SEGURIDAD DEL PACIENTE CONCEPTO

Se conoce como tal al conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias.

CALIDAD OMS

“Asegurar que cada paciente reciba el conjunto de servicios diagnósticos y terapéuticos más adecuados para conseguir una atención sanitaria óptima, teniendo en cuenta todos los factores y conocimientos del paciente y del servicio médico, y lograr el mejor resultado con el mínimo riesgo de efectos iatrógenicos y la máxima satisfacción del paciente con el proceso”.

paradigma dominante de evaluación de la calidad de la atención en salud 1910-1913 Joint Commisions 1997 Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) 1999 “To Err is Human" . Proceso y Resultado.ANTECEDENTES Enfoque de la Calidad En Salud 1918 Creación del Programa Nacional (USA) para la Estandarización de Hospitales 1966 Avedis Donabedian planteó la triada Estructura.

en ese entonces. Y cuando cumplen su juramento. posiblemente nadie se hubiera atrevido a tocar este delicado punto. uno de ellos se levanta de la mesa redonda y propone algo insólito: ¡confesar cuál ha sido el error más grande de cada quien ha cometido en el ejercicio de su profesión! La pluma ágil y sencilla del doctor Rafael Olivera Figueroa nos hace vivir las terribles horas que pasan los personajes al reconstruir sus tristes experiencias. Hace años. como tales. sino de comprender los momentos angustiosos que vive al darse cuenta de su error. Es la historia de doce jóvenes médicos que el día de su graduación prometen solamente reunirse al cabo de veinte años en el mejor hotel. No se trata de juzgar al cirujano que involuntariamente llega a equivocarse. propensos a errores! Junio de 1978 Rafael Oliver Figueroa . ya no se considera a los médicos como dioses ni se les da tratamiento de omnipotentes: ¡son humanos y.JORNADA DE ERRORES MÉDICOS Jornada de errores médicos es un libro que estremecerá a los lectores por su profundo contenido y dramática realidad. del bello puerto de Acapulco. siendo ya médicos famosos . y es justo aceptarlo. pero ahora.

. Deben saber cuáles son sus resultados. Deben analizar sus resultados. MD 1917 errores. Coldman. 4. Deben aceptar la publicidad no sólo de sus éxitos sino también de sus Earnest A. 3. Deben comparar sus resultados con los de otros hospitales. para encontrar sus puntos fuertes y débiles.“Dicen que soy excéntrico por decir en público que si los hospitales quieren estar seguros de que hay mejoría clínica”: 1. 2.

2000.). Editado porNational Academies Press.S. ISBN 0309068371. (1) (1) Kohn. To Err is Human: Building a Safer Health System Institute of Medicine (U. Committee on Quality of Health Care in America. Linda T.ANTECEDENTES • El actual movimiento mundial de seguridad del paciente alcanzó relevancia cuando en 1999 el Instituto de Medicina (IOM) de la Academia Nacional de Ciencias de los Estados Unidos publicó el informe "Errar es humano”. et al. 9780309068376 .

asociaciones médicas y organizaciones relacionadas con los procesos de salud.Octubre 2009 . 107 Nro 5 . José M. Editorial. Ceriani Cernadas. quien desde el año 2004 creó la "Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente (2).La OMS y su iniciativa “Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente”. incluida la Organización Mundial de la Salud. Archivos Argentinos de Pediatría Vol.ANTECEDENTES El tema es actualmente promovido en la mayoría de los países del mundo por gobiernos. (2).

.ANTECEDENTES Luego se publicó el informe europeo "Una Organización con Memoria" y le han seguido múltiples publicaciones y planes de acción nacionales e institucionales en especial en hospitales pero también en todo tipo de instituciones prestadoras de servicios de salud.

