INCIDENTES Y EVENTOS ADVERSOS EVIDENCIAS

DE LA INSEGURIDAD DEL PACIENTE QUIRÚRGICO

• LOS BRAZOS FUNCIONAN MEJOR CUANDO ESTÁN
UNIDOS AL CUERPO.

• NO HAY MAYOR SATISFACCIÓN PARA UNA PERSONA

QUE NO TEMER POR SU INTEGRIDAD FÍSICA Y
MENTAL.

• UNAS SALUDABLES CONDICIONES DE TRABAJO

OFRECEN COMO RESULTADO TRABAJADORES QUE
DISFRUTAN DE SUS TAREAS. SEGURIDAD ES
PRODUCTIVIDAD.

• "EL TRABAJADOR ES LÓGICO QUE AL FINAL DE LA

JORNADA SE ENCUENTRE LIGERAMENTE CANSADO,
PERO NUNCA DEBE ENCONTRARSE AGOTADO O
DAÑADO"
 UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CALLAO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
UNIDAD DE POST GRADO

ESPECIALIDAD ENFERMERIA EN CENTRO QUIRÚRGICO

ASIGNATURA: FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA EN

CENTRO QUIRÚRGICO

CLASE N° 3 SEGURIDAD DEL PACIENTE QUIRÚRGICO

PROFESORA: ROSA ESTHER SANDOVAL TRUJILLO

 COMPETENCIAS EDUCATIVAS
• Explica que la seguridad del paciente quirúrgico es una de las tareas
primordiales de la enfermería.
• Contribuye a la construcción y apropiación de una cultura de
seguridad dentro del ambiente hospitalario, del equipo de Salud.
• Aplica sus conocimientos, habilidades y destrezas en la atención del
paciente quirúrgico, desarrolla recomendaciones y estrategias
orientadas para evitar que se produzcan efectos adversos con
consecuencias funestas.
• Reconoce la importancia de las acciones realizadas por el proyecto
mundial para la seguridad del paciente con su lema “La cirugía segura
salva vidas” y realizar las actividades para mejorar la seguridad
quirúrgica y reducir las muertes
• Asume el compromiso de aplicar sus conocimientos sobre seguridad
del paciente quirúrgico en el servicio de sala de operaciones en que
labora.
 DEFINICIÓN DE SALUD
• Según la OMS
Según el enfoque BIOMÉDICO “ES UN ESTADO COMPLETO DE
BIENESTAR FÍSICO, MENTAL Y SOCIAL, pero se puede incluir en el
concepto de salud la CAPACIDAD DEL SUJETO DE HACER USO DE LOS
RECURSOS PERSONALES, DE ENCARAR LAS DIFICULTADES Y
PROBLEMAS DE LA VIDA.

• Según enfoque de los DETERMINANTES SOCIALES

HECHO SOCIAL, RESULTADO, PRODUCTO DE UNA CIRCUNSTANCIA
SOCIO POLÍTICA, ECONÓMICA Y CULTURAL, QUE SE DA EN UNA
POBLACIÓN EN DETERMINADO TIEMPO Y LUGAR.

• Según el enfoque de los DERECHOS HUMANOS.

LA SALUD ES UN DERECHO HUMANO INALIENABLE,
IRRENUNCIABLE, INTRANSFERIBLE. IRREVOCABLE, UNIVERSAL,
INHERENTE, al hombre por su condición de ser humano.
DESTACA LA NECESIDAD DE AFRONTAR LOS DETERMINANTES
SOCIALES Y POLÍTICOS DE LA SALUD
DÍA MUNDIAL DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
• La campaña mundial reafirma los objetivos del Reto Mundial de la
OMS por la Seguridad del Paciente: Medicación sin daño lanzada por
la OMS en 2017.
• La campaña hace un llamamiento a las partes interesadas para que den
prioridad y tomen medidas tempranas en las áreas clave asociadas a
daños graves causados a los pacientes debido a prácticas de
medicación inseguras.
• Entre ellas se encuentran las situaciones de alto riesgo, la transición
entre servicios de atención, la polimedicación (el uso simultáneo de
varios medicamentos) y los medicamentos que se parecen y suenan
similar.
• La campaña se centrará especialmente en las implicaciones de la
pandemia de COVID-19 para la seguridad de la medicación, teniendo
en cuenta la grave interrupción de la prestación de servicios de salud
DÍA MUNDIAL DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

• El Día Mundial de la Seguridad del Paciente es uno de los

días mundiales de la salud pública que organiza la OMS.
Fue establecido en 2019 por la 72.ª Asamblea Mundial de la
Salud mediante la adopción de la resolución WHA72.6,
titulada «Acción mundial en pro de la seguridad del
paciente».
• Sus objetivos son despertar una mayor concienciación y
participación de la sociedad, ampliar los conocimientos en
todo el mundo y trabajar en pro de la acción conjunta de los
Estados Miembros y la solidaridad entre ellos para mejorar
la seguridad del paciente y reducir los daños causados
 OBJETIVOS DEL DÍA MUNDIAL DE LA
SEGURIDAD DEL PACIENTE 2022
• AUMENTAR la concienciación mundial sobre la elevada carga de
daños relacionados con los medicamentos debido a errores de
medicación y prácticas inseguras, y ABOGAR por la adopción de
medidas urgentes encaminadas a mejorar la seguridad de la
medicación.

