Proyecto Acciones Esenciales

MANUAL DE ACCIONES ESENCIALES Edición:
PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

CENTRO ISSEMYM MÉDICO ECATEPEC DEL Fecha:
INSTITUTO DE SEGURIDAD SOCIAL DEL
Código:
ESTADO DE MÉXICO Y MUNICIPIOS
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MANUAL DE ACCIONES ESENCIALES

CENTRO ISSEMYM MÉDICO ECATEPEC DEL
ENERO 2022
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INDICE
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OBJETIVO Establecer los lineamientos que permitan uniformar las actividades

del personal que participa en la atención médica, creando una metodología
operativa en la cual sea posible reducir al máximo los riesgos para el paciente.
ALCANCE El presente manual es de aplicación para todo el equipo

multidisciplinario que participa en la atención médica que se proporciona al paciente
dentro de la organización.
Receptor del servicio Pacientes que soliciten los servicios de la organización.
RESPONSABLE
Responsable de enfermería: Difundirá, evaluará, supervisará y asesorará la
aplicación de la presente guía al personal de la organización.
Vigilará que las acciones de seguridad se lleven a cabo dentro del marco de respeto,
irrestricto a los derechos humanos y respondan a las necesidades y expectativas
de los pacientes y su familia.
Vigilará el otorgamiento de los insumos y el uso racional, sustentado en las
necesidades identificadas y prioridades establecidas, en el marco de la seguridad
del paciente. Personal clínico y no clínico de la organización:
Participará en la mejora continua de la calidad de los servicios de atención médica

y de la seguridad que se proporciona a los pacientes.
Registrará la evidencia de sus intervenciones en la atención del paciente en el
Expediente clínico y en los formatos normativos establecidos de acuerdo al ámbito
de su competencia.
Realizará los procedimientos técnico-médicos necesarios de acuerdo al ámbito de
su competencia, con la finalidad de favorecer la recuperación del estado de salud
del paciente.
Considerará al paciente y su familia personas primordiales de sus acciones y
brindará atención con oportunidad, calidad, seguridad, eficiencia, efectividad, trato
amable, digno y cortés.
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INTRODUCCION
La Seguridad del Paciente promueve el registro, estudio y prevención de los errores

médicos como método de perfeccionamiento de los sistemas de salud. Sus
principios existen desde la antigüedad del ser humano, estos se reafirman en los
postulados por el Juramento Hipocrático: cuidar de la salud del paciente y velar con
el máximo respeto por la vida humana.
Sin embargo, y aquí radica su importancia, esta disciplina añade al compromiso

personal, la visión de una cultura que implique a la comunidad íntegra (gobiernos,
instituciones de salud, profesionales y pacientes) en el mantenimiento de un sistema
de prevención, construcción y cuidado de la salud.
Una cultura positiva sobre seguridad del paciente en las instituciones sanitarias se
perfila como uno de los requisitos esenciales para evitar en lo posible la aparición
de efectos adversos y poder aprender de los errores de forma proactiva para
rediseñar los procesos de manera que los errores no se vuelvan a producir.
Con el objetivo de mejorar la atención médica, la Seguridad del Paciente, como

disciplina, promueve la elaboración de documentos, guías de práctica clínica,
estudios científicos, controles estrictos de las nuevas prácticas asistenciales,
tecnológicas y farmacológicas y métodos de aprendizaje diversos, que ayuden a las
instituciones y a los médicos en los procesos de notificación de incidentes,
investigación de los factores de riesgo, análisis de los resultados y creación de
medidas preventivas en base a prácticas de eficacia comprobada.(
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JUSTIFICACION
Elaboración de n manual de referencia para el hospital CENTRO MÉDICO

ISSEMYM ECATEPEC en el cual se plasmen cada una de las acciones esenciales
para la seguridad del paciente en cual indicara cuáles son las medidas que se deben
tomar para cambiar y mejorar la atención médica evitando estos errores y brindando
mayor seguridad en la misma.
creando asi una conciencia en la cultura de seguridad del paciente y de este modo
poder evitar eventos adversos errores que pueden ocasionar problemas en la
atención hospitalaria lo cual genera costos extras para una institución por estancias
prolongadas del usuario.
Es importante mencionar que en este proceso participara todo el personal que

labora en el hospital ya que todos tienen contacto con el paciente y participan de
forma activa en su atención, se pretende capacita a todos en este tema y así poder
brindar una mejor atención enfocada a la prevención de eventos adversos.
Son Acciones Esenciales que cada establecimiento de atención médica deberá

observar para mejorar la seguridad del paciente durante los procesos de atención
clínica
De esta manera, con la publicación de estas AESP no sólo se cumple con una de
las funciones del Consejo de Salubridad General, de participar en la consolidación
y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud, sino que, además se demuestra
un alto compromiso desarrollando en cada organización una cultura donde la
máxima hipocrática de "primero no dañar" sea una prioridad.
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ACCIONES ESCENCIALES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
ANTECEDENTES:
Es bien sabido que la falta de seguridad en el proceso de atención a la salud,

