediato fue la III Reunión Especial de Ministros de
Salud realizada en Santiago de Chile en 1972, que llegó a la conclusión que los
servicios de salud no lograban hacer llegar sus beneficios a toda la población. Así
nació la APS, como una política de ampliación de la cobertura para resolver lo que
en aquella época se llamó la crisis de accesibilidad, principal signo de una crisis
mayor, la de los sistemas de salud.
¿Cuál era el contexto político y

demográfico en el que se instrumentó la APS?
El contexto económico era crítico. La población empezaba a ser mayormente urbana,

en plena transición demográfica. El panorama político se caracterizaba por dictaduras
militares en muchos países y democracias inestables en otros, con algunas
excepciones. En ese escenario, los servicios de salud estaban organizados con un
enfoque centralista. La APS promovió el progresivo fortalecimiento de unidades de
servicios y de capacidades locales (que en muchos países se denominaría nivel
primario de atención) y que posteriormente servirían de base a nuevos enfoques de
políticas sociales.
¿Cómo se instrumentó la aplicación de la

APS en los países de las Américas?
La definición original de APS la planteaba de manera implícita como una estrategia

para el desarrollo de la salud, así como también un nivel de atención de servicios de
salud. En las Américas, la atención primaria de salud fue adoptada y adaptada por
cada país de acuerdo a sus propias realidades y condiciones sanitarias y
socioeconómicas. Bajo esta perspectiva, numerosos países han concebido la APS
como un nivel primario de atención, es decir, como el punto de contacto con la
comunidad y puerta de entrada de la población al sistema de salud. Otros la
interpretaron exclusivamente como una herramienta de justicia social: la posibilidad
de brindar atención de salud a las poblaciones pobres y marginadas, sin acceso a los
servicios, proceso que se denominó "APS selectiva". Pero la visión prevalente en la
Región es clara y categórica: APS no es un paquete de "intervención limitado para la
gente pobre", sino la estrategia básica de los sistemas para el logro de mayores
coberturas y equidad.
11
¿Cuál fue el impacto de la APS

en la salud de las Américas?
Desde una perspectiva histórica, la estrategia de APS se constituyó en elemento

central de las políticas nacionales de salud y las respuestas sectoriales a los
problemas de salud en los países de las Américas en los 25 años transcurridos desde
Alma Ata. La ganancia neta en la esperanza de vida obtenida en la Región en dicho
período se podría considerar un indicador indirecto de la influencia positiva en la
salud poblacional de la estrategia de APS. En esos 25 años, se verificó una reducción
del riesgo de morir (de 9 a 7 por 1.000 habitantes) y con ello la esperanza de vida al
nacer en ambos sexos se incrementó, en promedio, 6 años: de 66 a 72.
¿En qué países fue mayor

el impacto de la APS?
El impacto de la aplicación de esta estrategia ha sido mayor en aquellos países con

menor desigualdad en la distribución de su ingreso, independientemente del nivel
absoluto de ingreso. Por el contrario, el impacto de la APS ha sido mucho menor en
países pobres y con alta desigualdad en la distribución del ingreso.
¿Cuáles fueron las grandes

enseñanzas de la aplicación de la APS?
En las Américas, la APS se constituyó en una experiencia pionera de desarrollo de

políticas de salud y marcó el inicio de un cambio de paradigmas en la práctica de la
salud pública. La APS, al plantear un cambio en el modelo de prestación de servicios,
se anticipó a los procesos de reforma sectorial emprendidos en la década de los
noventa. También los países utilizaron la estrategia como marco para el desarrollo de
recursos humanos en salud. Por otra parte, la APS priorizó la promoción de la salud,
reivindicando el carácter anticipatorio y preventivo de la acción sanitaria y
desmedicalizando la salud pública.
¿Por qué se considera que no se

alcanzó la meta de Salud para Todos?
Aunque la revisión y evaluación de la meta de Salud para Todos para 2000 observó
importantes avances en la salud de las poblaciones de las Américas, también
persisten condiciones adversas para el logro pleno de la meta. Por eso, es necesario
renovar la vigencia del lema de Salud para Todos, como poderosa visión de salud
requerida para orientar las políticas sanitarias y lograr niveles de salud que permitan
alcanzar una vida social y económicamente productiva para todos los habitantes de
las Américas. La renovación de este lema exige revisar los principios de la APS y
reafirmar su adopción como estrategia fundamental para el desarrollo de la salud, ya
que sus valores siguen vigentes.
12
¿Cuáles son los pasos futuros?
En el contexto de las transformaciones acontecidas en las Américas y la renovada

perspectiva de Salud para Todos, la APS tiene un gran potencial como vehículo para
satisfacer cinco desafíos que se le presentan al futuro de la salud en Región: 1)
garantizar el estatuto de ciudadanía en salud y la universalización de acceso, a la vez
que priorizar la salud de los grupos menos privilegiados y la reducción de
desigualdades en salud; 2) mejorar la salud de la población con reducción de la
mortalidad infantil y materna, aumentando la esperanza de vida y mejorando la
calidad de vida; 3) alcanzar una atención de salud eficaz que satisfaga a individuos,
familias y comunidades, y en la cual participen todos ellos; 4) el desarrollo articulado
de los distintos proveedores de salud; y 5) el fortalecimiento de la infraestructura y
de las capacidades institucionales para el desempeño adecuado de las funciones
esenciales de salud pública.
¿En qué contexto social y sanitario

se desarrolla la APS del siglo XXI?
Hay elementos particularmente pertinentes para la renovación de la estrategia de APS

en las Américas como las transformaciones en los perfiles demográficos y
epidemiológicos en la Región. En particular, la urbanización y el envejecimiento
demográfico; las enfermedades crónicas, la violencia y las discapacidades; el sida y
otras enfermedades emergentes; la vulnerabilidad a desastres y a otras circunstancias
de impacto ambiental; la diversidad cultural, étnica, de género, de modos de vida y el
impacto de otros macro determinantes de la salud: la descentralización político
administrativa, los cambios en los modelos de atención y de gestión de los servicios
de salud y la diversificación de las respuestas sanitarias tradicionales.
¿Cuál es la relación entre APS

y las Metas de Desarrollo del Milenio?
Las Metas de Desarrollo del Milenio son un compromiso asumido por las naciones
del mundo para mejorar el bienestar de las personas, entre los que está reducir la
pobreza, la mortalidad infantil y materna y la propagación del VIH para 2015. En el
marco mayor de la APS como estrategia de desarrollo orientada a mejorar las
condiciones de vida de las comunidades, reducir la carga de enfermedad y favorecer
la equidad en salud, los principios de la APS requieren ser alineados, armonizados y
ajustados con estas metas. Por su capacidad de fortalecimiento de los servicios de
salud, la APS puede constituirse en una estrategia básica para el logro de estos
objetivos internacionalmente acordados.
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2. Sistemas locales de salud (SILOS)
La OMS plantea que con el objetivo de permitir la implementación de la APS, surge

como táctica operacional los sistemas locales de salud (SILOS).
Se establece en dicha propuesta que en la medida en que se desarrolle la capacidad
de análisis de la situación de salud del nivel local y se conocen y coordinan de
manera directa los recursos para la producción de servicios, se está en condiciones de
ofrecer una mejor respuesta a las necesidades y problemas de salud que experimenta
la población. Además, los SILOS deben lograr trascender los esquemas verticales de
los procesos de gestión en los que los niveles decisorios se ubican exclusivamente en
el centro de la estructura y en donde la periferia solo tiene atribuciones ejecutoras de
las normas y los programas que emanan de los niveles administrativos superiores.
De esta manera, la propuesta de desarrollo de los SILOS es una propuesta global de
reordenamiento y reorganización de todo el sector salud.
Los SILOS constituyen una propuesta de división del trabajo dentro de los sistemas
de salud nacionales con criterio geográfico poblacional, en áreas urbanas o rurales,
diseñada a partir de las necesidades de la población definidas en términos de daños y
riesgos. Estos Silos asumen la responsabilidad de la atención de los individuos, las
familias y los grupos sociales, las comunidades y el ambiente, con capacidad de
coordinar los recursos disponibles ya sean del sector salud o extrasectoriales, de
facilitar la participación social y de desarrollarse dentro del sistema nacional de
salud, al cual vigoriza y confiere nueva direccionalidad.
Los mismos deben responsabilizarse, por lo tanto, de la articulación de todos los

