SEGURIDAD DEL PACIENTE

Julio César Quintero Vieda, MD.

Esp. en Auditoría de Servicios de Salud
Mag. en Salud Ocupacional y Ambiental
Consultor en Gestión de la Calidad en Salud y Medicina del Trabajo
julioc.quinterov@utadeo.edu.co
GENERALIDADES

INTRODUCCIÓN A LA SEGURIDAD
DEL PACIENTE
 SEGURIDAD DEL PACIENTE

Conjunto de elementos estructurales,

procesos, instrumentos y metodologías
basadas en evidencias científicamente
probadas que propenden por minimizar el
riesgo de sufrir un evento adverso en el
proceso de atención de salud o de mitigar sus
consecuencias.

Ministerio de salud. Lineamientos para la implementación de la política de seguridad del

paciente en la república de Colombia (2008).
 EVENTO ADVERSO
Es el resultado de una atención en salud
que de manera no intencional produjo
daño.
TRÍADA:
• Hay daño.
• Es atribuible a la atención en salud.
• Es involuntario.
Ministerio de salud. Lineamientos para la implementación de la política de seguridad del
paciente en la república de Colombia (2008).
 SEGURIDAD DEL PACIENTE
Reducción del riesgo de daño innecesario
asociado a la atención sanitaria hasta el
mínimo aceptable.
• Incidente con daños (evento adverso): incidente que
produce daño a un paciente.
• Daño: alteración estructural o funcional del organismo
y/o cualquier efecto perjudicial derivado de aquella.
Comprende los conceptos de enfermedad, lesión,
sufrimiento, discapacidad y muerte, y pueden ser físicos,
sociales o psicológicos.
Organización Mundial de la Salud (OMS). Marco conceptual de la clasificación Internacional para
la seguridad del paciente versión 1.1. 2009.
GENERALIDADES

HISTORIA DE LA SEGURIDAD DEL

PACIENTE
1ª ETAPA: EL PATERNALISMO Y LA INFALIBILIDAD
ABSOLUTA (MEDICINA PRIMITIVA – SIGLO XIX)

Relación Vertical
 Autoridad del profesional de la salud como experto
 Ignorancia técnica del paciente
 Asimetría de información
 Objetivo de curación

Profesional de la Salud

Paciente

“Todo para el enfermo, pero sin el enfermo”

Arroyo F. La relación médico paciente: una visión plural

 LA ILUSTRACIÓN Y EL MÉTODO
CIENTÍFICO
• Edward Jenner (siglo XVII), observa que
los ganaderos que han padecido una
enfermedad leve procedente de sus
vacas, no contraen la temible viruela.
• Experimento: Inocula líquido de una
ampolla de un infectado por viruela
vacuna a un niño. Tras unos días
presenta: febrícula y algunas ampollas.
A las seis semanas inocula al niño con
una muestra procedente de un enfermo
de viruela humana y espera. El niño no
contrajo la enfermedad. "VACUNA".
 2ª ETAPA: INFALIBILIDAD RELATIVA
(SIGLO XIX - XX)
• Mortalidad por fiebre puerperal:
– 9.9% en sala atendida por médicos (clínica 1).
– 3.9% en sala atendida por comadronas (clínica 2).
• Identificación de la causa: asociado al examen por
médicos que venían de realizar autopsias.
• Lavarse manos con soluciones cloradas baja la
mortalidad a menos del 1%.
• Consecuencia: despido del hospital de Viena.
Ignaz Phillip Semmelweis (1847)
“Puede parecer extraño decir
que el primer principio en un
Hospital es no hacer daño a los
enfermos. Pero es necesario
decirlo porque la mortalidad es
muy alta comparada con la
extrahospitalaria”
Florence Nightingale, 1863

