UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

PRESENTACIÓN DE HISTORIAS CLÍNICAS

Presentado por:
APAZA MAYTA, DIEGO STALIN
Sede Hospitalaria:
HOSPITAL DE SAN JUAN DE LURIGANCHO
Ciclo:
XIII

LIMA-PERÚ
2021
 GINECO OBSTETRICIA
I. REALIZA CONTROLES PRENATALES EN PACIENTES
1. ELABORACIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
Nombres y apellidos: Castillo Huaraca Yuliza
Edad: 34 años
Fecha de nacimiento: 28/09/1986
Sexo: Femenino
Grado de instrucción: Secundaria completa
Ocupación: Ama de casa
Dirección: Mz G 3 Lote 10. Asentamiento Humano Javier Perez de Cuellar –
San Juan de Lurigancho
Anamnesis
Motivo de consulta: Control pre natal
Relato: Paciente primigesta que acude para control pre natal
Antecedentes:
- G2P1001
- FUR: 08/01/2020
- FPP: 15/10/2021
- ECO: 09 S 3/7 (15/03/2021)
- Patológicos: Niega
- Familiares: Padre (aparentemente sano), Madre (aparentemente sana)
- Quirúrgicos: Apendicectomía (hace 8 años)
RAM: Niega
Examen Físico:
P.A: 100/60 mmHG; Frecuencia respiratoria: 16 por minuto; Temperatura: 37 0C;
Frecuencia cardiaca: 80 por minuto; SAT O 2: 98 %; Peso: 62 kilogramos; Talla:
155.0 cm
General: Aparente regular estad general, aparente regular estado nutricional,
aparente regular estado de hidratación
Aparato Respiratorio: Inspección: Toráx simétrico, amplexación conservada;
Palpación: Vibraciones vocales conservadas; Percusión: Sonoridad conservada
en ambos hemitorax; Auscultación: Murmullo vesicular pasa adecuadamente
en ambos hemicampos pulmonares, no se auscultan ruidos agregados
Aparato Cardiovascular: Inspección: No se observa choque de punta,
Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos de buena intensidad, no se auscultan
ruidos agregados.
 Abdomen: Altura uterina: 30 cm, SPP: Longitudinal Cefálico derecho, Latidos
cardiacos fetales: 141 por minuto, Movimientos fetales: ++, Dinámica uterina:
Ausente
Aparato Genitourinario: No se evidencia sangrado, no se evidencia pérdida de
líquido; Tacto vaginal: Cérvix posterior, Orificio cervical externo dehiscente
pulpejo de dedo, Orificio cervical interno cerrado.
Aparato Locomotor: Moviliza las 4 extremidades son dificultades y sin ninguna
limitación
Neurológico: Paciente lúcido orientado en tiempo espacio y persona, Escala de
Glasgow 15/15, a la exploración se encuentra los Pares craneales I-XII
conservados, no se observan signos meníngeos.
Diagnóstico:
1. Multigesta de 35 6/7 SS por Ecografía del Primer Trimestre
Presentación de controles prenatales
CONTROLES CONTROL CONTROL CONTROL CONTROL CONTROL
PRENATALES 1 2 3 4 5
FECHA DEL 26/03/2021 28/04/202 28/06/2021 30/07/2021 11/08/2021
CONTROL 1
PRENATAL
EDAD 10 S 5/7 x 14 S 5/7 X 18 S 4/7 x 22 S 0/7 X 27 S 0/7 X
GESTACIONAL FUM FUM FUM FUM FUM
PESO DE MADRE 48.2 kg 50.3 kg 53.5 kg 57.7 kg 59 kg
TEMPERATURA 360C 360C 360C 360C 360C
TENSION ARTERIAL 100/60 90/60 100/60 mm 100/60 100/60
SISTÓLICA mmHG mmHG HG mmHG mmHG
DIASTÓLICA
ALTURA UTERINA 12 cm 15 cm 21 cm 24 cm 29 cm
PRESENTACIÓN LCD LCD LCD LCD LCD
FRECUENCIA 136 146 147 145 146
CARDIACA FETAL
MOV. FETAL ++ ++ ++ ++ ++
EDEMA Sin edema Sin edema Sin edema Sin edema Sin edema
PULSO MATERNO 72 76 75 72 74
(POR MIN.)
CONSEJERÍA PF Si Si Si Si Si
PERFIL BIOFISICO No se hizo No se hizo No se hizo No se hizo Si
CITA 28/04/2021 28/06/202 30/07/2021 11/08/2021 08/09/2021
1
VICITA A DOMICILIO SI