recursos existentes en un espacio geográfico delimitado (hospitales, centros y puestos
de salud, recursos extrasectoriales) para lograr su mejor utilización y adecuación a la
realidad local. Dentro de esta responsabilidad es de fundamental importancia el
establecimiento de una relación de responsabilidades recíprocas con la población
frente a los problemas de salud.
En consecuencia, un SILOS se concibe como un conjunto de recursos de salud

interrelacionados, ya sean sectoriales o extrasectoriales, responsable del desarrollo de
la salud de una población definida, en un área geográfica determinada. Las formas y
mecanismos de interacción de la población con los servicios, así como su propio
comportamiento para proteger su salud y en búsqueda de solución a sus problemas de
salud son componentes fundamentales del sistema.
Los SILOS deben verse como unidades primarias organizativas de una entidad global
plenamente articulada que es el sistema nacional de salud. Es decir, los SILOS
constituyen el punto focal de la planificación y gestión periférica de los servicios de
salud, bajo la influencia integradora y normativa de la coordinación nacional del
sistema de salud, nivel en el que se formulan políticas globales y definen los sistemas
de apoyo logístico, técnico y administrativo, que requiere la ejecución de programas
y la prestación de servicios a nivel local. Dentro de este esquema nacional, los
14
SILOS conforman las bases para los sistemas regionalizados, ya sea de salud o
desarrollo social.
Las dimensiones o tamaño de los SILOS serán variables de acuerdo a las realidades
de cada país, a las condiciones de urbanización, de transporte y comunicaciones, y a
las disponibilidades tecnológicas capaces de otorgarles a dicha unidad técnico
administrativa una adecuada capacidad de respuesta o poder de resolución a la
mayoría de los problemas de salud con la mayor eficiencia. Estas dos últimas
condiciones, poder de resolución y eficiencia, determinarán también la necesidad de
una clara definición de los niveles de atención y la distribución espacial de los
mismos. Siguiendo estos lineamientos se estima que la mayoría de los SILOS
deberán contar con un nivel resolutivo de por lo menos un segundo nivel de atención
de las personas.
Asimismo, deberá desarrollar la tecnología necesaria para un adecuado control del

ambiente, teniendo en cuenta las condiciones de poder resolutivo y eficiencia.
En ambos casos, atención a las personas y al medio, los SILOS deberán establecer
las relaciones con otros niveles que puedan apoyar necesidades de atención no
posibles de atender en el nivel local.
Se debe decir que para que los SILOS logren su completo desarrollo se requiere que
el proceso de toma de decisiones y de gestión administrativa se realice al nivel donde
ocurren los problemas y donde se deben aplicar las soluciones. En este marco,
aparece el proceso de descentralización como un aspecto vitalizador y condicionante
del desarrollo de los SILOS.
Ahora bien, todo lo anterior no es más que un compendio del concepto de SILOS.
Sin embargo, no es posible definir específicamente todas las características, ya que
dependen de las condiciones históricas, políticas y administrativas del sector salud de
cada país. Lo que sí es común para todos los países es que el desarrollo de los
SILOS involucra a un gran número de instituciones y personas e implica cambiar
muchas reglas de juego. Estos cambios deben lograrse en el contexto de la APS y no
consisten únicamente en una nueva división de tareas administrativas del sector
salud.
Los SILOS no son un fenómeno aislado, no crean estructuras nuevas, niveles

jerárquicos ni ningún tipo de institución. Son una táctica de acción que se presenta
como respuesta del sector salud a la necesidad de lograr el objetivo de "salud para
todos".
La XXXIII Reunión del Consejo Directivo de la OPS estableció los diez

componentes principales requeridos para analizar el proceso de fortalecimiento de los
SILOS. Tales componentes no tienen la misma prioridad en todos los países, y sin
lugar a dudas, alcanzarán modalidades distintas como resultados de cada realidad
nacional. Dichos componentes son;
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1. Reorganización a nivel central, 2. descentralización y

desconcentración, 3. participación social, 4. desarrollo de la
intersectorialidad, 5. readecuación de los mecanismos de
financiamiento, 6. desarrollo de un nuevo modelo de atención, 7.
integración de programas de prevención y control 8. fortalecimiento de
la capacidad administrativa y gerencial, 9. capacitación de los recursos
humanos, 10. Desarrollo de la investigación.
Para concluir debe agregarse que el desarrollo de los sistemas nacionales de salud,
con base en la táctica operacional de los SILOS, enfrenta algunos dilemas derivados
de un comportamiento institucional carente de coordinación, reactivo (respuesta
pasiva a la demanda espontánea) y dirigido primordialmente a lo curativo.
No obstante lo cual, al analizar su implementación a través de estos diez

componentes no debe olvidarse que el concepto de SILOS denota proceso. El mismo
está determinado por la intencionalidad y por los factores políticos, sociales,
económicos y tecnológicos de cada país. Por lo tanto, cualquier evaluación no puede
ser estática, al contrario, implica el abordaje de un proceso permanente y cambiante(4).
3. Atención Primaria de la Salud y focalización:
Al iniciar este apartado, es necesario afirmar que el pasaje de la formulación teórico

ideológica a la implementación política de la estrategia de APS no ha sido sencillo.
Desde la Declaración de Alma Atta no han sido pocas las resistencias y obstáculos
que ha encontrado la APS, lo que se ha traducido en que los resultados obtenidos por
ella en los distintos países han sido disímiles y en que la meta de salud para todos en
el año 2000 sigue siendo tan lejana como entonces.
La falta de decisión política, los costos excesivos, la dificultad para producir cambios
institucionales, la imposibilidad de disciplinar a todos los actores del sector salud en
torno a un sistema único articulado por una estrategia única, fueron algunos de los
factores que obstaculizaron, particularmente en América Latina, la puesta en marcha
de una APS integral como lo propiciaba OPS-OMS.
A esto debe sumarse que a partir de los inicios de los 80 comienza a hacerse
dominante en el mundo la perspectiva neoliberal en relación al rol del Estado y de
sus políticas sociales. En este contexto, pensar la política de salud en términos de
sistemas nacionales en donde el Estado asume un rol preponderante y cuyas políticas
de carácter universal tienden a alcanzar una cobertura del 100% de la población
como lo propone la estrategia de APS, se transforma en una visión de la política
sanitaria carente del consenso social y político necesario para su implementación.
(4) EOPS: "Desarrollo y fortalecimiento de los Sistemas Locales de Salud. Temas de discusión. Serie
HSS/SILOS-17, Washington 1993
16
Desde ese marco se desarrolla un intenso debate en torno a la supuesta inviabilidad

política de la estrategia de APS, tal como fue propuesta inicialmente, y a la necesidad
de su reconceptualización. De esta forma el término APS deja de tener un único
significado. En la actualidad, bajo el mismo rótulo, empiezan a esconderse diversas
maneras de entender la APS: como una estrategia, como un nivel de atención, como
un programa específico(5).
Autores como Mario Testa alertaron sobre el hecho de que en A. Latina en un

contexto de ajuste y ante las dificultades políticas y económicas para instrumentar
APS tal como está planteada en términos teóricos, ésta corría el riesgo de convertirse
en una política estatal diferenciada, dirigida a los más pobres y cuyo único objetivo
es reducir el gasto en salud.
Así, programas de APS absolutamente aislados del resto del sistema de salud, sin
conexión alguna con la red sanitaria pública, convierten a esta estrategia en una
atención médica de segunda categoría. La atención primaria deviene en "atención
primitiva de la salud"(6).
Todo esto fue motivo para que diversos autores comiencen a plantear una necesaria
reformulación del concepto de APS. La inviabilidad de la propuesta de APS integral
y los riesgos de hacerlo de una manera deficitaria e incompleta, eran razones
suficientes que justificaban una redefinición de la misma y que permitiera utilizar
eficientemente los escasos recursos existentes.
Se empieza a plantear la necesidad de una atención primaria selectiva. Es decir, que