• Convicción: “si es posible

cometer errores, pero esto
ocurre esporádicamente”.
 THE HAZARDS OF HOSPITALIZATION
• Estudio: ocurrencia de complicaciones inducidas por
el hospital en un servicio médico universitario.
Prospectivo. Más de 1000 pacientes. 8 meses.
• 240 eventos ocurrieron en 198 pacientes (20% de los
pacientes - uno o más eventos).
• Severidad: Menor en 110 - Moderada en 82 - Mayor
en 48, de los cuales 16 terminaron fatalmente.
• Hospitalización media total de 28,7 días en
comparación con 11,4 días en otros pacientes.
Schimmel EM (1964)
Annals of Internal Medicine, 1964, Volume 60, pages 100–110
 3ª ETAPA: “ERRAR ES HUMANO”
Instituto de Medicina de los EEUU
El informe «To err is human:
building a safer health system»
(1999): «errores médicos
prevenibles» causan entre 44.000 y
98.000 defunciones/año,
situándolos como la octava causa de
muerte en USA.
• La mayoría de los errores son
sistémicos y no se pueden resolver a
nivel de proveedores de atención
médica individuales.
• Los errores no son raros o aislados, y
que solo con una planificación amplia
podrían reducirse.
 Depto de Salud del Reino Unido
Informe: An organization with a memory
(2000)
En los hospitales del NHS
• Eventos adversos en
alrededor del 10% de las
admisiones, o en una
tasa superior a 850,000
por año.
 ASAMBLEA MUNDIAL – OMS (2002)
La atención en salud se realiza con el propósito de
beneficiar a los pacientes, pero también puede
causarles daño.
La combinación compleja de procesos, tecnologías e
interacciones humanas que constituye el sistema
moderno de prestación de servicios de salud puede
aportar beneficios importantes. Sin embargo,
también conlleva un riesgo inevitable de que
ocurran eventos adversos, y efectivamente, ocurren
con demasiada frecuencia.
Organización Mundial de la Salud. 55a Asamblea Mundial (2002) punto 13.9 del orden del día.
ALIANZA MUNDIAL PARA LA SEGURIDAD
DEL PACIENTE

• Coordinar, difundir y
acelerar la mejora de la
seguridad del paciente a
través de formulación de
políticas y fomento de
prácticas adecuadas.
• Lema: «Ante todo no hacer
daño»
• Año 2004.
 AGENCY FOR HEALTHCARE RESEARCH
AND QUALITY
• Creada por la Ley de
Investigación y Calidad
de la Atención Médica de
1999.
• Antes se llamaba:
Agencia para la
Investigación y Políticas
de Atención Médica.
• Es una de las 12 agencias
del Departamento de
Salud y Servicios
Humanos de los Estados
Unidos.
 COLOMBIA
• Seguridad como característica del SOGCS (dec.
2174/1996).
– En el SUA se establecen estándares.
– En el SUH se diseñan los requisitos con enfoque
de riesgo.
• Comité sectorial de calidad y seguridad de la
atención en salud (res. 2679/2007).
 COLOMBIA
• Ante la disparidad en la implementación de
estrategias, Minsalud publica:
– Lineamientos para la implementación de la
política nacional de la seguridad del paciente
(2008)
– Guía técnica de buenas practicas para la seguridad
del paciente en la atención en salud (2010).
• Requisito en el SUH, contar con programa y
política de seguridad del paciente (res.
1441/2013).
GENERALIDADES

MARCO LEGAL
 MARCO LEGAL
• Decreto 780 de 2016 (Libro 2/Parte 5/Titulo
1): Sistema Obligatorio de Garantía de la
Calidad de la Atención en Salud (SOGCS).

• Resolución 256 de 2016: Sistema de

Información para la Calidad. Adopción de
indicadores trazadores para el monitoreo de la
calidad en salud (dominios: efectividad,
seguridad, gestión del riesgo y experiencia de
la atención).
 MARCO LEGAL
• Resolución 2082 de 2014: Disposiciones para la
operatividad del Sistema Único de Acreditación
(SUA). Dentro de los 7 ejes trazadores del SUA se
encuentra:
– Gestión clínica excelente y segura, cuya meta es
minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el
proceso de atención en salud y generar resultados e
impacto en términos de la contribución a la salud y el
bienestar de la sociedad
– Gestión del riesgo, cuya meta es encontrar el balance
entre beneficios, riesgos y costos.
 MARCO LEGAL
• Sistema de Vigilancia en Salud Pública:
Notificación obligatoria de:
– Brote de infecciones asociadas a la atención de salud.
– Infecciones asociadas a dispositivos.
– Infecciones asociadas a procedimientos medico-
quirúrgicos.
– Consumo de antibióticos en el ámbito hospitalario.
– Lesiones de causa externa por procedimientos
estéticos.
– Mortalidad y Morbilidad Materna Extrema.
– Mortalidad perinatal y neonatal tardía.
 MARCO LEGAL
• Resolución 4445 de 1996: Condiciones
sanitarias IPS (infraestructura física creada,
modificada o inscrita, a partir del 1 de
noviembre de 2002).