ESTABLECIMIENTO HSJL HSJL HSJL HSJL HSJL
DE SALUD
RESPONSABLE DEL APAZA APAZA APAZA APAZA APAZA
CONTROL
2. DISCUSION SOBRE POSIBILIDAD PARTO VAGINAL O CESAREA
En el presente caso, se decide que la vía de elección de parto sea vaginal, ya
que la paciente no cuenta con factores de riesgo como tener edad materna
avanzada o tener complicaciones en su parto anterior como preeclampsia. En
su ecografía obstétrica se encuentra todas las estructuras anatómicas de
caracteres conservados, la placenta se encuentra en inserción posterior
corpórea de II/III según granum. No se observa hematomas retroplacentarios.
El líquido amniótico se encuentra de carácter conservado, volumen adecuado
con un pozo mayor a 40. 0 mm. Cordón umbilical, no hay circular en el feto al
momento del examen. En lo controles prenatales que se ha ido realizando, la
presentación del feto es longitudinal cefálico derecha, a eso sumado que no
hay antecedentes de importancia ni enfermedades crónicas no habría ningún
impedimento que el parto sea por vía vaginal.
II. ATENCIÓN OBSTETRICA DE CASO PACIENTE CON EMERGENCIA
OBSTETRICA RPM
1. ELABORACIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
Nombres y apellidos: Tuesta Vela Astrid
Edad: 24 años
Fecha de nacimiento: 27/02/1997
Sexo: Femenino
Grado de instrucción: Secundaria completa
Ocupación: Profesora
Dirección: Jiron Jose Olaya 26 Mz A - SJL
Anamnesis
Tiempo de enfermedad: 30 min
Motivo de consulta: Pérdida de líquido, contracciones uterinas
Relato: Paciente gestante refiere que hace aproximadamente 30 minutos
presenta pérdida de líquido acompañado de contracciones uterinas, no
presenta sangrado vaginal, no hay síntomas de irritación cortical.
Antecedentes:
- G3P1011
- FUR:
- FPP:
- ECO:
-
- Patológicos: Niega
- Familiares: Niega
- Quirúrgicos: Niega
- RAM: Niega
Examen Físico:
P.A: 100/60 mmHG; Frecuencia respiratoria: 16 por minuto; Temperatura:
370C; Frecuencia cardiaca: 80 por minuto; SAT O2: 98 %; Peso: 62
kilogramos; Talla: 155.0 cm
General: Aparente regular estad general, aparente regular estado
nutricional, aparente regular estado de hidratación
Aparato Respiratorio: Inspección: Toráx simétrico, amplexación conservada;
Palpación: Vibraciones vocales conservadas; Percusión: Sonoridad
conservada en ambos hemitorax; Auscultación: Murmullo vesicular pasa
adecuadamente en ambos hemicampos pulmonares, no se auscultan ruidos
agregados
Aparato Cardiovascular: Inspección: No se observa choque de punta,
Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos de buena intensidad, no se
auscultan ruidos agregados.
Abdomen: Altura uterina: 33 cm, SPP: Longitudinal Cefálico derecho,
Latidos cardiacos fetales: 147 por minuto, Movimientos fetales: ++,
Dinámica uterina: Esporádica
Aparato Genitourinario: Tacto vaginal: Dehiscente 1 dedo; Incorporación: 70
%; Altura de presentación: -3; Membranas: Rotas (Líquido claro); Pelvis:
Ginecoide
Aparato Locomotor: Moviliza las 4 extremidades son dificultades y sin
ninguna limitación
Neurológico: Paciente lúcido orientado en tiempo espacio y persona, Escala
de Glasgow 15/15, a la exploración se encuentra los Pares craneales I-XII
conservados, no se observan signos meníngeos.
Diagnósticos:
1. Multigesta de 38 4/7 SS por Ecografía del Primer Trimestre
2. Pródromo de trabajo de parto
3. Ruptura prematura de membranas de 30 minutos