concentre todos sus esfuerzos en algunas intervenciones, dirigidas a grupos de
población precisos y en donde se maximiza la eficiencia en el uso de los recursos.
Los primeros en plantearlo fueron Walsh y Warren(7) en 1979, quienes propusieron

una metodología que da prioridad a ciertas enfermedades de conformidad con: 1) la
prevalencia, 2) grado de morbilidad o incapacidad que causan 3) tasa de mortalidad y
4) viabilidad y eficacia de las medidas de lucha y los costos de intervención.
Debería centrarse en los niños menores de tres años y las mujeres en edad de
concebir, y debería resultar en una disminución de la tasa de mortalidad en cualquier
zona en que se aplique correctamente. Agregan que sería un método de intervención
poco oneroso y de probada eficacia, una manera provisional de mejorar la salud del
mayor número de personas posible hasta que se pueda poner a disposición de todos,
un sistema de APS integral.
Boland y Young(8) también preconizan el método selectivo ya que los gobiernos de

los países en desarrollo no han logrado acumular el poder necesario para sortear la
(5) Bloch, Carlos: "APS en Argentina, desarrollo y situación actual". En Segundas Jornadas Nacionales de
APS, Buenos Aires, Abril-Mayo 1988.
(6) Testa Mario: "Atención Primaria o Primitiva de la salud?" En Segundas Jornadas Nacionales de APS,
Buenos Aires, Abril-Mayo 1988.
(7) Walsh, J y Warren, K: New England Journal of Medicine, 301:967, 1979.
(8) Boland, R. y Young, M: Boletín de la OPS, 16:233, 1982.
17
oposición de diversos sectores, particularmente médicos, a la implementación de la

APS integral. La imposibilidad de que estructuras políticas cambien en un futuro
próximo, sumado al elevado costo que implica la puesta en marcha de la APS
integral, son motivos suficientes para que estos autores propicien un método más
selectivo.
En 1982 el UNICEF aprobó el método selectivo y presentó un proyecto de atención

primaria llamado GOBI-FF dirigido a niños y mujeres embarazadas que consiste en:
G: utilización a gran escala de gráficos de crecimiento para vigilar el desarrollo

de los niños
O: disponibilidad amplia de sales de rehidratación oral
B: fomento de lactancia natural
I: inmunización de todos los niños contra el sarampión, difteria, tos ferina,
tétanos, TBC y poliomelitis.
F: suplementos alimentarios para mujeres embarazadas y niños de corta edad.
F: planificación de la familia, énfasis en el espaciamiento de los embarazos.
Este programa fue elaborado con el único objetivo de hacer frente a los problemas
más urgentes relacionados con altas tasas de mortalidad(9).
Finalmente, Kadt y Tasca(10) sostienen que programas focalizados del tipo de la APS
selectiva son los instrumentos más adecuados para garantizar la eficiencia en el gasto
y la equidad en la asignación de los recursos. Sin embargo, estos autores alertan
sobre los peligros de abandonar las políticas integrales y continuas y sobre la
necesidad de que los programas selectivos se inserten en un contexto de política más
general orientado hacia la justicia social.
Es evidente que al repasar lo anterior la llamada atención primaria selectiva implica

importantes cambios en relación al concepto original de APS En nombre de la
eficiencia y la obtención de rápidos resultados sanitarios, se renuncia al principio de
integralidad. El enfoque multicausal y de largo plazo en salud es reemplazado por
un enfoque de problemas (patologías) concretado en una yuxtaposición de programas
restringidos, verticales y de corto plazo.
Los esfuerzos que se centran en salvar vidas infantiles sin combatir adecuadamente
las causas de su pobreza y desnutrición pueden conseguir descensos en la mortalidad,
pero pueden también aumentar el número y la proporción de niños desnutridos,
enfermizos y con retraso en el desarrollo. Los altos niveles de hambre y enfermedad
significan que la calidad de vida de los niños es deplorable; y cuando los niños están
hambrientos y enfermos, o los niveles de vida se deterioran, es poco probable que el
progreso en el descenso de la mortalidad pueda ser sostenido. Casi nadie afirmaría
(9) Debabar, Banerji: "Atención Primaria de la Salud: selectiva o integral?" Revista Foro Mundial de la
Salud, Vol. 5, 4, 1984.
(10) De Kart, E y Tasca, R: Promover la equidad. Un nuevo enfoque desde el sector salud. Serie Salud en el
Desarrollo, OPS, 1993.
18
que no deben salvarse vidas infantiles allí donde sea posible. Pero sobrevivir no es
suficiente. La supervivencia de los niños es una parte integrante del desarrollo y no
debería ser separada de él.
Lo anterior nos permite concluir en que seguir llamando atención primaria de la

salud a este modelo de intervenciones sanitarias selectivas, es al menos una
exageración semántica.
Pero, además, este modelo selectivo en salud tiene un conjunto de puntos oscuros
sobre los que es necesario alertar y analizar.
En primer lugar, como toda política de estas características apunta a los síntomas y
no a las causas estructurales. Así, a través de las intervenciones selectivas se plantea
ejecutar programas específicos sin abordar la necesaria reorganización de los
sistemas de salud tal como lo propicia la APS. Es decir, busca mejorar determinados
indicadores sanitarios en base a acciones puntuales y no en función de un cambio
sistémico de los servicios de salud.
Por otra parte, al ser el Estado quien define cuáles son los problemas específicos
sobre los que se debe actuar, se reinstala el verticalismo y el paternalismo en la
planificación sanitaria y se desincentiva la participación comunitaria en todo el
proceso de la misma, temas ambos que intentaban ser superados con la propuesta de
APS integral.
A su vez, el abandono del enfoque multicausal por un enfoque de problemas estimula

la introducción de criterios de corto plazo, la búsqueda de la modificación de
indicadores de manera inmediata a través de programas discontinuos y no integrales.
En relación a la evaluación de los indicadores que se realiza, es distorsiva, no sólo

porque no incluye en el análisis los factores o tendencias que producen la
modificación de los mismos en el largo plazo, sino también porque se subordina el
servicio al indicador que se desea modificar, cuando lo racional sería plantear que
éste no es más que un resultado de aquél. Los servicios se borran en pos de
resultados tangibles e inmediatos.
Por último, no debemos olvidar la especificidad histórica y cultural de cada país, de

la que la política sanitaria no es más que una dimensión, lo que hace imposible la
aplicación universal de programas de acción sanitaria cuasi estandarizados, so riesgo
de convertir a la atención primaria selectiva en una ilusión tecnocrática peligrosa(11).
(11) Grodos, D y de Betuna, X: "Las intervenciones sanitarias selectivas: una trampa para la política de salud
del Tercer Mundo". Cuadernos Médico- Sociales 46, Diciembre, 1988.
19
Eventos importantes en el desarrollo de la APS
• 1978: conferencia internacional sobre atención primaria de salud en ALMA

ATA, URSS (OMS/UNICEF). APS: principal estrategia para alcanzar la
meta de salud para todos en el año 2000.
• 1986 la primera conferencia internacional sobre la promoción de la salud

reunida en Ottawa el día 21 de noviembre de 1986 emite una carta dirigida
a la consecución del objetivo "salud para todos en el año 2000.
• 1988, el XXXIII consejo directivo de la OPS aprobó la resolución XV

Desarrollo de los Sistemas Locales de Salud (SILOS) basados en la APS,
extensión de cobertura.
• Década del 90: las reformas y el ajuste. Informe del Banco Mundial
"Invertir en Salud"
• 1994 Conferencia sobre población y salud reproductiva (El Cairo).
• 2000: Objetivos de desarrollo de la ONU para el milenio.
• 2003: OPS 44° Consejo Directivo - Resolución CD44. R6 - APS a 25 años

de ALMA ATA: reflexión sobre la vigencia de APS como estrategia para
enfrentar los desafíos sobre el futuro de la salud.
• 2004: la OPS/OMS creó el "Grupo de Trabajo Sobre APS".
• 2005 OPS-OMS "Renovación de la Atención Primaria de Salud en las