Ministerio de la Protección Social. "Lineamientos para la implementación de la política de seguridad del paciente" (4).ANTECEDENTES En América Latina el primer documento nacional que estableció oficialmente una política de seguridad del paciente fue el denominado "Lineamientos para la implementación de la política de seguridad del paciente" en Colombia promulgado por el Ministerio de la Protección Social de Colombia en junio de 2008 (3) seguido en el 2009 de la una Guía técnica “Buenas prácticas para la seguridad del paciente en la atención en salud”(4) (3). Ministerio de la Protección Social. Guía técnica “Buenas practicas para la seguridad del paciente en la atención en salud” .

Taxonomía  Cuasifalla: Error médico que no produjo un evento adverso porque se detectó a tiempo  Evento Adverso: (EA) daño resultado la atención médica. y no por las condiciones basales del paciente.  Evento centinela: (EC) Suceso imprevisto resultado de la atención médica que produce la muerte del paciente. perdida permanente de una función u órgano o cirugía incorrecta .

    17% graves (permanentes o muerte).8 Mortalidad 66% de los incidentes en los hospitales se originan en pacientes quirúrgicos . Utah.7% en 30. cirugía.121 historias clínicas revisadas. 58% EA Prevenibles 1992. • • • • 15. procedimientos diagnósticos y terapéuticos y en adultos mayores. Reacción a medicamentos (19%) IN (14%). 53% prevenibles 8.000 egresos hospitalarios 2.ANTECEDENTES 1984.9 % EA. Estudio de Colorado. Estudio de Harvard Objetivo: ¿Negligencia?  (EA) de 3. Principalmente áreas afectadas.

251 (6):995-1000 .ANTECEDENTES • Encuesta de 7905 cirujanos (American College of Surgeons) • Autoevaluación de 700 cirujanos (8.9%) realizaron un error médico mayor en los últimos 3 meses • 70% señalan que el error es individual antes que del sistema y están relacionados con: – Falla de juicio – Falla de concentración – Síndrome de Burn out Ann Surg 2010.

ANTECEDENTES .

8% EA Evitables • • • • • • . España Estudio transversal. 5. 24 hospitales 8.ANTECEDENTES 2005 Estudio ENEAS.5% fueron hombres y 54.4% Incidencia de Eventos Adversos 45.5% fueron mujeres (1:1.3% Infecciones intrahospitalarias 25% procedimientos quirúrgicos 42.2) 25.624 historias clínicas.

.ANTECEDENTES En noviembre de 2003. Esto fue continuado a principios de 2004 con una guía completa de referencia destacando los últimos conocimientos y evidencias en la seguridad del paciente. una guía de buenas prácticas con la intención de ofrecer a las organizaciones del NHS (Sistema Nacional de Salud del Reino Unido) orientación práctica y apoyo para mejorar la seguridad del paciente. la Agencia Nacional de Seguridad del Paciente (NPSA) elaboró “La Seguridad del Paciente en Siete Pasos”.

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Ser abierto y justo significa compartir información con los pacientes y sus familias abierta y libremente. y actuar para su rectificación. Tanto las personas como la organización son capaces de reconocer errores. prácticas.SIETE PASOS PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE PASO 1 Desarrollar una cultura de seguridad. Una cultura de seguridad es aquella en la que las organizaciones. ponderado con un tratamiento justo para el personal cuando sucede un incidente. . equipos y personas tienen una conciencia constante y activa del potencial de las cosas que pueden fallar. Crear una cultura que sea abierta y justa. aprender de ellos.

Establecer un enfoque claro y sólido sobre seguridad del paciente en toda su organización. con independencia de su posición. los líderes tienen que ser visibles y activos en liderar las mejoras de seguridad del paciente. El personal y los equipos deben sentirse capaces de manifestarse si piensan que no es segura la atención que prestan. Para mostrar que la seguridad es una prioridad y que la dirección de la organización está comprometida a mejorar. incluyendo médicos de medicina general y de odontología general. . Cumplir la agenda de seguridad del paciente requiere motivación y compromiso desde lo más alto de cada organización de atención primaria así como de líderes clínicos y directivos en todo el servicio.SIETE PASOS PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE PASO 2 Liderar y apoyar a su personal.