2. PRESENTACION DEL PLAN DE TRABAJO Y DISCUSION DE

DIAGOSTICO DIFERENCIALES
Plan de trabajo en el paciente:
- Atención del trabajo de parto
- Test No estresante
- Test de estrés fetal
- Ecografía Obstétrica: nos ayuda a descartar anhidramnios o
alteraciones estructurales, RCIU.
- Test de Fern: es un examen donde se extiende en una lámina
portaobjetos el líquido amniótico que procederá a cristalizarse como
resultado de la precipitación de sales de cloruro de sodio que
contiene.
Tratamiento:
- Mantener al paciente en NPO
- Control de funciones vitales y control obstétrico (Dinámica uterina +
Latidos cardiacos fetales)
- Higiene vulvoperineal
- Administrar Cloruro de sodio 0.9% 1000 cc
- Ampicilina 1 gr EV cada 8 horas
 - Se solicita exámenes pre quirúrgicos
En el presente caso, es una gestante con rotura prematura de membranas
referida de forma oportuna y manejo adecuado de antibioticoterapia. El
manejo de la paciente es expectante y de acuerdo a la guía práctica de
atención según capacidad resolutiva. La Gestante tuvo controles de forma
particular, se le solicito exámenes conocidos como el Test de Helecho y
Test de nitrazina que nos ayudan a confirmar el diagnóstico. Lo
diferenciamos de otras patologías como infecciones vulvovaginales ya que
en dicha patología la leucorrea posee características de flujo genital blanco
amarillento, es de tipo infeccioso y asociado a prurito en sus mayorías, y en
algunos casos presentando algún tipo de olor dependiendo dl agente
causal. También se debe diferenciar de la eliminación de tapón mucoso ya
que es un fluido mucoso a veces sanguinolento. La Hidrorrea decidual que
es infrecuente ye se caracteriza por presentarse en la primera mitad del
embarazo, el líquido es claro con tinte amarillo, a veces sanguinolento.
Desde espacio entre decidua parietal y refleja, que se fusiona entre las 16 y
18 semanas. A la exploración física y los exámenes complementarios no
confirma que se trata de una ruptura prematura de membranas.
III. REALIZA TOMA DE PAPANICOLAO PARA PREVENCIÓN DE LA
CERVIX
1. PRESENTACIÓN DE INFORME POST PROCEDIMIENTO
Paciente: Ayala Gutierrez, María
Edad: 27 años
Nro de Historia clínica: 75802576
Servicio de procedencia: Ginecología
Médico: Quispe Columbus, Isabel
Fecha: 02/09/2021
Observaciones:
Fecha de toma: 03/09/2021
Recepción:
Citología Cervico vaginal Cérvix
Citología:
Preparación de muestra
Tipo de espécimen: cérvix doble toma (ecto y endocérvix)
Calidad de espécimen: satisfactoria
Tinción citología: Papanicolau
Hallazgos microscópicos:
Epitelio escamoso: Sin hallazgos
Epitelio glandular. Sin hallazgos
Hallazgos no neoplásicos: cambios celulares queratosicos( parqueratosis
típica)
Microorganismo: Flora saprofita habitual
Categoría Bethesda
Interpretación: Negativo para lesión intraepitelial o maligna
Observaciones / sugerencias: Vigilancia según su protocolo
 2. PRESENTACION DE PLAN DE TRABAJO Y DISCUSIÓN DE
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Diagnósticos diferenciales:
 Mioma
 Polipo endocervical
 Cáncer de cérvix
IV. ATENCION DE PARTO EXPULSIVO
1. PRESENTACION DEL INFORME – POST PROCEDIMIENTO
Nota de parto
Hora del parto: 10: 48 horas
Se valora al paciente en sala de partos en periodo expulsivo, quien refiere
sensación de pujo, se procede a atención de parto vaginal
- Paciente en posición ginecológica
- Asepsia y antisepsia de región vulvoperineal
- Protección de periné mediante maniobra de Ritgen
- Se recibe recién nacido en cefálico
- Doble pinzamiento y sección precoz de cordón umbilical
- Alumbramiento dirigido con Oxitocina 10 UI intramuscular, en
mecanismo de desprendimiento Duncan, con placenta y membranas
completas
- Verificación de hemostasia y tono uterino adecuados
- Se procede a suturar episiotomía medio lateral derecha
- Asepsia y antisepsia final
Al examen físico:
- General: Aparente regular estado general, Aparente regular estado de
hidratación, Aparente regular estado de nutrición
- Mamas: Se palpan blandas y secretantes de calostro
- Abdomen: Blando, depresible. Útero contraído a 1 cm debajo de cicatriz
umbilical
- Genitourinario: Se observan loquios hemáticos escasos, sin mal olor.
Episiorrafia, sin signos de flogosis.
Diagnóstico:
- Puérpera inmediata post parto vaginal

