DATOS GENERALES

Nombre del Niño

Nombre preferido

Número de HC

sexo

Nombre del que llena

Relacion con el niño

Guarderia /nido

nació prematuro ? Si sí, cuantas semanas antes?

Diagnóstico

Nombre del Terapeuta

Sede

FECHA DE NACIMIENTO

FECHA DE EXAMEN

EDAD 0
FEMENINO COMAS SI

MASCULINO ILA NO

LA MOLINA

F20.3 ESQUIZOFRENIA DIFERENCIADA LIMA

F70 RETRASO MENTAL LEVE SJL

F71RETRASO MENTAL MODERADO VES

F72 RETRASO MENTAL GRAVE

F73 RETRASO MENTAL PROFUNDO

F79 RETRASO MENTAL ; NO ESPECIFICADO

F80 TRASTORNO ESPECIFICOS DEL HABLA Y DEL LENGUAJE

F80.0 TRASTORNO ESPECÍFICO DE LA PRONUNCIACIÓN

F80.1 TRASTORNO DE LA EXPRESION DEL LENGUAJE

F80.2 TRASTORNO DE LA COMPRENSION DEL LENGUAJE

F80.8 OTROS TRASTORNOS DEL DESARROLLO DEL HABLA Y DEL LENGUAJE

F80.9 TRASTORNO DEL DESARROLLO HABLA Y DEL LENGUAJE SIN ESPECIFICACION

F81TRASTORNOS ESPECIFICOS DEL DESARROLLO DEL APRENDIZAJE ESCOLAR

F81.0 TRASTORNO ESPECIFICO DE LA LECTURA

F81.8 OTROS TRASTORNOS DEL DESARROLLO DE LAS HABILIDADES ESCOLARES

F81.9 TRASTORNO DEL DESARROLLO DEL APRENDIZAJE ESCOLAR SIN ESPECIFICACION

F82 TRASTORNO ESPECIFICO DEL DESARROLLO PSICOMOTOR

F83 TRASTORNO ESPECIFICO DEL DESARROLLO MIXTO

F84 TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO

F84.0 AUTISMO INFANTIL

F84.1 AUTISMO ATIPICO

F84.2 SINDROME DE RETT

F84.5 SINDROME DE ASPERGER

F84.9 TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO SIN ESPECIFICACION

F90 TRASTORNOS HIPERCINETICOS

F90.0 PERTURBACION DE LA ACTIVIDAD Y DE LA ATENCION

F90.1 TRASTORNO HIPERCINETICO DE LA CONDUCTA

F90.9 TRASTORNO HIPERCINÉTICO NO ESPECIFICADO

F91 TRASTORNO DE CONDUCTA

F91.8 OTROS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA

F91.9 TRASTORNO DE LA CONDUCTA, NO ESPECIFICADO

F93 TRASTORNOS EMOCIONALES DE COMIENZO ESPECIFICO EN LA NIÑEZ

F93.9 TRASTORNO EMOCIONAL EN LA NIÑEZ NO ESPECIFICADO

