CASO NICOLÁS DEANNA

El sábado 21 de octubre de 2017 Nicolás Deanna fue a atenderse por un fuerte dolor de cabeza. El médico
le recetó dos analgésicos. Los malestares continuaron y dos días después volvió a ver al médico.
Ese día le dieron el primer diagnóstico: contractura en la base del cráneo. Lo que en realidad tenía, se supo
más tarde, era una meningitis bacteriana. El joven fue dado de alta pero a las pocas horas comenzó a
levantar fiebre, realizó un exoftalmos bilateral y lo internaron en la Clínica del Bosque de Pinamar con un
suero sin medicación “Confundió este último síntoma con una alergia, selló así la muerte de mi hijo”, relata
Gabriela Covelli, mamá de Nicolás, que no resistió más y finalmente falleció el 2 de noviembre de ese año.
LEY NICOLÁS: LEY DE CALIDAD Y SEGURIDAD SANITARIA.
El Comité de Seguridad del Paciente Dra. Graciela Berestein y el Comité de Ciudadanía Sanitaria del
Hospital Posadas participaron como asesores en la creación del proyecto de Ley Nicolás: ley de Calidad y
Seguridad Sanitaria, y como oradores en la Comisión de Acción Social y Salud Pública.
El proyecto tiene como finalidad mejorar la atención de las y los pacientes, las condiciones de trabajo de los
profesionales de la salud y reducir los eventos médicos inesperados durante la atención. El Hospital
Posadas a través del Comité de Seguridad del Paciente Dra. Graciela Berestein y el Comité de Ciudadanía
Sanitaria participó junto a especialistas en Salud, en la creación del proyecto de la Ley Nicolás, y como
oradores en la reunión informativa de la Comisión de Acción Social y Salud Pública, acerca del proyecto de
“seguridad del paciente” que hoy ya tiene dictamen por unanimidad en las comisiones de Acción Social y
Salud, Legislación y Presupuesto.
La iniciativa que establece un Régimen de seguridad sanitaria y de los pacientes denominada “Ley Nicolás”
establece el “marco jurídico e institucional para el ejercicio del derecho a una asistencia sanitaria segura, y
que respete la dignidad de los seres humanos”, y fue consensuado por la diputada Mónica Macha y el
diputado Fabio Quetglas.
PRINCIPALES PUNTOS DEL PROYECTO DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
1. Informe global del sector
2. Certificación periódica obligatoria
3. Registro Único de Eventos Centinela (RUDEC)
4. Quejas, necesidades y condiciones laborales
5. Registro Unificado de Sanciones e Inhabilitaciones
6. Histórica clínica digital interoperable.
PIONEROS EN SEGURIDAD DEL PACIENTE

 Ignaz Philipp Semmelweis.

 Florence Nightingale.
 Joseph Lister.

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 SEGURIDAD DEL PACIENTE
 Para la OMS “Seguridad del paciente es la ausencia de daño prevenible al paciente durante el proceso
de la atención a la salud. La disciplina de seguridad del paciente es el esfuerzo coordinado para evitar que
se presenten daños en los pacientes, ocasionados por el proceso mismo de atención a la salud.”
 La Fundación Nacional de Seguridad del Paciente, definió a la seguridad del paciente como, “La
eliminación, prevención y mejoramiento de efectos adversos o lesiones derivados del proceso de atención
a la salud, incluyendo errores, desviaciones y accidentes. La seguridad surge de la interacción adecuada
de los componentes del sistema de atención a la salud.”
 El Instituto de Medicina definió seguridad del paciente como: “La prevención del daño causado por errores
de comisión y omisión.
IMPACTO HISTÓRICO.
Informe del Institute of Medicine de EEUU (IOM) “To err is human: Building a Safer Health System”
en 1999.
 Estudio de práctica médica de Harvard.1984
 Estudio de Colorado/Utah.1992
Los eventos adversos asociados a la atención de la salud causan entre 44 000 a 98 000 muertes año (más
que los accidentes de automóvil, el cáncer de mama o el SIDA).
Las Reacciones Adversas a Medicamentos representan la 4ª y 6ª causa de muerte en EEUU, según el
estado donde se efectúe la medición.
DATOS DEL SISTEMA DE SALUD.