Américas", documento de posición de la Organización Panamericana de la
Salud/OMS.
Después de Alma Ata ¿qué pasó con la participación de la

comunidad?
La Declaración de Alma Ata insiste en la importancia de una fuerte participación y

autodeterminación de la comunidad; los firmantes de la Declaración reconocieron
que todas las iniciativas sobre salud debían poseer esos rasgos para tener éxito. Hay
tres principales razones para esto:
Primero, la buena salud no es un producto que pueda ser repartido en unos cuantos
paquetes. Resulta de un proceso del que las propias personas necesitan formar parte.
De hecho, tanto para los individuos, familias o comunidades como para las
naciones, la participación directa en las decisiones que influyen en su bienestar es
parte de lo que significa estar sano. Salud y autodeterminación están entrelazadas de
manera inseparable.
20
La segunda razón es pragmática. Nunca podrá haber suficientes médicos,

enfermeros o incluso trabajadores de la salud formados profesionalmente para
cubrir las necesidades sanitarias de todos. Por lo tanto, para que las mejoras en la
salud sean sostenibles, la propia comunidad necesita implicarse en el mantenimiento
de su salud.
En tercer lugar, la salud está determinada en gran parte por los niveles de igualdad
y justicia social. Una salud mejor depende de progresos en las condiciones de vida,
la nutrición y otras necesidades básicas. Para afrontar los determinantes sociales y
políticos de la salud, la Declaración pide que los trabajadores sanitarios y los
ministerios de salud asuman su responsabilidad con el pueblo, y garantías sociales
para asegurar que sean cubiertas las necesidades básicas -incluyendo las
necesidades alimentarias- de todas las personas. Reconociendo que un cambio social
progresista sólo llega a través de una demanda organizada, solicita una
participación popular fuerte.
Aunque la Declaración de Alma Ata hace hincapié en la importancia de una fuerte
participación y autodeterminación de la comunidad para poner en práctica con éxito
la Atención Primaria de Salud, estos elementos esenciales han sido eliminados e
ignorados muy menudo. El éxito relativo de los programas y políticas que han
mantenido este planteamiento orientado a la comunidad, y los fracasos de los
programas y políticas que no lo han hecho, no hacen más que recalcar su
importancia en la consecución de "salud para todos"(12).
La renovación de la APS
El presente punto se desarrolla tomando en consideración la propuesta de

Renovación de la APS desde la perspectiva de la OPS/OMS(13).
Tal como ya se describiera, desde Alma Ata hasta la actualidad, se han desarrollado
diversas propuestas de reformas del sector salud. Las mismas son: la APS como
estrategia que tiene la meta de Salud para todos en el año 2000, la APS integral, la
APS selectiva, la implementación de programas verticales sobre poblaciones y
enfermedades, la promoción de la salud (Ottawa 1986), el movimiento de Ciudades
Saludables, los Sistemas locales de salud, la construcción de redes, los procesos de
descentralización, la participación social, la reforma del Estado y del sector y la
Renovación de la APS del año 2005.
El concepto de APS ha sido interpretado de diversas maneras en los últimos 25 años:

como prevención primaria sin atención, primer nivel de atención, puerta de entrada al
sistema de salud, paquete básico de prestaciones para población vulnerable, atención
(12) CUESTIONANDO LA SOLUCIÓN:Las Políticas de Atención Primaria de Salud y Supervivencia Infantil con
una crítica detallada de la TERAPIA DE REHIDRATACIÓN ORAL David Werner y David Sanders con
Jason Weston, Steve Babb y Bill Rodríguez
Publicado por HealthWrights. Grupo de Trabajo a Favor de la Salud y los Derechos del Pueblo.
(13) OPS/OMS "Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas". Documento de Posición. Agosto
2005.
21
para pobres, atención basada exclusivamente en la comunidad y atención primaria de

baja sofisticación y calidad inferior.
En el año 2003, el 44 Consejo Directivo de OPS resuelve solicitar a los Gobiernos

miembros que hagan esfuerzos por desarrollar la APS en sus países renovando su
compromiso de fortalecerla a mediano y largo plazo. En el año 2004 se crea el Grupo
de Trabajo en APS cuya misión fue realizar una serie de recomendaciones para que
los países puedan fortalecer sus sistemas de salud con base en la Atención Primaria
de la Salud. Este Grupo elaboró un Documento de Posición para la Renovación de la
APS que fue ratificado en una Consulta Regional. La Renovación de la APS se da en
el contexto de los Objetivos de desarrollo de la ONU para el Milenio.
A partir de estos cambios la OPS define la APS como:
- Un sistema basado en la APS se dirige a toda la población, prioriza las

intervenciones costo-efectivas para la población más vulnerable y organiza
redes de atención primaria.
- Un sistema basado en la APS suministra un amplio rango de servicios y la

mejor calidad de atención, basada en los recursos disponibles.
- Un sistema basado en la APS es un enfoque efectivo tanto para países

desarrollados como en desarrollo.
- Los sistemas de salud basados en la APS contribuyen a la igualdad en

términos de indicadores de salud
- La APS es menos costosa y más efectiva para los individuos y la sociedad
- La APS libera recursos para los menos favorecidos.
¿Por qué renovar la APS?
Desde 1978, que la OMS impulsó la APS el mundo ha cambiado ostensiblemente. Si

bien hay consenso respecto a que la APS sigue siendo un medio válido para
promover la salud y mejorar el desarrollo humano, también hay coincidencias en
torno a la necesidad de revisar los casi 30 años de experiencia en APS.
22
Los cambios desde 1978 hasta la actualidad han sido muy grandes, tal como se
sintetizan en el cuadro siguiente:
Cambios en el contexto desde la Declaración de Alma Ata:
1978 2007
DEMOGRAFÍA
Envejecimiento de la población
Población joven
Reducción de la fertilidad
Alta fertilidad
Elevada migración
Población urbana y población rural
Intensa urbanización
EPIDEMIOLOGÍA
VIH/SIDA
Enfermedades cardiovasculares
Predominio de enfermedades infecciosas Cáncer
Malnutrición Diabetes
Morbilidad materna e infantil Salud mental
Drogadicción
Violencia
GLOBALIZACIÓN
Fuertes influencias transnacionales en
Flujo limitado de personas, negocios, economía, comercio, viajes, fuerza
tecnología y capita laboral, seguridad alimentaria, medio
ambiente.
ECONOMIA
Limitado crecimiento económico Creciente desigualdad de ingresos
Elevada deuda externa Elevado desempleo y empleo informal o
Elevada inflación en negro
MEDIO AMBIENTE
Progresiva degradación medio-ambiental
Pérdida de bio-diversidad
Grandes áreas inexploradas
Contaminación de recursos vitales
Cambios climáticos
TECNOLOGÍA
Internet
Tecnologías rudimentarias para la Registros e imágenes electrónicos
información, el trabajo y las Terapia y mapeo genéticos
comunicaciones Transplante de órganos
Tecnología de comunicación
DESARROLLO
Mayor comprensión de la relación salud
-desarrollo
Escasa comprensión de la relación entre
La salud ocupa un lugar en la agenda de
desarrollo y salud
desarrollo internacional
Pocos actores en el ámbito del desarrollo
Concepto de salud pública global
Foco sobre la equidad
23
El concepto de APS ha tenido diversas interpretaciones. Según la OPS, existen

definiciones correctas e incorrectas, tal como se describe en el cuadro siguiente:
Cuadro: Definiciones correctas e incorrectas de APS
I N C O R R E C TA S C O R R E C TA S
Un sistema basado en la APS se dirige a
toda la población, prioriza las
La APS es selectiva. Incluye
intervenciones costo-efectivas para la
intervenciones de bajo costo.
población más vulnerable y organiza
redes de atención primaria.
Un sistema basado en la APS suministra
un amplio rango de servicios y la mejor
La APS es para los pobres.
calidad de atención basada en los
recursos disponibles.
Un sistema basado en APS es un