Significa que las lecciones aprendidas en un área de riesgo pueden ser rápidamente difundidas a otras áreas de riesgo. análisis y gestión de todos los riesgos potenciales e incidentes de seguridad del paciente. Desarrollar sistemas y procedimientos para gestionar sus riesgos.SIETE PASOS PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE PASO 3 Integrar su actividad en gestión del riesgo. . e identificar y valorar cuestiones que puedan fallar. Gestión integrada del riesgo es el proceso de identificación. evaluación. Es aplicable a todos los servicios de atención primaria a cualquier nivel.

Todos los informes introducidos en el Sistema Nacional de Notificación y Aprendizaje (NRLS) suprimirán los nombres de pacientes y personal. La notificación a nivel nacional de incidentes de seguridad del paciente e incidentes evitados proporciona la oportunidad de garantizar que el aprendizaje obtenido de la experiencia de un paciente en un lugar del país es utilizado para reducir el riesgo de que suceda algo similar a futuros pacientes en otro lugar. junto con otros datos identificativos no requeridos para los propósitos de aprendizaje. Garantizar que su personal pueda fácilmente notificar incidentes a nivel local y nacional.SIETE PASOS PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE PASO 4 Promover la notificación. .

Obstáculos para la notificación • Sentido del fracaso.SIETE PASOS PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE PASO 4 Promover la notificación. • Notificaciones utilizadas fuera de contexto. • Dificultad en la notificación. . • Miedo a culpabilizar. • Falta de recursos. Garantizar que su personal pueda fácilmente notificar incidentes a nivel local y nacional. • “No es mi trabajo”. • Falta de definiciones claras. • Los beneficios de la notificación no están claros. • Miedo al incremento del riesgo médico-legal.

Desarrollar vías para comunicar abiertamente y escuchar a los pacientes. Muchos pacientes son expertos en su propia enfermedad y esta experiencia puede utilizarse para ayudar a identificar riesgos y concebir soluciones a problemas de seguridad del paciente. . Los pacientes quieren estar involucrados como partícipes en su cuidado. detalle y sensibilidad puede ayudar a los pacientes a sobrellevar mejor los efectos posteriores cuando se han cometido fallos. Ser abierto sobre lo que ha ocurrido y tratar el problema con rapidez. supervisión y cumplimiento del tratamiento.SIETE PASOS PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE PASO 5 Involucrar y comunicar con pacientes y público. El personal sanitario necesita incluir a los pacientes para asegurar la correcta administración.

2 Recopilar la información. 7 Concluir un informe y compartir las lecciones aprendidas. Animar al personal para utilizar el análisis de causa raíz al objeto de conocer cómo y porqué suceden incidentes. 1 Identificar qué incidentes deben ser investigados. 6 Elaborar soluciones y acciones para su implantación. 4 Analizar la información. .SIETE PASOS PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE PASO 6 Aprender y compartir lecciones de seguridad. 3 Planificar eventos. 5 Analizar barreras.

han sido evaluados y son sostenibles a largo Plazo. procedimientos o sistemas. V. •Diseñar sistemas que faciliten a las personas realizar las cosas correctamente. • Asegurar que los cambios que se realizan han valorado el riesgo. Instrumental médico en ropa quirúrgica .SIETE PASOS PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE PASO 7 Implantar soluciones para prevenir el daño Introducir lecciones a través de cambios en prácticas. Gr.

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10 ACCIONES EN SEGURIDAD DEL PACIENTE .