2. PRESENTACIÓN DE PLAN DE TRABAJO

- Analgésicos y Reposo
- Dieta completa + Líquidos a voluntad
- ClNa 0.9% x 1000 cc + Oxitocina 30 UI Endovenoso a 30 gotas por
minuto STAT, luego vía salinizada
- Paracetamol 500 mg vía oral cada 8 horas
- Control de funciones vitales + control de sangrado vaginal
- Se solicita realizar examen de hemograma y hematocrito a las 6 horas
post parto
CIRUGÍA GENERAL

I. SUTURA DE CASO HERIDA CORTANTE

1. PRESENTACIÓN DE INFORME OPERATORIO POST OPERATORIO.

Nota de ingreso

Nombres y apellidos: Gonzales Pariona, Roberto

Edad: 34 años

Sexo: Masculino

Persona responsable: Esposa, Ríos Martínez, Isabel

Dirección: Jirón los Andamos 1530 Lote 8. La Huayrona

Antecedentes:

Personales: Niega

Familiares: Niega

Quirúrgicos: Colecistectomía laparoscópica (hace 5 años)

RAMS: Niega

Relato: Paciente que acude a emergencia acompañado de efectivos policiales,

que refiere haber sido agredido por terceros en varias ocasiones con arma
blanca en la región abdominal.

Reporte Operatorio:

Diagnóstico preoperatorio: Trauma abdominal abierto por arma blanca

Diagnóstico post operatorio: Hemoperitoneo más múltiples perforaciones en la

región del intestino delgado y en colon sigmoides.

Operación programada: Laparotomía exploratoria

2. PRESENTACIÓN DE PLAN DE TRABAJO

Plan de trabajo:

1. Antisepsia, asepsia + colocación de campos estériles

2. Disección por planos, hasta llegar a la cavidad
3. Aspirado de sangre, se procede a realizar laparatomía por cuadrantes
4. Identificación de los hallazgos
5. Resección del segmento de yeyuno (incluyendo perforaciones) y se
realiza anastomosis, en dos planos. Se procede a resección de
segmentos del sigmoides y colostomía de Hartmann
6. Hemostasia, lavado de cavidad con solución fisiológica,
aproximadamente 5 litros
7. Cierre de peritoneo con Vicryl 1 y cierre de aponeurosis con Nylon 1
8. Cierre de pared con Nylon 4/0

Diagnósticos diferenciales

 Herida por arma de fuego

 Trauma contuso
 Heridas no penetrantes

Dentro de las lesiones abdominales penetrantes se generan cuando un objeto

extraño perfora la piel y sus capas. Las lesiones penetrantes que con más
frecuencia se presentan en emergencia son las que son producidas por arma
de fuego o arma blanca. Es de gran importancia diferenciar las heridas
penetrantes causadas por arma de fuego que tienen una trayectoria
frecuentemente impredecible, de las que son generadas por objetos punzantes
donde la trayectoria es directa en su mayoría y la relación anatómica entre la
zona de penetración y la lesión de los órganos internos es más próxima.

La probabilidad de la intervención quirúrgica, de haber complicaciones y

asociarse a mayor mortalidad, es mayor en lesiones causadas por armas de
fuego que por arma blanca. Por ello es beneficioso el enfoque topográfico,
donde se procede a dividir el abdomen en áreas anatómicas, donde hay
diferentes posibilidades de lesiones estructurales específicas como el intestino
delgado, colón, el hígado y las estructuras vasculares que presentan mayor
posibilidad de ser las afectadas, esto se asocia a uno de la causas principales
de fallecimiento que es el shock hipovolémico. Por último, debo recalcar que la
apariencia externa de una herida penetrante no determina la extensión de una
lesión interna.