• Resolución 2003 de 2014: Sistema Único de

Habilitación.
 SEGURIDAD DEL PACIENTE - SUH
Las IPS deben contar obligatoriamente con:
• Procesos de Auditoria para el Mejoramiento de la
Calidad de Atención en Salud con el fin entre otros, de
realizarle seguimiento a los riesgos en la prestación de
los servicios.
• Indicadores de mortalidad, morbilidad y eventos
adversos, los cuales deben ser utilizados para su
gestión.
• Reporte de los eventos de obligatoria notificación al
SIVIGILA.
 SEGURIDAD DEL PACIENTE - SUH
• Reporte de los indicadores del SIC en los plazos
definidos.
• Programa de Seguridad del Paciente que incluya
herramientas para la identificación y gestión de
eventos adversos.
• Política formal de Seguridad del Paciente acorde a los
lineamientos de Minsalud.
• Referente y/o un equipo institucional para la gestión de
la seguridad de pacientes, asignado por el
representante legal.
 SEGURIDAD DEL PACIENTE - SUH
• Programa de capacitación y entrenamiento del
personal en el tema de SP y en los principales riesgos
de la atención de la institución.
• Procedimiento para el reporte de eventos adversos,
que incluye la gestión para generar barreras de
seguridad que prevengan ocurrencias de nuevos
eventos.
• Procedimientos, guías y protocolos, para la
estandarización de procesos prioritarios de atención,
con énfasis en seguridad del paciente, para reducción
del riesgo de EA.
DIMENSIÓN DEL PROBLEMA

ANTECEDENTES
INCIDENCIA DE EV. ADVERSOS
 COSTOS DE LOS EV. ADVERSOS
• Reino Unido:
– Estancias hospitalarias: Aprox. ₤2.000
millones/año
– Indemnizaciones: Aprox. ₤400 millones/año.
• EEUU:
– El costo total (lucro cesante, la discapacidad
y los actos médicos): entre US$ 17 y 29
millones/año.
 ESPAÑA
• Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos
en Hospitalización (ENEAS) 2005:
– 24 hospitales
– Incidencia 9,3%.
– 22,2% causaron reingresos
– Severidad: 45% leves - 39% moderados - 16% graves
– Asociación: 37,4% por medicación - 25% por
procedimientos - 25,3% por infecciones
– 42,8% evitables
 ESPAÑA
• Estudio Seguridad de Pacientes en APS
(APEAS) 2008:
– 48 Centros APS
– Prevalencia 11,18%.
– Severidad: 54,7% leves - 38% moderados – 7,3%
graves
– Evitabilidad: Completamente inevitables: 6,7% -
Poco evitables: 23,1% - Claramente evitables:
70,2%
 ESPAÑA
• Estudio de Seguridad y Riesgo en el
Enfermo Critico (SYREC) 2009:
– Incidencia 33,8%.
– Severidad: 21,5% daño moderado – 3,65% daño
grave
– 60% evitables o posiblemente evitables.
– 5,89 incidentes por cada 100 ptes/hora.
 PAÍSES EN DESARROLLO
“el mal estado de las infraestructuras y del equipo, la
irregularidad del suministro y de la calidad de los
medicamentos, las deficiencias en la gestión de
desechos y en la lucha contra las infecciones, una
actuación deficiente del personal, por falta de
motivación o insuficiencia de sus conocimientos
técnicos, y la grave escasez de recursos para financiar
los costos de funcionamiento esenciales de los servicios
de salud hacen que la probabilidad de que se
produzcan eventos adversos sea mucho más alta que
en las naciones industrializadas”.