La APS es un programa de salud. enfoque efectivo tanto para países
desarrollados como en desarrollo.
Cuidado integral de la salud para todos y

por todos, multisectorial y
La APS es el primer nivel de atención a
multidisciplinario, promocional y
la salud.
preventivo, participativo y
descentralizado.
La APS es atención básica de baja

calidad.
La APS es una estrategia para el mundo

en desarrollo.
Atención reparativa de ciertas

enfermedades, de bajo costo y por eso de
segunda o tercera clase para los estratos
periféricos más pobres de la población y
prestados en programas paralelos al resto
del sistema de salud y sin participación
activa, directa y efectiva de las personas.
¿Qué significa la renovación de la APS ?
La renovación de la APS implica revitalizar la capacidad de los gobiernos para la

formulación e implementación de una política integral que permita resolver los
problemas de salud que aún persisten. Define la salud como una capacidad humana
básica, un prerrequisito que le permite a los individuos realizar sus proyectos de vida,
un elemento indispensable en la construcción de las sociedades democráticas y un
derecho humano fundamental.
24
La renovación de la APS:
• Se basa en un enfoque razonado y fundamentado en la evidencia para lograr

atención universal, integrada e integral.
• Relaciona los servicios de salud con los objetivos de la Declaración del
Milenio
• Entrena a los trabajadores de la salud para la APS.
¿Cuáles son las razones para la renovación de la APS?
1. Aparición de nuevos desafíos epidemiológicos.
2. Corregir las debilidades e inconsistencias de muchos de los actuales y

divergentes enfoques de APS.
3. desarrollo de nuevos conocimientos e instrumentos sobre mejores prácticas

que la APS debe capitalizar para ser más efectiva.
4. reconocimiento de que la APS es una herramienta que ayuda a fortalecer las

capacidades de la sociedad para reducir las inequidades en salud.
5. consenso en torno de que la APS es un enfoque poderoso para tratar con los
determinantes sociales de la salud y la desigualdad.
¿Cuáles han sido los logros de la APS?
• La mortalidad infantil se redujo en casi un tercio.
• La mortalidad por todas las causas ha disminuido en un 25 % en términos

absolutos.
• La esperanza de vida ha aumentado en promedio en seis años.
• Las muertes por enfermedades contagiosas y del sistema circulatorio han

caído en un 25%.
• Las muertes por condiciones perinatales han decrecido en un 35 %.
25
¿Cuáles son los cambios económicos y sociales que tienen

impacto sobre la salud?
• El envejecimiento de las poblaciones.
• Cambios en los estilos de vida relacionados con las dietas y con la actividad
física .
• Difusión de información.
• Urbanización creciente y deterioro de las estructuras y apoyos sociales.
Percepciones sobre el papel de la APS en el desarrollo del

sistema social y de salud
La revisión de las experiencias, desde Alma Ata hasta la actualidad, demuestran que
la APS puede ser interpretada e implementada de muy diversas y contradictorias
maneras. La puesta en práctica de la estrategia de APS se caracterizó por su
heterogeneidad y sus discontinuidades. En el plano conceptual, la APS ha estado
sujeta desde un inicio a diferentes interpretaciones que reflejan perspectivas políticas
y sanitarias divergentes.
Definición Lugar de aplicación

Primer nivel de atención de atención de
los servicios de salud dispuestos para En Europa y los países industrializados.
toda la población.
APS selectiva: concentra sus esfuerzos

en pocas intervenciones de alto impacto
que han tomado como blanco a las
causas más prevalentes de mortalidad
Países en desarrollo.
infantil y algunas enfermedades
infecciosas. Conjunto limitado de
actividades de los servicios de salud para
pobres.
Enfoque integral de APS: una estrategia

para organizar los sistemas de atención
Países en desarrollo.
de salud y la sociedad para promover la
salud.
26
¿Qué características debe tener un Sistema de Salud basado en

la APS(14)?
Un sistema de salud basado en la APS implica que el derecho a la salud y los valores
de equidad y solidaridad social orientan todo el sistema.
VA L O R E S PRINCIPIOS ELEMENTOS
Respuesta a las
Atención integral e
Derecho a la salud. necesidades de la
integrada.
población.
Orientación familiar y
Equidad. Orientación a la calidad.
comunitaria.
Solidaridad. Compromiso de gobierno. Basada en la población.
Justicia social. Relevancia.
Accesibilidad y
Sostenibilidad.
aceptabilidad.
Recursos humanos
Participación social.
adecuados.
Cuidado adecuado y
Intersectorialidad.
efectivo.
Prácticas óptimas de
organización y gestión.
Cobertura universal.
Recursos adecuados a las

necesidades.
Programas y políticas pro-
equitativas.
Sostenibilidad financiera.
Mecanismos de
participación activa.
Énfasis en la promoción y
en la prevención.
Marco institucional.
Relación con las

Funciones Esenciales de
Salud Pública.
(14) OPS-OMS "Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas", Documento de Posición de la
Organización Panamericana de la Salud/OMS, Agosto 2005.
27
1. Valores:
Al darle una base moral a las políticas, los valores fijan prioridades, orientan las
intervenciones y permiten evaluar si las mismas están cubriendo las necesidades de la
población. Un sistema de salud basado en la APS debe involucrar a los funcionarios
y a los ciudadanos en el compromiso del cumplimiento de esos valores.
El derecho a la salud: se expresa en las constituciones de muchos países y

en los tratados internacionales(15). El derecho a la salud involucra derechos
de los ciudadanos y obligaciones y responsabilidades del Estado legalmente
definidas.
La equidad en salud: La equidad es la mayor asignatura pendiente del

sector salud y se ha convertido en el desafío más grande de las reformas
que requieren los sistemas de salud, en la búsqueda de mejorar el acceso, la
eficacia y la eficiencia, dando prioridad a los grupos humanos con mayor
necesidad.
La solidaridad: es el grado en el que una sociedad se compromete a

trabajar junta por el bien común. En los gobiernos locales y nacionales la
solidaridad se manifiesta en la conformación de organizaciones y uniones
de trabajo voluntario y mediante otras múltiples formas de participación
ciudadana en la vida cívica. Los sistemas de salud basados en la APS
requieren de la solidaridad para garantizar que las inversiones en salud sean
sostenibles y para que el sector salud pueda trabajar con éxito junto a otros
sectores y actores sociales cuyo apoyo es necesario para mejorar la salud y
las condiciones que la determinan.
2. Principios
Para la renovación de la APS se han establecido una serie de principios que son los
fundamentos de las políticas de salud, de la legislación, de la distribución y
capacitación de los recursos humanos y de la evaluación de las mismas. Estos
principios son el nexo entre los valores sociales (más generales) y los elementos
funcionales del sistema.
Responder a las necesidades de salud de la población: las personas y las

poblaciones presentan diversas necesidades: físicas, mentales, sociales y
emocionales. Si el sistema de salud pretende responder a estas necesidades,
debe imprimirle a sus políticas una mirada integral. Además, debe
establecer una balanza entre las necesidades definidas de manera "objetiva"
por técnicos y expertos y las "subjetivas" que se presentan directamente
desde la población.
La responsabilidad y rendición de cuentas: busca asegurar que los

gobiernos cumplan o sean obligados a cumplir con el derecho a la salud.
Los ciudadanos deben contar con mecanismos legales que los protejan y
que les permitan hacer exigibles sus derechos.
28
Este principio debe aplicarse:
• A todas las funciones del sistema de salud sin consideración del tipo de
proveedor (público, privado, obra social, sin fines de lucro)
• Para garantizar los recursos necesarios para satisfacer las necesidades de

salud de la población
• Para garantizar la equidad y la calidad de los servicios.
La rendición de cuentas es un mecanismo que se utiliza para monitorear el

cumplimiento de este principio y para asegurar el mejoramiento continuo del
desempeño del sistema de salud. La rendición de cuentas debe hacerse de una manera
transparente y sujeta al control social.
Los servicios orientados a la calidad: se entiende por servicios de calidad a

los que pueden anticiparse en brindar la atención que las personas
necesitan, tratándolas con respeto y dignidad y asegurando el mejor
tratamiento posible a sus problemas de salud. Este principio demanda de los
servicios mecanismos que permitan evaluar su eficiencia y efectividad. No
se puede llevar adelante este principio si no se capacita a los profesionales
de conocimientos clínicos basados en la evidencia y con los instrumentos
necesarios para su actualización. Los servicios orientados a la calidad deben
disponer de un adecuado sistema de incentivos.
La justicia social: a través de este principio se asegura el bienestar de todos

los ciudadanos y, especialmente, el de los grupos más vulnerables con el
objetivo de terminar con las inequidades en salud.
Este enfoque incluye:
• Establecer objetivos de salud que incorporen metas específicas para

