Anexo 3 Ficha de Derivación

Tipo de derivación: Interna: Externa: X

Datos Institucionales
Nombre de la institución educativa: Escuela de Educación Básica “Isabel La Católica”.
Dirección y número telefónico de la institución:
Datos personales de quien deriva: XXX
Cargo que ocupa la persona que deriva: Docente Tutor
Institución Externa
Unidades especializadas de la policía: Fiscalía: Establecimiento de salud pública:

Juntas de protección de Derechos: Unidades Judiciales: Establecimiento de salud privada:

Dirección Distrital de Educación: UDAI: X Otros (Indique):

Datos personales del derivado

Apellidos y Nombres completos:
Edad: Año que cursa: Fecha de nacimiento:
Sexo: Dirección domiciliaria Número de teléfono:
Nombre del padre:
Nombre de la madre:
Valoración del caso
Motivo de referencia:
El estudiante es derivado para proceso de evaluación psicopedagógica en la Unidad de Apoyo a la Inclusión
Educativa (UDAI).

Historia de la situación actual y antecedentes familiares, sociales y académicos (breve descripción de la historia
de la problemática):

El/la estudiante del XXX se encuentra cursando el XXX año de educación básica paralelo “XXX” en la
Escuela de Educación Básica “Isabel La Católica” durante el presente período lectivo 2022-2023, en cuanto a
sus antecedentes familiares se conoce que en la actualidad vive con XXX, además se puede mencionar que
durante este periodo lectivo el/la estudiante a proyectado una escasa o normal interacción social con su grupo
de compañeros y otros estudiantes; mientras en lo que respecta al rendimiento académico el menor ha venido
presentando XXXXXXXX.
Acciones desarrolladas:
- Refuerzo Académico
- Dosificación de actividades
- Tutoría entre pares
- Diálogo con el estudiante y su representante legal.
Observaciones:
El presente documento es remitido a la máxima autoridad de la institución educativa, como parte de los insumos
dispuestos por la Unidad de Apoyo a la Inclusión Educativa del Distrito 07D02 para la correspondiente valoración
psicopedagógica.
Nombre y firma

Lic.
DOCENTE TUTOR

Dirección: Av. Amazonas N34-451 y Av. Atahualpa. Código

postal: 170507 / Quito-Ecuador
Teléfono: 593-2-396-1300 / www.educacion.gob.ec