INFORME DE REPORTE DEL HECHO DE VIOLENCIA

Institución Educativa:
Informe N- Fecha:
Nombre del profesional DECE que maneja el caso:
1.- DATOS GENERALES DE IDENTIFICACIÓN DEL O DE LA ESTUDIANTE
Apellidos y nombres: C.I.:
Fecha de nacimiento: Día: Mes: Año:
Edad:
Grado/ Curso: Paralelo: Jornada:
2.- DATOS GENERALES DE LA MADRE, PADRE Y/O REPRESENTANTE LEGAL
Apellidos y nombres:
Vínculo entre persona y el/la estudiante:
Dirección del domicilio:
Teléfono de contacto:
3. DATOS SOBRE LA PRESUNTA SITUACIÓN DE VIOLENCIA
Fecha y lugar en el que ocurrió la situación de violencia:
Día: mes: año:
Lugar:
Nombres y apellidos de la presunta persona responsable de la agresión:
Tipo de relación de quien realizó la agresión con la víctima:
4.- DATOS DE LA PERSONA QUE REFIERE EL CASO
Nombres y apellidos:
Cédula identidad:
Cargo:
5.- TIPO DE VIOLENCIA IDENTIFICADA

Física Psicológica Sexual Negligencia

6.- MODALIDAD DE VIOLENCIA

Intrafamiliar Institucional

Acoso escolar Violencia estudiante-persona adulta

Otras:
7. RESUMEN DEL PRESUNTO HECHO DE VIOLENCIA COMETIDO O DETECTADO
(Transcriba detalladamente lo expresado por el/la estudiante o la persona que refiere la

Dirección Distrital 18D02 Parroquias Urbanas: Dirección: Av. Rumiñahui y Av. Pichincha esquina Teléfono: 593-2-3730330 / 422671
(Celiano Monge a Pishilata) y Parroquias Rurales: www.educacion.gob.ec
(Huachi Grande a Totoras) - Educación Código Postal: 180201 / Ambato-Ecuador
 presunta situación, de manera objetiva)

La persona refiere que …..

Firmas de responsabilidad

…………………….. …………………………
(Nombre y apellido persona que registra el informe de reporte de hecho) (Nombre y apellido Autoridad Educativa
Institucional)

Observaciones:

Recuerde el deber de denunciar segú n el artículo 422 del COIP.

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