IMPACTO HISTÓRICO
Artículo de Reason, J. llamado “Human error: Models and management
Las líneas aéreas, según el físico francés Rene Amalberti, están en el grupo de las empresas “Ultra seguras”
ya que en promedio según datos históricos mueren 300 personas por año en accidentes aéreos. Aplicando
un cálculo logarítmico obtiene que el riesgo para cada persona que vuela, teniendo en cuenta la cantidad
de vuelos que hay en el mundo por año, sea aproximadamente de 1 en 3 millones.
Las actividades ultra seguras emplean estrictos protocolos para evitar o minimizar las consecuencias de
fallas activas y detectar tempranamente las fallas del sistema. En el caso de las empresas de aviación, esos
protocolos se conocen con el nombre de “Crew Resourses Management” (CRM).

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 ANÁLISIS COMPARATIVO.

ESTRATEGIAS PARA EL CAMBIO

 Asamblea de la OMS, 2002 : resolución WHA 55.18
 Promover la seguridad del paciente como principio fundamental de todos los sistemas de salud.
 Lema “Primero No Dañar”
 Asamblea Mundial, octubre del 2004 la OMS presenta la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente.
 Desafío global en seguridad del paciente.
 El reto global de la seguridad del paciente tiene como objetivo identificar los factores significativos del
riesgo que sufren los pacientes que reciben asistencia sanitaria.
DESAFÍOS PARA EL CAMBIO

GUÍA CURRICULAR DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

 La nueva Guía Multiprofesional sobre Seguridad del Paciente publicada por la OMS en octubre de
2011 promueve la necesidad de la educación en seguridad del paciente para mejorar la seguridad
en la atención.

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  La guía completa es una importante herramienta destinada a ayudar a universidades y escuelas de
odontología, medicina, obstetricia, enfermería y farmacia para enseñar directrices de seguridad del
paciente.
 Esta guía apoya la capacitación de todos los profesionales de la salud en una serie de conceptos
prioritarios de la seguridad del paciente para mejorar el aprendizaje.
MODELO CURRICULAR.
Marco de referencia interdisciplinario, práctico y útil sobre seguridad del paciente que identifica los
conocimientos, habilidades y actitudes requeridos por todos los profesionales de la salud.

Integra actividades formativas múltiples, como cursos, talleres, recursos de Internet, simulación, pero
fundamentalmente incorpora la seguridad y su aprendizaje en la actividad asistencial cotidiana: en la
consulta, en el pase de visita, en los quirófanos, en las guardias, etc. Todo ello entendido como un continuo
formativo e integrado en el desarrollo de todas las competencias de los profesionales sanitarios.
ACTIVIDADES PRINCIPALES:
1. Cursos de seguridad del paciente, uso seguro del medicamento, comunicación eficaz, análisis incidentes,
bioética.
2. Talleres de prácticas seguras: lavado de manos, listado de verificación quirúrgica, talleres de técnicas,
talleres quirúrgicos, etc.
3. Recursos de Internet.
4. Pases de visita-valoración de riesgos. Trabajo en equipo.
5. Pases de guardia: detección y registro de incidentes, eventos adversos y casos centinela.
6. Sesiones multiprofesionales análisis eventos adversos: rondas de seguridad.
7. Casos críticos: tutor-residente y debate de casos.
8. Simulación clínica.

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 CULTURA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE.
La cultura de seguridad del paciente es “El producto de valores, actitudes, competencias y patrones de
conducta individuales y grupales que determinan el compromiso con la adecuada ejecución de los
programas de seguridad de la organización.”
¿Qué deseamos?
1. Una cultura de la información: la organización recolecta y analiza datos relevantes, y difunde la
información de seguridad de manera activa.
2. Una cultura del reporte: se cultiva una atmósfera en donde las personas se sienten libres para notificar
problemas de seguridad sin temor a represalias y sabiendo que se actuará y mejorará sobre lo reportado.
3. Una cultura del aprendizaje: la organización es capaz de aprender de sus errores y realizar cambios.
4. Una cultura justa: en la cual los errores y actos inseguros no son castigados si el error no es intencional.
5. Una cultura flexible: la organización y las personas que la componen son capaces de adaptarse
efectivamente a la necesidad de cambio.
¿Cómo lo logramos?
 El reconocimiento de que existen daños a los pacientes generados por el cuidado de la salud.
 El convencimiento de que dichos eventos y daños pueden evitarse mejorando el sistema de atención y
sus procesos.
 La construcción de un ambiente no punitivo en donde los individuos se sientan libres para reportar
errores, accidentes o problemas de seguridad sin temor a represalias.
 El fortalecimiento del trabajo en equipo mediante la colaboración entre distintos rangos y disciplinas en
la búsqueda de soluciones a problemas de seguridad del paciente.
 La promoción de mayor participación de los pacientes y sus familias. La valoración de la seguridad de
los pacientes como la principal prioridad.
 El compromiso de los líderes con la seguridad. Asignación de recursos con tiempo protegido para dichas
tareas.
 Valoración del aprendizaje organizacional, focalizando las mejoras en el sistema, más que en
aprendizajes individuales.
ESQUEMA DEL PLAN DE ACCIÓN MUNDIAL DE SEGURIDAD DEL PACIENTE DE LA OMS 2021-2030