10 ACCIONES EN SEGURIDAD DEL PACIENTE V Gr. CONTINGENCIA .

10 ACCIONES EN SEGURIDAD DEL PACIENTE .

10 ACCIONES EN SEGURIDAD DEL PACIENTE .

10 ACCIONES EN SEGURIDAD DEL PACIENTE .

10 ACCIONES EN SEGURIDAD DEL PACIENTE .

10 ACCIONES EN SEGURIDAD DEL PACIENTE

10 ACCIONES EN SEGURIDAD DEL PACIENTE

10 ACCIONES EN SEGURIDAD DEL PACIENTE

10 ACCIONES EN SEGURIDAD DEL PACIENTE

10 ACCIONES
1. 2. MANEJO DE MEDICAMENTOS IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

6 METAS INTERNACIONALES
Meta 1: IDENTIFICACIÓN CORRECTA DE LOS PACIENTES

3. COMUNICACIÓN CLARA
4. USO DE PROTOCOLOS Y/O GUÍAS DE PRÁCTICAS CLÍNICAS 5. CIRUGÍAS Y PROCEDIMIENTOS EN 4 C” 6. CAIDA DE PACIENTES 7. INFECCIONES NOSOCOMIALES 8. FACTORES HUMANOS 9. CLIMA DE SEGURIDAD 10. HAGA CO-RESPONSABLE AL PACIENTE

Meta 2: MEJORA DE LA COMUNICACIÓN EFECTVA
Meta 3: MEJORA DE LA SEGURIDAD DE LOS MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO Meta 4: GARANTIZAR CIRUGÍAS CON EL LUGAR CORRECTO, EL PROCEDIMIENTO CORRECTO Y EL PACIENTE CORRECTO Meta 5: REDUCCIÓN DE LAS INFECCIONES ADQUIRIDAS EN EL HOSPITAL Meta 6: REDUCCIÓN DEL RIESGO DE LAS LESIONES DEL PACIENTE POR CAÍDAS

. 2000 . of Health.La atención médica…… es una actividad peligrosa? -7 •Saltar en Paracaídas: -6 TASA DE ERROR -3 -2 -1 -5 •Escalada extrema montaña •Carrera motocicleta •Transporte aéreo: •Plantas nucleares •Portaaviones USA •Ferrocarriles europeos -4 •Conducción automóvil •Industria química Hospitales: Riesgo 20 veces mayor que accidente de transito Sistemas peligrosos Sistemas regulados Sistemas ultra seguros Sistema ideal Australian Patient Safety Foundation. Dept.

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Reason Reason .Falta de camillas Estado confusional no atendido Vigilancia inadecuada Falta de sujeción ¿Quién está involucrado? Ausencia de Familiar del paciente J.

Estudio de un caso práctico: obstetricia general En un consultorio X de medicina general. Sin embargo. Era aún más elevada que la de la semana anterior (140/95). . un obstetra realiza una consulta prenatal quincenal. Cuando la mujer dijo a la recepcionista que necesitaba volver para una revisión de su presión arterial la semana siguiente. Más tarde. La mujer acudió a dicha consulta como estaba previsto y se le tomó la presión arterial. la enfermera falló al reconocer el significado de ello en una mujer embarazada. Se le realizó una cesárea de urgencia. ese mismo día. la mujer desarrolló un serio edema y dolor epigástrico. desarrolló una enfermedad de Coagulación Intravascular Diseminada y pasó cinco días en la unidad cuidados intensivos. El obstetra sugirió que la señora debía volver a revisar su presión arterial a la semana siguiente. se le concertó una cita en la consulta de hipertensión con la enfermera. No se le realizaron otros estudios y se aconsejó a la mujer que volviera a la consulta de obstetricia la semana siguiente. Atendió a una mujer con 32 semanas de embarazo y encontró que tenía la presión arterial ligeramente elevada (120/90). y fue ingresada en el hospital con hipertensión severa inducida por el embarazo.