• IMPLICAR a las principales partes interesadas y a los asociados en

los esfuerzos para prevenir los errores de medicación y reducir los
daños relacionados.

• EMPODERAR a pacientes y familiares para que participen

activamente en el uso seguro de los medicamentos.

• AMPLIAR la aplicación del Reto Mundial por la Seguridad del

Paciente: Medicación sin daño.
 SIGNIFICADO DE SEGURIDAD
• La palabra Seguridad proviene del latín securitas, que a su vez deriva
de securus (sin cuidado, sin precaución, sin temor a preocuparse), que
significa libre de cualquier peligro o daño, y desde el punto de vista
psicosocial se puede considerar como un estado mental que produce en
los individuos (personas y animales) un particular sentimiento de que
está fuera o alejado de todo peligro ante cualquier circunstancia.
• La seguridad es la garantía que tienen las personas de estar libre de
todo daño, amenaza, peligro o riesgo; es la necesidad de sentirse
protegidas, contra todo aquello que pueda perturbar o atentar contra su
integridad física, moral, social y hasta económica.
• La seguridad tienen dos dimensiones: individual y social. Individual
cuidado que se da cada persona, para no someterse a riesgos que
pongan en peligro la salud y la vida. Seguridad social conjunto de
leyes, organismos, servicios e instalaciones que cubren y protegen
algunas necesidades de la población, como la sanidad, las pensiones,
los subsidios, etc. Seguridad implica la forma correcta de hacer las
 IMPORTANCIA Y JUSTIFICACIÓN DE LA
SEGURIDAD DEL PACIENTE
• La gran importancia en aplicar un sistema que permita una actuación
segura es que vamos a minimizar los posibles riesgos que puede
sufrir una paciente que requiere un tratamiento quirúrgico.
• El paciente quirúrgico es un paciente vulnerable debido a que
carece de mecanismos de defensa por el proceso anestésico, todo el
proceso quirúrgico conlleva una agresión al paciente y este recorre
varios estamentos en el hospital (sala de encamación, quirófano,
unidad de reanimación etc.)
• De estos eventos adversos, el 36% (estudio en España) se valoraron
como evitables, lo que pone de manifiesto hasta qué punto la
seguridad quirúrgica debe ser un tema de salud pública prioritario.
• Dado que los pacientes quirúrgicos son más proclives a desarrollar
eventos adversos, existe la necesidad de aplicar medidas orientadas a
la prevención, entre las que algunos autores han incluido la utilización
de guías de práctica clínica, vías clínicas y protocolos.
 IMPORTANCIA Y JUSTIFICACIÓN DE LA
SEGURIDAD DEL PACIENTE
• La experiencia y la especialización del equipo quirúrgico, sobre
todo en intervenciones de mediana y alta complejidad, ha demostrado
ser un factor determinante en la disminución de resultados
adversos.
 SEGURIDAD DEL PACIENTE QUIRÚRGICO
• La OMS presentó en el año 2004 la estrategia de salud denominada "Alianza
Mundial para la seguridad del paciente". Dentro de esta estrategia ha planteado
varias iniciativas o retos: el primero de ellos con el lema "UNA ATENCIÓN
LIMPIA ES UNA ATENCIÓN MÁS SEGURA" lanzado en octubre de 2005, se
marcaba el objetivo según establece Ceriani (2009), de Seguridad del paciente
quirúrgico: papel de Enfermería promover una campaña mundial tendente a
disminuir las infecciones nosocomiales. El segundo reto lo lanza la OMS en 2008
dirigido a la seguridad de las prácticas quirúrgicas en los entornos asistenciales con
el lema "LA CIRUGÍA SEGURA SALVA VIDAS".
• La OMS da una gran importancia a estas iniciativas y retos al considerar que todos
los países pueden mejorar la seguridad quirúrgica de sus hospitales si usan
protocolos científicamente validados, y nos propone herramientas como la "LISTA
DE VERIFICACIÓN DE LA SEGURIDAD DE LA CIRUGÍA" (LVSC), para
ayudar a los equipos quirúrgicos a reducir los daños al paciente.
• Estas iniciativas de la OMS y las herramientas propuestas han llevado a todos los
países de nuestro entorno y, en concreto, a España, a través del Ministerio de
Sanidad y desde las distintas Consejerías de Sanidad de las CCAA, a concretar
acciones específicas de seguridad quirúrgica.
 SEGURIDAD DEL PACIENTE QUIRÚRGICO
• UNA ATENCIÓN QUIRÚRGICA SEGURA ES AQUELLA EN
EL QUE SE DESARROLLA UNOS SISTEMAS DE
PREVENCIÓN DE EFECTOS ADVERSOS.
• Como sabemos 2007 la Organización Mundial de la Salud realizó un
proyecto dirigido a mejorar la seguridad de la atención quirúrgica a
nivel mundial, para ello reconocieron ciertas normas mínimas de
atención quirúrgica que puedan aplicarse de manera universal, en
todos los países y entornos.
 SEGURIDAD DEL PACIENTE QUIRÚRGICO
• LAS LISTAS DE VERIFICACIÓN QUIRÚRGICA están
implantadas en aquellos centros donde se realicen procedimientos de
cirugía mayor, cirugía ambulatoria y cirugía menor.
• Estas listas de verificación quirúrgica son herramientas útiles para los
profesionales que intervienen en el proceso quirúrgico (celadores,
enfermeras (os), anestesista y cirujanos), su uso se ha asociado con
reducciones en la mortalidad y en las complicaciones de los pacientes
además de ser una práctica que mejora la calidad y que puede ahorrar
costes, su uso puede reducir incluso el número de demandas por mala
praxis.
• Comprobar que el paciente incumple alguno de los requerimientos
cuyo cumplimiento es considerado como indispensable para ser
intervenido, tiene un impacto relativo en función de cuando se
identifique, no es igual identificarlos en la planta de hospitalización
que en la mesa de quirófano y menos impacto aun si es antes de acudir
al centro.
 SEGURIDAD DEL PACIENTE QUIRÚRGICO
• Otro dato a tener en cuenta en el proceso quirúrgico es comprobar el
cumplimiento de las prescripciones prequirúrgicas durante las
transferencias y durante el recorrido del paciente por el proceso a
atención y tratamiento de su patología quirúrgica (Ej: al ingreso en
SOP y URPA ( Unidad de recuperación post-quirúrgica)) pueden
facilitar corregir el error, evitando detectarlo posteriormente (ya
dentro del quirófano) o en su defecto si no se detecta, que el error
pudiera llegar a tener lugar.
• El paciente y su cuidador principal deben participar activamente en su
propia seguridad. La existencia de un listado que permita al paciente
saber cuáles son las indicaciones que debe de seguir adaptadas a su
intervención y la posibilidad de ir comprobando que las va realizando
correctamente favorecen su seguridad. Incluso la posibilidad de