Organización Mundial de la Salud. 55a Asamblea Mundial (2002) punto 13.9 del orden del día.
 ESTUDIO IBEAS
Estudio de «Prevalencia de Eventos Adversos en Hospitales
de Latinoamérica».
58 hospitales - 11.379 pacientes
Argentina, Colombia, Costa Rica, México y Perú
Dirigido por:
Ministerio de Sanidad y Política Social de España
Organización Mundial de la Salud
Organización Panamericana de la Salud
 RESULTADOS
• Prevalencia: • Efectos adversos más
– General 10,5%. frecuentes:
– Colombia 13,1%. – Infecciones asociados al
• Incidencia: cuidado de la salud
(57,98%)
– General 19,8%.
– Asociados a proced.
– Colombia 31,9%. invasivos (17,79%).

Evitabilidad: Alrededor de un 60%.

 IMPACTOS
En los días extra en el
Hospital:
De cada 100 EA
• 63 alargaron la estancia
en el hospital
• 18 dieron lugar a un
reingreso
• Solo 19 no tuvieron
efectos sobre los días de
estancia en el hospital.
En el estado físico del
paciente:
De cada 100 pacientes que
sufrieron EA
• 7 murieron (2 como
consecuencia directa del
EA y 5 por la suma del EA
con otras condiciones
• 17 quedaron con una
incapacidad total
• 12 con una incapacidad
severa
• 64 con incapacidades leves
o sin incapacidad
 LESIONES MÁS FRECUENTES
1. Neumonía 8. Lesión por intervención
2. Infección de herida Qx o procedimiento
3. Úlceras por presión médico
4. Sepsis y shock séptico 9. Hemorragia o
hematoma por
5. Necesidad de UCI intervención o
6. Flebitis procedimiento médico
7. Daño en la salud por 10. Bacteremia debida a
retraso en el Dx o Dx dispositivo.
erróneo.
 INSTITUCIONES PARTICIPANTES EN EL
ESTUDIO IBEAS EN COLOMBIA

Hospital Universitario Clínica San Rafael Bogotá En preparación para la acreditación

Hospital Universitario Fundación Santa Fe Bogotá Acreditada
de Bogotá
Centro Policlínico del Olaya S.A. Bogotá Acreditada
Hospital Militar Central Bogotá No Acreditada
Centro Médico Imbanaco de Cali S.A. Cali Acreditada
Hospital Universitario San Juan de Dios Cartagena No Acreditada
Hospital General de Medellín Luz Castro Medellín Acreditada
de Gutiérrez ESE
Hospital Pablo Tobón Uribe Medellín Acreditada
Clínica El Rosario Sede Centro Medellín Acreditada
Hospital Universitario Hernando Neiva No Acreditada
Moncaleano Perdomo
Clínica Fundación Valle del Lili Cali Acreditada
ESE Hospital San Rafael Tunja No Acreditada
Errores
Reportados

Errores
Reales
 Sus gemelos recién
nacidos estuvieron a
punto de morir luego de
haberles sido
administrado, por error,
una sobredosis de la
droga Heparina.
“La enfermera no se
molestó en mirar la dosis
del frasco. Era evitable,
Dennis Quaid totalmente evitable”,
dijo el actor, enojado.
 Patient safety in American
hospitals (HealthGrades)

Las cifras de eventos adversos

en los hospitales americanos
equivaldría en términos de
seguridad aeronáutica a que se
estrellen al año 390 jumbos
llenos de personas.

How not to grade hospital safety. Anonymous. The Lancet. London: Aug 7-Aug 13, 2004. Tomo
364, Nº 9433; pg. 476, 1 pgs
1 Persona comete un error por
cada 1.000 a 10.000 acciones

Algunas actividades humanas

tienen mas de 200.000 acciones
por día

Aceptar el error como “algo

normal” es el prerequisito para
establecer sistemas que
manejen este riesgo.