produce daño a los pacientes, que en algunas ocasiones ha llegado a cobrar vidas
y en otras ha dejado secuelas que llegan a ser muy graves, generando situaciones
afectaciones, personales, familiares y laborales, cuya remediación representa un
alto costo.
En México se estima que 8% de los pacientes hospitalizados sufre algún tipo de
daño y 2% muere, siendo la población más afectada la que se encuentra
económicamente activa, situación que pone de manifiesto el hueco económico y las
repercusiones sociales que tiene y que pocas veces nos detenemos a mirar.
La ventana de oportunidad se encuentra en 62% de los eventos adversos que son
prevenibles, y es en ellos en donde se debe incidir para brindar una atención médica
más segura.
Para atender este problema, se han impulsado diversas acciones a nivel
internacional, sin embargo, no se ha logrado avanzar lo suficiente, a pesar de
diversas campañas, acciones, metas y demás estrategias que se han puesto en
marcha
Estas acciones esenciales para la seguridad del paciente serán la piedra angular
para el desarrollo de la Norma Oficial Mexicana para la Seguridad del Paciente.
Así, México contará con un marco regulatorio más sólido que permita brindar una
atención médica con calidad y más segura, porque como bien plasma Goethe: "No
basta saber, se debe también aplicar, No es suficiente querer, se debe también
hacer".
Las AESP surgen del consenso de los equipos multidisciplinarios de expertos,
teniendo en mente el derecho de la población a la protección de la salud y la
universalización de los servicios de salud, de manera equitativa, integral,
sustentable, efectiva y de calidad; y en ellas se exponen las acciones mínimas
de seguridad del paciente a implementarse por los establecimientos de atención
médica mexican
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ACCION # 1 IDENTIFICACION DEL PACIENTE
OBJETIVO GENERAL
Mejorar la posición en la identificación de pacientes, unificando este proceso en los
establecimientos del sector salud, utilizando al menos dos datos para identificar, al
paciente (nombre completo y fecha de nacimiento) que permitan porvenir errores
que involucran al paciente equivocado.
ASEP 1 A
NO se
deberá
Todo el personal de En todo documento incluir como
salud deberá que se genere:
identificar al paciente
dato de
Expediente, Recetas,
al menos con dos Indicaciones, identificación
datos Estudos etc. N. de cama,
diagnóstico ,
habitación
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ASEP 1 B: ESTANDARIZACION
FICHA DE IDENTIFICACION PULSERA
✔ Se colocara en la cabecera de la cama de los ✔ Se colocara a pacientes hospitalizados, a los

pacientes hospitalizados que asistan a quimioterapia, radio terapia y
✔ Así como en pacientes que se les administre cirugía de corta estancia
tratamiento de : Hemodiálisis, quimioterapia, ✔ Colocarse en la extremidad derecha
radioterapia ✔ Deberá tener al menos dos daros nombre
✔ Deberá tener al menos dos datos nombre y completo y fecha de nacimiento
fecha de nacimiento ✔ En recién nacido deberá colocarse,
✔ Los datos de identificación nombre y fecha inmediatamente posterior al parto, se
de nacimiento deberán estar a 2.1 con colocara : una en la muñeca derecho, otra
respecto al resto de los datos que contenga en tobillo izquierdo y una tercera se colocara
la ficha y se registran con color contrastante en la pulsera de la madre
✔ Es recomendable que contenga a demás de ✔ Deberá tener los datos de identificación de
los dos datos de identificación (nombre y la madre y fecha de nacimiento
fecha de nac):
Sexo, Edad y Riesgo de caída
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ASEP .- 1 C LOS PACIENTES SON IDENTIFICADOS (USANDO AL

MENOS DOS DATOS DE IDENTIFICACIÓN)
● Antes de administrarles Medicamentos
● Antes de administrarles infusiones intravenosas con fin

profiláctico, diagnóstico o terapéutico.
● Los cadáveres se identifican usando al menos dos datos de

identificación
● antes de ser trasladados dentro y fuera de la organización
● antes de terapia de remplazo renal con hemodiálisis.
● antes de la aplicación de vacunas
● antes de proporcionarles tratamientos y realizarles

procedimientos invasivos y de alto riesgo.
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ASEP 1 D.- DE LA IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE EN

SOLUCIONES INTRAVENOSOS Y DISPOSITIVOS
a) Identificar las soluciones intravenosas con los datos del paciente

(nombre y fecha de nac.) además de los componentes, frecuencia
de administración hora de inicio o termino, hora y fecha de
instalación y nombre del personal de lo instalo.
b) En sondas y catéter se deberá colocar datos de identificación del

paciente, fecha y nombre de quién instalo
ASEP 1 E .- DE LA IDENTIFICACIÓN DE ESTUDIOS DE

IMAGENOLOGÍA, LABORATORIO Y PATOLOGÍA
● Todas las solicitudes deberán contar con los datos de identificación del paciente,
además de contar con la fecha y hora de estudio, así como el nombre del
solicitante.
● Las placas radiológicas, se colocará en la parte superior derecha, nombre completo
y fecha de nacimiento del paciente, fecha y clave del establecimiento.
● El personal de patología y laboratorio deberá identificar los datos de la muestra
con los de la solicitud.
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ACCION ESCENCIAL # 2: COMUNICACIÓN

EFECTIVA
OBJETIVO: Mejorar la comunicación entre los profesionales de salud, paciente y

familiares, a fin de obtener información correcta, oportuno y completa durante el proceso
de atención y así reducir los errores relacionados con la emisión de ordenes verbales y/o
telefónicas, mediante el uso del proceso ESCUCHAR-ESCRIBIR-LEER-CONFIRMAR-
TRANSCRIBIR-CONFIRMAR Y VERIFICAR.
ASEP 2 A: Acciones para mejorar la comunicación entre el equipo médico:

Del registro de las órdenes verbales y/o telefónicas relacionada con la
atención de los pacientes,resultados de laboratorio, banco de sangre,
patología y gabinete:
✔ Se debe contar con una bitácora específica para el registro de las órdenes
verbales y/o telefónicas.
✔ Esta bitácora se ubicará en la Central de Enfermería de cada servicio del

hospital.
El médico deberá firmar la hoja en menos de 24 hr y en 72 hrs en caso de turno
especial
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ASEP 2 B.- EMISIÓN DE ORDENES VERBALES O TELEFÓNICAS
Proceso de escuchar-escribir-leer-confirmar-transcribir-confirmar y verificar

a) El receptor escucha atentamente.
b) El receptor escribe la orden en la bitácora.
c) El lee la orden al emisor.
d) El emisor confirma que la orden sea correcta.
e) El receptor transcribe la orden de la bitácora al expediente.
f) El emisor confirma la indicación y verificar que se encuentra en el
expediente clínico
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ASEP 2B 2.- EMISIÓN DE ÓRDENES EN CASO DE URGENCIAS
Proceso escuchar-repetir-confirmar-transcribir:
● El receptor escucha atentamente la orden.
● El receptor repite orden en voz alta.
● El emisor confirma que la información es correcta.
● El receptor transcribe la orden de la bitácora después de haber atendido
al paciente.
ASEP 2 C.- DE LA COMUNICACIÓN DURANTE LA TRASFERENCIA

DE PACIENTE
Proporcionan un marco estándar para la comunicación en el momento de traspasos

de atención de pacientes y se compone de una serie de acciones que nos permiten
ubicarnos según el momento en que se encuentre el personal de la atención con el
paciente
HERRAMIENTAS PARA MEJORAR LOS TRASPASOS DE PACIENTESSBAR

SITUATION BACKGROUND ASSESSMENT RECOMMENDATION (SAER
SITUACIÓN, ANTECEDENTES, EVALUACIÓN Y RECOMENDACIÓN)
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COMUNICACIÓN EN VOZ ALTA (CALL OUT).
Es una estrategia de apoyo en la mejora de la comunicación que tiene como objetivo

comunicar información importante, crítica y relevante a todos los miembros de
manera simultánea durante situaciones de emergencia permitiendo a los miembros
del equipo de salud, anticipar los próximos pasos y para para designar la
responsabilidad a una persona específica para llevar a cabo una tarea
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“CHECK BACK” (COMPROBAR DE NUEVO)

En esta herramienta considera la información por parte del equipo de la salud, en
el que se corrobora la acción que se indica y realiza por dos o más personas:
• Remitente inicia el mensaje
• Receptor acepta el mensaje y proporciona retroalimentación
• Remitente realiza doble-checo sobre el mensaje que recibió.
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LAS CINCO P´S

Esta herramienta considera los
elementos en los que se debe
tener particular atención al
momento de estar en contacto
con el paciente
ASEP 2 D : DE LAS PRESCRIPCIONES MÉDICAS Y DE LAS ANOTACIONES EN

DOCUMENTOS QUE FORMAN PARTE DEL EXPEDIENTE CLÍNICO DEL
PACIENTE, COMO LAS INDICACIONES MÉDICAS, O CUALQUIER
DOCUMENTO RELACIONADO CON LA ATENCIÓN DEL PACIENTE, TANTO
MANUSCRITOS O EN MEDIOS ELECTRÓNICOS:
● Colocar un espacio entre Nombre de medicamento, sustancia activa, dosis y

las unidades de dosificación
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ASEP 2 D DE LAS PRESCRIPCIONES MÉDICAS Y DE LAS

ANOTACIONES EN DOCUMENTOS QUE FORMAN PARTE
DEL EXPEDIENTE CLÍNICO DEL PACIENTE, COMO LAS
INDICACIONES MÉDICAS, O CUALQUIER DOCUMENTO
RELACIONADO CON LA ATENCIÓN DEL PACIENTE,
TANTO MANUSCRITOS O EN MEDIOS ELECTRÓNICOS:
Colocar siempre un espacio entre el nombre completo del medicamento con la

sustancia activa, la dosis y las unidades de dosificación. Especialmente en aquellos
medicamentos que tengan la terminación "âol" se deberá, mantener un espacio
visible entre éste y la dosis, ya que puede prestarse a confusión con números "01".
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ACCION ESCENCIAL # 3 .- SEGURIDAD EN EL

PROCESO DE MEDICACION
OBJETIVO. - Fortalecer las acciones relacionadas con el almacenamiento,

prescripción, transcripción, dispensación y administración de medicamentos,
para prevenir errores que puedan dañar a los pacientes
Este estándar debe ser implementado en todas las organizaciones en las cuales se
preparen
y/o se administren:
a) Electrolitos concentrados
b) Quimioterapia
c) Radiofármacos
d) Insulinas
e) Anticoagulantes por vía parenteral.
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ACCIÓN ESENCIAL 3 A1 LA ADQUISICIÓN DE LOS

ELECTROLITOS CONCENTRADOS DEBE CUMPLIR CON LO
ESTIPULADO PARA EL ETIQUETADO DE LOS MISMOS DE
ACUERDO ALA NOM-072-SSA1-2012, ETIQUETADO DE
MEDICAMENTOS Y REMEDIOS HERBOLARIOS.
● Color azul para bicarbonato de sodio 7.5% solución para uso inyectable en
ampolleta con 10ml.
● Color verde para sulfato de magnesio 10% solución para uso inyectable en
ampolleta en 10ml.
● Color amarillo para gluconato de calcio10% solución para inyectable en
ampolleta de 10ml.
● Color rojo para cloruro de potasio14.9% solución para uso inyectable en
ampolleta con 10ml
● Color naranja para fosfato de potasio 15% solución para uso inyectable en
ampolleta con 10ml.
● color blanco para cloruro de sódico 17.7% solución para uso inyectable en
ampolleta con 10ml.
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ACCIÓN ESENCIAL 3A 3: DEL ALMACENAMIENTO GENERAL DE LOS DE LOS