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 HERRAMIENTA DE ACCIÓN EN ARGENTINA
Objetivo general.

 Fortalecer la gestión de la seguridad de atención a los

pacientes en las instituciones sanitarias.
Objetivos específicos.

 Realizar un diagnóstico de situación de la seguridad de

atención en las instituciones sanitarias.
 Identificar los puntos fuertes con el propósito de mantenerlos
e incluso mejorarlos.
 Identificar oportunidades de mejora en cada una de las nueve
líneas de acción.
 Promover el desarrollo y la implementación de planes de
mejora continua.

PRESTACIONES DE SERVICIOS ASISTENCIALES

EL HOSPITAL COMO SISTEMA DE PROCESOS

Enfermo: implica el ingreso de un elemento de entrada a un proceso, es decir algo que hay que
transformar.
Sano: Implica un resultado luego de haber prestado un servicio asistencial….
EL HOSPITAL COMO SISTEMA DE PROCESOS

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 ENFOQUE SISTÉMICO
Las actividades humanas pasibles de presentar fallas, están relacionadas con los procesos de atención

Y los resultado de esos procesos están directamente relacionados con hacer las cosas bien desde el
principio, sin perder de vista al paciente como destinatario final de cada una de las acciones que se llevan
a cabo , y también al proceso que sigue inmediatamente después del que cada persona lleva a cabo. Se
constituye así un sistema de procesos asistenciales, donde es fundamental mantener en funcionamiento de
manera adecuada la cadena usuario – proveedor
DESARROLLO EN LA ATENCIÓN DE LA SALUD
El elevado desarrollo alcanzado en la atención de la salud tanto en las técnicas diagnósticas como en el
tratamiento de diversas patologías trae aparejado como:
 Aspecto positivo: la resolución de patologías complejas.
 Aspecto negativo: un elevado nivel de riesgo.
Cuando se conoce un proceso en toda su extensión, es posible identificar todos los puntos críticos donde
se encuentran los riesgos latentes y mantenerlos bajo control mediante un monitoreo constante.
El monitoreo permite detectar y modificar anticipadamente situaciones que pudiesen provocar un aumento
excesivo del riesgo y la concreción de un daño.
RIEGOS EN UN ESTABLECIMIENTO ASISTENCIAL
Encontramos riesgos de diferentes naturalezas que tienen impacto sobre distintos grupos de personas:
Riesgos estructurales: están relacionados con la estructura edilicia donde se presta el servicio
RIESGO PACIENTE-PERSONAL

asistencial. Impacta tanto sobre los pacientes como sobre el personal.

Riesgos del trabajo: están relacionados con las actividades desarrolladas en la prestación de un servicio
de salud. Impacta sobre el personal y se relacionan con las tareas que desarrollan en la prestación
del servicio.
Riesgo clínico: son inherentes a las prácticas desarrolladas en los procesos asistenciales. Impacta
exclusivamente sobre los pacientes.
RIESGO CLÍNICO
El riesgo de que se produzcan acontecimientos imprevistos que se materialicen en un daño relacionado
causalmente con una decisión, actuación u omisión sanitaria, de consecuencias anormales teniendo en
cuenta el estado de salud previo del paciente y su previsible evolución.
EL RIESGO EN EL PROCESO ASISTENCIAL.
FACTORES CONTRIBUYENTES.