II. MANEJO DE CASO SÍNDROME DOLOROSO ABDOMINAL

1. ELABORACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA

HISTORIA CLÍNICA

I. FILIACIÓN

Nombre: Ayala Mata, Fabiola

Edad: 30 años

Fecha de nacimiento: 02/02/1993

Ocupación: Operario de residuos sólidos

Procedencia: Lima

Estado Civil: Soltera

Grado de instrucción: Estudios superiores

Domicilio: Asociación Chain de Huantar Mz. 8Lt. O SJL

III. ANAMNESIS

Tiempo de enfermedad: 10 horas

Inicio: insidioso

Curso: progresivo

Síntomas principales: Dolor en fosa iliaca derecha, náuseas, vómitos

Relato: Paciente que acude por emergencia refiere que desde hace 10 horas
presento dolor en región de epigastrio con una intensidad 5/10 no irradiada a
hacia ninguna zona en ese momento asociado a náuseas y vómitos, hace 3
horas el dolor se localiza en región de fosa iliaca derecha con una intensidad
de 8/10, aumentando los vómitos y agregándose hiporexia.

Funciones biológicas:
  Orina: Frecuencia de 6 a 7 micciones al día, de chorro regular sin
interrupciones, con un inicio sin esfuerzo; de aspecto claro sin turbidez,
ligeramente espumosa con olor fuerte.
 Sueño: Dificultad para conciliar el sueño, paciente dormía
aproximadamente 7 horas al día antes del cuadro doloroso abdominal.
El día preoperatorio duerme 2 horas aproximadamente
 Apetito: Hiporexia
 Peso: 52 kg, no se reporta variación ponderal
 Heces: 1 vez al día, refiere historial de constipación de por lo menos 2 a
3 veces por semana, el día del internamiento no refiere deposiciones.
 Sed: Conservada (aproximadamente 5 vasos de agua al día)
IV. ANTECEDENTES
A) Patológicos: Niega ETS, Niega Hepatitis, Niega Asma, Niega HTA,
Niega Diabetes Mellitus Tipo 2
B) Traumas, accidentes: Niega
C) Familiares: Padre (aparentemente sano), Madre (aparentemente sana)

Hábitos:

Fuma (-), Alcohol (+), Drogas (-), Café (-)

Examen clínico

Funciones vitales:

 Presión arterial: 100/60 mmHG

 Pulso: 80 por minuto
 Temperatura: 36.70C
 Frecuencia cardiaca: 85 latidos por minuto
 Frecuencia respiratoria: 17 respiraciones por minuto

Estado General: Paciente somnolienta, poca colaboradora, con cierto grado de

confusión mental, orientada en tiempo, espacio y persona. Edad aparente
coincide con edad cronológica. Paciente adopta postura en decúbito dorsal
activo. Paciente de habito normoesplácnico, con estado de nutrición normal, sin
signos de deshidratación ni edemas. Presenta facie doloroso y depresivo, no
adopta actitud patológica.
Piel y faneras:

o Piel: Tibia, delgada, seca, pálida ++/+++, de textura suave.

Llenado capilar menor a 2 segundos
o Uñas: cortas, completas, levemente convexas de buena
implantación, y buena consistencia, de color rosadas.
o Pelo: Color negro, con buena proporción, distribución e
implantación uniforme.

Tejido celular subcutáneo: Cantidad levemente aumentado para su contextura

con distribución uniforme, no presenta edema en ninguna porción corporal.

Sistema Osteoarticular: Rangos osteoarticulares sin alteraciones

Sistema Linfático: No se hay signos de inflamación ganglionar en ninguna parte

del cuerpo

Cabeza y cuello:

o Cráneo: Normocefalico, ovoide simétrica, sin traumatismos

o Cara: simétrica, palidez, surco frontales horizontales
o Ojos: simétricos, cejas abundantes, Párpados: capacidad de
oclusión y apertura completa de los párpados, Esclerótica:
Blandas no ictéricas conjuntivas bulbar pálidas +/+++, Córnea y
cristalino: normales, Pupilas: simétricas, isocóricas y de forma
rendodeada, fotorrecativas a la luz y a la acomodación.
o Cuero cabelludo: de adecuada implantación y distribución de
acorde al sexo, tonalidad negra.
o Nariz: localización central, permeable, no secreciones, no
lesiones, no masas, no aleteo nasal, no cuerpos extraños, sin
perforación de tabique nasal.
o Ojos: simétricas, sin deformaciones, ausencia de exudados. CAE:
permeable, ausencia de exudados. Agudeza auditiva conservada.
o Cavidad oral: Mucosas orales secas (+/+++), lengua: posición
central, con movimientos conservados, sin ulceraciones. Boca:
labios delgados, simétricas, arcadas dentarias superior e inferior
 completas, no presenta caries. Mejías: surco nasogeniano
conservado.
o Cuello simétrico, cilíndrico y móvil, no se palpan adenopatías
según maniobras de Quervain y Crile, no hay desviación de la
tráquea, se encuentra centrada.