MEDICAMENTOS Y ELECTROLITOS CONCENTRADOS.
● Los medicamentos y electrolitos concentrados deben ser almacenados en un

lugar seguro y con las condiciones ambientales que el laboratorio
farmacéutico indique
●
● El personal responsable del almacenamiento delos medicamentos, asegura
el etiquetado y resguarda de los medicamentos de alto riesgo, los cuales
deben ser marcados con un circulo rojo en el almacén de farmacia para ser
calificados como medicamentos de alto riesgo.
ACCIÓN ESENCIAL 3 C .- El personal de enfermería transcribe en la hoja de

enfermería los medicamentos y las indicaciones medicas sin modificar la
preinscripción original. En caso de duda aclaración con el medico tratante.
ACCIÓN ESENCIAL 3D .- El personal de farmacia verificara la solicitud de

medicamento, antes de entregarlo. En caso de dudas, no debe entregar el
medicamento y se pondrá en contacto con el medico que prescribe para realizar la
aclaración.
ACCIÓN ESENCIAL 3E.- El medicamento debe rotularse con el nombre

completo del paciente y sus datos de identificación.
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ASEP 3F.-SOLO EL PERSONAL AUTORIZADO PARA ELLO PODRÁ

PREPARAR Y ADMINISTRAR LOS MEDICAMENTOS
No se administrarán medicamento que carezca de etiquetas o cuando no sean
legibles Nombre completo del paciente y fecha de nacimiento Peso del paciente
Numero del expediente Servicio que solicita Fecha y hora de solicitud Componentes
de la mezcla Glucosa kilo minuto Concentración de la mescla Kilocalorías Nombre
de medico solicitante Cedula profesional de quien la solicita
ASEP. -3G.
Se deberá colocar alertas visuales al momento de prescribirlas y/o transcribirlas que
hagan evidente la diferencia entre estos medicamentos por ejemplo: colocar en
mayúsculas las letras diferentes, por ejemplo: DIGOxina DORIxina. ϖ La barrera de
seguridad deberá implementarse en todo el proceso de medicación, asiendo énfasis
en los subprocesos de preinscripción y almacenamiento.
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ASEP 3H.- DE LA DOBLE VERIFICACIÓN DURANTE LA

PREPARACIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE AL MENOS:
ELECTROLITOS CONCENTRADOS, INSULINAS,
ANTICOAGULANTES VÍA PARENTERAL Y CITOTÓXICOS.
DOBLE VERIFICACIÓN
En las áreas donde se preparen y administren medicamentos de alto riesgo se
implementa la Doble Verificación para prevenir errores de medicación durante la
preparación y administración de los medicamentos.
La doble verificación se realiza durante la preparación y la administración de, al

menos, los siguientes medicamentos de alto riesgo:
a) Electrolitos Concentrados.
b) Quimioterapéuticos.
c) Radiofármacos.
d) Insulinas.
e) Anticoagulantes vía parenteral.
La doble verificación o doble “chequeo” durante los procesos de preparación y

Administración de los medicamentos de alto riesgo,
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ACCION ESCENCIAL # 4 .- SEGURIDAD EN LOS

PROCEDIMIENTOS
OBJETIVO. - Reforzar las prácticas de seguridad ya aceptadas internacionalmente y

reducir los eventos adversos para evitar la presencia de eventos centinelas, derivados
de la práctica quirúrgica y procedimientos de alto riesgo fuera del Quirófano
ASEP 4A-DEL MARCADO DE SITIO QUIRÚRGICO LOS

PROCEDIMIENTOS Y TRATAMIENTOS INVASIVOS DONDE
SE UTILIZA LA VERIFICACIÓN Y EL TIEMPO FUERA
DENTRO DE LA INSTITUCIÓN SON:
En todos aquellos procedimientos quirúrgico que se realizan, sean menores o
mayores, entre las cuales podemos mencionar
a) Ortopedia
b) Cirugía plástica
c) Cirugía general
d) Maxilofacial
e) Otorrinolaringología
f) Urología
g) Tococirugía
h) Angiología i) Nefrologí
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• El marcado debe realizarse sobre la piel del paciente y de manera que

permanezca después de la asepsia y antisepsia.
• Previo al ingreso a la sala de cirugía, el cirujano responsable de la atención

debe marcar el sitio quirúrgico, cuando la cirugía se realice en órganos
bilaterales o estructuras que contengan niveles múltiples.
• Se realizará en presencia de un familiar en el caso de que el paciente no se

encuentre consciente, sea menor de edad o que tenga alguna discapacidad
• . Se debe utilizar una señal tipo diana y fuera del círculo mayor las iniciales
del cirujano. (en cirugía oftalmológica el marcado se realizará con un punto
arriba de la ceja del lado correspondiente
• ∙Estará permitido realizar el marcaje documental cuando el procedimiento

sea en mucosas o sitios anatómicos difíciles, en procedimientos dentales,
recién nacidos prematuros o cuando el paciente no acepte que se marque la
piel
.
• Se puede omitir en situaciones de urgencias y en lesiones visibles, como las
fracturas expuestas o tumoraciones evidentes.
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ASEP 4A 2.- TIEMPO FUERA O “TIME OUT”
El tiempo fuera o “Time Out” es la confirmación de la información en el momento

