CÓDIGO ES-SIG-RG-172

VERSIÓN 1
FORMATO PARA LA VERIFICACION DE RESTRICCIONES
FECHA DE
Y RECOMENDACIONES MEDICAS APROBACION
10/08/2023

PÁGINA 1 de 2

Fecha de seguimiento: CC:

Nombre del funcionario:
Cargo actual:
EPS: ARL: Medicina Ocupacional Gobernación:
Emitidas
Doctor:
Tiempo de vigencia en meses: Fecha inicial: Fecha final:
RESTRICCIONES Y RECOMENDACIONES MEDICAS

Cumplimiento
ACTIVIDADES/MODIFICACIONES DEL PUESTO
SI NO

OBSERVACIONES/CUMPLIMIENTO

Continúa cargo con modificaciones:

Firma Funcionario Firma Jefe Inmediato Firma Coordinador SST Firma Evaluador
 CÓDIGO ES-SIG-RG-172

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FECHA DE
Y RECOMENDACIONES MEDICAS APROBACION
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CONTROL DE CAMBIOS

DESCRIPCIÓN DEL
VERSIÓN FECHA REVISÓ APROBÓ
CAMBIO
DIRECCIÓN DE
COORDINADOR SISTEMAS
0 14/04/2023 Creación del formato
DE SST INTEGRADOS DE
GESTIÓN
DIRECCIÓN DE
Modificación de
COORDINADOR SISTEMAS
1 10/08/2023 formato y cambio de
DE SST INTEGRADOS DE
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GESTIÓN