Aparato Respiratorio: Inspección: Toráx simétrico, amplexación conservada;

Palpación: Vibraciones vocales conservadas; Percusión: Sonoridad conservada
en ambos hemitórax; Auscultación: Murmullo vesicular pasa adecuadamente
en ambos hemicampos pulmonares, no se auscultan ruidos agregados

Aparato Cardiovascular: Inspección: No se observa choque de punta, simetría

conservada. Palpación: Choque de punta no palpable, a nivel del 5 0 espacio
intercostal línea media clavicular. Frémitos palpables, pulsos periféricos
palpables rítmicos-perceptibles en arteria radial. Auscultación: Ruidos
cardiacos hipofonéticos, ritmo y frecuencia en todos los focos auscultatorios, no
presencia de soplo.

Abdomen: Inspección: Distendido de apariencia levemente globuloso, sin

cicatrizaciones, lesiones superficiales ni estrías. Palpación: Blando, depresible,
doloroso a la palpación superficial y profunda en región de fosa iliaca derecha.
Signo de McBurney (+), Signo de Blumberg (+), Signo del Obturador (+).
Percusión: Timpanismo y dolor en hemoabdomen inferior, Auscultación: Se
auscultan ruidos hidroaereos abolidos en cuadrantes inferiores.

Aparato Genitourinario: PPL negativo bilateral, PRU negativo bilateral

Aparato Locomotor: Moviliza las 4 extremidades son dificultades y sin ninguna

limitación

Sistema Neurológico: Paciente lúcido orientado en tiempo espacio y persona,

Función motora y sensitiva: conservada (retirada al estímulo doloroso), Reflejos
ostemusculares. Conservados, apertura ocular espontanea - Escala de
Glasgow 15/15, a la exploración se encuentra los Pares craneales I-XII
conservados.

Aparato Locomotor: Moviliza 4 extremidades sin dificultad ni limitaciones

Síndromes:
  Síndrome de abdomen agudo inflamatorio
o Dolor cólico abdominal migratorio – Dolor focalizado en fosa iliaca
derecha
o Distensión abdominal
o Signo de Blumberg (+)
o RHA abolidos
 Síndrome funcional digestivo
o Diarrea
o Hiporexia
o Náuseas y vomitos
o Antecedente de constipación

Diagnóstico:

 Apendicitis aguda complicada

2. PRESENTACIÓN DEL PLAN DE TRABAJO Y DISCUSIÓN DE
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

Plan de trabajo:

 Laboratorio: Hemograma completo, Glucosa, Urea, creatinina,

Examen de orina completo
 Se solicita Electrocardiograma, evaluación por cardiología
 Riesgo quirúrgico
 Consentimiento informado

Paciente mujer de 30 años que ingresa al servicio de emergencia el 12/09/2021

a las 11: 00 horas por presentar como síntomas principales dolor abdominal en
el epigastrio, luego se exacerba y se localiza en la fosa iliaca derecha de tipo
continuo intenso con un valor de 8/10, mismo que se acompaña de hiporexia,
náuseas y vómitos, y alza térmica no cuantificada. Al examen físico se
encuentra a la paciente febril con facie dolorosa, respiración tipo costovertebral,
abdomen plano, depresible, doloroso a la palpación superficial y profunda a
nivel de la fosa iliaca derecha; además de presentar positivo a los signos de
McBurney, Obturador, Blumberg. Por lo que expuesto estaríamos frente a una
apendicitis aguda. Para confirmar el diagnóstico se solicitaría exámenes de
laboratorio como hemograma completo, examen de orina, glucosa, creatinina y
urea; pediríamos una BHCG para descartar un embarazo ectópico pese a que
la paciente refiere no estar gestando y no estar segura de presentar
amenorrea; a la vez una ecografía abdominal.