inmediatamente previo al inicio del procedimiento, permite resolver cualquier duda
o confusión y debe realizarse siempre, independientemente si es una situación de
urgencia
La realización del Tiempo Fuera con el propósito de llevar a cabo el

procedimiento/tratamiento correcto, con el paciente correcto y en el sitio correcto o
cualquier otra variable que ponga enriesgo la seguridad del paciente debe realizarse
justo antes de iniciar, al menos, los siguientes
procedimientos:
A) TRANSFUSIÓN DE SANGRE Y HEMOCOMPONENTES (tomando en

cuenta, al menos, las siguientes variables: paciente, procedimiento, acceso
vascular, Grupo y Rh, y hemocomponente correcto)
.
B) RADIOTERAPIA (tomando en cuenta, al menos, las siguientes variables:
paciente, procedimiento,sitio y dosis correcta).
C) TERAPIA DE REMPLAZO RENAL CON HEMODIÁLISIS (tomando

en cuenta, al menos, las siguientes variables: procedimiento, paciente, prescripción
dialítica, filtro correcto, evaluación del sangrado activo y valoración del acceso
vascular).
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d) Procedimientos quirúrgicos
e) Toma de biopsias
f) Procedimientos odontológicos en unidades ambulatorias
g) Colocación/Retiro de dispositivos (sondas pleurales, urinarias,
catéteres, dispositivos intrauterinos, catéteres para hemodiálisis, entre
otros).
h) Estudios de gabinete que requieren medios de contraste.
i) Terapia Electroconvulsiva (TEC)
j) Colocación de accesos vascula
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ACCION ESCENCIAL NUMERO 5: REDUCCION DEL

RIESGO DE INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCION
DE LA SALUD.
.
Objetivo General:
Coadyuvar a reducir las infecciones asociadas a la atención a la salud, a través de
la implementación de un programa integral de higiene de manos durante la atención
de enfermería. Cada área será responsable de la capacitación del personal y la
comunidad a tomar ciertos puntos:
ASEP
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ASEP 5 A.- ACCIONES GENERALES DE LA

ORGANIZACIÓN PARA REDUCIR EL RIESGO DE IAAS
Capacitación
- Implementar programas de capacitación continua para
todo el personal del establecimiento estudiantes,
pacientes y familiares
Administración
- Asegurar el abasto y mantenimiento de material y equipo

necesario para la higiene de manos
- Asegurar la calidad del agua

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ASEP 5 B:-DEL PROGRAMA INTEGRAL DE HIGIENE DE

MANOS
El propósito de la higiene de manos con agua y jabón es liberar la suciedad y

materia orgánica de las manos, mediante el uso de jabón y agua con arrastre
bajo un chorro de agua garantizando la eliminación de la flora transitoria.
HIGIENE DE MANOS CON AGUA Y JABÓN

Fricción breve y enérgica de todas las superficies de las manos con jabón
común, seguido de enjuague con agua. Busca remover la suciedad, el
material orgánico y disminuir la concentración del microbiota transitorio
(constituida por microorganismos que se encuentran en la piel
accidentalmente, no de forma habitual y están localizados en capas
superficiales de esta.
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● Mantener las uñas cortas y limpias
● Evitar utilizar anillos o pulseras, durante la jornada laboral
● Evitar la higiene de manos con agua y jabón inmediatamente antes o después

de frotar las manos con una solución de base alcohólica.
● Realizar la higiene de manos con agua y jabón simple con la técnica establecida
por la OMS o frotarlas con una preparación alcoholada antes de manipular
medicamentos o preparar alimentos.
● Realizar la higiene de manos antes de utilizar guantes preferentemente con una

solución de base alcohol. Cuando las manos se encuentren visiblemente sucias,
realizar la higiene de manos con agua y jabón.
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DEBERA EL PERSONAL DE SALUD REALIZAR LA HIGIENE DE

LAS MANOS DURANTE LOS 5 MOMENTOS POR LA OMS Y DE
ACUERDO A LAS TÉCNICAS ESTABLECIDAS:
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HIGIENE DE MANOS CON SOLUCIÓN ALCOHÓLADA

Esta técnica está indicada siempre y cuando no exista suciedad visible
en las manos o no se haya estado en contacto con fluidos corporales en
estos casos se deberá siempre realizar lavado de manos y secado, de
acuerdo a la descripción previa.
Con las manos secas y sin suciedad visible, se deposita una cantidad
de solución en la palma de la mano en cantidad suficiente para que
al esparcirla pueda cubrir toda la mano. Con una fricción exhaustiva,
asegurando que todas las superficies de las manos entren en
contacto con la solución, se debe mantener la fricción hasta que se
seque.
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USO DE GUANTES:
EN CASO DE UTILIZAR SOLUCIÓN DE BASE ALCOHOL, ESPERAR

