3

Orientaciones para la implementación del Modelo de Atención Integral de Salud Familiar y Comunitaria
5. TRABAJO CON LA RED DE SALUD 65
5.1. Definición y organización de la red 65
5.2. Elaboración de protocolos de referencia y contrarreferencia 67
5.3. Otros elementos para fortalecer el trabajo en red 68

CAPÍTULO III 70

PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN DE LA SALUD 70

1. ESTRATEGIAS DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN 70

1.1. Educación en Salud 71
1.2. Participación Social 72
1.3. Abogacía 74
1.4. Intersectorialidad 75
1.5. Comunicación social 75
2. EDUCACIÓN DE ADULTOS: METODOLOGÍA 77
2.1. Los 7 pasos para planificar una sesión educativa 79

CAPÍTULO IV 84

PARTICIPACIÓN SOCIAL 84

1. ASPECTOS CONCEPTUALES. 85
1.1. Concepto de Participación en Salud: 85
1.2. La participación desde el enfoque de Determinante Social de Salud. 87
1.3. La participación desde el enfoque de Derechos 87
1.4. La participación como Proceso 88
2. ESTRATEGIAS DE PARTICIPACIÓN EN APS 90
2.1. Consejos Consultivos de usuarios de la salud (CCU) o Consejos de Desarrollo local (CDL) 90
2.2. Diagnósticos Participativos 93
2.3. Oficinas de Información, reclamos y sugerencias (OIRS) y Satisfacción usuaria. 98
2.4. Mapas Epidemiológicos y de recursos comunitarios. 98

CAPITULO V 100

PROCESO DE ATENCIÓN DE LA POBLACIÓN A CARGO CON ENFOQUE FAMILIAR 100

1. ELEMENTOS CONCEPTUALES Y ANTECEDENTES DEL TRABAJO CON FAMILIAS EN ATENCIÓN PRIMARIA. 101
2. NIVELES DE INTERVENCIÓN DEL EQUIPO DE SALUD CON LAS PERSONAS Y SUS FAMILIAS 103
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Orientaciones para la implementación del Modelo de Atención Integral de Salud Familiar y Comunitaria
3. EVALUACIÓN DE RIESGO Y PROTECCIÓN FAMILIAR 111
3.1. Gestión de caso Familiar 113
4. ACOMPAÑAMIENTO A FAMILIAS DE RBPS ALTO O FAMILIAS DERIVADAS 115

ANEXOS: 117

ANEXO 1: PLAN DE SALUD FAMILIAR 117

ANEXO 2: ENCUESTA DE PERFIL DE REUNIONES 119
ANEXO 3: PROGRAMACIÓN DE ACTIVIDADES: SECTORIZADA Y POR CICLO VITAL REQUISITOS: 120
ANEXO 4: PAUTA DE FORMULACIÓN DE INDICADORES 121
ANEXO 5: CÓMO PLANIFICAR UNA INTERVENCIÓN EDUCATIVA: “COMO MEJORAR LA
ADHERENCIA A TRATAMIENTO EN PERSONAS CON HTA” 122
ANEXO 6: INTERVENCIONES A LAS FAMILIAS EN LAS ORIENTACIONES PROGRAMÁTICAS 123
ANEXO 7: HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA A PROBLEMAS 124
ANEXO 8: INSTRUMENTOS DE ABORDAJE FAMILIAR, ÚTILES EN LOS CUIDADOS PRIMARIOS 127
1.- Elaboración del Genograma 127
2.- Línea de Vida Familiar 129
3.- APGAR Familiar 130
4.- Círculo familiar 131
5.- Ecomapa o mapa ecológico de la familia 133
6.- Mapa de Redes 134
7.- PRACTICE Y FIRO 136

GLOSARIO 138

ÍNDICE DE FIGURAS

Figura 1. Principios del Modelo de Atención Integral de Salud Familiar y Comunitario 13