Catalogue of human error. F Arnstein. British Journal of Anaesthesia. London: Nov

1997. Tomo 79, Nº 5; pg. 645, 12 pgs
Riesgos ginecobstétricos comparados
con riesgos generales
Evento Incidencias
Morir en un accidente aéreo 1:250.000
Morir en un procedimiento de esterilización femenina 1:70.000
Morir por un parto de un solo niño 1:15.000
Morir por una sección intracesárea 1:11.000
Trisomía 13 1:11.000
Morir por electrocución 1:9.000
Morir por una histerectomía vaginal 1:3.500
Morir por un embarazo ectópico 1:2.500
Morir por una histerectomía abdominal 1:1.400
Lesión ureteral por histerectomía vaginal 1:1.000
Pérdida del feto por amniocentesis 1:200
Lesión ureteral por histerectomía abdominal 1:10 a 1:50
Infección del sitio operatorio 1:15
Fuente: traducido y adaptado de Stallings y Pailing (2001).
“ERRAR ES DE HUMANOS”
INCUMPLIMIENTO DE PRACTICAS SEGURAS

FACTORES ASOCIADOS
 INCUMPLIMIENTO DE PRACTICAS SEGURAS

FALLA DE LA ATENCIÓN EN SALUD: Una deficiencia

para realizar una acción prevista según lo
programado o la utilización de un plan incorrecto, lo
cual se puede manifestar mediante la ejecución de
procesos incorrectos (falla de acción) o mediante la
no ejecución de los procesos correctos (falla de
omisión). Las fallas son por definición no
intencionales. Incluye las Fallas Activas y Latentes:
• Activas: actos inseguros
• Latentes: factores contributivos.
RIESGO DE LA ATENCION EN SALUD
MODELO EXPLICATIVO
 Declaraciones para la reflexión

“Me he equivocado al atender a pie de pasillo las consultas de

amigos que confiaban ciegamente en mí, saltándome el protocolo y
pensando que mi experiencia me daba permiso para hacer atajos
diagnósticos y terapéuticos.
Ahora no respondo nunca a las consultas a pie de calle. A quien me
pide opinión le digo que pase por mi despacho: hacerlo de otra
manera es un error importante. Pienso que es fundamental identificar
cómo y por qué se producen los fallos para poder diferenciarlos de la
negligencia. Explicarlos y darlos a conocer permite encontrar
instrumentos para corregirlos”.
M. Vilardell
Catedrático de Medicina. U. Autónoma de Barcelona
Editor de Medicina Clínica

Rodríguez A, Perancho I. El Mundo Salud 635; 22 octubre 2005

http://www.elmundo.es/suplementos/salud/2005/635//1129932007.html
 FACTORES ASOCIADOS
INCUMPLIMIENTO DE PRÁCTICAS SEGURAS (GUÍAS Y PROTOCOLOS)

• POCA CULTURA DE
SEGURIDAD (GESTIÓN
DEL RIESGO).
• FACTORES HUMANOS.
• FACTORES EXTERNOS.
• OTROS FACTORES
 FACTORES DE RIESGO

Relacionados cultura de seguridad.

• No existen espacios de reflexión institucional.
• Carácter punitivo de los eventos adversos.
• Temor a las demandas.
• Nulo aprendizaje organizacional.
• Poca estandarización de los procesos de atención.
• Mecanización del trabajo.
 FACTORES DE RIESGO
Factores humanos (profesional de la salud).
• Mala comunicación
paciente y equipos de salud
• Falta de formación y
destreza
• Exceso de confianza
• Delegación de
responsabilidad
• Ausencia de seguimiento
• Inadecuada historia clínica
• Perdida de autonomía entre
médicos
• Actitud del equipo de salud
• La fatiga y estrés
(condiciones de trabajo)
• Baja motivación de los
profesionales de la salud.
• Ética profesional.
 FACTORES DE RIESGO

Relacionados con factores externos.

• Influencia del entorno
• Sobredemanda
• Falta de recursos de toda índole: físicos,
humanos, insumos, errores administrativos, etc.
• Falta de estandarización en los proceso de
atención
 OTROS FACTORES QUE INFLUYEN

Según el lugar:
• Más frecuente en áreas hospitalarias de mayor tecnología: cirugía
vascular, cardiaca o neurocirugía, unidades de cuidado intensivo,
salas de cirugía y servicios de urgencia.
• El tiempo de hospitalización (cada día representa un riesgo mayor)

Según las personas involucradas:

• Son más vulnerables las personas mayores de 65 años, o
personas con patologías como infarto de miocardio, accidentes
cerebrovasculares y paro cardio respiratorio y niños.
• Comorbilidad (cuanto mayor era el número de enfermedades o
condiciones, mayor era el riesgo de sufrir incidentes)
• La presencia de factores de riesgo tales como cateterización y
otras “vías” de entrada.
Conociendo y estandarizando los procesos
podemos predecir los desenlaces !!
¿Por qué estamos tan mal?
1. No hacemos lo que hay que hacer bien hecho
(incumplimiento de prácticas seguras).
2. No tomamos decisiones basadas en hechos y
datos (escasa investigación y baja
interiorización).
3. No tenemos la cultura del análisis del error.
4. No estandarizamos los procesos.
 ¿QUÉ HACER?
La creación de una cultura en seguridad del
paciente, la implementación de prácticas
seguras y el trabajo continuo para el
mejoramiento de los factores humanos,
llevarán a actos clínicos más seguros que se
alejen de los errores que suceden a diario en las
organizaciones de salud. (1)

1. FRANCO, Astolfo. La seguridad clínica de los pacientes: entendiendo el problema. Colomb Med 2005; 36: 130-133.
COMPONENTES

PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL

PACIENTE
¿QUÉ ES UN PROGRAMA EN SALUD?
Conjunto organizado, coherente e integrado de
actividades y de servicios, realizado simultánea
o sucesivamente, con los recursos necesarios y
con la finalidad de alcanzar los objetivos
determinados en relación con los problemas de
salud precisos y para una población
determinada.
Pineault, 2009
PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL
PACIENTE

Planeación Cultura
Estratégica Institucional

Seguridad del
Paciente

Procesos Gestión de
Seguros Eventos Adversos
COMPONENTES DEL PROGRAMA

Estratégico

Preventivo Correctivo

Aprendizaje Organizacional
 COMPONENTE ESTRATÉGICO
• Planeación estratégica de la seguridad:
– Anclada a la Plataforma Estratégica Institucional.
– Política Institucional.
– Determinación de objetivos y metas.
– Selección de estrategias para el logro de objetivos y
metas.
– Identificación y programación de actividades.
– Estimación y asignación de responsables y recursos para
el desarrollo de las actividades.
– Diseño del sistema de control de la ejecución.
– Diseño del sistema de evaluación.
 COMPONENTES OPERATIVOS
PREVENTIVO CORRECTIVO
(REDUCCIÓN DEL RIESGO) (GESTIÓN DEL EA)

• Fortalecimiento de la • Identificación de
cultura institucional eventos adversos.
• Gestión del riesgo. • Investigación y análisis.
• Procesos seguros. • Planes de intervención.

Aprendizaje Organizacional
PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

COMPONENTE PREVENTIVO
 COMPONENTES OPERATIVOS
PREVENTIVO CORRECTIVO
(REDUCCIÓN DEL RIESGO) (GESTIÓN DEL EA)

• Fortalecimiento de la • Identificación de
cultura institucional eventos adversos.
• Gestión del riesgo. • Investigación y análisis.
• Procesos seguros. • Planes de intervención.

Aprendizaje Organizacional
 FOMENTO DE LA CULTURA

• Carácter NO punitivo de los eventos adversos.

• Mediciones de clima de seguridad.

• Programa de capacitación y entrenamiento.

• Generar espacios de reflexión institucional:

eventos adversos como fuente de aprendizaje
organizacional y no se personalicen.

• Campañas institucionales de sensibilización.

 COMPONENTES OPERATIVOS
PREVENTIVO CORRECTIVO
(REDUCCIÓN DEL RIESGO) (GESTIÓN DEL EA)

• Fortalecimiento de la • Identificación de
cultura institucional eventos adversos.
• Gestión del riesgo. • Investigación y análisis.
• Procesos seguros. • Planes de intervención.

Aprendizaje Organizacional
ANÁLISIS DEL RIESGO
 COMPONENTES OPERATIVOS
PREVENTIVO CORRECTIVO
(REDUCCIÓN DEL RIESGO) (GESTIÓN DEL EA)

• Fortalecimiento de la • Identificación de
cultura institucional eventos adversos.
• Gestión del riesgo. • Investigación y análisis.
• Procesos seguros. • Planes de intervención.

