HISTORIA CLÍNICA ACADÉMICA

I. ANAMNESIS
1. FECHAS:
● Fecha de admisión al Hospital: 01/09/2022
● Fecha de admisión al servicio: 01/09/2022
● Fecha de elaboración de historia clínica: 02/09/2022
2. FILIACIÓN:
Nombres y Apellidos: C. F. S. A.
Edad: 35 años Sexo: Femenino Raza: Mestiza.
DNI: 44460677 Hospital de referencia: Hospital I - La Esperanza.
Lugar de realización de la Historia Clínica: Hospital I - La Esperanza.
Vía de admisión al Servicio: Hospitalización.
Grado de instrucción: Superior. Lugar de nacimiento: Simbal. Fecha de nacimiento:
23/10/1986
Procedencia: Simbal. Domicilio actual: El Milagro. Teléfono(s): Domicilio: …………….…………….….
Centro de trabajo (otros): …………..……………………………Persona(s) a quien(es) hay que avisar si fuese
necesario: ………………………….……………………..…….………
● Informante: Claudia Fiorela Santillan Alfredo.
● Datos confiables: SI ( X ) NO ( )

3. MOLESTIA (S) PRINCIPAL(ES):

Dolor y presencia de una vesícula en la mama izquierda hace aproximadamente 3 meses.
4. ENFERMEDAD ACTUAL:
● Tiempo de enfermedad: 3 meses aproximadamente.
● Forma de inicio: insidioso. Curso: progresivo.
● Narración:
Paciente refiere que en Mayo tuvo un golpe con una pelota en su mama izquierda. Pasado un
mes del suceso se comenzó a hincharse la piel tornándose rojo y debido a esto acudió al tópico
de su trabajo donde le pusieron una crema hasta obtener una cita en el hospital, luego se
formó una bolita que posteriormente reventó la parte inflamada excretando un líquido
purulento con rasgos de sangre quedando un hueco del tamaño de la punta de un lapicero
profundo refiriendo que no sentía dolor, debido a esto acude a emergencia para que la revisen,
en la cual la atendieron refiriendo que era un granuloma dándole medicamentos para que
cicatrice y le solicitaron una ecografía de mama para ver si hay daño en la parte interna.
Debido a que no había citas para su ecografía le dijeron que se acerque al establecimiento el 27
de Junio; pasado el mes tampoco encontró una cita donde le recomendaron acercarse el 27 de
Agosto.
Acude a emergencia el primero de Setiembre debido a que refiere dolor moderado de tipo
punzante irradiando hacia el brazo y existe la presencia de unas bolitas e inflamación de otra
zona de la misma mama con líquido purulento dentro de la vesícula. En la hospitalización le
dieron ciprofloxacino a lo cual refiere que la hinchazón bajó. Al cabo de esto, le diagnosticaron
una dermatitis debido a una bacteria.

FUNCIONES BIOLÓGICAS:
Apetito: Sin alteraciones. Sed: Sin alteraciones. Sueño: Sin alteraciones.
 Deposiciones: De características y frecuencias habituales.
Orina: De características y frecuencias habituales.

