I.

IDENTIFICACION SISTEMA CONSULTANTE

Nombre niño (a):
Fecha Nacimiento:
Edad:
Colegio:
Curso actual:
Contacto en Colegio: Cargo: Teléfono:

ADULTO RESPONSABLE:
Nombre:
Relación con el menor:
Teléfonos Contacto: Celular:
Correo electrónico:

OTROS MIEMBROS DEL SISTEMA FAMILIAR

NOMBRE RUT TELÉFONO
MADRE
PADRE
HERMANO (A)

OTRO

II. QUEJA INICIAL

(Cita textual del motivo de consulta referido por el paciente y/o acompañante; señalar
si la consulta es espontánea, sugerida –por quién- o derivada de algún profesional y/o
institución - cuál)

III. HISTORIA DE LA QUEJA INICIAL

(Desde cuándo se presenta el problema, cuál ha sido su evolución hasta ahora,
soluciones intentadas.).

IV. EXPLICACIÓN QUE LOS MIENBROS DEL SISTEMA SE DAN SOBRE LO

QUE OCURRE.
 V. ANTECEDENTES RELEVANTES

1. FAMILIARES (especificar los referidos a la familia de origen y a la familia actual).

GENOGRAMA

2. DEL DESARROLLO Y HÁBITOS (consignar edad de adquisición de la marcha,

lenguaje, control de esfínter, sueño, alimentación, otros)

3. HISTORIA SOCIAL (sistemas de crianza, ejercicios parentales, redes de apoyo,

integración social, etc.)

4. HISTORIA ESCOLAR O SISTEMA EDUCACIONAL (Repitencia de cursos; cambios de

colegio, cursos y/o profesores motivos de los cambios. Dificultades específicas,
habilidades; relaciones con la autoridad, pares y profesores. Antecedentes de trastornos
generales o específicos. Evaluaciones o tratamientos)

5. MORBIDOS PERSONALES (Enfermedades, accidentes, intervenciones quirúrgicas,

impacto emocional y social asociado etc.)

6. MORBIDOS FAMILIARES (Desajustes o consultas psicológicas y/o psiquiátricas)

VI. CONSTRUCCIÓN DEL PROBLEMA A TRABAJAR

VII. EVALUAVIÓN DE CONDUCTAS DE RIESGO

SITUACIÓN SI NO DESCRIBA (Temporalidad, gravedad, intensidad, frecuencia)

Suicidalidad
(Ideación/
planificación/
intento)

Consumo de
sustancias

Violencia

Abuso Sexual

VIII. EXPECTATIVAS (del paciente y/ acompañante) Qué esperaría al final de

la intervención.