CÓDIGO ES-SIG-RG-107

VERSIÓN 4
VALORACION PSICOLOGICA FECHA DE
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Historia Clínica N°_____________________________

DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Día Mes Año Cps Pr Ca Ln
Fecha de atención

Nombre /Apellidos
Identificación
Fecha de
Nacimiento Día Mes Año Edad: Escolaridad:
Estado civil N Telefónico:
E.P.S E-mail:

HISTORIA OCUPACIONAL
Cargo Actual (O
qué cargo
ocupara )
Fecha de Ingreso
(o de posesión)
Principales
Responsabilidades
Condiciones de Gestión Organizacional ___ Organización del trabajo ___ Grupo Social de Trabajo
Riesgo de Trabajo ___ Condición Tarea ___ Interface persona/tarea___ Jornada de trabajo ____
Motivo principal
de Consulta
Empleo Anterior

Tiempo de
Permanencia
HABILIDADES COGNITIVAS
Atención Memoria
Orientación Orientación
Alopsiquica Autopsiquica
Sueño Apetito
Estado de ánimo Red de Apoyo
y afecto Familiar
AUTODESCRIPCIÓN

Fortalezas

Aspectos por
mejorar
ASPECTOS IMPORTANTES
Mencione que actividades realiza para
divertirse y/o pasar su tiempo libre

Mencione que actividades deportivas realiza

y con qué frecuencia

Ha tenido accidentes de trabajo Sí / No

Menciones cuales

Describa y califique su estado actual de

Salud
¿Ha ido alguna vez al psicólogo?

¿Se encuentra en algún tratamiento médico,

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psiquiátrico, psicológico? Sí / No Mencione

¿Qué es lo que más le afecta en su salud? lo

físico o lo emocional

Frente a situaciones difíciles cómo las

afronta?
FAMILIOGRAMA

OBSERVACIONES

ANTECEDENTES FAMILIARES Y PERSONALES (MENTALES/FISICAS)

Firma del Psicólogo Firma del Trabajador

CONTROL DE CAMBIOS
DESCRIPCIÓN DEL
VERSIÓN FECHA REVISÓ APROBÓ
CAMBIO
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INTEGRADOS DE GESTIÓN

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1 3/10/2019 Modificación COORDINADOR DE SST
INTEGRADOS DE GESTIÓN
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