Figura 2. Valores, principios y elementos esenciales en un sistema de salud basado en APS 25
Figura 3. Tipos de planificación 47
Figura 4. Ejemplo de estrategias de abordaje de la obesidad en población a cargo
por niveles de prevención y ciclo vital 50
Figura 5. Formato Programación de actividades 51
Figura 6. Elementos relevantes según tipo de planificación 51
Figura 7. Etapas del Proceso de Participación 89
Figura 8. Actividades de Atención Primaria en distintas etapas del ciclo vital de una familia 102
Figura 9. Niveles de Intervención del Equipo de Salud con las Familias a Cargo 104
Figura 10. Logros Esperados para la etapa de la adolescencia según Ericksson 112
Figura 11. Flujograma de Gestión de caso de familia 114
Figura 12. Mapa de Red: Observación de las modificaciones entre enero y mayo 136
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Orientaciones para la implementación del Modelo de Atención Integral de Salud Familiar y Comunitaria
La elaboración de este Manual estuvo a cargo de una comisión de carácter Ministerial designada el 19
de enero de 20121, que fue coordinada por Irma Vargas Palavicino, profesional de la División de Atención
Primaria del Ministerio de Salud. A continuación se mencionan los autores del Manual, sus colaboradores y
quienes efectuaron la revisión del mismo.

AUTORES

Angelina Dois Castellón E.M. Magister en psicología de la salud. Pontificia Universidad Católica.
Escuela de Enfermería Departamento de Salud del Adulto y Senescente

Ilse Ojeda Cabrera Psic. Hospital Comunitario de Til Til

Irma Vargas Palavicino Nut. Magister en Servicios Públicos y Políticas Sociales,

Universidad de Salamanca, España. División de Atención Primaria, MINSAL

Marcela Larrea Quintanilla Méd. Familiar Servicio de Salud Metropolitano Norte

Mariela Quiroz Olave Méd. Familiar, CESFAM Cordillera Andina, comuna de Los Andes

Mariela Rodríguez Cares Méd. Familiar, CESFAM Trinidad, comuna de La Florida, Sociedad Chilena
de Medicina Familiar

María Elena Varela Alamos Psic. División de Gestión de la Red Asistencial, MINSAL

Mónica Nivelo Clavijo Méd. Magíster Salud Pública, Universidad de Chile. Departamento de
Atención Primaria y Salud Familiar, Subdirección CESFAM Cristo Vive,
Sociedad Chilena de Medicina Familiar

Ricardo Mercado Gore Méd. Familiar, CESFAM Villa O’Higgins, comuna de La Florida, Sociedad
Chilena de Medicina Familiar

Verónica Menares Latorre Méd. Familiar, Hospital Clínico FUSAT, Sociedad Chilena de Medicina
Familiar

1
Ministerio de Salud. Resolución exenta Nº 37 de 19/01/2012, que constituye grupo de trabajo para la elaboración de Manual de apoyo a la
implementación del Modelo de Atención Integral de Salud familiar y comunitario en la red de salud.
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Orientaciones para la implementación del Modelo de Atención Integral de Salud Familiar y Comunitaria
COLABORADORES

Andrea Arroyo Morales A.S. CESFAM Dra. Ana María Juricic, comuna de Maipú

Beatriz Cadegan Segura Méd. Familiar, Servicio de Salud Concepción

Beatriz Chamorro Arancibia Méd. Familiar, CESFAM Dr. Edgardo Enríquez Froedden

Claudia Pinto Escobar Méd. Familiar, CESFAM Colón, comuna de Curico

Claudio Vega Sandoval Adm. Pub. División de Atención Primaria, MINSAL

Clodovet Millalen Sandoval Antrop. División de Atención Primaria, MINSAL

Elisa Aguayo Torres E.M Pontificia Universidad Católica. Escuela de Enfermería Departamento
de Salud del Adulto y Senescente.

Ivonne Orellana Vergara Nut. Servicio de Salud Metropolitano Oriente

Lidia Campodónico Galdámez Méd. Familiar, CESFAM San Joaquín, comuna de San Joaquín

Lucy Jure Cares E.U. CESFAM 2 de Septiembre comuna de Los Ángeles

Macarena Moral López Méd. Familiar, Sociedad Científica de Medicina Familiar y General de Chile

Sabina Pineda Rojas Mat. División de Atención Primaria, MINSAL

Tatiana Barraza Medel Mat. CESFAM Esmeralda, comuna de Colina

Verónica González Letelier E.U. CESFAM 2 de Septiembre comuna de Los Ángeles

Verónica Rojas Villar Méd. Familiar, Health Systems