contactar con el centro en caso de incumplimiento añade la
posibilidad de detectarlos incluso antes de que el paciente tome
contacto físico con el centro hospitalario.
 SEGURIDAD DEL PACIENTE QUIRÚRGICO
• Las enfermeras (os) tienen una gran responsabilidad en brindar a los
pacientes los mejores cuidados y en el entorno más seguro, a fin de
evitar daños no deseados. En los Modelos de Práctica la necesidad de
"seguridad y protección" esta considerada una de las más importantes.
• NANDA I, el Dominio 11 de "seguridad-protección" es el que tiene
más diagnósticos asociados (50 sobre el total de 244).
• BEAUCHAM Y HIGGINS (2013): cerca del 40% del total de eventos
adversos hospitalarios tienen relación con procedimientos quirúrgicos.
Los eventos adversos en los pacientes quirúrgicos engloban aquellos
frecuentes a todos los pacientes hospitalizados, como acontecimientos
adversos farmacológicos, caídas, diagnósticos omitidos, trombosis
venosa profunda, embolia pulmonar, aspiraciones, fallos respiratorios,
neumonía hospitalaria, infarto de miocardio y arritmias cardíacas.
Entre los acontecimientos adversos específicos quirúrgicos están
las complicaciones relacionadas con la técnica, las infecciones de la
herida operatoria y la hemorragia postoperatoria"
 ACTIVIDADES PARA MEJORAR LA SEGURIDAD
QUIRÚRGICA Y REDUCIR LAS MUERTES
1.- Informar a los profesionales y dirigentes del hospital respecto a las
pautas y métodos de seguridad de la cirugía en la salud pública.
2.- Definiendo las medidas de seguridad necesarias nacional e
internacionalmente para evitar los errores de la atención quirúrgica
3.- Confirmando las normas de la seguridad en cirugía a aplicar en países
y entornos verificándolas.
4.- Revisando y difundiendo la lista de verificación quirúrgica y medidas
de vigilancia en las regiones de la OMS y en los hospitales a nivel
mundial.
• El grupo de expertos definieron 10 objetivos que se deben realizar
durante la actividad quirúrgica, con el fin de mantener la seguridad, y
se evalúa desde los centros piloto, siendo incorporado en el segundo
Reto Mundial por la Seguridad del Paciente conforme se utilice la Lista
de Verificación en cada hospital a nivel mundial.
 OBJETIVOS DE LA
“CIRUGÍA SEGURA SALVA VIDAS”(OMS)
MANTENER LA SEGURIDAD EN EL ACTO QUIRÚRGICO
1. El paciente será operado por el equipo quirúrgico siendo identificado y
en el lugar anatómico correcto.
2. Se utilizarán los métodos que, estando verificados, evitarán daños
causados por la anestesia y, a su vez, no provocarán dolor.
3. Habrá preparación para, en el caso de pérdida respiratoria, realizar
rápidamente y con eficacia el acceso a la vía aérea, reconociendo los
errores.
4. Se incentivará la preparación para evitar daños graves en caso de
producirse una pérdida sanguínea.
5. Los profesionales sanitarios evitarán cualquier reacción alérgica o
efectos adversos que provoque cualquier fármaco en el paciente.
6. Se utilizarán los métodos más conocidos y eficaces para evitar la
infección en las heridas quirúrgicas.
 OBJETIVOS DE LA
“CIRUGÍA SEGURA SALVA VIDAS”(OMS)
MANTENER LA SEGURIDAD EN EL ACTO QUIRÚRGICO
7.- Todo el equipo quirúrgico revisará el material utilizado en la
intervención, impidiendo la acumulación de algún material o
instrumento en la herida quirúrgica.
8.- Se guardarán e identificarán todas las muestras recogidas previas,
posteriores a la intervención.
9.- Los diferentes profesionales, a saber, anestesista, cirujano, enfermera,
etc., mantendrán la comunicación entre ellos como equipo, con la
función de vigilar cada actividad a realizar.
10. Los hospitales, así como los sistemas de salud públicos, vigilarán las
intervenciones quirúrgicas realizadas, con el objetivo de obtener el
informe acerca de capacidad, volumen y resultados quirúrgicos
 CONCEPTOS IMPORTANTES RELACIONADOS CON LA
SEGURIDAD DEL PACIENTE QUIRÚRGICO
Seguridad: Sensación de protección frente a carencias y peligros
externos que afecten negativamente la calidad de vida; hace referencia a
un sentimiento.
Sensación de tranquilidad, confianza, elimina los temores a ser agredido
por causas externas.
Estado de equilibrio mental que le permite a una persona sentir confianza
en su propio yo, y enfrentar positivamente las dificultades de la vida.
Medidas y políticas públicas implementadas para proteger a la población
del sufrimiento de delitos, que ponen en riesgo la integridad física. base la
leyes y su correcta implementación.
Teoría, modelos, procedimientos, protocolos aplicados el cuidad humano.
Seguridad del paciente: Reducción del riesgo de daño innecesario
asociado a la atención sanitaria hasta un mínimo aceptable.
 CONCEPTOS IMPORTANTES RELACIONADOS CON LA
SEGURIDAD DEL PACIENTE QUIRÚRGICO
• Cultura de seguridad. Patrón integrado de comportamiento individual y de
la organización, basado en creencias y valores compartidos, que busca
continuamente reducir al mínimo el daño que podría sufrir el paciente como
consecuencia de los procesos de prestación de atención.
• Daño asociado a la atención sanitaria: Daño derivado de planes
medidas adoptados durante la prestación de asistencia sanitaria o asociado a
ellos. No el debido a una enfermedad o lesión subyacente.
• Error: Es el hecho de no llevar a cabo una acción prevista según se
pretendía o de aplicar un plan incorrecto.
• Los errores pueden manifestarse al hacer algo erróneo (error de comisión) o
al no hacer lo correcto (error por omisión).
• Errores e infracciones: aumentan el riesgo de aparición de incidentes y
eventos adversos
• Ya sea en la fase de planificación o en la de ejecución.
• Infracción/incumplimiento: Desvío deliberado de las normas, reglas o
procedimientos operativos
 CONCEPTOS IMPORTANTES RELACIONADOS CON LA
SEGURIDAD DEL PACIENTE QUIRÚRGICO
• Incidente relacionado con la seguridad del paciente. Evento o
circunstancia que ha ocasionado o podría haber ocasionado un daño
innecesario a un paciente.
• Cuasi incidente: no alcanza al paciente.
• Incidente sin daño: alcanza al paciente, pero no causa ningún daño
apreciable.
• Evento adverso: incidente que produce daño a un paciente
• Problema de inseguridad del paciente
• Situación considerada como inaceptable por sus causas o por sus
consecuencias sanitarias o sociales y que exige una respuesta.
• Diferencia entre lo que existe y lo deseable en relación con los daños
innecesarios de la asistencia sanitaria
 DOS MITOS A ERRADICAR Y DOS OBJETIVOS A
CONSEGUIR