QUE ESTA SE HAYA SECADO COMPLETAMENTE ANTES DE
COLOCARSE LOS GUANTES.
● Utilizar siempre guantes cuando exista contacto con sangre u otro material
potencialmente infeccioso, membranas mucosas o piel no intacta.
● Usar obligatoriamente guantes, en el caso del personal de salud con lesiones
cutáneas.
● Utilizar guantes para manipular objetos, materiales o superficies contaminadas con
sangre o fluidos biológicos, así como para realizar cualquier procedimiento invasivo
● Cambiar a un par de guantes cuando en un mismo paciente, pasa de una zona del
cuerpo contaminada a una zona limpia, o al realizar diferentes procedimientos clínicos,
diagnósticos y/o terapéuticos.
● Nunca utilizar el mismo par de guantes para el cuidado de más de un paciente.
● Evitar la higiene de manos con los guantes puestos.
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EDUCACIÓN A PACIENTES Y FAMILIARES
● Capacitación al personal clínico, no clínico, en formación, subrogado, voluntariado

y visitantes.
● Difundir material alusivo a la higiene de manos en las diferentes áreas del
establecimiento dicho material debe de ser visible a personal, pacientes y familiares.
● Realizar supervisiones periódicas para verificar la adherencia del personal de salud a las
practicas recomendadas de higiene de manos.
● Realizar autoevaluaciones de programa de higiene de manos por lo menos una vez al
año
● Informar los resultados del apego a las acciones de higiene de manos, tanto al personal
del establecimiento y a los directivos.
● Verificar el abasto y mantenimiento del material y equipo necesario para la higiene de
manos
● Verificar la calidad de agua con los superiores del hospital en caso de ser irregular
Para la higiene de manos con agua y jabón o soluciones alcoholadas, el personal

de salud debe de realizar las siguientes acciones:
El jefe de enseñanza o su homologo deberá:
● Implementar un programa de capacitación continua que incluya a todo el
personal del establecimiento personal de nuevo ingreso, estudiantes,
pacientes, familiares y visitantes, en temas de prevención de infecciones
asociadas a la atención de la salud y uso racional de antimicrobianos
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ACCION ESCENCIAL NUMERO 6:-.REDUCCION DEL

RIESGO DE DAÑO AL PACIENTE POR CAUSA DE CAIDAS
Objetivo general:
Prevenir el daño al paciente asociado a las caídas en los
establecimientos de atención medica del Sistema Nacional de
salud mediante la evaluación y reducción del riesgo de caídas.
ASEP L 6 A.-DE LA EVALUACIÓN Y REEVALUACIÓN DE RIESGO

DE CAÍDAS.
El personal de salud:
● Debe evaluar el riesgo de caídas del paciente del paciente utilizando el
instrumento o herramienta establecida previamente en la institución la
herramienta de evaluación debe contener como mínimo los criterios de
evaluación del riesgo.
● Las evaluaciones del riesgo de caídas deben realizarse en todos los
pacientes que se encuentren en servicios ambulatorios, servicio de
urgencias, así como en aquellos pacientes que ingresen a hospitalización.
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● Debe reevaluar el riesgo de caída del paciente en:

a) Cada cambio de turno
b) Cambio de área o servicio
c) Cambio de estado de salud
d) Cambio o modificación del tratamiento
e) Informar a pacientes y familiares sobre el riesgo de caída y las
medidas de seguridad que se aplican para prevenirla, entre ellas,
solicitar la ayuda del personal para la movilización del paciente
ASEP 6 B-De las acciones de seguridad para la prevención de caídas
De las acciones generales para la prevención de caídas

Debe realizar las siguientes acciones de seguridad para la prevención de caídas en
todos los pacientes.
● En caso de que el paciente se encuentre en cama o camilla, levantar siempre

los barandales
● Verificar el funcionamiento de los barandales de las camas, camillas y de los
descansabrazos en las sillas de ruedas
● Trasladar al paciente en camilla con barandales en posición elevada o en
silla de ruedas, ambos con frenos funcionales
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● Realizar la sujeción del paciente en caso de ser necesario y de acuerdo con

el protocolo establecido por la institución
● Colocar interruptor de timbre y de la luz al alcance del paciente
● Mantener alguna iluminación nocturna dentro de la habitación del paciente
● Colocar banco de altura para uso inmediato cerca de la cama del paciente
● Verificar que el paciente use sandalias con suela antiderrapante
● Colocar en la regadera una “silla de baño” para el paciente
● Acercar al paciente los aditamentos de ayuda como bastones, andadera, silla
de ruedas y lentes, entre otros.
● Evitar realizar cambios bruscos de postura y/o incorporar al paciente de
forma rápida sobre todo si ha permanecido mucho tiempo en cama
● Explicar al paciente y familiar o acompañante, el proceso de incorporación
desde la posición en decúbito.
Acción Esencial 6 B 2.-De las acciones para la prevención de caídas en pacientes

con agitación psicomotora y/o a alteraciones psiquiátricas:
● En pacientes con agitación psicomotora y/o alteraciones psiquiátricas, deben
elevar los barandales y siempre debe permanecer un familiar con ellos
● Debe reportar inmediatamente las fallas, descomposturas o falta de equipo
que se encuentre relacionado con la seguridad del paciente
● En caso de que el paciente sufra una caída, se debe registrar y notificar
inmediatamente siguiendo el protocolo institucional para reporte de eventos
adversos
● Informar al familiar que para movilizar al paciente requiere la ayuda de un
miembro del equipo de salud o de otro familiar
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Acción Esencial 6 B 3
De las acciones para la prevención de caídas en pacientes pediátricos
● Informar a familiares que el menor debe permanecer en su cama o cuna
siempre, con los barandales en posición elevada y los frenos elevados
● Informar a los familiares que no se separen de su paciente y en su caso, si
requieren separarse deben avisar al personal de enfermería
● En su caso el menor debe de ir acompañado al baño
● Mantener las puertas abiertas de la habitación sin cortinas que impidan su
vigilancia
● Durante la noche, mantener la habitación preferentemente iluminada
● Reevaluar el riesgo de caída cada día
● Cuando sea necesario trasladar al menor fuera de la cuna, debe permanecer
en compañía del personal de salud o familiar
● Solicitar el retiro de la habitación de equipo o mobiliario que no esté en uso
Acción Esencial 6 C.-De las acciones de la organización