Aprendizaje Organizacional
 PROCESOS SEGUROS

Debe ser justa, educativa y no punitiva, pero que no

fomente la irresponsabilidad
 BARRERAS DE SEGURIDAD

Una acción o circunstancia que reduce la

probabilidad de presentación del incidente
o evento adverso.

Ministerio de salud. Lineamientos para la implementación de la política de seguridad del

paciente en la república de Colombia (2008).
 BUENAS PRACTICAS EN SEGURIDAD
DEL PACIENTE

Son recomendaciones que pueden tener

en cuenta las Instituciones para incentivar,
promover y gestionar la implementación
de barreras de seguridad en la atención en
salud.
 PAQUETES INSTRUCCIONALES
1. La seguridad del paciente y la atención segura.
2. Evaluar la frecuencia con la cual ocurren los EA y monitorizar
aspectos claves relacionados con la seguridad del paciente.
3. Detectar, prevenir y reducir el riesgo de infecciones asociadas
con la atención.
4. Mejorar la seguridad en la utilización de medicamentos.
5. Procesos para la prevención y reducción de la frecuencia de
caídas.
6. Mejorar la seguridad en los procesos quirúrgicos.
7. Prevenir ulceras por presión.
8. Asegurar la correcta identificación del paciente en los
procesos asistenciales.
 PAQUETES INSTRUCCIONALES
9. Garantizar la correcta identificación del paciente y las
muestras de laboratorio.
10. Reducir el riesgo de la atención en pacientes
cardiovasculares.
11. Prevenir complicaciones asociadas a la disponibilidad y
manejo de sangre y componentes y a la transfusión
sanguínea.
12. Reducir el riesgo de la atención del paciente crítico.
13. Reducir el riesgo de la atención de pacientes con enfermedad
mental.
14. Prevención de la malnutrición o desnutrición.
15. Garantizar la atención segura del binomio madre – hijo.
 PAQUETES INSTRUCCIONALES
16. Gestionar y desarrollar la adecuada comunicación entre las
personas que atienden y cuidan a los pacientes.
17. Prevenir el cansancio del personal de salud.
18. Garantizar la funcionalidad de los procedimientos de
consentimiento informado.
19. Ilustrar al paciente en el autocuidado de su seguridad.
20. Seguridad de la atención de urgencias en población
pediátrica.
21. Evaluación de pruebas diagnósticas antes del alta
hospitalaria.
22. Sistema de reporte de seguridad en la Unidad de Cuidado
Intensivo
PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

COMPONENTE CORRECTIVO
 COMPONENTES OPERATIVOS
PREVENTIVO CORRECTIVO
(REDUCCIÓN DEL RIESGO) (GESTIÓN DEL EA)

• Fortalecimiento de la • Identificación de
cultura institucional eventos adversos.
• Gestión del riesgo. • Investigación y análisis.
• Procesos seguros. • Planes de intervención.

Aprendizaje Organizacional
TERMINOLOGIA
 DEFINICIONES (1)
• INDICIO DE ATENCIÓN INSEGURA: Un acontecimiento o una
circunstancia que puede alertar acerca del incremento del
riesgo de ocurrencia de un incidente o evento adverso.

• FALLA DE LA ATENCIÓN EN SALUD: Una deficiencia para

realizar una acción prevista según lo programado o la
utilización de un plan incorrecto, lo cual se puede manifestar
mediante la ejecución de procesos incorrectos (falla de
acción) o mediante la no ejecución de los procesos correctos
(falla de omisión), en las fases de planeación o de ejecución.
Las fallas son por definición no intencionales.

1. Ministerio de salud. Lineamientos para la implementación de la política de seguridad del

paciente en la república de Colombia (2008).
 DEFINICIONES
• EVENTO ADVERSO PREVENIBLE: Resultado no deseado, no
intencional, que se habría evitado mediante el cumplimiento de
los estándares del cuidado asistencial disponibles en un
momento determinado.

• EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE: Resultado no deseado, no

intencional, que se presenta a pesar del cumplimiento de los
estándares del cuidado asistencial.

• INCIDENTE: Es un evento o circunstancia que sucede en la

atención clínica de un paciente que no le genera daño, pero que
en su ocurrencia se incorporan fallas en lo procesos de atención.
 IDENTIFICACIÓN Y REPORTE
• SISTEMA DE VIGILANCIA PASIVA DE EVENTOS
ADVERSOS: Es aquella que se basa en el reporte
voluntario de los eventos adversos presentados.