MITOS.
Los errores de los profesionales son la causa de los eventos
adversos.
El castigo y el reproche son efectivos para reducir los
incidentes y los eventos adversos.

OBJETIVOS:
• Aprender de los errores.
• Mejorar el sistema para disminuir los errores y sus
consecuencias
 EL FACTOR HUMANO: FACILITADORES DEL ERROR
• Recurrir a la memoria
• Excesivo número de traslados de los pacientes
• Procedimientos no normalizados
• Turnos de trabajo prolongados
• Sobrecarga de trabajo, estrés
• Escasez de feedback
• Procesamiento rápido de múltiples fuentes de datos para la toma de
decisiones
 COMO REDUCIR LOS ERRORES
• Evitar la dependencia de la memoria
• Simplificar
• Estandarizar
• Utilizar los protocolos y listas de verificación
• Reducir el traslado y los cambios de servicios
• Mejorar el acceso a la información.
• Mejorar Feddback (Retroalimentación)
• Revisión del protocolo de LSV
• Incorporación de un Documento de LSV a la Historia Clínica
electrónica.
• Realización de sesiones semanales conjuntas entre médicos y personal
de enfermería para mejorar la comunicación.
SEGURIDAD DEL PACIENTE QUIRÚRGICO EN
QUIRÓFANO
 LA SEGURIDAD DEL PACIENTE QUIRÚRGICO
• Tiene como objetivo aplicar las prácticas más seguras en el ámbito
sanitario con el fin de minimizar el riesgo clínico de eventos adversos
durante la intervención quirúrgica.
• Evitar los errores durante la intervención quirúrgica es clave porque
tienen consecuencias graves para los pacientes y, conllevan un elevado
coste para el sistema sanitario. Por lo que es necesario incorporar
medidas preventivas que promuevan la seguridad del paciente en
quirófano y mejore, a su vez, la calidad del servicio asistencial gracias
a la reducción de eventos adversos o complicaciones derivadas de los
fallos de seguridad.
• Es fundamental que existan protocolos de quirófano preestablecidos
para que todo el personal que trabaja en esta área siga estas pautas
meticulosamente; reduciendo en gran medida los errores en cirugía.
• Para el funcionamiento de cualquier Sistema Nacional de Salud, la
seguridad quirúrgica es un asunto prioritario que tiene una implicación
directa en la calidad de este tipo de asistencia sanitaria.
 LA SEGURIDAD DEL PACIENTE QUIRÚRGICO
• Una atención quirúrgica segura es aquella en el que se desarrolla unos
sistemas de prevención de efectos adversos.
• Desde 2007 la Organización Mundial de la Salud realizó un proyecto
dirigido a mejorar la seguridad de la atención quirúrgica a nivel
mundial, para ello reconocieron ciertas normas mínimas de atención
quirúrgica que puedan aplicarse de manera universal, en todos los
países y entornos.
 LA SEGURIDAD DEL PACIENTE QUIRÚRGICO
• El protocolo universal, difundido por la Joint Commission
International en 2002, es un estándar de calidad dirigidas a evitar o
minimizar los errores en cirugía:
• Verificación del proceso antes de la cirugía
• Implica realizar la evaluación pertinente de identificación del
paciente, del procedimiento y la localización del sitio quirúrgico.
En el momento de ingreso de la persona al quirófano.
• Marcado quirúrgico
• Señalar la zona que va a ser sometida a operación. Para mayor
validez tener en cuenta las siguientes recomendaciones:
• No señalar con una X la zona a operar, ya que puede confundir.
• Realizar el marcado con tinta indeleble.
• Marcar en el sitio correcto con el cirujano responsable.
• Hacer el marcaje antes de entrar en quirófano, así se puede contar
con la participación del paciente.
 LA SEGURIDAD DEL PACIENTE QUIRÚRGICO
• Al realizar el marcado quirúrgico hay que tener en cuenta que no se
puede realizar en prematuros por riesgo a que la tinta no desaparezca
del todo, también hay que evitar hacerlo en superficies mucosas o
dientes por si el paciente presenta algún rechazo.
• Tiempo fuera (time out)
• Es la pausa quirúrgica y tiene lugar antes de dar comienzo a la cirugía.
Se trata de un tiempo muy útil porque sirve para ratificar la
información: se identifica al paciente, el sitio donde se realizará la
cirugía y el procedimiento a seguir. De esta forma, se reduce el
margen de error notablemente.
• Esta práctica puede realizarla cualquier profesional dentro del
quirófano, pero es recomendable que lo haga la persona designada
para ello. Además, sería ideal si el paciente aún está despierto y así
puede participar. En el momento del time out todos los interventores
deben estar concentrados en esta acción.
 LISTA DE VERIFICACIÓN QUIRÚRGICA
• Es otro de los protocolos de quirófano aplicado, tiene como objetivo
analizar los puntos críticos antes de iniciar la operación y