lograr la mayoría de la cobertura de los pobres
• Usar estas metas para asignar recursos adicionales que permitan

satisfacer las necesidades de las personas en desventaja,
• Mejorar la educación y hacer uso de las iniciativas que ayuden a los

ciudadanos a conocer sus derechos
• Asegurar la participación activa de los ciudadanos en la planeación y

control del sistema de salud
• Desarrollar acciones concretas para combatir los principales

determinantes sociales de las inequidades en salud.
29
La sostenibilidad: para garantizar el sostenimiento de las acciones en APS

es necesario utilizar la planificación estratégica y generar un compromiso a
largo plazo. Se requiere del acuerdo político para asegurar la sostenibilidad
financiera, aún en períodos de crisis.
La intersectorialidad: la APS propone que el sistema de salud trabaje con

diferentes sectores con el objetivo de impactar sobre los determinantes
sociales de la salud.
Participación individual y social: es la manera de otorgarle a los

ciudadanos la oportunidad de involucrarse en los procesos de toma de
decisiones sobre la asignación y el uso de los recursos, la definición de las
prioridades y en los procesos que facilitan la rendición de cuentas.
• Desde lo individual y familiar: cada individuo debe poder tomar sus

propias decisiones en forma libre e informada para lograr el
mejoramiento de su salud y la de su familia.
• Desde lo social: es una expresión de la participación cíudadana. Permite

que el sistema de salud refleje los valores sociales y es un medio de
control social de las acciones públicas.
3. Elementos: la renovación de la APS propone un conjunto de componentes

organizacionales y funcionales que permiten organizar las políticas, los programas y
los servicios.
La accesibilidad: implica la ausencia de barreras de atención geográfica,

financiera y organizacional. Los sistemas de salud basados en APS deben
organizar la ubicación, operación y financiamiento de los servicios de
atención teniendo en cuenta este elemento.
La aceptabilidad: requiere que el sistema de salud tenga en cuenta las

necesidades de salud, las preferencias, la cultura y los valores de la
población.
La integralidad: se refiere a si son suficientes los servicios de salud para

satisfacer las necesidades de salud de la población, incluyendo la provisión
de servicios de promoción, prevención, diagnóstico precoz, curación,
rehabilitación, atención paliativa y apoyo para el auto-cuidado. Es una
función de todo el sistema de salud que incluye la atención primaria,
secundaria y terciaria.
30
Atención integrada: todos los niveles del sistema de salud trabajan juntos
para maximizar la salud.
• A nivel de los individuos: se refiere a la referencia y contrarreferencia
• A nivel del sistema de salud: demanda información apropiada y gestión

asociada
El enfoque poblacional: la APS no tiene sólo una perspectiva clínica e

individual. Por el contrario:
• Utiliza información comunitaria que le permite valorar los riesgos y

priorizar las intervenciones
• Organiza y provee servicios preventivos y curativos relevantes
• Toma en cuenta el contexto familiar y comunitario
• Desarrolla acciones que fortalecen la capacidad y habilidad de la

población para cuidar de sí mismo y de los miembros de su familia en
forma efectiva.
Prevención y promoción: las razones por las cuales un sistema de salud

basado en la APS pone el énfasis en la promoción y en la prevención son:
• Las intervenciones son costo-efectivas
• Eticas
• Empoderan a las comunidades y a los individuos para ejercer mayor

control sobre su salud
• Son esenciales para enfrentar los principales determinantes sociales de la

salud.
Atención apropiada y efectiva: son dos componentes de un mismo principio

que buscan asegurar que la atención que se provee se justifique en términos
de los beneficios que se espera produzcan en la salud de la población. Que
la atención sea apropiada significa que el sistema de salud basado en la
APS no está orientado al órgano o a la enfermedad. En lugar de ello, debe
enfocarse a la persona como un todo y a sus necesidades sociales y de
salud, a la proyección de respuestas a la comunidad local y a su entorno, al
tiempo que garantiza que la gente no sufra daños o perjuicios de ningún
tipo. La efectividad es una guía que ayuda a que la selección de las
estrategias de prevención y curación se haga maximizando el impacto que
31
pueda lograrse con los recursos disponibles. Requiere que toda la atención
se provea basada en la mejor evidencia disponible y que la asignación de
los esfuerzos sea sopesada con relación a consideraciones de equidad y
eficiencia.
Además, un sistema de salud basado en la APS debe:
• Contar con un marco de referencia institucional y político y legalmente

aceptable.
• Tener un conjunto consistente de políticas de salud con el desarrollo de un

conjunto de normas y estándares que posibilitan la adaptación y la
innovación.
• Conectar con la función de Rectoría del sistema de salud.
• Un sistema de planeación.
• Un presupuesto que permita la provisión de una atención integral,

preventiva y curativa de alta calidad.
• Cobertura universal que permita cubrir a toda la población más allá de su

capacidad de pago.
• Compromisos y acuerdos políticos a largo plazo.
• Contar con recursos humanos apropiados.
• Realizar acciones intersectoriales sin descuidar la especificidad.
¿Cuáles son los beneficios de un

Sistema de Salud basado en la APS?
Si se compara a los sistemas de salud basados en la APS con los sistemas de salud
basados en la atención especializada, se encuentran grandes ventajas a favor de los
primeros:
BENEFICIOS RAZONES DE LOS BENEFICIOS

Mejores y más equitativos resultados de Es menos costoso para los individuos y
salud. más costo efectivo para la sociedad.
Ahorro de tiempo en la consulta, uso
Más eficientes. reducido de pruebas de laboratorio y
gastos de atención de salud reducidos.
Minimiza los gastos de bolsillo. Reduce
Costos de atención más bajos. las tasas globales de ocupación de los
hospitales.
Fuente regular de atención, mayor
Más satisfacción del usuario. adhesión, pocas hospitalizaciones y
menor uso de cuartos de emergencia.
32
¿Cuáles son los factores identificados como barreras a la

implementación efectiva de la APS?
La incapacidad para transformar el sector salud y sus prioridades desde los enfoques
curativos a los enfoques preventivos; compromiso político insuficiente; coordinación
inadecuada, a veces con objetivos contradictorios, entre las comunidades y las
entidades locales, nacionales e internacionales; débil desarrollo de mecanismos para
el logro de equidad; esfuerzos de reforma que acarrean inequidades en salud;
utilización inadecuada de la información en la definición de políticas, planes y
prioridades; carencia de coordinación intersectorial; ideologías políticas y
económicas cambiantes; y volatilidad de las condiciones macroeconómicas que
conducen a una baja inversión en los servicios y los sistemas de salud.
¿Cuáles son los objetivos a seguir por la estrategia renovadora

de la APS?
1. Completar la puesta en marcha de la APS en donde quiera que este proceso

no haya sido culminado (agenda pendiente de salud)
2. Fortalecer la APS para enfrentar nuevos desafíos
3. Posicionar la APS en una agenda más amplia de equidad y desarrollo

humano mediante la articulación de la nueva concepción de la APS con
esfuerzos tales como los Objetivos de Desarrollo del Milenio
PLAN DE ACCIÓN PROPUESTO POR LA OPS/OMS(16)
A nivel de país
1. Los Estados Miembros defenderán y divulgarán el concepto de sistemas de

salud basados en la APS dentro de sus países
2. Los Estados Miembros evaluarán su propia situación frente a la

implementación de la APS, incluyendo un análisis de las partes interesadas y
explorarán las opciones y estrategias políticas que pueden conducir a la
realización plena de un sistema de salud basado en la APS
3. Los Estados Miembros garantizarán la disponibilidad de los recursos

necesarios para la APS ya que su implementación contribuirá a la reducción
de las inequidades en salud
4. Los Estados Miembros renovarán su compromiso de garantizar el desarrollo

de los recursos humanos necesarios para la implementación exitosa de la APS.
(16) Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas. Documento de Posición OPS/OMS. Agosto,
2005
33
A nivel subregional
1. OPS/OMS promoverá el desarrollo de redes subregionales, de alianzas y de

centros colaborativos en apoyo a la APS, así como el intercambio de
experiencias dentro y entre los países.
2. OPS/OMS liderará los esfuerzos para la movilización de recursos en apoyo a