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 CONCLUSIÓN-ENFOQUE SISTÉMICO
Se puede señalar que no solo el acto médico está involucrado en la seguridad del paciente, sino que es
necesario considerar seriamente a las instituciones prestadoras de servicios de salud como un sistema de
procesos interrelacionados que deben actuar coordinadamente, gestionando sus propios riesgos. Alcanzar
un alto nivel de seguridad para el paciente es un proceso secuencial en el que deben interactuar todos los
involucrados en la prestación de servicios asistenciales.
Los cambios introducidos en un ámbito deben ser la base para el desarrollo de mecanismos más seguros
en el ámbito siguiente dentro de la cadena de prestación de servicios. Cada área debe gestionar sus propios
riesgos haciendo foco en los aspectos más sensibles enumerados por la NHSA, con el fin de contribuir al
logro de la Misión institucional brindando una atención segura mediante la reducción de los riesgos.
PROCESO ASISTENCIAL: CALIDAD Y SEGURIDAD
La calidad en la seguridad del paciente implica: “Brindarle al paciente los mayores beneficios con el menor
riesgo y a un costo razonable, teniendo en cuenta los recursos con los que se cuentan para proporcionar la
atención“.

GESTIÓN Y RIESGO.
RIESGO CLÍNICO ASISTENCIAL: el término riesgo implica probabilidad y en general se utiliza, para referirse a la
posibilidad de que acontezcan sucesos o desenlaces negativos o desfavorables. El riesgo asistencial lo
podemos definir como la probabilidad de que se produzca un resultado indeseable, o la ausencia de un
resultado deseable, a lo largo de la cadena de la acción sanitaria (durante cualquiera de los componentes
de la prestación de un servicio).
GESTIÓN DEL RIESGO ASISTENCIAL: se entiende como el conjunto de actividades destinadas a identificar, evaluar
y reducir o eliminar el riesgo de que se produzca un incidente que pueda afectar a: las personas, los recursos
económicos, el prestigio y el renombre de la institución y sus profesionales.
INTERDEPENDENCIA DEL RIESGO CLÍNICO
Paciente: el riesgo inherente al paciente en sí mismo, relacionado con el proceso que padece y que a su vez
puede estar condicionado por factores como la edad, la comorbilidad, el nivel educativo u otros factores.

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Decisión: el relacionado con las decisiones médicas sobre las estrategias preventivas, diagnósticas y
terapéuticas.
Aplicación: el ocasionado por la implementación de estas decisiones que se van tomando y que tienen que
ver con ámbitos como la comunicación, el trabajo en equipo.
ERRORES EN LA MEDICACIÓN
Hay medicamentos que tienen nombres muy semejantes y pueden inducir a errores en cualquiera de las
instancias existentes desde el momento de la prescripción hasta el momento de la administración: en
Argentina son ejemplos de este problema:
 Vincristina / Vinblastina
 Epinefrina / Etilefrina
Se entiende por isoapariencia a la similitud en el nombre, acondicionamiento o etiquetado de medicamentos
diferentes.
El uso generalizado de abreviaturas puede conducir a confusiones sin en la prescripción manual no se
escribe con claridad µg (microgramo) por mg (miligramo), 4U (unidades) por número 40 y se interpreta como
40 unidades.
Falta de uso del espacio o del punto pueden llegar a errores de interpretación: Tegretol 300, por falta de un
espacio puede interpretarse como Tegretol 1300 y Propranolol20 puede interpretarse como Propranolol 120.
Del mismo modo una anotación de1000000 puede interpretarse como 10.000 o 1.000.000, por falta de
puntos.
SISTEMA DE REGISTRO Y NOTIFICACIÓN
Establecer un sistema de registro y notificación, implica poner los riesgos de manifiesto con el fin de contar
con la información que describe la cascada de hechos que condujeron a la ocurrencia de un evento adverso
o incidente. Estos sistemas se emplean con frecuencia en instituciones que han logrado un avance
importante en la implementación de la cultura de la calidad y de un sistema de gestión de riesgos. Son una
parte de la “cultura de seguridad” donde se entienden los eventos adversos como una oportunidad para
aprender y mejorar.
El temor a la responsabilidad individual (institucional y legal) es un gran obstáculo que impide la notificación
efectiva de los Eventos Adversos.