LIDERAZGO Y DIRECCIÓN GESTIÓN Y SEGURIDAD DE LA INSTALACION CALIFICACIONES Y EDUCACIÓN DEL PERSONAL MANEJO DE LA COMUNICACIÓN Y LA INFORMACIÓN MANEJO Y USO DE MEDICAMENTOS EDUCACIÓN DEL PACIENTE Y DE SU FAMILIA .ESTÁNDARES para la Certificación de Hospitales METAS INTERNACIONALES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE ESTÁNDARES CENTRADOS EN EL PACIENTE ACCESO A LA ATENCIÓN Y CONTINUIDAD DE LA MISMA DERECHOS DEL PACIENTE Y DE SU FAMILIA EVALUACIÓN DE PACIENTES ATENCIÓN DE PACIENTES SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO ANESTESIA Y ATENCIÓN QUIRÚRGICA 2011 ESTÁNDARES CENTRADOS EN LA GESTIÓN MEJORA DE LA CALIDAD Y LA SEGURIDAD DEL PACIENTE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES GOBIERNO.

APARTADOS – AREAS DE ENFOQUE • Estándar. • Elemento medible. alcance y trascendencia de un estándar. . Requisitos del estándar a los que se les asignará una calificación durante el proceso de auditoria. significado. Enunciado que define las expectativas de desempeño. estructura o proceso. Breve explicación de la justificación. • Propósito.

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paciente equivocado y procedimiento quirúrgico equivocado.METAS INTERNACIONALES • En Septiembre del 2006 el Board de la Joint Commission Internacional (JCI) anunció que ha refinado el proceso de acreditación hospitalaria que se implementará desde el 1 de Enero del 2007. con la inclusión de las 6 metas internacionales de la Seguridad del Paciente: Meta 1: Identificación correcta de los pacientes Meta 2: Mejora de la comunicación efectiva Meta 3: Mejora de la seguridad en los medicamentos de alto riesgo Meta 4: Eliminación del sitio equivocado. Meta 5: Reducción de las infecciones adquiridas por la atención Meta 6: Reducción del riesgo de las lesiones del paciente por caídas .

DIFUSIÓN PARA TODO EL PERSONAL DE LAS UNIDADES MÉDICAS .

1. Objetivo: Mejorar la precisión en la identificación de los pacientes para prevenir errores . Identificar correctamente a los pacientes.

de Identificación (NSS)  Fecha de nacimiento >2  Número de habitación  Ubicación 6 Elementos medibles .Meta 1 Estándar Indispensable. Identificar correctamente a los pacientes Propósito Identificar en forma confiable a la persona a la que esta dirigido el servicio o tratamiento.  Nombre  No. y hacer que el servicio o tratamiento coincida con la persona.

Existen políticas y/o procedimientos (P-P) que aseguren con precisión la identificación de los pacientes 2. Los pacientes son identificados antes de administrarles medicamentos. 6. P-P exigen el uso de dos identificadores. 5. 3. sangre o hemoderivados.Elementos medibles 1. La práctica es consistente con las P-P en todo el establecimiento 4. Antes de proporcionales tratamientos y procedimientos . Antes de extraerles sangre u otras muestras de muestras para análisis clínicos.

Acto seguido realiza una llamada telefónica al segundo piso de hospitalización. enfermera encargada del turno en quirófano. déjame llamar al camillero y en un momento la bajo” . Se apellida…Cruz. quien figura como una de las pacientes a intervenirse durante ese turno. revisa la programación quirúrgica impresa de ese día. la que está programada para salpingoclasia?. claro. • Yolanda Gómez: “Buenas tardes…¿Podrías por favor bajar a quirófano a la paciente de la habitación 207.• En un hospital de la Ciudad de México cerca de medio día. Ubica en el listado a Emy Cruz.. la Srita Yolanda Gómez.. • Enfermera de piso: “si.

Elizalde. Elizalde: ”oiga señorita…¿qué pasa la paciente del 207? Llevamos ya un rato esperando y no la han bajado” • Enfermera de piso:”Ya va Dr. anestesiólogo. acá la terminamos de preparar. ya!” . ¡Pero bájenla.• Transcurrido 10 minutos sin que la paciente arribara al quirófano. La están terminando de preparar…” • Dr. el Dr. Elizalde: “Ya no importa… Bájenla como esté. llama nuevamente el 2° piso: • Dr.

