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E.S.E PROTOCOLO PUNTOS CRITICOS DE

HOSPITAL LABORATORIO AD-PRO47
SAN JOSÉ
DE LA Versión
PALMA Y APOYO DIAGNOSTICO
YACOPÍ V02-2019

PROTOCOLO DE PUNTOS CRITICOS DE LABORATORIO

Elaboró Revisó Aprobó

Líder
Cargo: Bacterióloga Cargo: Cargo: Gerente
Laboratorio
Alexandra Nancy Oscar
Nombre: Nombre: Nombre:
Villarreal Martínez Sánchez
Fecha: Febrero 2019 Fecha: Febrero 2019 Fecha: Febrero 2019

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1- OBJETIVO

Evidenciar puntos críticos que conlleven a riesgo el reporte de resultados de

pacientes en el proceso en la E.S.E Hospital San José La Palma y Centro de Salud
San Antonio de Yacopí en el Laboratorio Clínico.

2- OBJETIVO ESPECIFICO
 Identificar puntos críticos en el proceso del laboratorio clínico
 Mencionar actividades a desarrollar en caso de presentarse el riesgo en
el punto crítico.

3- JUSTIFICACIÓN

En el laboratorio clínico de la ESE Hospital San José de la Palma es necesario el

procesamiento de muestras biológicas y de su reporte correcto sin embargo es
necesario evaluar los distintos puntos críticos que se podrían presentar en el
desarrollo adecuado de este objetivo y es de vital importancia tener claro dichos
puntos para disminuir el reporte incorrecto y mitigar el posible alcance que esto
podría tener.

4- GLOSARIO

 El punto crítico de control: Una actividad o etapa del proceso cuya falla
o pérdida de control puede tener un efecto adverso en la calidad, lo que
puede generar un riesgo para la salud o que no se logre la efectividad
requerida.

 El elemento clave: Un paso individual de un punto crítico de control del

proceso, el cual se puede identificar a través de los procesos y
procedimientos.

5- IDENTIFICACION DE RIESGOS DE LABORATORIO CLINICO

La gestión de no conformidades es de gran importancia en un sistema de gestión de

la calidad porque permite registrar los eventos que impiden o alteran el
cumplimiento de sus procesos o procedimientos adoptando las medidas necesarias
para prevenirlos y/o corregirlos.

En el laboratorio clínico de la ESE San José de la Palma

se presentan transversalmente 3 puntos críticos evaluables:
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 Adquisición de Insumos
 Daño de Nevera
 Informe de Resultados Patológicos

5.1 Adquisición de Insumos

Fase pre analítica

 Se debe realizar inspección visual de los productos e insumos en el momento

de su recepción y dejar la evidencia documental correspondiente
 Se debe verificar que los productos sean recibidos con los respectivos
certificados de calidad o conformidad emitidos por los proveedores, de lo cual
debe permanecer archivo físico o medios electrónicos.
 La disposición del almacenamiento debe ser racional, con el fin de preservar
la integridad e identidad de los productos y tener dimensiones suficientes y
adecuadas para sus respectivas funciones.
 El establecimiento debe contar con un sistema funcional para el control de
productos almacenados, el cual debe permitir su fácil y rápida localización.
 También deben existir normas escritas referidas a procedimientos generales
de recepción, aceptación o rechazo, almacenamiento y salida de productos.
 Los reactivos para el diagnóstico in vitro deben ser almacenados en las
condiciones establecidas por el fabricante con base en estudios de estabilidad.
 Todas las operaciones de manejo de insumos y reactivos de diagnóstico in
vitro, tales como cuarentena, muestreo, almacenamiento y/o
acondicionamiento (empaque, rotulado), embalaje y despacho, deben
efectuarse de conformidad con procedimientos o instrucciones escritas.
 Debe evitarse cualquier desviación de las instrucciones o procedimientos;
cuando haya que efectuar alguna modificación, esta debe ser aprobada por
escrito por la persona designada.

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 Se tendrá que efectuar el control de los ingresos y salidas de materiales para

hacer seguimiento de faltantes y excedentes.
 Se debe tener especial cuidado con las tiras de glucómetro ya que son
específicas solamente para el equipo en uso (glucómetro) y estas tienen una
referencia.
 Revisión y registro de temperatura de acuerdo al proveedor

Fase analítica

En el laboratorio se debe verificar:

 Existencia en Almacén

 Los reactivos e insumos revisados se encuentran vigentes.

 Revisar fechas de vencimientos y lotes (Tanto del exterior de la caja como en

el frasco directamente)

 Es adecuado el almacenamiento de los reactivos e insumos.

 Es adecuado el almacenamiento de los reactivos.

 Revisión y registro de temperatura de acuerdo al proveedor.