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 CIRCUITO DE LA GESTIÓN DE RIESGOS ASISTENCIAL

ESQUEMA DEL CIRCUITO

ENFOQUES
 Enfoque reactivo: centrado en la identificación de incidentes con o sin daño para el estado del paciente
tras la ocurrencia de los mismos. Supone analizar “a posteriori” los factores que contribuyeron a la
aparición del error para que no vuelvan a ocurrir.
Enfoque proactivo: algo puede salir mal.
¿Qué otra cosa puede salir mal? ¿Por qué puede salir mal? ¿Cómo podemos evitar que salga mal?
 Enfoque proactivo: centrado en la identificación de aquellas áreas, servicios, procesos, en los que es
previsible que se produzcan incidentes en seguridad, con el fin de modificar los aspectos que pueden
ocasionarlos. Supone analizar “a priori” los posibles fallos en el circuito asistencial de los pacientes.
Enfoque reactivo: algo salió mal.
¿Qué salió mal? ¿Por qué salió mal? ¿Cómo podemos evitar que ocurra de nuevo?
GESTIÓN – MEJORA CONTINUA
La metodología PDCA tiene un carácter cíclico, que garantiza la atención continua sobre la mejora de la
calidad. Después de la evaluación y aplicación de acciones correctivas el proceso se reinicia. El modelo a
menudo se usa a nivel organizacional, pero también se puede usar a nivel operativo.
 Planificar: Estudiar el estado de la organización Identificar EA / riesgos Analizar y evaluar causas
(herramientas de la calidad) Planificar las respuestas
 Hacer: constituir el equipo humano y realizar las acciones planificadas para minimizar/evitar el riesgo.
 Controlar: comprobar si los resultados obtenidos coinciden con los esperados
 Actuar: si la mejora propuesta dio buenos resultados, se aplican los cambios a toda la organización.

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 TIPO DE FALLAS
Fallas de las personas que operan en el extremo del sistema, son de corta duración e impredecibles.
FALLA ACTIVA: es cuando alguien en algún momento decide, por ejemplo, no usar equipo de seguridad, no
seguir el procedimiento estándar o cualquier otra actividad que eventualmente se requiera.
FALLAS DEL SISTEMA: son de larga duración, pueden identificarse y eliminarse antes de que ocasionen
problemas de seguridad para el paciente.
FALLA LATENTE: es una falla incrustada en el proceso, procedimiento, máquinas o cualquier otra cosa. Estas
son fallas que esperan ser activadas por una falla activa.

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 MODELO DE QUESO SUIZO.

TEORÍA REASON: Todos los sistemas tienen barreras que actúan como escudos de seguridad, a modo de
lonchas de queso suizo. Los agujeros en el queso serían los fallos activos y las condiciones latentes que
cualquier sistema tiene.
Cuando determinados agujeros se alinean, ocurren varios fallos en un mismo proceso, en un mismo
paciente cometidos por distintos profesionales.
COMO FUNCIONA EL MODELO.

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 CONCEPTOS VINCULADOS A LOS EVENTOS ADVERSOS Y LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

APRENDER DE LOS ERRORES

FRECUENCIA Y PROPORCIÓN DE LOS EVENTOS

ADVERSOS

CLASIFICACIÓN DE
EVENTO ADVERSO
SEGÚN SU TIPO DE
ORIGEN.

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 EVENTO CENTINELA
Es un tipo de Evento adverso en donde está presente la muerte o un daño físico o psicológico severo de
carácter permanente, que no estaba presente anteriormente y requiere tratamiento o un cambio permanente
de estilo de vida
TIPOS DE EVENTOS CENTINELA

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 AVISO- NOTIFICACIÓN
Ante la ocurrencia de un evento adverso o centinela, toda persona que lo haya observado, debe informar la
situación a jefatura directa o notificarla por medio de hoja de notificación de eventos adversos. Si la persona
que observa la situación es un familiar o paciente podrá notificarlo de manera directa en las OIRS. Entre los
datos a completar se encuentran:
 Lugar de ocurrencia del evento (centro/unidad/servicio)
 Fecha y hora de ocurrencia
 Descripción del proceso
 Tipo de evento y consecuencias
 Factores coadyuvantes a la ocurrencia del evento.
El formulario de notificación debe estar siempre disponible.
CULTURA JUSTA

MODELO DEL QUESO SUIZO

TEORÍA REASON: todos los sistemas tienen barreras que actúan como escudos de seguridad, a modo de
lonchas de queso suizo. Los agujeros en el queso serían los fallos activos y las condiciones latentes que
cualquier sistema tiene. Cuando determinados agujeros se alinean, ocurren varios fallos en un mismo
proceso, en un mismo paciente cometidos por distintos profesionales.
PROCESOS EN EL CENTRO QUIRÚRGICO

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FALLAS COMBINADAS.

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