preservar la seguridad del paciente en quirófano. Facilita la
identificación de los puntos centrales del proceso quirúrgico que se va
a llevar a cabo y reduce en gran medida los eventos adversos durante la
intervención. Tiene tres fases, cada una se corresponde a un tiempo
determinado en el curso de la operación quirúrgica:
• Entrada. Momento en el que se confirma la identidad del paciente, se
detallan los riesgos implícitos de la intervención y se asegura que el
equipo de anestesia funcione correctamente. También se confirmará
verbalmente que se ha delimitado el lugar a intervenir, si procede, y
que el paciente tiene correctamente colocado el pulsioxímetro. Esta
fase se realiza antes de la inducción de la anestesia.
• Pausa quirúrgica. Al igual que el protocolo universal, la lista de
verificación quirúrgica incluye esta pausa, el equipo quirúrgico se
presenta.
 LISTA DE VERIFICACIÓN QUIRÚRGICA
• Momentos antes de realizar la incisión cutánea se confirma en voz alta
el sitio de la intervención, nombre del procedimiento, los miembros del
equipo revisan los puntos clave de su plan de intervención.
• Salida. Se realiza en la parte final de la operación. Cuando se cierra la
incisión cutánea y antes de sacar al paciente del quirófano, todos los
profesionales que han intervenido revisarán la operación realizada y se
verifica las gasas, compresas e instrumentos utilizados y se etiqueta
todas las muestras biológicas obtenidas.
• En este punto también se analizarán todos los problemas que hayan
podido acontecer durante la operación. Después, se detallan y repasan
los planes y acciones del postoperatorio y la recuperación.
• El informe de verificación debe contener la firma del cirujano,
anestesista y todos los enfermeros que han trabajado en quirófano. Esto
es importante para ratificar el compromiso de todo el equipo con la
seguridad del paciente quirúrgico.
 EVENTOS ADVERSOS EN EL QUIRÓFANO
• Evento adverso quirúrgico se define como “un resultado desfavorable
atribuible a un procedimiento quirúrgico”.
• Los eventos adversos quirúrgicos están relacionados con accidentes
intraoperatorios quirúrgicos o anestésicos, con complicaciones
postoperatorias inmediatas o tardías y con el fracaso de la
intervención quirúrgica.
• Es posible que durante una intervención quirúrgica el paciente sufra un
evento adverso, los cuales se pueden definir como los accidentes
inesperados derivados de la asistencia sanitaria quirúrgica.
• Por la gravedad de sus consecuencias pueden ser leves, ejemplo una
lesión, incapacidad o progresión de la estancia en quirófano,
moderados o graves, con riesgo vital e incluso el fallecimiento del
paciente.
 EVENTOS ADVERSOS EN EL QUIRÓFANO
• Complicaciones de la herida quirúrgica.
• Complicaciones de la técnica quirúrgica.
• Complicaciones sistémicas (infección respiratoria, infección urinaria,
infección de la vía central, infarto de miocardio, trombosis venosa
profunda, tromboembolia pulmonar y fracasos orgánicos).
• Preparación errónea del paciente o del quirófano.
• Material quirúrgico retenido.
• Contaminación de cualquier objeto que intervenga en el proceso.
• Fallo de dispositivos médicos.
• Cirugía errónea.
• Fracaso quirúrgico por persistencia o recidiva de la enfermedad o de
sus síntomas.
• Accidentes anestésicos
 EVENTOS ADVERSOS EN EL QUIRÓFANO
• Una enfermera administra a un paciente una dosis 4 veces superior a la
indicada de metrotrexate. El paciente falleció.
• Una paciente con fractura de cadera es intervenida de la cadera
opuesta. Posteriormente es reintervenida de la cadera fracturada
• Un paciente recibe una dosis de insulina 10 veces superior a la
indicada. El paciente entra en shock, las maniobras de resucitación
consiguen que sobreviva pero con graves secuelas cerebrales.
• Realizan amputación de pierna sana no indicada y no de la pierna
enferma indicada.
• La experiencia y la especialización del equipo quirúrgico, sobre todo
en intervenciones de mediana y alta complejidad, ha demostrado ser un
factor determinante en la disminución de resultados adversos.
• Cabe destacar como un factor contribuyente de complicaciones en los
pacientes, la mala comunicación entre el equipo quirúrgico y que puede
poner en peligro la seguridad de los pacientes por aumento de la carga
cognitiva, interrupción de la rutina de las actividades a realizar y
 HECHOS QUE ATENTAN CONTRA LA SEGURIDAD
DEL PACIENTE QUIRÚRGICO
• Eventos adversos debido a medicación y dispositivos
• Información insuficiente en países en desarrollo y en transición
• Errores en la cirugía e infecciones asociadas a los atención sanitaria