las iniciativas de APS a nivel subregional.
A nivel regional
1. OPS/OMS defenderá y divulgará a nivel regional el concepto de sistemas de

salud basados en APS como una estrategia clave para el logro de los
Objetivos de Desarrollo del Milenio y para el abordaje efectivo de los
determinantes mayores de salud
2. OPS/OMS promoverá el desarrollo de redes regionales, de alianzas y de

experiencias dentro y entre los países
3. OPS/OMS liderará los esfuerzos para la movilización de recursos en apoyo a

las iniciativas de APS a nivel regional
4. OPS/OMS, en conjunto con sus Estados Miembros, desarrollará la mitología y

los indicadores para monitorear y evaluar los avances logrados por los países
y la región como un todo en la implementación de los sistemas de salud
basados en la APS.
5. OPS/OMS evaluará los diferentes sistemas basados en la APS e identificará y

divulgará la información sobre mejores prácticas con miras a mejorar su
aplicación
6. OPS/OMS continuará colaborando con los países para mejorar el

entrenamiento de los trabajadores de salud, entre ellos los tomadores de
decisiones y gerentes, en las áreas prioritarias de la APS.
7. OPS/OMS tomará en cuenta los valores centrales, principios y elementos de la

APS en las actividades de todos los programas de cooperación técnica
A nivel mundial
1. OPS/OMS defenderá y divulgará a nivel mundial el concepto de sistemas de

salud basados en la APS como una estrategia clave para el logro de los
Objetivos de Desarrollo del Milenio y para el abordaje efectivo de los
determinantes mayores de salud
2. OPS/OMS promoverá el desarrollo de redes mundiales, de alianzas y de

experiencias dentro y entre los países.
3. OPS/OMS conformará un grupo de trabajo para estudiar y proponer un marco

conceptual que establezca la articulación y relación entre la APS y otras
estrategias y enfoques, tales como la promoción de la salud, la salud pública y
que aborden los determinantes sociales en salud.
34
La APS renovada también permite identificar diferentes

dimensiones:
1. La dimensión ética: que implica considerar a la salud como un derecho

humano fundamental e incorporar un principio de justicia social (salud para
todos).
2. La dimensión política: considera a la salud un espacio de construcción de

ciudadanía, propiciando la participación ciudadana y el protagonismo
social.
3. La dimensión sistémica: que define una propuesta para la organización de

los servicios de salud a través de la reorientación de los mismos con criterio
de promoción, un modelo de atención integral, calidad de la atención y
sostenibilidad de las transformaciones.
35
• OPS/OMS Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas.

Documento de Posición OPS/OMS. Agosto, 2005
• David Werner y David Sanders "Cuestionando la solución: Las Políticas de

Atención Primaria de Salud y Supervivencia Infantil con una crítica
BIBLIOGRAFÍA detallada de la terapia de rehidratación oral" con Jason Weston, Steve Babb
y Bill Rodríguez
Publicado por HealthWrights. Grupo de Trabajo a Favor de la Salud y los
Derechos del Pueblo.
• Grodos, D y de Betuna, X: "Las intervenciones sanitarias selectivas: una

trampa para la política de salud del Tercer Mundo". Cuadernos Médico-
Sociales 46, Diciembre, 1988.
• Debabar, Banerji: "Atención Primaria de la Salud: selectiva o integral?"

Revista Foro Mundial de la Salud, Vol. 5, 4, 1984.
• De Kart, E y Tasca, R: Promover la equidad. Un nuevo enfoque desde el

sector salud. Serie Salud en el Desarrollo, OPS, 1993.
• Bloch, Carlos: "APS en Argentina, desarrollo y situación actual". En

Segundas Jornadas Nacionales de APS, Buenos Aires, Abril-Mayo 1988.
• Testa Mario: "Atención Primaria o Primitiva de la salud?" En Segundas

Jornadas Nacionales de APS, Buenos Aires, Abril-Mayo 1988.
• Walsh, J y Warren, K: New England Journal of Medicine, 301:967, 1979.
• Boland, R. y Young, M: Boletín de la OPS, 16:233, 1982.
• OPS: "Desarrollo y fortalecimiento de los Sistemas Locales de Salud.

Temas de discusión. Serie HSS/SILOS-17, Washington 1993
• OMS: "Declaración de Alma Ata", URSS, Setiembre de 1978
37
Responder a los siguientes cuestionarios tomando en cuenta la

situación de su municipio, comuna o servicio.
ACTIVIDADES 1. Indicadores para el Seguimiento y Monitoreo de la APS renovada

DE
APRENDIZAJE APS RENOVADA INDICADORES
Derecho a la Incluye la Constitución de la provincia el derecho a la salud?
salud Reconoce expresamente la legislación del Estado el derecho a la
salud?
Decisiones judiciales que se refieren al derecho a la salud
Equidad Los programas de APS tienen medidas para beneficiar a los

grupos vulnerables?
La información que se produce, ¿está desagregada por edad,
raza, etnia, situación socio-económica y población rural /urbana?
Todas las personas con las mismas necesidades tienen iguales
oportunidades de acceso a los servicios requeridos?
(equidad horizontal)
Todas las personas que presentan necesidades desiguales o

distintas tienen oportunidades apropiadamente desiguales de
acceso a los servicios? (equidad vertical)
Solidaridad
Responder a las Los problemas a los que se atiende ¿son definidor por los
necesidades equipos técnicos? ¿se incluye consultas a las comunidades? Se
realizan diagnósticos locales participativos?
Responsabilidad Reúne el Estado datos suficientes para evaluar el rendimiento de

y rendición de la estrategia de APS? Cuenta el Estado con mecanismos que le
cuentas permitan a los ciudadanos hacer exigibles sus derechos?
Servicios Tiene el Estado procedimientos adecuados para evaluar la

orientados hacia eficiencia y la efectividad de las intervenciones de salud?
la calidad
Justicia social Se establecen metas específicas para lograr la mejoría de la

cobertura de los pobres? Se asignan recursos adicionales que
permitan satisfacer las necesidades de las personas en
desventaja?
Sostenibilidad Existen compromisos políticos duraderos entre los distintos

actores involucrados en el sector?
Intersectorialidad Se trabaja con otros sectores del gobierno a fin de impactar sobre
los determinantes sociales de la salud?
Participación Establece la estrategia de APS un procedimiento para el Estado

individual y para consultar periódicamente a una amplia gama de
social representantes de los grupos de la sociedad civil? Se realiza
programación local participativa? -Desde el Estado, se han
diseñado mecanismos institucionales que promueven la
participación de la población en la toma de decisiones en el
sector público de salud?
39
APS RENOVADA INDICADORES

Accesibilidad Se garantiza a toda la población el acceso adecuado a la atención
de salud en condiciones adecuadas de oportunidad, calidad y
dignidad independientemente de su capacidad de pago? Los
servicios de salud están ubicados en lugares cercanos a los
grupos más vulnerables? La manera en que funcionan garantizan
el acceso (horarios, cantidad de profesionales, etc.)
Aceptabilidad La población utiliza los servicios de salud? Están satisfechos los

usuarios de los servicios? Confían en los servicios? Comprenden
las prescripciones médicas?
Primer contacto
Integralidad Se incluye la provisión de servicios de promoción, prevención,

diagnóstico precoz, curación, rehabilitación, atención paliativa y
apoyo para el autocuidado?
Atención Existe un sistema de referencia y contrarreferencia? Todas las

integrada partes del sistema de salud trabajan juntas para maximizar la
salud de la población?
Enfoque Se utiliza información que permita valorar los riesgos y priorizar

poblacional las intervenciones superando el modelo clínico individual?
Prevención y Se trabaja sobre educación en salud y en estrategias de

promoción promoción de la salud poblacionales?
Atención Se seleccionan las estrategias, basados en la mejor evidencia

apropiada y posible, maximizando el impacto según los recursos disponibles?
efectiva
Marco de Tiene el Estado una estrategia y un plan de acción en APS?