En el establecimiento se designará a una persona par que
verifique los siguientes factores del entorno arquitectónico y
que estén asociados a riesgo de caída de pacientes
hospitalizados.
● Las áreas de baños y regaderas deben contar con
barras de sujeción
● Las áreas de regaderas deben de contar con piso y tapetes antiderrapantes
● Deben existir señalamientos sobre rutas de evacuación, presencia de
escaleras y rampas o desniveles de suelo. Etc.
● Evitar escalones a la entrad y salida del baño
● Las escaleras o rampas deben de contar con material antiderrapante y
barandales
● Las escaleras deben de tener escalones a la misma altur¿
Código:
Página: 1
ACCION ESCENCIAL NUMERO 7:-REGISTRO Y ANALISIS DE

EVENTOS ADVERSOS Y CUASIFALLAS
Objetivo general:
Generar información sobre cuasi fallas, eventos adversos y centinelas, mediante
una herramienta de registro que permita el análisis y favorezca la toma de
decisiones para que a nivel local se prevenga su ocurrencia y a nivel nacional
permita emitir alertas para evitar que acontezcan eventos centinela en los
establecimientos de atención medica debe ser prioridad de Sistema Nacional de
Salud
Recomendaciones:
● Los hospitales utilizaran el Sistema de Registro de Eventos Adversos que la
DGCES elaboro para tal efecto, el cual se encuentra disponible en la página
electrónica DGCES.
● El registro de eventos adversos se hará de acuerdo con el “Proceso
Operativo del Sistema de Registro de Eventos Adversos “Establecido por la
DGCES”
● El registro de eventos adversos se debe realizar inmediatamente cuando
ocurra el evento adverso o tan pronto cuando sean identificados.
● El registro es anónimo
● La participación del hospital en el registro de eventos adversos debe ser

aprobada por el comité de Calidad y Seguridad del Paciente (COCASEP) o
equivalentes.
● En todos los eventos centinelas se debe realizar el análisis causa-raíz.
● Los resultados del registro de eventos adversos se presentarán al cuerpo
directivo y al personal del hospital en una de las sesiones generales
● Reportar el servicio de inmunizaciones durante las primeras 24 horas los
Eventos Supuestamente Atribuibles a la Vacunación e inmunizaciones
Código:
Página: 1
Al menos deberán registrarse, reportarse y analizarse lo siguiente:

● Muerte imprevista no relacionada con el curso natural de la enfermedad o el
problema subyacente del paciente
● Perdida permanente de una función no relacionada con el curso natural de la
enfermedad o el problema subyacente del paciente
● Riesgo potencial o inminente de que ocurran las primeras dos viñetas
● Cirugía en el lugar incorrecto con el procedimiento incorrecto o al paciente
equivocado
● Muerte materna
● Transmisión de una enfermedad o afección crónica como resultado de una
transfusión de sangre hemo componentes o trasplante de órganos o tejidos.
● Suicidio
● Violación, maltrato u homicidio de cualquier paciente

● Entrega de menor de edad equivocado a familiar o representante legal
● Entrega de cadáver equivocado a familiar o representante legal
● Evento supuestamente Atribuibles a la Vacunación e inmunización
(aplicación de biológico)
Es importante que cada organización implemente el sistema de notificación y
análisis de eventos adversos, centinela y cuasi fallas que además se alinee con las
actividades de evaluación de riesgos de la organización y que juntos formen la base
del plan de calidad y seguridad del paciente, con el objetivo de desarrollar una
cultura de calidad y seguridad que permitirá a las organizaciones aprender de sus
errores e implementar mejoras para prevenir su ocurrencia.
Código:
Página: 1
ACCION ESCENCIAL NUMERO 8:

CULTURA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
Objetivo general.
Medir la cultura de seguridad del paciente en el ámbito hospitalario, con el propósito
de favorecer la toma de decisiones para establecer acciones de mejora continua del
clima de seguridad en los hospitales del Sistema Nacional de Salud.
Acciones para medir la cultura de seguridad del paciente.
● Realizar anualmente, la medición de la cultura de seguridad del paciente,

utilizando el cuestionario que la DGCES adapto a partir del desarrollo por
la AHRQ.
● La medición de la cultura de seguridad del paciente se realiza en la

plataforma informática que la DGCES elaboro para este fin es una
medición anónima
● Participan en la medición el personal médico y de enfermería de todos los

turnos del hospital y que están en contacto directo con el paciente.
Código:
Página: 1
● La participación del hospital en la medición de la cultura de seguridad del

paciente debe ser aprobada por el Comité de Calidad y Seguridad del
Paciente o equivalentes
● El proceso de medición se hará de acuerdo al “Proceso Operativo para la
Medición de la Cultura de Seguridad del Paciente” establecido por la
DGCES.
● Los resultados de la medición deben utilizarse para establecer las acciones
de mejora para las dimensiones de la cultura de seguridad del paciente con
mayor número de resultados negativos.
● Los resultados del análisis de la cultura de seguridad del paciente se
presentarán al cuerpo directivo y al personal del hospital en una de sesión
general para identificar de manera conjunta áreas de oportunidad para la
mejora.
INGRESA PACIENTE A
ASEP 1
TRABAJO SOCIAL
ASEP 2
SE INSTALA PCIENTE EN UNIDAD DE ASEP 1

HOSPITALIZACION ASEP 2
ASEP 6
ASEP 1
ASEP 4 MONITORIZACION DE SIGNOS VITALES
ASEP 5
ASEP 7 COLOCACION DE ACCESO VENOSO
PERIFERICO
ASEP 1
MINISTRACION DE MEDICAMENTOS ASEP 3
PROFILACTICOS ASEP 4
ASEP5
VALORACION DEL SERVICIO DE CIRUGIA Y