5. ANTECEDENTES:
● Médicos: Niega antecedentes.
● Quirúrgicos: Cesárea hace 7 años.
● Traumatismos: Niega traumatismos.
● Transfusiones sanguíneas- Grupo sanguíneo: Niega transfusiones sanguíneas.
● Alergias a:
✔ Medicamentos: Ninguna.
✔ Alimentos: Ninguna.
✔ Sustancias que están en el ambiente: Ninguna.
✔ Sustancias que entran en contacto con la piel: Ninguna.
✔ Picadura de insectos: Ninguna.
✔ Otras: ……………………………………………….………………………………………………..………………………………………
● Inmunizaciones: Esquema de vacunación completa.
● Uso de medicamentos: Ninguno.
● Gineco – obstétricos (mujeres):
✔ Menarquia: 13 años Menopausia: ……………….……………………………..………..
✔ Características de las menstruaciones: Uso de ampolla anticonceptiva (ausente).
o Días de duración: ………………………..…….... Cantidad de sangre: ……………………………..…..……….
o Frecuencia: …………………………………………… Presencia de dolor: ……………………………………………
o Fecha de última menstruación (FUR): 7 años.
o Presencia de otros flujos vaginales: ……………………………………………………………………………………
✔ Embarazos:
o Número de embarazos: 03 Partos de término: 01
o Partos pre – termino: ………………-……………… Abortos espontáneos: 02
o Abortos provocados: ………………-………………..… Número de hijos vivos: 01
o Parto vaginal: ………………-…………………………… Cesáreas: 01
o Problemas asociados: Preeclampsia.
o Métodos anticonceptivos: Inyección anticonceptiva de 3 meses.
● Pediátricos:
✔ Prenatales: Ningún problema.
✔ Natales: Ningún problema.
✔ Post natales: Ningún problema.
✔ Crecimiento y desarrollo: Ningún problema.
✔ Alimentación: Leche materna: 2 años.. Mixta: ……..…….……… Ablactancia: …………………
6. PERFIL DEL PACIENTE:
a) Estado de la vida actual:
● Hogar y familia:
Vive con su mamá (con problemas de colesterol) y con su hija de 7 años.
● Condiciones de la vivienda:
Casa de un piso de material noble cuenta con baño propio, luz, agua y desagüe.
● Situación económica, social y cultural:
Refiere trabajar en Emtrafesa, en la sede principal y su madre tiene una tienda en su
propia casa.
 ● Ocupación y actividades que desempeña, grado de adaptación a ellas:
Trabaja en el área de encomiendas que cumplirá en noviembre 3 años.
● Hábitos:
✔ Tipo de alimentación: Balanceada.
✔ Ingesta de bebidas alcohólicas: Niega.
✔ Tabaquismo: Niega.
✔ Uso de drogas no legales: Niega.
✔ Otros: ………………………………………………………………………………………………………………………….
● Planes, proyectos, creencias religiosas, políticas:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
● Estado psíquico: Niega trastornos mentales.
● Descripción de un día rutinario de su vida:
Se levanta a las 5:00 a.m. según sea el horario de su trabajo ya que a veces tiene
diferentes turnos de mañana, tarde y noche. Almuerza normalmente a las 3:30 de la tarde,
luego está en casa o en su trabajo (de acuerdo a su horario) y duerme a las 8 de la noche
aproximadamente.
b) Datos biográficos:
Nació el 23 de Octubre de 1986. Estudió su primaria en Simbal. Luego vino a Trujillo al
distrito del Porvenir donde continuó sus estudios en Mampuesto. Después realizó su
secundaria en Belaunde y finalmente hizo sus estudios superiores. Actualmente trabaja en
Emtrafesa desde hace tres años.

7. REVISIÓN DE SISTEMAS:
● Síntomas generales: dolor y formación de vesícula en la mama izquierda debajo del pezón.
● Piel y anexos: sin historia de lesiones en la piel y anexos a excepción de la mama izquierda.
● Linfáticos: sin historia de lesiones en los ganglios linfáticos.
● Cabeza: sin historia de lesiones en la cabeza.
● Ojos: sin historia de lesiones en los ojos.
● Nariz: sin historia de lesiones en la nariz.
● Oídos: sin historia de lesiones en los oídos.
● Boca, faringe, laringe: sin historia de lesiones en la boca, faringe, laringe.
● Cuello: sin historia de lesiones en el cuello.
● Mamas: presencia de dos lesiones en la mama izquierda. La primera presenta una pequeña costra
de 1 cm. La segunda lesión de color violáceo con bordes no definidos de 3 a 4 cm, presentando una
vesícula en su interior de 1 a 2 cm de diámetro de color verdoso con líquido purulento.
● Aparato respiratorio:
Sin historia de alteraciones a nivel respiratorio, niega historia de crisis asmáticas.
● Aparato cardiovascular:
Sin historia de alteraciones a nivel cardiaco.
● Aparato digestivo:
Sin historia de alteraciones a nivel digestivo.
● Aparato urinario: Sin historia de alteraciones a nivel urinario. No refiere haber tenido disuria,
poliuria o hematuria.
● Aparato genital femenino: Sin historia de alteraciones a nivel del aparato genital femenino.
● Aparato genital masculino: …………………………………………………………………………………………….………………..
● Sistema endocrino: sin historia ni alteraciones aparentes.
 ● Sistema nervioso: sin historia previa de déficit o alteraciones en el sistema. Refiere cefalea
tensional.