• Origen de daños en todos los países
• Informes preliminares en países en desarrollo y transición
• Sangre y hemoderivados no seguros.
• Probablemente la principal causa de daño en algunos países en vías de
desarrollo.
• Informes previos de calidad suficiente en determinados países (OMS)
• Seguridad del paciente entre las embarazadas y recién nacidos
• Se precisan mejores informes de países en desarrollo y en transición
• 5-15% de las infecciones por VIH en los países en vías de desarrollo
son debidas a trasfusiones no controladas adecuadamente.
 HECHOS QUE ATENTAN CONTRA LA SEGURIDAD
DEL PACIENTE QUIRÚRGICO
• Los riesgos de transmisión de sangre contaminada son: hepatitis B y
C, sífilis, paludismo, enfermedad de Chagas y fiebre del Nilo
Occidental.
• Actualmente los daños y el impacto debidos a transfusiones no
controladas es desconocido.
• Los medicamentos falsos representan hasta el 30% de los fármacos
consumidos en algunos países.
• Atención obstétrica insegura. Tasas de mortalidad materna elevadas
• El 47% de los nacimientos en países en desarrollo no son atendidos
por profesionales sanitarios
• Prevalencia de eventos adversos en Obstetricia de 8,4% (Estudio
IBEAS)
 HECHOS QUE ATENTAN CONTRA LA SEGURIDAD
DEL PACIENTE QUIRÚRGICO
• Cada año se aplican16 mil millones de inyectables en los países en
desarrollo
• 39,6% con jeringuillas y agujas reutilizadas no esterilizadas (70% en
algunos países)
• La eliminación de residuos, con frecuencia, no se encuentra legislada,
pudiendo existir, incluso, una reventa de los mismos en el mercado
negro.
• Déficit de personal sanitario. Se estima que en 57 países existe un
déficit de 2,4 millones de médicos, enfermeras y comadronas,
particularmente en África Subsahariana y sudeste asiático (WHO,
2006).
• La fatiga y la presión asistencial incrementan el riesgo de errores.
 UN CASO EN CUIDADOS INTENSIVOS
• Paciente de 75 años con patología oncológica que recibe tratamiento
quimioterápico.
• Ingresa en UCI por presentar una situación de shock séptico
secundario a infección respiratoria relacionada con su situación de
inmunodepresión.
• En tratamiento con ventilación mecánica no invasiva, drogas
vasoactivas, antibióticos de amplio espectro, analgesia (paracetamol y
cloruro mórfico) y midazolam a dosis bajas.
• Una mañana, ante la intensificación del dolor del paciente, el
facultativo añade al cloruro mórfico en perfusión continua que llevaba
pautado, dosis extras. Anota: cloruro mórfico a 0.5 mg/h.
• El sistema informático NO RECONOCE el punto del decimal, y la
orden queda guardada como una dosis de 5 mg/h (dosis 10 veces
superior a la prescrita).
 UN CASO EN CUIDADOS INTENSIVOS
• Ante la dosis tan elevada registrada, la enfermera interpreta que se ha
tomado la decisión de adoptar medidas de limitación del soporte vital
(LSV) y que se ha aumentado la dosis de analgesia para procurar un
máximo confort al paciente.
• Por la tarde, cuando el médico de guardia revisa los pacientes, observa
una importante depresión del nivel de conciencia del paciente,
acompañada de una depresión respiratoria. Examina el tratamiento y
detecta el error.
• Se procede a suspender el fármaco y a administrar un antagonista de
la morfina (naloxona), recuperando el paciente su situación anterior.
 OPORTUNIDADES DE MEJORA
• Higiene de manos para administración de medicamentos
• Procedimientos quirúrgicos seguros.
• Vigilancia y monitoreo medidas constantes.
• Considerar a la seguridad del paciente como la piedra angular de la
calidad en la atención de salud, requiere enfoques individuales y de
equipo.
• Trabajo de equipo en salud: diálogo, cooperación, comunicación.
• proactividad, responsabilidad profesional, sensibilidad, amor, pasión.
• Respeto por las necesidades, expectativas, miedos y esperanzas del
paciente.
• Ética y moral, practica de valores. honestidad,
• Autenticidad, genuinidad, solidaridad, sinceridad.
• Examinar revisando el check-list el conjunto de documentos e
informes médicos que señalan el procedimiento y localización a
intervenir.
 OPORTUNIDADES DE MEJORA
• Efectuar una verificación oral del lugar a intervenir con todos los
miembros del equipo quirúrgico presentes antes de comenzar
cualquier procedimiento.
• Asegurar que se siguen los procedimientos de verificación.
• Eliminar frascos multidosis en los controles de enfermería
• Eliminar los cálculos de enfermería dispensando las dosis de los
tratamientos prescritos.
• Medicación ya preparada por los farmacéuticos con sus cálculos
realizados.
• Medicación dispensada por dosis unitarias y personalizadas.