F94.0 MUTISMO SELECTIVO

F94.9 TRASTORNO DEL COMPORTAMIENTO SOCIAL EN LA NIÑEZ, NO ESPECIFICADO

F98.5 ESPASMOFEMIA

F98.8 OTROS TRASTORNOS EMOCIONALES Y DEL COMPORTAMIENTO QUE APARECEN HABITUALMENTE EN LA NIÑEZ

G40 EPILEPSIA

G40.1 EPILEPSIA Y SÍNDROMES EPILÉPTICOS SINTOMÁTICOS RELACIONADOS CON LOCALIZACIONES (FOCALES ) (PA

G40.9 EPILEPSIA , TIPO NO ESPECIFICADO

G52.1 TRASTORNOS DEL NERVIO GLOSOFARÍNGEO

G80 PARALISIS CEREBRAL INFANTIL

G80.0 PARALISIS CEREBRAL ESPASTICA

G80.3 PARALISIS CEREBRAL DISTONICA DISCINÉTICA

G80.4 PARALISIS CEREBRAL ATAXICA

G80.9 PARALISIS CEREBRAL INFANTIL; SIN OTRA ESPECIFICACION

G83.8 OTROS SÍNDROMES PARALÍTICOS ESPECIFICADOS

H54 CEGUERA Y DISMINUCION DE LA AGUDEZA VISUAL

H54.0 CEGUERA DE AMBOS OJOS

H90 HIPOACUSIA CONDUCTIVA Y NEUROSENSORIAL

H90.0 HIPOACUSIA CONDUCTIVA BILATERAL

M35.7 SINDROME DE HIPERMOVILIDAD

M43 OTRAS DORSOPATIAS DEFORMANTES

P94 TRASTORNOS DEL TONO MUSCULAR EN EL RECIÉN NACIDO

P94.1 HIPERTONIA CONGENITA

P94.2 HIPOTONIA CONGENITA

Q02 MICROCEFALIA

Q03.1 ATRESIA DE LOS AGUJEROS DE MAGENDIE Y DE LUSCHKA SINDROME DANDY WALKER

Q04.0 MALFORMACIONES CONGENITAS DEL CUERPO CALLOSO

Q05 ESPINA BIFIDA

Q35 FISURA DEL PALADAR

Q37 FISURA DEL PALADAR CON LABIO LEPORINO

Q37.3 FISURA DEL PALADAR BLANDO CON LABIO LEPORINO UNILATERAL

Q37.8 FISURA DEL PALADAR CON LABIO LEPORINO BILATERAL , SIN OTRA ESPECIFICACIÓN
Q37.9 FISURA DEL PALADAR CON LABIO LEPORINO UNILATERAL SIN OTRA ESPECIFICACION

Q37 OTRAS MALFORMACIONES CONGÉNITAS DE LA LENGUA , DE LA BOCA Y DE LA FARINGE

Q85.0 NEUROFIBROMATOSIS (NO MALIGNA)

Q85.1 ESCLEROSIS TUBEROSA

Q86.0 SÍNDROME FETAL (DISMÓRFICO ) DEBIDO AL ALCOHOL

Q87.0 SÍNDROMES DE MALFORMACIONES CONGÉNITAS QUE AFECTAN PRINCIPALMENTE LA APARIENCIA FACIAL

Q87.1 SÍNDROMES DE MALFORMACIONES CONGÉNITAS ASOCIADAS PRINCIPALMENTE CON ESTATURA BAJA :