Resultados:

Hematología:

 Grupo sanguíneo: “O”, RH (+)

 Tiempo de protrombina: 14.1 segundos
 INR: 1,31

Hemograma completo:

 Leucocitos: 17. 530 / mm3

 Hematocrito: 28.9%
 Hemoglobina: 9,4 gr/dl
 Plaquetas: 351 000 / mm3
 Abastonados: 2%
 Segmentados: 78%
 Eosinófilos: 1%
 Basófilos: 0%
 Monocitos: 6%
 Linfocitos: 13%

Bioquímico:

 Glucosa: 145 mg/dl

 Urea: 68 mg/dl
 Creatinina: 1 mg/dl

Plan Terapéutico:

 Reposo
 NPO por 6 horas
 NaCl 0.9 % x 1000 cc – 30 gotas por minuto
 Metronidazol 500 mg EV cada 8 horas
  Ciprofloxacino 400 mg EV cada 12 horas
 Metamizol sódico 1.5 gr EV cada 8 horas
 Metoclopramida clorhidrato 10 mg EV cada 8 horas
 Omeprazol 40 mg EV cada 24 horas
 Control de funciones vitales + Balance Hidroelectrolítico

Diagnósticos diferenciales:

 Infección de tracto urinario

 Gasroenteritis
 Embarazo ectópico
 Diverticulitis de Meckel

Una infección urinaria se manifiesta por disuria y polaquiuria asociada a la

presencia de fiebre por encima de 39 0C y leucocitosis mayor de 16000
células/mm3. No hay evidencia de dolor abdominal localizado. En una
Gastroenteritis, el vómito precede al dolor que se presenta como un cólico
intermitente y se acompaña de deposiciones diarreicas abundantes, el dolor
cede a la deposición. Ahora en una Diverticulitis de Meckel, generalmente el
dolor abdominal se localiza más en la región umbilical y el cuadrante inferior
izquierdo. Esta puede acompañarse de enterorragia, el diagnóstico definitivo se
realiza durante el acto operatorio al encontrar el apéndice sano y al revisar el
íleon terminal se encuentra el divertículo.
III. REALIZA ASISTENCIA EN CIRUGÍA DE APENDICECTOMÍA
CONVENCIONAL/LAPAROSCÓPICA

1. PRESENTACCIÓN DE INFORME OPERATORIO – POS

OPERATORIO
Reporte Operatorio
Nombres y apellidos: Manrique Rajo Jessica
Sexo: Femenino
Edad: 41 años
Fecha: 03/09/2021
Hora de inicio: 15: 20 horas
Hora de término: 16: 00 horas
Diagnóstico preoperatorio: Apendicitis Aguda
Operación programada: Apendicectomía + DPR + Rafia cecal
Tiempo operatorio: 40 minutos
Anestesia: Raquídea
Muestra a patología: Apéndice cecal
Conteo de gasas: Completas
Estado del paciente: Estable
Destino del paciente: URPA
Hallazgos:
 Apéndice cecal +- 8 x 1 cm necrosada en toda su extensión,
perforada en base con parches necróticos en ciego.
 Se evidencia líquido seropurulento escaso.
Diagnóstico post operatorio: Apendicitis aguda complicada + perforación
cecal
Operación realizada: Apendicectomía
2. PRESENTACIÓN DEL PLAN DE TRABAJO Y DISCUSION DE
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

Plan de trabajo:

1. Antisepsia, asepsia + Colocación de campo estériles

2. Se procede a realizar incisión transversa en fosa iliaca derecha
3. Disección por planos hasta llegar a cavidad, identificación de hallazgos
4. Apendicectomía a muñón libre, ligadura de meso y base con Lino 0, se
coloca punto con Vicryl 3/0 en la base
5. Se coloca 01 DPR en fondo de saco que discurre por PCD
6. Revisión de hemostasia
7. Se realiza cierre de pared por planos: peritoneo con Vicryl 1 y
aponeurosis con Nylon 1, piel con Nylon 4/0
8. Paciente tolera el actor quirúrgico y pasa a recuperación
IV. REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR
1. PRESENTACIÓN DE INFORME OPERATORIO – POS OPERATORIO
Hombre de 65 años de edad con antecedente personal de hipertensión
arterial sistémica que está en tratamiento con Captopril, clopidogrel y
ácido acetilsalicílico.
El paciente es víctima de paro cardiaco presenciado a las 19: 19 horas
del 15 de septiembre del 2021, en un centro comercial. El primer
respondedor analiza la escena si no pone en riesgo su vida, al ver que la
escena está asegurada este activa el sistema de emergencias al 106 e
inicia RCP con solo compresiones torácicas con ventilaciones
inmediatamente. A las 19: 25 llega la ambulancia, el personal está junto
al paciente a las 19: 26 horas y continúa con la reanimación
cardiopulmonar. Se realiza intubación endotraqueal. El ritmo inicial que
se detecta es no desfibrilable (asistolia / AESP). A las 19: 28 horas se
detecta ritmo desfibrilable (Fibrilación ventricular) y se administra la
primera descarga. Por imposibilidad de encontrar vía intravenosa
permeable, se administra 3 mg de epinefrina por tubo endotraqueal a las
19: 29 horas. A las 19: 30 horas se presenta recuperación del pulso y se
suspense la RCP. A las 19: 35 horas se verifican signos vitales
encontrando taquicardia sinusal 132 latidos por minuto con pulso,
llenado capilar de 4 segundos, Escala de Glasgow 9/15 (apertura ocular
de 2, respuesta verbal de 3, respuesta motora de 4), oximetría de 81 %.
La salida del personal en la ambulancia de la escena es a las 19: 46
horas. Finalmente se obtiene una vía intravenosa permeable en el
paciente a las 19: 47 horas, iniciando administración de solución
fisiológica al 0.9 % y las 19: 49 horas se administra 5 mg de midazolam.
A las 19: 52 horas se encuentra al paciente con frecuencia cardiaca de
130 latidos por minuto, con un llenado capilar de 3 segundos, oximetría
de 88 %, tensión arterial 170/ 110 mmHg. La llegada a las 19: 54 horas
al Hospital de San Juan de Lurigancho.
 De momento se desconoce el manejo hospitalario. El paciente egresa
con vida al Hospital teniendo aparentemente buen funcionamiento
neurológico.

2. PRESENTACIÓN DEL PLAN DE TRABAJO Y DISCUSIÓN DE

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

Es claro que en las escenas con mejores tiempos de respuesta por ejemplo el
intervalo llamado y llegado, es donde se obtiene un mejor resultado. En el caso
presentado fue de 6 minutos, habiendo buen rendimiento neurológico. Como
plan de trabajo presenta lo que un sistema ideal debe tener ya que posee una
activación inmediata del sistema de emergencia, se observa al primer
respondedor que es capaz de proveer RCP desde los primeros minutos, ya que
aporta una oxigenación de emergencia hasta que el paro pueda ser tratado
definitivamente, y por ello es importante comenzar lo antes posible debido a
que el pronóstico depende en parte de la eficacia de estas medidas iniciales del
primer respondedor; y por otro lado se debe obtener una desfibrilación
oportuna que fue realizada por el sistema médico de emergencia, que a
diferencia del RCP básico, requiere de medio técnicos adecuados y personal
calificado. El pronóstico de la RCP avanzada mejora cuando la RCP básica ha
sido eficaz. En los diagnósticos diferenciales, lo podemos diferenciar de un
sincope o una convulsión al momento de analizar al paciente, utilizando la
cadena de supervivencia, ya que en un sincope la persona recupera la
conciencia de forma espontánea, en una persona con paro cardiorespiratorio,
además de no recuperarse, la persona presenta una gran disminución en su
frecuencia respiratoria y el corazón deja de latir de forma efectiva.
Dependiendo de la causa del sincope o la parada cardiorespiratoria, se debe
llevar a cabo un tratamiento. Hay muchas enfermedades que puede ser la
causa de un sincope, algunas de ellas son benignas y en otras ocasiones
puede ser el síntoma de una enfermedad grave cardiaca. En cambio, en la
parada cardiorespiratoria es debida a una enfermedad grave que requiere
tratamiento inmediato. En su mayoría se encuentra el infarto de miocardio y la
arritmia puede ocurrir en la fase aguda. Durante una parada cardiaca, se
interrumpe el flujo sanguíneo al cerebro lo que ocasiona la pérdida de
conciencia, si el ritmo cardiaco no vuelve de manera rápida a la normalidad,
puede ser mortal, o en pacientes supervivientes puede generar un daño
neurológico.