ASEP 1
ANESTESIOLOGIIA
ASEP 2
ASEP 8
FIRMAS DE CONCENTIMIENTO
INFORMADO
ASEP 5
ASEP 1
ASEP 4
TOMA DE MUESTRAS DE LABORATORIOS ASEP 5
ASEP 2
ASEP 1
ASEP 2
ASEP 4 PREPARACION PARA QUIROFANO
ASEP 1
PROCEDIMIENTO QUIRURGICO ASEP 2
ASEP 3
ASEP 4
ASEP 5
ASEP 6
ASEP 7
ASEP 8
EGRESA A SALA DE RECUPERACION
ASEP 1
ASEP 2
ASEP 3
ASEP 5 PASA A HOSPITALIZACION
ASEP 6
ALTA PACIENTE
ALTA DEL PACIENTE
ASEP 1: ACCION ESCENCIAL IDENTIFICACION DEL PACIENTE

ASEP 2 COMUNICACIÓN EFECTIVA
ASEP 3: SEGURIDAD EN EL PROCESO DE MEDICACION
ASEP 4: SEGURIDAD EN LOS PROCEDIMIENTOS
ASEP 5: REDUCCION DEL RIESGO DE INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCION DE LA SALUD
ASEP 6: REDUCCION DEL RIESGO DE DAÑO AL PACIENTE POR CAUSA DE CAIDAS
ASEP 7: REGISTRO DE EVENTOS ADVERSOS
ASEP 8: CULTURA DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

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MANUAL DE ACCIONES ESENCIALES Edición:

PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

MANUAL DE ACCIONES ESENCIALES

OBJETIVO Establecer los lineamientos que permitan uniformar las actividades

ALCANCE El presente manual es de aplicación para todo el equipo

Participará en la mejora continua de la calidad de los servicios de atención médica

La Seguridad del Paciente promueve el registro, estudio y prevención de los errores

Sin embargo, y aquí radica su importancia, esta disciplina añade al compromiso

Con el objetivo de mejorar la atención médica, la Seguridad del Paciente, como

Elaboración de n manual de referencia para el hospital CENTRO MÉDICO

Es importante mencionar que en este proceso participara todo el personal que

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ACCIONES ESCENCIALES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

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FICHA DE IDENTIFICACION PULSERA

✔ Se colocara en la cabecera de la cama de los ✔ Se colocara a pacientes hospitalizados, a los

ASEP .- 1 C LOS PACIENTES SON IDENTIFICADOS (USANDO AL

● Antes de administrarles Medicamentos

● Antes de administrarles infusiones intravenosas con fin

● Los cadáveres se identifican usando al menos dos datos de

● antes de ser trasladados dentro y fuera de la organización

● antes de terapia de remplazo renal con hemodiálisis.

● antes de la aplicación de vacunas

● antes de proporcionarles tratamientos y realizarles

ASEP 1 D.- DE LA IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE EN

a) Identificar las soluciones intravenosas con los datos del paciente

b) En sondas y catéter se deberá colocar datos de identificación del

ASEP 1 E .- DE LA IDENTIFICACIÓN DE ESTUDIOS DE

ACCION ESCENCIAL # 2: COMUNICACIÓN

OBJETIVO: Mejorar la comunicación entre los profesionales de salud, paciente y

ASEP 2 A: Acciones para mejorar la comunicación entre el equipo médico:

✔ Esta bitácora se ubicará en la Central de Enfermería de cada servicio del

ASEP 2 B.- EMISIÓN DE ORDENES VERBALES O TELEFÓNICAS

Proceso de escuchar-escribir-leer-confirmar-transcribir-confirmar y verificar

ASEP 2B 2.- EMISIÓN DE ÓRDENES EN CASO DE URGENCIAS

ASEP 2 C.- DE LA COMUNICACIÓN DURANTE LA TRASFERENCIA

Proporcionan un marco estándar para la comunicación en el momento de traspasos

HERRAMIENTAS PARA MEJORAR LOS TRASPASOS DE PACIENTESSBAR

COMUNICACIÓN EN VOZ ALTA (CALL OUT).

Es una estrategia de apoyo en la mejora de la comunicación que tiene como objetivo

“CHECK BACK” (COMPROBAR DE NUEVO)

LAS CINCO P´S

ASEP 2 D : DE LAS PRESCRIPCIONES MÉDICAS Y DE LAS ANOTACIONES EN

● Colocar un espacio entre Nombre de medicamento, sustancia activa, dosis y

ASEP 2 D DE LAS PRESCRIPCIONES MÉDICAS Y DE LAS

Colocar siempre un espacio entre el nombre completo del medicamento con la

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● Los medicamentos y electrolitos concentrados deben ser almacenados en un

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ACCIÓN ESENCIAL 3E.- El medicamento debe rotularse con el nombre

ASEP 3F.-SOLO EL PERSONAL AUTORIZADO PARA ELLO PODRÁ

ASEP 3H.- DE LA DOBLE VERIFICACIÓN DURANTE LA

La doble verificación se realiza durante la preparación y la administración de, al

La doble verificación o doble “chequeo” durante los procesos de preparación y

ACCION ESCENCIAL # 4 .- SEGURIDAD EN LOS

OBJETIVO. - Reforzar las prácticas de seguridad ya aceptadas internacionalmente y

ASEP 4A-DEL MARCADO DE SITIO QUIRÚRGICO LOS