Q90 SINDROME DE DOWN

Q90.9 SINDROME DE DOWN; NO ESPECIFICADO

Q91 SÍNDROME DE EDWARDS Y SÍNDROME DE PATAU

Q91.0 TRISOMÍA 18, POR FALTA DE DISYUNCIÓN MEIÓTICA

Q93.8 OTRAS SUPRESIONES DE LOS AUTOSOMAS

R46 SÍNTOMAS Y SIGNOS QUE INVOLUCRAN LA APARIENCIA Y EL COMPORTAMIENTO

R46.3 HIPERACTIVIDAD
R47.0 DISFASIA Y AFASIA

R62 FALTA DEL DESARROLLO FISIOLÓGICO NORMAL ESPERADO

R62.0 RETARDO DEL DESARROLLO

R62.9 FALTA DEL DESARROLLO FISIOLÓGICO NORMAL ESPERADO , SIN OTRA ESPECIFICACIÓN

R93.0 HALLAZGOS ANORMALES EN DIAGNÓSTICO POR IMAGEN DE OTRAS ESTRUCTURAS DEL CUERPO

T90 SECUELAS DE TRAUMATISMOS DE LA CABEZA

Z03.3 OBSERVACIÓN POR SOSPECHA DE TRASTORNO DEL SISTEMA NERVIOSO

Z76.2 CONSULTA PARA ATENCIÓN Y SUPERVISIÓN DE LA SALUD DE OTROS NIÑOS O LACTANTES SANOS

Z76.6 HISTORIA PERSONAL DE CIERTAS AFECCIONES ORIGINADAS EN EL PERÍODO PERINATAL

OTROS
LA NIÑEZ Y EN LA ADOLESCENCIA

LES ) (PARCIALES ) Y CON ATAQUES PARCIALES SIMPLES

CIAL
CUADRANTE

PROCESAMIENTO GENERAL
ITEM

TOTAL

SN 1 necesita una rutina para quedarse contento(a) o calmado(a)

SN 2 actúa en una forma que interfiere con los programas y planes de la familia

AV 3 se resiste a jugar con otros niños(as)

4 toma más tiempo que otros niños(as) de su misma edad para responder a preguntas o acciones

5 se retira de situaciones

6 tiene un patrón de sueño impredecible

7 tiene un patrón impredecible para comer

8 se despierta fácilmente

RG 9 tiene muy poco contacto visual conmigo duerante nuestras interacciones diarias

AV 10 se pone ansioso(a) ante situaciones nuevas

GENERAL. Puntuación bruta 0

CUADRANTE

PROCESAMIENTO AUDITIVO
ITEM

TOTAL

RG 11 solo me pone atención cuando le hablo en voz alta

RG 12 soloe me pone atención cuando lo(a) toco (a pesar de que puede oír bien)

se sobresalta con el ruido más fácilmente que otros niños (as) de su edad (por ejemplo, perros
SN 13 ladrando, niños(as) gritando)

RG 14 se distrae en ambientes ruidosos

RG 15 ignora los sonidos, incluyendo mi voz

 SN 16 se disgusta o trata de escapar de los ambientes ruidosos

17 toma mucho tiempo para responder cuando le llaman por su nombre

AUDITIVO. Puntuación bruta 0

CUADRANTE

PROCESAMIENTO VISUAL
ITEM

TOTAL

disfruta viendo objetos que se mueven o giran (por ejemplo, abanicos de techo, juguetes con
SK 18 ruedas)

SK 19 disfruta viendo objetos brillantes

tiene atracción por las pantallas de televisión o cumputadora con gráficas brillantes de colores y
SK 20 con movimientos rápidos

21 se sobresalta con la luz brillante o impredecible (por ejemplo, al salir del interior al exterior)

le molestan las luces brillantes (por ejemplo, se esconde de la luz del sol que entra por la
22 ventana del automóvil)

RG 23 le molestan las luces brillantes más que a otros niños(as) de su misma edad

VISUAL. Puntuación bruta 0

RG 24 empuja los jugetes de colores brillantes alejándolos de él(ella)*

RG 25 falla en responder a sí mismo(a) en el espejo*

* estos ítems no son parte del puntaje VISUAL bruto

CUADRANTE

PROCESAMIENTO TACTIL
ITEM

TOTAL

SN 26 se disgusta cuando le cortan las uñas

AV 27 se resiste a que lo(a) abracen

 se disgusta cuando se mueve entre lugares con temperaturas muy diferentes (por ejemplo, más
AV 28 frío, más caliente)

se aleja de superficies ásperas, frías o pegajosas para no hacer contacto con ellas (por ejemplo,
AV 29 alfombra, mesa)

RG 30 choca con las cosas, sin darse cuenta de los objetos o personas que están en su camino

SN 31 se jalonea la ropa o resiste a que lo(a) vistan

TÁCTIL. Puntuación bruta 0

SK 32 disfruta de salpicar agua durante el baño o cuando nada*

AV 33 se disgusta si su ropa, manos o cara están sucias*

se pone ansioso(a) cuando camina o gatea en ciertas superficies (por ejemplo, pasto/zacate,
SN 34 arena, alfombra, mosaico)*

