CURSO y FECHA Primero Medio F

06 de Junio de 2023

FICHA DERIVACIÓN EQUIPO PSICOSOCIAL

1.- Solicitud es realizada por: (marcar con una X):

Demanda espontánea
Sugerencia Establecimiento Educacional
X Sugerencia de apoderado u otro actor de la comunidad educativa
Falta de una resolución o resultado de investigación
Descontento de las medidas sugeridas
Otros (indicar quién)

2.- Identificación de SUJETO DE ATENCIÓN (niño, niña o adolescente, persona natural o de la

comunidad educativa:

Nombres: Anaís Andrea Apellidos: Cárcamo Vallejos

Rut: 22.816.053-9 Fecha de nacimiento:
Dirección: Teléfono:
Establecimiento Educacional: Liceo Industrial Benjamín Franklin

3.- Identificación del ADULTO RESPONSABLE: (padre, madre, figura significativa o contacto ).

Nombres: Apellidos:
Rut: Fecha de nacimiento:
Dirección: Teléfono:
Relación con el niño, niña o adolescente:

4.- Identificación de QUIEN DERIVA: (Profesor/a , Directivo/a)

Nombres: Madeleine Nicole Apellidos: Morgado Hinojosa

Rut: 17.557.733-5 Teléfono: +56971833140
Correo Electrónico: mademorgadoh@gmail.com
Relación con el afectado: profesora jefe

5.- Descripción del caso que origina la solicitud: (Detallar hechos, personas involucradas, fecha, lugar,
y todos los datos relevantes que pueda aportar para la investigación.)
Durante la reunión de apoderados, llevada a cabo el día 30 de mayo del presente año, el apoderado de la
estudiante Anaís Cárcamo, manifestó preocupación por su hija, ya que, según comenta a profesora jefe, la
estudiante ha estado autolesionándose, esto como consecuencia de problemas con su autoestima y posible
depresión. La apoderada solicita que la alumna sea atendida por el psicólogo del liceo.

6.- Petición Concreta (qué espectativas tiene Ud.):

Se solicita que la alumna sea evaluada por dupla psicosocial para poder entregar a la estudiante herramientas
efectivas para poder lidiar con sus problemas emocionales.
REGISTRO INTERNO:
7.- Acciones llevadas a cabo:
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8.- Acuerdos y compromisos:

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TIPOLOGÍA DEL HECHO:

Maltrato psicológico (insultos, denostaciones, garabatos, humillaciones, etc.)

Maltrato físico (leve, moderado, grave, con lesiones, castigos fisicos, denuncias, etc)
Abuso sexual (tocasiones corporales de indole sexual)
Negligencias (descuido de necesidades básicas, alimentación, salud, escolar, emocional)
Interacción conflictiva con adulto responsable u otro integrante de la familia (violencia
intrafamiliar)
Acoso Escolar o Bullying (violencia entre compañeros de curso o pares, con reiteración en el
tiempo)
Interacción conflictiva con docentes (conductas disruptivas en aula, violencia a la comunidad
educativa)
Deserción Escolar o Ausentismo Escolar (faltas reiteradas a escuela, abandono de clases, fuga
interna.)
Necesidades Educativas Especiales
Consumo de drogas
Infractor de Ley (participación en delitos, robos, asaltos, porte de armas, riñas, etc.)
Otros ( Indicar )

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Firma y cargo de quién realiza solicitud Firma y cargo de profesionales a cargo de intervención

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Firma y cargo de profesionales a cargo de intervención