• Instalación de un sistema de control mediante código de barras.
• Órdenes de tratamiento informatizadas.
• Lista de medicamentos desde farmacia.
• Eliminar frascos multidosis en los controles de enfermería
 OPORTUNIDADES DE MEJORA
• Eliminar los cálculos de enfermería dispensando las dosis de los
tratamientos prescritos.
• Medicación ya preparada por los farmacéuticos con sus cálculos
realizados.
• Medicación dispensada por dosis unitarias y personalizadas.
• Instalación de un sistema de control mediante código de barras.
• Órdenes de tratamiento informatizadas.
• Lista de medicamentos desde farmacia.
• Gestión por código de barras
• Participación/educación del paciente
• El cirujano marca el lugar de la intervención con el paciente antes de
la sedación.
 INICIATIVAS DE MEJORA ANTE PROBLEMAS
UNIVERSALES DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
QUIRÚRGICO
• Acciones de prevención de infecciones asociadas a la atención
sanitaria.
• Aplicar la Bioseguridad
• Cirugía y Anestesia Segura
• Cero errores en la medicación
• Pacientes por la Seguridad de los pacientes
• Aplicación de la Lista de Verificación quirúrgica.
• Aplicar la asepsia quirúrgica y la antisepsia.
LISTA DE VERIFICACIÓN QUIRÚRGICA
SEGURIDAD
 CONCLUSIONES SOBRE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
QUIRÚRGICO
• El problema de la seguridad de la cirugía está ampliamente
reconocido en todo el mundo. La OMS establece que todos los países
pueden mejorar la seguridad de la atención quirúrgica si usan listados
de verificación quirúrgica.
• La seguridad del paciente es un problema que, con diferentes matices,
afecta a todos los países.
• Cuantificar el problema y comprender los factores que determinan su
magnitud y gravedad es una prioridad de salud pública.
• El método epidemiológico y el análisis individual de incidentes y
eventos adversos son indispensables para mejorar la seguridad del
paciente.
• Es necesaria una taxonomía común para que todos hablemos de lo
mismo.
• La seguridad del paciente debe considerarse como un elemento
esencial y necesario para aplicar una atención sanitaria de
calidad.
• Desde los propios sistemas sanitarios o desde diversas asociaciones se
han puesto en marcha multitud de estrategias para dar respuesta a este
requerimiento fundamental.
 CONCLUSIONES SOBRE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
QUIRÚRGICO
• Una atención quirúrgica segura es aquella en el que se desarrolla unos
sistemas de prevención de efectos adversos.
• Desde 2007 la Organización Mundial de la Salud realizó un proyecto
dirigido a mejorar la seguridad de la atención quirúrgica a nivel
mundial, para ello reconocieron ciertas normas mínimas de atención
quirúrgica que puedan aplicarse de manera universal, en todos los
países y entornos.
• La seguridad del paciente debe considerarse como un elemento
esencial y necesario para aplicar una atención sanitaria de calidad.
Desde los propios sistemas sanitarios o desde diversas asociaciones se
han puesto en marcha multitud de estrategias para dar respuesta a este
requerimiento fundamental.
• Muchos problemas pueden evitarse y algunos remediarse: el enfoque
sistémico que considera todos los factores contribuyentes es esencial.
• La inseguridad del paciente es un problema crónico de los centros
sanitarios. Por tanto requieren tratamiento prolongado y perseverancia
• La investigación es necesaria para :
• Identificar y describir los problemas de seguridad
• Pilotar y desarrollar soluciones
EL CICLO DE INVESTIGACIÓN EN SEGURIDAD DEL
PACIENTE
5. Trasladar
a la práctica
SEGURIDAD DEL PACIENTE QUIRÚRGICO
 CONCEPTOS IMPORTANTES RELACIONADOS CON LA
SEGURIDAD DEL PACIENTE QUIRÚRGICO
ERROR. es el incumplimiento deliberado y sistemático de las normas y reglas de la
atención sanitaria:
a.Verdadero
b. Falso
¿Cuáles de los siguientes factores facilitan la aparición de errores por omisión o por
comisión?:
a. Recurrir a la memoria
b. Procedimientos de trabajo no normalizados
c. Sobrecarga de trabajo
d. Todos los anteriores
EL DAÑO SUFRIDO POR UN PACIENTE como consecuencia de la atención
recibida se denomina:
a. Negligencia
b. Malapraxis
c. Incidente relacionado con la seguridad del paciente
d. Evento adverso
¿ La primera etapa del ciclo de investigación sobre seguridad del paciente es?:
a. La medición del daño
b. El análisis de los factores contribuyentes
c. La evaluación de la efectividad y la pertinencia de las soluciones de mejora
• “El mundo necesita un guardián de la salud
mundial, un custodio de valores, un protector y
defensor de la salud, incluido el derecho a la
salud”.