AV 35 se aparta si lo(a) tocan inesperadamente*

* estos ítems no son parte del puntaje TACTIL bruto

CUADRANTE

PROCESAMIENTO DE MOVIMIENTO
ITEM

TOTAL

SK 36 disfruta de las actividades físicas (por ejemplo, saltar, que lo(a) levanten en el aire

SK 37 disfruta de las actividades rítmicas (por ejemplo, columpiarse, mecerse, paseos en automóvil)

SK 38 toma riesgos al trepar/escalar o hacer movimientos

SN 39 se disgusta cuando lo(a) ponen de espalda (por ejemplo, para cambiarle los pañales)

RG 40 parece torpe o propenso(a) a los accidentes

MOVIMIENTO. Puntuación bruta 0

se queja cuando lo(a) mueven (por ejemplo, hacerlo(a) caminar, cuando lo(a) pasan de una
SN 41 persona a otra)*
* estos ítems no son parte del puntaje MOVIMIENTO bruto
CUADRANTE

PROCESAMIENTO SENSORIAL ORAL

ITEM

TOTAL

AV 42 muestra un claro disgusto a toda clase de comida con la excepción de unos cuantos alimentos

43 babea

SN 44 prefiere una textura particular de comida (por ejemplo, suave, crujiente)

RG 45 toma líquidos para calmarse a sí mismo(a)

SN 46 tiene el reflejo de vómito con la comida o bebida

47 detiene la comida en los cachetes antes de tragar

SN 48 le cuesta trabajo acostumbrarse a la comida con pedazos sólidos

SENSORIAL ORAL. Puntuación bruta 0

CUADRANTE

Respuestas de COMPORTAMIENTO asociadas con el procesamiento sensorial

ITEM

TOTAL

AV 49 hace berrinches

50 es muy apegado(a) a mí

51 permanece calmado(a) solo cuando lo(a) sostienen

SN 52 es quejumbroso(a) o irritable

AV 53 le molestan los ambientes nuevos

AV 54 se pone tan disgustado(a) en ambientes nuevos que le cuesta trabajo calmarse

COMPORTAMIENTO. Puntuación bruta 0

RESUMEN DE FACTORES

Sensibilidad /
Búsqueda / Buscador Evitación /Evitativo Sensitivo
Registro / Espectador

Ítem Puntaje Bruto Ítem Puntaje Bruto Ítem Puntaje Bruto Ítem Puntaje Bruto

18 3 1 9
0 0 0 0
19 10 2 11
0 0 0 0
20 27 13 12
0 0 0 0
32 28 16 14
0 0 0 0
36 29 26 15
0 0 0 0
37 33 31 23
0 0 0 0
38 35 34 24
0 0 0 0
42 39 25
0 0 0 0
49 41 30
0 0 0
53 44 40
0 0 0
54 46 45
0 0 0
48
0 0 0
52
0

0
 ⊲ Menos que los demás Más que los demás⊳
Mucho menos Menos que los Más que los Mucho más que
Puntaje Bruto Total Rango Percentil
demás
Como los demás
demás los demás
que los demás

0 / 35 0 17 18 22 23 33 34 35 **
Búsqueda
/Buscador
Cuadrantes

0 / 55 0 5 6 10 11 21 22 26 27 55
Evitación
/Evitativo

0 / 65 0 6 7 12 13 27 28 34 35 65
Sensibilidad /
Sensitivo

0 / 55 0 3 4 9 10 21 22 26 27 55
Registro /
Espectador

0 / 50 0 5 6 10 11 22 23 27 28 50
General

0 / 35 0 2 3 5 6 14 15 17 18 35
Secciones Sensorial y de Conducta

Auditivo

0 / 30 0 5 6 10 11 19 20 24 25 30
Visual

0 / 30 0 1 2 5 6 13 14 16 17 30
Táctil

0 / 25 0 9 10 12 13 20 21 23 24 25
Movimiento

0 / 35 0 1 2 5 6 15 16 19 20 35
Oral

0 / 30 0 3 4 6 7 14 15 17 18 30
Conductual