UNIVERSIDAD NACIONAL

PEDRO RUIZ GALLO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

DEPARTAMENTO ACADÉMICO

DECIENCIAS CLÍNICAS

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HISTORIA CLÍNICA
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CURSO: OBSTETRICIA
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Docente:

Dr. Segundo Emilio Falen Morales

Estudiante:

Marlo Goicochea Yosvin Emilio

Lambayeque, septiembre de 2023-CICLO 2023-II

 HISTORIA CLÍNICA EN OBSTETRICIA

I. FILIACIÓN

Nombre:......JLC.................Edad:........24..........Fecha de
ingreso:…27/07/2023……

Estado civil:...Conviviente(1 año)......DNI:........ 78908767 ...........

Grado de instrucción: …Técnica(profesora de inicial)……..Domicilio:...Calle la

molina # 574-JLO-Chiclayo-Lambayeque...............Teléfono:…979837141………..

Persona responsable:……………Alonso Ancajima

Requejo…………………….Teléfono:.......976756143...............

Emergencia:......Prioridad I............Transferido:...............Consulta externa:........

Motivo de ingreso:..........Dolor pélvico, Gestación de 32

semanas............................

II. Enfermedad actual: Relato cronológico

Paciente refiere que hace 6 horas inicia de manera repentina con dolor pélvico(que por
anamnesis y examen físico se determina que se deben a contracciones uterinas) con
intensidad inisial en EVA 4/10 pero, con una frecuencia de 2 contracciones en 20
minutos y duración aproximada de 30 segundos para posteriomente incrementar su
intensidad(8/10), su frecuencia(4 contracciones en 20 minutos) y duración(40
segundos)motivo por el cual decide acudir a consulta, refiriendo además no haber
consumido nada para calmar el dolor.

III. ANTECEDENTES:

PATOLÓGICOS:

➢ Enfermedades previas: No refiere antecedentes de enfermedades no

transmisibles y transmisibles, excepto el antecedente de apendicitis que
tiene: No presencia de enfermedades cardiovasculares,metabólicas,
tiroideas, reumáticas, ITU, cálculos, problemas hematológicos, cáncer,
infecciosas
 ➢ Hospitalizaciones previas: para realización de Apendicectomía el 12/
04/2017

➢ Reacciones de hipersensibilidad o alergias: Alergia a la penicilina(HS de

tipo I)

➢ Accidentes y traumatismos: No refiere

➢ Intervenciones quirúrgicas: Apendicectomía en clínica Chiclayo el 12/

04/2017(fase flemonosa)

➢ Medicación habitual: no consume ningún fármaco de manera habitual

FAMILIARES:

➢ Paternos: 58 años, tiene HTA desde hace 9 años, es controlado con

losartán 100 mg/d y amlodipino 10 mg/d.

➢ Maternos: 48 años, aparentemente sana

➢ Abuelos: abuelo paterno padece de HTA, abuela materna tiene

hipotiroidismo, desconoce datos sobre abuelos maternos.
➢ Hermanos: 2 hermanos varones, 26 y 28 años, aparentemente sanos.

➢ Parejas sexuales (actual y pasadas): esposo de 27 años, profesor de

educación física, aparentemente sano.

GINECOLÓGICOS

➢ Menarquía: 12 años

➢ Régimen Catamenial: Regular 4/30

➢ Dismenorrea: No

➢ Incio Relaciones Sexuales: 18 años

➢ Frecuencia Relaciones Sexuales : 3 veces/semana

➢ Número Parejas Sexuales: 1

 ➢ MAC: Uso ampolla trimestral desde marzo de 2018, hasta junio del
2022, ningún MAC actual desde esa fecha

➢ PAP: se realizó el septiembre 2022, resultado negativo

➢ FUR: 15/12/2022

➢ Niega intervenciones quirúrgicas tipo cesáreas, quistectomias,

miomectomías, , biopsias, etc.
OBSTÉTRICOS

➢ G:1P:0000

➢ FUR: 15/12/2022

➢ FPP: 22/09/2023 por Naegele

➢ EG: 32 sem

➢ CPN: 4(la última se realizó hace 1 mes, sin ningún hallazgo anormal)

IV. EXAMEN CLÍNICO:

Funciones vitales

Presión arterial:......125/70
mmHg..........Temperatura:........37,2°C...............................

Frecuencia respiratoria:.18 resp/min...Frecuencia cardiaca:.........88

lat/min....................

Peso:.......58 kg(peso antes de la gestación), actual es de 65

kg.........................Talla:............1.60 m; IMC de 25.3.........................................

➢ Examen de mamas: Volumen, color y consistencia normales, mama derecha

ligeramente más grande que izquierda, ausencia de secreción láctea, no
presencia de nódulos.

➢ Examen abdominal:
 ○ Forma globulosa por la gesta actual y altura uterina adecuada
para la edad gestacional(30 cm)
○ Situación longitudinal, presentación cefálica, posición izquierda
○ Latidos cardiacos fetales de 138 lpm
○ Contracciones uterinas palpables
➢ Examen de los genitales internos y externos:

○ Tacto vaginal: Cuello uterino borrramiento de 50%, dilatación

de 2 cm, posición posterior, altura de presentación -2.
Consistencia dura. Membranas ovulares íntegras

○ Pelvis con CD de 12 cm, ángulo subpúbico mayor de 90°,

biisquiático mayor a 8 cm.
○ Especuloscopía: No se observaró signos inflamatorios en cuello
uterino, ni presencia de flujo vaginal.
➢ Examen de extremidades: no presencia de várices ni de edemas, ni
otras alteraciones

➢ Examen de otras regiones

○ Ausencia de puñopercusión, ausencia de peritonismo

V. HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA:
1. Unigesta de 32 sem de EG por ecografía de primer trimestre
2. D/C amenaza de parto prematuro
3. D/C falso trabajo de parto( contracciones de Braxton Hicks)
4. D/C Infección/Inflamación Intraamniótica subclínica
5. D/C Bacteriuria asintomática

VI. PLAN DE TRABAJO:

1. Hemograma completo
2. Ecografía: valorar longitud de cuello uterino, cantidad de líquido
amniótico, localización placentaria
3. Sedimento de orina, Urocultivo: posible bacteriuria asintomática, como
causa de un APP.
6. Valorar posibilidad de realización de amniocentesis de resultar negativo
el urocultivo, pues no habría otros factores desencadenantes, se haría
pensando en una Infección/Inflamación Intraamniótica subclínica como
causa.
4. Monitoreo fetal
5. Control de signos vitales, reposo, hidratación
6. Examen con resultados

a. Si cérvix menor de 25 mm se administrará tocólisis, corticoides