Dra. Margaret Chan, Directora General de la OMS

LA HORA DEL CHISTESITO

LA RISA ES SALUD
 IGUAL DA UN CHISTE O UNA BROMA
❖ Un chinche enamorado a una chinche le dice: "Te AMO
chincheramente".

❖ Que le dijo una iguana a otra iguana?... Somos

"iguanitas"!!! ‘

❖ ¡María, tu marido se va a tirar por la ventana!'

'¡Dile al tarado ese que le puse cuernos, no alas!'

❖ La suegra con ganas de buscarle bronca a la nuera le

pregunta:
por qué mi nieto no se parece a mi hijo
La nuera le responde:
no sé......... yo tengo una vagina, no una fotocopiadora.

•
 PURO AMOR
• 30 AÑOS DESPUES DE CASADOS.......
• DURANTE LA ETAPA TIERNA DE LOS
MATRIMONIOS
DURADEROS.......
• Estaba una pareja de esposos durmiendo y la
esposa oye un ruido y dice:
Viejo, levántate y asoma tu cara por la
ventana
para que crean que tenemos perro.......
Y el viejo le contesta:
Mejor asómate tú vieja,
para que crean que la casa está embrujada
 LENGUA CASTELLANA
• HEROE = Ídolo.
HEROÍNA = Droga
• ATREVIDO = Osado, valiente.
ATREVIDA = Insolente, mal educada.
• SOLTERO = Codiciado, inteligente, hábil.
SOLTERA = Quedada, lenta, ya se le fue el tren.
• DIOS = Creador del universo y cuya divinidad se transmitió
a su Hijo varón por línea paterna.
DIOSA = Ser mitológico de culturas supersticiosas, obsoletas
y olvidadas.
• SUEGRO = Padre político.
SUEGRA = Bruja, metiche, etc.
• MACHISTA = Hombre macho.
FEMINISTA = Lesbiana.
• DON JUAN = Hombre en todo su sentido.
DOÑA JUANA = La mujer de la limpieza
 ANGELA LA REBELDE
Ángela una joven rebelde muy liberada, entra en
un bar completamente desnuda.
Se para frente al cantinero y le dice:
- Deme una cerveza bien helada!
El cantinero se queda mirándola sin moverse.
- ¿Qué pasa? - dice ella - Nunca ha visto a una
mujer
desnuda???
- ¡Muchas veces!
¿¿¿Y entonces qué mira???
¡Quiero ver de dónde va a sacar el dinero para
pagar la cerveza!
 BIBLIOGRAFÍA
• SEGURIDAD EN EL CUIDADO DEL PACIENTE QUIRÚRGICO
https://www.aulavirtualusmp.pe/ojs/index.php/rpoe/article/viewFile/643/498
• SEGURIDAD CLÍNICA EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO
https://congresoenfermeria.com/libros/2016/sala2/6355.pdf)
• LA SEGURIDAD DEL PACIENTE QUIRURGICO
https://medi.usal.edu.ar/archivos/medi/docs/la_seguridad_del_paciente_quirurgico.pdf
• LA SEGURIDAD DEL PACIENTE QUIRÚRGICO EN NUESTRO MEDIO
https://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/seguridad-del-paciente-quirurgico/
• DÍA MUNDIAL DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE DE 2022
https://www.who.int/es/news-room/events/detail/2022/09/17/default-calendar/world-patient-
safety-day-2022
• SEGURIDAD DEL PACIENTE QUIRÚRGICO https://ergon.es/wp-
content/uploads/2015/08/183_Seguridad_pac_quirurg.pdf
• SEGURIDAD DEL PACIENTE https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/patient-
safetyt
• LA SEGURIDAD DEL PACIENTE QUIRÚRGICO Y SU IMPORTANCIA
https://www.unir.net/salud/revista/seguridad-paciente-quirurgico/
• SEGURIDAD DEL PACIENTE QUIRÚRGICO: PAPEL DE ENFERMERÍA
https://uvadoc.uva.es/bitstream/handle/10324/30509/TFG-H1257.pdf;sequence=1
• http://es.thefreedictionary.com/bioseguridad
 BIBLIOGRAFÍA
• LA ALIANZA MUNDIAL PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
https://codeinep.org/wp-content/uploads/2017/02/alianza_seguridad_paciente.pdf