referencia La estrategia determina: los objetivos, los marcos cronológicos,
institucional los responsables y sus obligaciones, la rendición de cuentas?
Recursos Las instalaciones, el personal, el equipamiento, los suministros y

apropiados a las los medicamentos son suficientes para llevar adelante la
necesidades de estrategia de APS?
salud
Cobertura Tiene el Estado una ley y un presupuesto para garantizar el

universal acceso universal?
Sostenibilidad % del presupuesto asignado a la APS

financiera Gasto per capita en APS
Recursos Existe capacitación en APS? Existen mecanismos que incentiven

humanos al personal a trabajar en APS? Se desarrollan habilidades y
apropiados conocimientos?
Organización y Se realiza planificación estratégica y evaluación del desempeño?

prácticas de
gestión óptimas
Funciones Se relaciona la APS con la vigilancia epidemiológica, la

esenciales de la investigación y evaluación, la garantía de calidad?
salud pública
40
2. Facilitadores y Barreras para la implementación efectiva de la

APS
AREA BARRERAS SI NO
VISION Y Visión fragmentada de los conceptos de salud y
ENFOQUE DE desarrollo
LA SALUD Carencia de un enfoque preventivo y de autocuidado de
la salud
Énfasis excesivo en la atención curativa y especializada
Operacionalización insuficiente de los conceptos de
APS
Diversidad de interpretaciones de APS
SISTEMAS DE Las reformas de salud han segmentado y dividido al

SALUD sector
SEGMENTA- División entre los subsectores público, de seguridad
DOS Y social y privado
FRAGMENTA- Falta de coordinación y sistemas de referencia
DOS
LIDERAZGO Y Ausencia de compromiso político

GERENCIA Centralización excesiva de la programación y la
gerencia
Débil liderazgo y falta de credibilidad ante los
ciudadanos
Movilización de intereses opuestos a la APS
Participación comunitaria limitada y exclusión de otros
sectores partidarios
RECURSOS Condiciones inadecuadas de empleo
HUMANOS Pobre desarrollo de competencias
Escasa motivación en investigación operativa y
desarrollo
Pobre utilización de técnicas de gerencia y
comunicación
Cultura de enfoque curativo y biomédico
CONDICIONES Falta de sostenibilidad política y financiera de la APS

FINANCIERAS Gasto público concentrado en especialistas, hospitales
y alta tecnología
Insuficiencia de presupuestos asignados a la APS
ESTRATEGIAS Estrategias y prioridades dirigidas a enfermedades

específicas
Valores sociales no considerados en las iniciativas de la
reforma
Poca continuidad de las políticas de salud
Enfoques excesivamente verticales y centralizados
Ausencia de marco legal para implementar políticas de
calidad
Transferencia de costos a los ciudadanos sin la debida
consulta
41
AREA FACILITADORES SI NO
VISION Y Enfoque integral de salud y sus determinantes
ENFOQUE DE Promoción de la salud comunitaria
LA SALUD
Promoción de la responsabilidad individual, familiar y
comunitaria
Necesidad de establecer con claridad el papel de la
salud pública, la APS, la promoción de la salud y el
desarrollo humano
SISTEMAS DE Cobertura universal como componente de la inclusión

SALUD social
SEGMENTA- Servicios basados en las necesidades de la población
DOS Y
FRAGMENTA- Funciones de coordinación en todos los niveles
DOS Atención basada en la evidencia y la calidad
LIDERAZGO Y Evaluación periódica de desempeño

GERENCIA Procesos participativos de reforma
Identificación correcta de las prioridades sectoriales
Plataforma neutral para levantar consensos
Integración de la cooperación local y mundial
Sistema de referencia operantes y expeditos
RECURSOS Énfasis en la calidad y el mejoramiento continuo

HUMANOS Educación profesional continua
Desarrollo de equipos multidisciplinarios
Promoción de la investigación
Desarrollo de habilidades gerenciales
CONDICIONES Políticas para garantizar sostenibilidad financiera en el

FINANCIERAS tiempo
Sistemas para la utilización eficiente y equitativa de
recursos
Sistemas de información gerencial y de salud
fortalecidos e integrados
Políticas macroeconómicas más sólidas a favor de los
pobres
ESTRATEGIAS La APS refleja los valores sociales y las necesidades en

salud de la población
La APS es un elemento central de las políticas
nacionales de salud
Las reformas fortalecen el papel rector del Estado
Políticas progresivas de descentralización
Las reformas de salud fortalecen los sistemas de salud
42

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MODULO

Qué obtendrán los/las participantes del Módulo "Atención Primaria de la Salud:

Ideas que sustentan el módulo

Segmentación: es la coexistencia de diversos subsistemas de salud con diferentes

Fragmentación: es la existencia de muchas entidades y/o agentes no integrados, al

Cobertura: definida como la capacidad del proveedor de entregar los bienes y

Exclusión en salud: se refiere a la falta de acceso de ciertos grupos o personas a un

En la Asamblea General de la OMS desarrollada en 1977, se plantea la necesidad,

Esta propuesta, más allá de las particularidades nacionales, surge y es aceptada

Una perspectiva excesivamente biologista, centrada en la asistencia de la

De esta manera, la Declaración de Alma Ata define a la APS como el cuidado

(1) OMS: "Declaración de Alma Ata", URSS, Setiembre de 1978

Algunas características de la APS serían según la Declaración:

a) se origina y evoluciona a partir de las condiciones económicas y de las

b) Trata los principales problemas sanitarios de la comunidad, proporcionando

c) Incluye al menos: la educación en cuanto a problemas predominantes en

e) Requiere y promueve la máxima autonomía comunitaria e individual y la

f) Debe estar apoyada por sistemas de referencia funcionales y de

g) En los niveles locales y de referencia está apoyada por trabajadores de la

(1) Idem cita 1

La expresión niveles de atención indica una forma escalonada de organización y

En este concepto se identifican dos elementos:

a) una necesidad de atención (individual, familiar o comunitaria)

b) una respuesta: oferta de servicios de mayor o menor complejidad y de una

Así, el concepto de Niveles de Atención se basa en: 1) el análisis epidemiológico de

Problemas frecuentes Requieren respuestas

Problemas menos frecuentes Requieren respuesta

Problemas de ocurrencia rara Requieren respuestas

De esta forma, un sistema conformado por distintos niveles de atención queda

1. El primer nivel de atención se refiere a las acciones más elementales o básicas

2. El segundo y tercer nivel de atención se refieren a agrupaciones de respuestas

De este enfoque surge la referencia a los niveles con el desarrollo de una

En este punto, es necesario hacer referencia a otro concepto ligado al de niveles de

Así, la organización de los servicios de salud según estos criterios constituye un

Tiene una trascendencia particular la organización apropiada del primer nivel de

El primer nivel de atención no es sinónimo de APS, pero su desarrollo condiciona la

Estas características son:

1. Integralidad: el enfoque integral implica sustituir el tratamiento por

2. Flexibilidad: es la capacidad del sistema para adaptarse a las necesidades

3. Uso de tecnología adecuada: la calidad de la respuesta a cada problema de

4. Universalidad: hace referencia al derecho que toda persona tiene a que el

5. Descentralización y desconcentración: implica transferencia de funciones,

6. Regionalización: implica el conocimiento de la situación de salud de la

7. Intersectorialidad e interjurisdiccionalidad: significa un principio de

8. Participación comunitaria: se debe impulsar la participación social, la

9. Trabajo en equipo: al dejar de considerarse los problemas de salud como

10. Capacitación de recursos humanos: contempla la necesidad de una

Organización Panamericana de la Salud

Atención Primaria de Salud

¿Qué significó la conferencia de Alma Ata?

La Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de la Salud, realizada en Alma

¿Qué es la atención primaria de salud?

Según la Declaración de Alma Ata, la atención primaria de salud, es "asistencia

¿Cuál fue el marco social de la

¿Cuál era el contexto político y

El contexto económico era crítico. La población empezaba a ser mayormente urbana,

¿Cómo se instrumentó la aplicación de la

La definición original de APS la planteaba de manera implícita como una estrategia

¿Cuál fue el impacto de la APS

Desde una perspectiva histórica, la estrategia de APS se constituyó en elemento

¿En qué países fue mayor

El impacto de la aplicación de esta estrategia ha sido mayor en aquellos países con

¿Cuáles fueron las grandes