II. EXAMEN FÍSICO

1. Signos Vitales:
Temperatura: 36 °C Pulso: 74 lpm. Frecuencia respiratoria: 18 rpm
Presión arterial: 130/70 mmHg. SatO₂: 99%
2. Somatometría:

Peso: …………………… Talla: ……………………. IMC: ……………………Kg/metro²

3. Apreciación general del paciente:

● APRECIACIÓN GENERAL DE SALUD: buen estado general de salud.

● Estado nutricional y de higiene: BEN y BEH.
● Estado de conciencia, atención, orientación y afecto: LOTEP
● Actitud: colaboradora.
● Postura: decúbito supino.

4. Piel y anexos:

● Piel:
Color: mestiza. Temperatura: normotérmica. Humedad: normal. Textura: suave. Grosor: ……….
……………....…. Elasticidad: normal. Lesiones: zona de la mama izquierda.
● Pelo:
Color: negro. Cantidad: buena proporción. Distribución: uniforme.
● Uñas:
Color: rosadas. Forma: planas.
TÓRAX:

● MAMAS: (MUJERES).
✔ Forma: conexa. Tamaño: mediana. Simetría: simétricos.
✔ Superficie: lisa. Consistencia: blanda. Dolor: mama izquierda.
✔ Pezón:
o Secreciones: no se observa. Retracciones: no se observa.
 APLICACIÓN DEL APRENDIZAJE BASADO EN PROBLEMAS (ABP)

1. SITUACIÓN PROBLEMÁTICA: Hacer un resumen de la historia clínica en relación a

datos de anamnesis y de examen físico.
Paciente mujer de 35 años acude al servicio de emergencia por presentar dolor e inflamación con líquido
purulento en la mama izquierda debajo del pezón que empezó hace 3 meses.
Además refiere ya haber presentado una lesión anterior la cual se formó a raíz de un golpe en la mama
izquierda que se inflamó y se formó una vesícula con la presencia de líquido purulento y rasgos de sangre al
momento de reventar, por lo cual acude a emergencia donde le prescriben medicamentos y con el pasar del
tiempo se forma una costra. Paciente colaboradora, buen estado general y buen estado de nutrición. No
hubo alteraciones de sueño, apetito, ni sed.
Al examen físico presenta una temperatura de 36°C, un pulso de 74 lpm, frecuencia respiratoria de 18 rpm,
su presión arterial es de 130/70 mmHg y su saturación de oxígeno es de 99%.

2. DATOS RELEVANTES JERARQUIZADOS:

a) Mujer de 35 años.
b)Dolor e inflamación con una vesícula con líquido purulento en la mama izquierda.
c) Lesión en la fase de costra anteriormente presentaba líquido purulento y rasgos de
sangre al momento de reventar.
d)Su diagnóstico se asocia a una bacteria.
3. PROBLEMAS DE SALUD: En base a síntomas, signos, síndromes, datos de laboratorio.
datos de exámenes auxiliares o algo que amerite ser resuelto por parte del médico ,
plantear problemas de salud primero los activos y posteriormente los pasivos
a) Vesícula purulenta en mama izquierda.
b)Costra en mama izquierda.

4. HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA SUSTENTADA: (Plantear enfermedades en base a los

problemas de salud a resolver. No deben quedar problemas de salud sin estar
involucrados en una o varias hipótesis diagnóstica)
Absceso mamario causado por Staphylococcus aureus.

5. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES:( Las hipótesis diferenciales salen de los problemas

de salud planteados que sirvieron para formular la hipótesis diagnóstica)
Celulitis infecciosa.
Tuberculosis mamaria.