Elizalde la pidió con urgencia. ya vamos para allá” En el transfer de quirófano el Dr.Enfermera de piso: “si doctor. Te dejo el expediente y en cuanto termine las hojas de enfermería te las traigo”. Mirando como el camillero se lleva a la paciente. . Elizalde exige al camillero que traslade de inmediato a la paciente a la sala de operaciones. te la bajé sin terminar la papelería porque el Dr. la enfermera circulante se acerca al transfer y apresurada. alcanza a decir: Circulante: “¿Es la salpingoclasia del 207?” Enfermera de piso: “Sí.

es la del 207” . espérate un momento…Ella no es mi paciente…” • Dr. Elizalde: “Claro que si .• Circulante (verificando que el número en el porta-expediente era 207): “Está bien. Elizalde ayuda a la paciente a acomodarse para el bloqueo. Rodríguez. se aproxima y comenta: • Dr. Nada más te encargo esa papelería. el Dr. por favor”. ginecólogo tratante. • Ya en la sala de operaciones mientras el Dr. Rodríguez: “Oye. déjamelo así porque ya quieren comenzar.

no Claudia Ruiz…” . ¿me puede recordar su nombre completo?” • Paciente: “Claudia Ruíz” • Dr.• Dr. Rodríguez (dirigiéndose a la paciente: “Oiga. mi paciente es Emy Cruz. Rodríguez: “Ya ves.

Mejorar la comunicación efectiva entre profesionales.“Readback” 2. (Ordenes verbales y/o telefónicas) Objetivo: Prevenir Errores por ordenes verbales o telefónicas .

disminuyen los errores y mejora la seguridad del paciente.Meta 2 Estándar Indispensable Mejorar la comunicación efectiva entre profesionales Propósito Cuando la comunicación es efectiva.     Oportuna Precisa Completa Inequívoca EMISOR RECEPTOR 5 Elementos medibles .

(electrolitos concentrados) Objetivo: prevenir errores de medicación con electrolitos concentrados .3. Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo.

Meta 3 Estándar Indispensable Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo Propósito Cuando los electrolitos concentrados forman parte del plan de tratamiento de un paciente. 4 Elementos medibles . es fundamental el manejo adecuado a fin de garantizar la seguridad del paciente.

 Paciente correcto  Fármaco correcto  Vía correcta  Dosis correcta  Horario correcto • • • Dilución y diluyente Caducidad y aspecto Velocidad de administración .

¡Implementar acciones adicionales de seguridad! .Elementos Medibles –¡Almacenamiento específico! –¡Que no haya donde no se debe! –Y en donde deba haber.

con el procedimiento incorrecto y al paciente incorrecto. Garantizar las cirugías en el lugar correcto.4. con el procedimiento correcto y al paciente correcto. . Objetivo: Prevenir errores que involucran cirugías en el sitio incorrecto.

estructuras y niveles múltiples)  Verificación del sitio de la operación 6 Elementos medibles . con el procedimiento correcto y al paciente correcto Propósito La cirugía en el lugar.Meta 4 Estándar Indispensable Garantizar cirugías en el lugar correcto. procedimiento y paciente correcto se consigue reforzando los siguientes puntos:  Comunicación eficiente y adecuada del equipo quirúrgico  Participación del paciente en el marcado del sitio (lateralidad.

Existen P-P que estandarizan el uso de protocolo universal. . incluyendo procedimientos invasivos y de alto riesgo realizados fuera de las salas de operaciones. La practica es consistente con las P-P Se emplea una marca clara para identificar el sitio quirúrgico Se emplea una proceso para verificar que todos los documentos y el equipo necesarios estén a la mano . procedimiento y paciente correcto. 3. 5.Elementos medibles 1. con todo el equipo quirúrgico Se cuenta con un listado de los procedimientos y tratamientos invasivos y de alto riesgo en los que se haya establecido la realización de protocolo universal o al menos tiempo fuera. 2. 4. 6. a fin de asegurar el sitio. sean los correctos y funcionen Se realiza y documenta el tiempo fuera en la sala de operaciones.