 Existencia del inserto por cada reactivo

 Verificación de características físicas durante el tiempo de uso que se le dé al

reactivo siendo importante la eliminación total del producto en caso de
presentar cambios visibles.

 Realizar los controles internos y externos de cada una de las pruebas, donde
se garantizara así, con los resultados obtenidos el buen estado en
transporte, conservación y almacenamiento de los mismos.

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Fase post-analítica

 Reporte inmediato al comité de Seguridad del paciente de incidentes o

eventos con los reactivos
 Reporte inmediato al Invima del paciente de incidentes o eventos con los
reactivos
 Acciones correctivas en caso de presentarse fallas en el proceso preanalítico o
analítico.

 Teniendo en cuenta lo anterior se deberá realizar de la siguiente manera la

revisión de reactivos e insumos:

a) La revisión de reactivos se inicia en el ingreso al Laboratorio revisando fechas

de vencimiento vigentes, revisar lotes

b) Hacer verificación cada vez que nos llegue un insumo en la página del INVIMA
para publicación de alertas sanitarias y Registros Invima en Reactivo
vigilancia.

c) Debe tener en cuenta en el almacenamiento las recomendaciones del

proveedor.

d) Almacenar insumos y/o reactivos de acuerdo a la Temperatura y humedad

relativa apropiada que trae el kit de reactivo o el insumo.

e) Informe inmediatamente el evento al Almacenista o Farmacia de lo

evidenciado en el Laboratorio Clínico de la ESE Hospital San José de La
Palma, para que realice seguimiento.

f) De acuerdo al protocolo de la gestión interna de residuos, se garantizará su

correcta, segregación y eliminación, para ser recogido por la ruta sanitaria.

5.2 Daño de Nevera

En el laboratorio Clínico un gran porcentaje de reactivos se guardan en nevera y

algunos controles después de su reconstitución se guardan en congelador, por lo
que la nevera es un equipo muy importante en esta área.

Que hacer en caso que no esté dando la temperatura adecuada:

 Informar a mantenimiento la novedad para que ellos informen a su superior.

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En el Laboratorio como actuar:

 En las neveras portátiles colocar los reactivos con suficientes pilas para tratar
de conservar la temperatura de refrigeración mientras se soluciona la
contingencia.

Es importante aclarar que esa contingencia no puede durar más de un día ya

que las pilas también van perdiendo su poder.

Es importante que mientras estén estos reactivos en nevera portátil, se debe

tratar no abrirla constantemente, para evitar la pérdida de frio.

5.3 Informe de Resultados Patológicos

En el laboratorio se realiza una demanda inducida con los reportes de los

resultados.

Que se debe hacer cuando hay un reporte patológico.

 Cuando el paciente viene de consulta externa y se evidencia un resultado

elevado el laboratorio clínico debe informar al médico de Urgencias quien
(informando la novedad) nos indica si llamamos al paciente para ser
examinado por urgencias o si le informamos que venga por consulta externa
de manera prioritario, informado el tiempo en el que debe venir.
 Si es una patología de paciente crónico se debe informar a la jefe de
enfermeras quien maneja el programa, como por ejemplo PSA, Hb
glicosiladas, Glicemias quien nos dirá el paso a seguir.
 Si no es enfermedad crónica se le informa al médico que solicito el examen,
tipo Parciales de Orinas, Bun Creatinina, quien nos dirá el paso a seguir

 Llamado de paciente:

 En el registro diario del paciente se encuentra el número telefónico del

paciente, a quien se le informa que debe venir.
 Si el paciente no contesta, se dirige a la oficina de facturación para buscar
el número telefónico que reposa en la información que ellos manejan.
 Si no se logra ubicar al paciente así, se le comunica a las Jefes, ya que en
el municipio de La Palma, se tienen identificados a la mayoría de la gente
que habitan alli
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 Enfermedades de salud Pública:

 El laboratorio debe estar pendiente de los diagnósticos de urgencias de las

patologías más relevantes en este municipio La Palma (Dengue y
Leptospirosis), para poder tomar la muestra y enviarla a confirmar el
diagnóstico.
 En estos casos la comunicación es directa con la epidemióloga, para su
respectiva notificación.
 Y cuando el paciente es por consulta externa se le notifica a la
epidemióloga y al líder del programa (eje TBC)

 Registro:

En el laboratorio se registra de la siguiente manera:

 En el libro de registro diario, se estableció que se resalta de color rosado, el

paciente que se llama y la final de la hoja de la se escribe cuando se llamó, y
quien se le informo.
 Si el paciente logramos comunicación y no viene, se le informa a coordinación
médica.

6- BIBLIOGRAFIA

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 Herramientas para promover la estrategia de la Seguridad del Paciente en

el Sistema, Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud,
Ministerio de Protección social, Fundación FITEC. Bogotá 2007

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