• SISTEMA DE VIGILANCIA ACTIVA DE EVENTOS

ADVERSOS: Es aquella que se basa en actividades de
identificación proactiva de los eventos adversos no
reportados. Ej: trigger tool, auditoría de HC, etc.
 VIGILANCIA ACTIVA
• Tamizaje (Tabla de cribado del Estudio IBEAS):
instrumento que permite, mediante la revisión de
historias clínicas de una muestra representativa de un
universo determinado, identificar cuáles pudieran
haber sido víctimas de un evento adverso.
• Trigger tool (indicio de evento adverso): Es un dato
clínico relacionado con la atención del paciente que
indica una razonable probabilidad de que un evento ha
ocurrido o está ocurriendo.
– Ejemplos:
• Uso intrahospitalario de antihistamínicos.
• Resultados de glicemia por debajo de lo valores de referencia.
• Formulación de vitamina K.
 COMPONENTES OPERATIVOS
PREVENTIVO CORRECTIVO
(REDUCCIÓN DEL RIESGO) (GESTIÓN DEL EA)

• Fortalecimiento de la • Identificación de
cultura institucional eventos adversos.
• Gestión del riesgo. • Investigación y análisis.
• Procesos seguros. • Planes de intervención.

Aprendizaje Organizacional
INVESTIGACIÓN DE CASO
Revisión de Registros Clínicos

Entrevistas Focalizadas

Observación Directa

Análisis Procesos
 ANALISIS DE CAUSA RAIZ
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD
DE INCIDENTES CLÍNICOS

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD DE ERRORES Y EVENTOS ADVERSOS

BARRERAS Y
DEFENSAS
ACCIONES INSEGURAS
ORGANIZACIÓN Y FACTORES
CULTURA CONTRIBUTIVOS A
D
M
I
F N
I I
S S
I T
DECISIONES PACIENTE ACCIONES E
C R
A A
GERENCIALES TAREA R S T
Y TECNOLOGIA OMISIONES R I
PROCESOS O V
INDIVIDUO R A
ORGANIZACIONALES
EQUIPO E
S EA
VIOLACIONES T
AMBIENTE S R
R H
A
CONCIENTES E U
T
N
IA
M
V
T
CONDICIONES QUE S
A
A
FALLAS LATENTES PREDISPONEN A FALLAS ACTIVAS N U
S
A R
EJECUTAR S A
L
ACCIONES E
INSEGURAS S

CASI
E.A.
 COMPONENTES OPERATIVOS
PREVENTIVO CORRECTIVO
(REDUCCIÓN DEL RIESGO) (GESTIÓN DEL EA)

• Fortalecimiento de la • Identificación de
cultura institucional eventos adversos.
• Gestión del riesgo. • Investigación y análisis.
• Procesos seguros. • Planes de intervención.

Aprendizaje Organizacional
 Documentos en los
cuales se consignan, a
partir de las causas
raíces determinadas,
las acciones de
mejoramiento a
ejecutar, su desarrollo
y seguimiento.
 COMPONENTES OPERATIVOS
PREVENTIVO CORRECTIVO
(REDUCCIÓN DEL RIESGO) (GESTIÓN DEL EA)

• Fortalecimiento de la • Identificación de
cultura institucional eventos adversos.
• Gestión del riesgo. • Investigación y análisis.
• Procesos seguros. • Planes de intervención.

Aprendizaje Organizacional
 EVALUACIÓN DEL MEJORAMIENTO
• Seguimiento a los planes de mejoramiento
formulados.
• Seguimiento a los resultados de los
indicadores propuestos.
• Seguimiento por parte de los diferentes
comités institucionales.
• Seguimiento a los eventos adversos más
frecuentes y su prevalencia.
 PREVENCIÓN

De acuerdo con los estudios a

nivel mundial, cerca del 60%
de los eventos adversos son
prevenibles.
“Hay algunos pacientes a los que no
podemos ayudar; pero no hay
ninguno al que no podamos dañar”

Arthur Bloomfield
Profesor de Medicina Interna,
Universidad de Stanford