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Neurosurgery Spine 2007.Sitio equivocado 138 reportes de neurocirujanos 25% admitieron realizar incisiones en sitio incorrecto durante su carrera 35% de todos los neurocirujanos tenían experiencia de más de 5 años revelaron haber intervenido en un nivel incorrecto de la columna lumbar en algún punto de su carrera J. 7(5):467-472 .

procedimiento correcto. 2. inmediatamente antes de empezar la cirugía Las dos primera se realizan en un área preoperatoria . Marcado quirúrgico. y 3. con los tres componentes : 1. y sitio correcto. mientas que la última en la sala de operaciones Bull Am Coll Surg 2006. Verificación del proceso antes de la cirugía.Protocolo universal Estándar de calidad Joint Commission 2004 El diseño de este protocolo asegura la identificación del paciente . Tiempo fuera “Time out”.91(11):63 .

246(3): 395-405 .Sitio equivocado Procedimiento equivocado “Never events” 427 reportes 253 cuasi fallas 174 ya iniciada la cirugía  Identificación del paciente 34 Procedimiento incorrecto 39 Lado incorrecto 298 Parte incorrecta 60 83 pacientes se les realizó un procedimiento incorrecto Los procedimientos en las extremidades fueron las mas comunes (30%) Ann Surgery 2007.

“Cero tolerancia” Independientemente de la verdadera incidencia del paciente incorrecto y sito incorrecto únicamente la cultura de Cero tolerancia es lo que puede producir seguridad del paciente quirúrgico. .

Verificación pre proceso 20-30% de los sitios incorrectos de cirugía tienen su génesis antes de la admisión del paciente al hospital. •Notas médicas inadecuadas relacionadas con el sitio quirúrgico •Radiografías u otros estudios diagnósticos con errores de identificación •Falla de registro en la Carta de Consentimiento bajo información Confirmar la identidad del pacientes Planear el procedimiento Identificar el sitio exacto de la cirugía .

Evitar x Tinta indeleble Realizada por el cirujano tratante Participación del paciente Antes de entrar a la sala de operaciones Firma del cirujano correcto .sitio correcto. 3. 6. 4. 7. 5. 2.Marcado quirúrgico 1. Confirmado con las iniciales del cirujano Contraindicaciones de marcado •Prematuros por el riesgo de que sea un tatuaje permanente •Superficies mucosas •Dientes •Rechazo de los paciente por razones personales .

Es la recapitulación de identificación del paciente. pero sería preferible nombrar al alguien especifico-circulante • Debe ser estandarizado en cada institución • Deben de participar todos los miembros del equipo quirúrgico • En el momento de realizarlo se debe suspender cualquier otra actividad • Se debe repetir intra. inmediatamente antes de la cirugía.operatoriamente si se realiza un procedimiento adicional en el mismo paciente.Tiempo fuera “Time out” Representa la última parte del protocolo universal En la sala de operaciones. sito de la cirugía y planeación del procedimiento Claves para realizar un exitoso time out • Puede ser realizado por cualquier miembro de equipo quirúrgico . .

MARCAJE DEL SITIO QUIRÚRGICO .

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8 7.0 1.4 NEJM 2009 360:491-9 .0 2.5 11.Lista de verificación Basal (%) Después Lista de verificación (%) 0.8 Mortalidad Complicaciones Re-intervenciones 1.

A través de un Programa efectivo de lavado de manos. Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención médica. Objetivo: Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención médica. .5.

000 Australia Y Nueva Zelanda 18.500.500.000 Norte y medio Oeste de Africa 60.700.Procesos infecciosos Norte America 975.000 .000 Este de Asia Y Pacífico 1750.900.000 Caribe 490.000 Sub Sahara de Africa 35.000 Latino América 1.000 Oeste de Europa 650.000 Sur y Suroeste De Asia 5.000 Este de Europa Y Asia Central 1.

infecciones asociadas al cuidado de la salud del torrente sanguíneo.Meta 5 Estándar Indispensable Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención médica Propósito La prevención y el control de infecciones asociadas con atención médica es un desafío. con el uso de catéteres.e incluyen infecciones asociadas al cuidado de la salud de las vías urinarias. sitio quirúrgico y neumonía.  Higiene adecuada de las manos 4 Elementos medibles .

LAVADO DE MANOS 1 Antes del contacto directo con el paciente Antes de una tarea antiséptica o manipular un dispositivo invasivo a pesar del uso de guantes LOS 5 MOMENTOS 2 3 4 Después del contacto con fluidos o secreciones corporales Después del contacto con el paciente Después del contacto con objetos en el entorno del paciente 5 .

Objetivo: Identificar y evaluar el riesgo de presentar una caída en todos los pacientes .6. Reducir el riesgo de caídas.

.  Evalúa  Reevalúa  Implementa  Reporta 5 Elementos medibles .Meta 6 Estándar Indispensable Reducir el riesgo de daño al paciente por causa de caídas Propósito Las caídas constituyen un factor importante de las lesiones sufridas por pacientes hospitalizados. por lo que deben evaluarse los riesgos.

Escala de riesgo de caídas Alto riesgo >2 puntos 1. Déficits sensoriales 4. Estado mental Orientado Confuso 0 1 . Medicamentos No Si Ninguno Tranquilizantes-sedantes Diuréticos Hipotensores (no diuréticos) Antiparkinsonianos Antidepresivos Otros Medicamentos Ninguno Alteraciones visuales Alternaciones auditivas Extremidades 0 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 3. Caídas previas 2.

Características de cama/camilla 7.Escala de riesgo de caídas 5. Presencia permanente de familiar Riesgo bajo Riesgo medio Riesgo alto 1 punto 2 puntos >2 puntos . Equipo de sujeción 8. Deambulación Normal Segura con ayuda Insegura con ayuda/sin ayuda Imposible Cama con barandales Camilla sin barandales Si No Si No 0 1 1 1 0 1 0 1 0 1 JH Downton Modificada 6.

acceso y continuidad .DIMENSIONES DE LA CALIDAD EN SALUD Efectividad Eficacia Eficiencia Seguridad Instalaciones Competencias Científico tecnológicas Aceptabilidad Oportunidad Lograr mejor salud Con los resultados ideales Al mínimo costo Disminución de riesgos Hotelería y confort Capacidad profesional Aplicación tecnológica Cooperación y Satisfacción Disponible.

JAMES HARRIGTON . no se puede mejorar.” H. no se controla. no se puede entender.IMPORTANCIA DEL CONTROL “ Todos sabemos que la medición es el primer paso para el control y la mejora. si no se controla. Si algo no se puede medir. si no se entiende.

de proteger de fallas evitables y peligros a aquellos que confían sus vidas en nuestras manos” Max Thorek. cirujano. es inhumano no tratar. si es posible. músico y fotógrafo 1880-1960 .Aunque es humano errar.

Chesley Sullenberger Chesley Sullenberger El 15 de enero de 2009 aterrizó de emergencia un Airbus 320 del vuelo 1549 de US Airways en el Rio Hudson de Nueva York. .

Y en esta misión… todos estamos involucrados.Los paciente nos confían sus vidas. . Ponen en nuestras manos toda la confianza de que saldrán del HGZ 33 en mejores condiciones que cuando ingresaron.

el final del principio. ni siquiera el principio del final. si acaso. Churchill . • W.… y ésto no es el final.

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