SEGURIDAD DEL PACIENTE CONCEPTO

Se conoce como tal al conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias.

CALIDAD OMS

“Asegurar que cada paciente reciba el conjunto de servicios diagnósticos y terapéuticos más adecuados para conseguir una atención sanitaria óptima, teniendo en cuenta todos los factores y conocimientos del paciente y del servicio médico, y lograr el mejor resultado con el mínimo riesgo de efectos iatrógenicos y la máxima satisfacción del paciente con el proceso”.

paradigma dominante de evaluación de la calidad de la atención en salud 1910-1913 Joint Commisions 1997 Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) 1999 “To Err is Human" . Proceso y Resultado.ANTECEDENTES Enfoque de la Calidad En Salud 1918 Creación del Programa Nacional (USA) para la Estandarización de Hospitales 1966 Avedis Donabedian planteó la triada Estructura.

Y cuando cumplen su juramento. en ese entonces. ya no se considera a los médicos como dioses ni se les da tratamiento de omnipotentes: ¡son humanos y. posiblemente nadie se hubiera atrevido a tocar este delicado punto. siendo ya médicos famosos . Es la historia de doce jóvenes médicos que el día de su graduación prometen solamente reunirse al cabo de veinte años en el mejor hotel. del bello puerto de Acapulco. sino de comprender los momentos angustiosos que vive al darse cuenta de su error. y es justo aceptarlo.JORNADA DE ERRORES MÉDICOS Jornada de errores médicos es un libro que estremecerá a los lectores por su profundo contenido y dramática realidad. Hace años. pero ahora. uno de ellos se levanta de la mesa redonda y propone algo insólito: ¡confesar cuál ha sido el error más grande de cada quien ha cometido en el ejercicio de su profesión! La pluma ágil y sencilla del doctor Rafael Olivera Figueroa nos hace vivir las terribles horas que pasan los personajes al reconstruir sus tristes experiencias. propensos a errores! Junio de 1978 Rafael Oliver Figueroa . como tales. No se trata de juzgar al cirujano que involuntariamente llega a equivocarse.

Deben comparar sus resultados con los de otros hospitales. 4. 3. Coldman. para encontrar sus puntos fuertes y débiles. Deben saber cuáles son sus resultados. Deben aceptar la publicidad no sólo de sus éxitos sino también de sus Earnest A. 2. MD 1917 errores.“Dicen que soy excéntrico por decir en público que si los hospitales quieren estar seguros de que hay mejoría clínica”: 1. Deben analizar sus resultados. .

S. et al.ANTECEDENTES • El actual movimiento mundial de seguridad del paciente alcanzó relevancia cuando en 1999 el Instituto de Medicina (IOM) de la Academia Nacional de Ciencias de los Estados Unidos publicó el informe "Errar es humano”. ISBN 0309068371. 2000. Editado porNational Academies Press.). 9780309068376 . Linda T. To Err is Human: Building a Safer Health System Institute of Medicine (U. Committee on Quality of Health Care in America. (1) (1) Kohn.

(2). Ceriani Cernadas. quien desde el año 2004 creó la "Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente (2). José M. Archivos Argentinos de Pediatría Vol. incluida la Organización Mundial de la Salud.Octubre 2009 .ANTECEDENTES El tema es actualmente promovido en la mayoría de los países del mundo por gobiernos.La OMS y su iniciativa “Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente”. Editorial. 107 Nro 5 . asociaciones médicas y organizaciones relacionadas con los procesos de salud.

ANTECEDENTES Luego se publicó el informe europeo "Una Organización con Memoria" y le han seguido múltiples publicaciones y planes de acción nacionales e institucionales en especial en hospitales pero también en todo tipo de instituciones prestadoras de servicios de salud. .

Guía técnica “Buenas practicas para la seguridad del paciente en la atención en salud” . Ministerio de la Protección Social. "Lineamientos para la implementación de la política de seguridad del paciente" (4). Ministerio de la Protección Social.ANTECEDENTES En América Latina el primer documento nacional que estableció oficialmente una política de seguridad del paciente fue el denominado "Lineamientos para la implementación de la política de seguridad del paciente" en Colombia promulgado por el Ministerio de la Protección Social de Colombia en junio de 2008 (3) seguido en el 2009 de la una Guía técnica “Buenas prácticas para la seguridad del paciente en la atención en salud”(4) (3).

y no por las condiciones basales del paciente.  Evento centinela: (EC) Suceso imprevisto resultado de la atención médica que produce la muerte del paciente.Taxonomía  Cuasifalla: Error médico que no produjo un evento adverso porque se detectó a tiempo  Evento Adverso: (EA) daño resultado la atención médica. perdida permanente de una función u órgano o cirugía incorrecta .

7% en 30. Utah. • • • • 15. procedimientos diagnósticos y terapéuticos y en adultos mayores. 53% prevenibles 8.     17% graves (permanentes o muerte). cirugía.000 egresos hospitalarios 2.9 % EA. Principalmente áreas afectadas. 58% EA Prevenibles 1992.8 Mortalidad 66% de los incidentes en los hospitales se originan en pacientes quirúrgicos .ANTECEDENTES 1984. Reacción a medicamentos (19%) IN (14%). Estudio de Colorado. Estudio de Harvard Objetivo: ¿Negligencia?  (EA) de 3.121 historias clínicas revisadas.

ANTECEDENTES • Encuesta de 7905 cirujanos (American College of Surgeons) • Autoevaluación de 700 cirujanos (8.9%) realizaron un error médico mayor en los últimos 3 meses • 70% señalan que el error es individual antes que del sistema y están relacionados con: – Falla de juicio – Falla de concentración – Síndrome de Burn out Ann Surg 2010.251 (6):995-1000 .

ANTECEDENTES .

8% EA Evitables • • • • • • . España Estudio transversal.624 historias clínicas.4% Incidencia de Eventos Adversos 45.ANTECEDENTES 2005 Estudio ENEAS.5% fueron mujeres (1:1. 24 hospitales 8. 5.3% Infecciones intrahospitalarias 25% procedimientos quirúrgicos 42.5% fueron hombres y 54.2) 25.

.ANTECEDENTES En noviembre de 2003. Esto fue continuado a principios de 2004 con una guía completa de referencia destacando los últimos conocimientos y evidencias en la seguridad del paciente. una guía de buenas prácticas con la intención de ofrecer a las organizaciones del NHS (Sistema Nacional de Salud del Reino Unido) orientación práctica y apoyo para mejorar la seguridad del paciente. la Agencia Nacional de Seguridad del Paciente (NPSA) elaboró “La Seguridad del Paciente en Siete Pasos”.

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SIETE PASOS PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE PASO 1 Desarrollar una cultura de seguridad. Ser abierto y justo significa compartir información con los pacientes y sus familias abierta y libremente. Una cultura de seguridad es aquella en la que las organizaciones. Crear una cultura que sea abierta y justa. y actuar para su rectificación. Tanto las personas como la organización son capaces de reconocer errores. . ponderado con un tratamiento justo para el personal cuando sucede un incidente. equipos y personas tienen una conciencia constante y activa del potencial de las cosas que pueden fallar. aprender de ellos. prácticas.

SIETE PASOS PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE PASO 2 Liderar y apoyar a su personal. Cumplir la agenda de seguridad del paciente requiere motivación y compromiso desde lo más alto de cada organización de atención primaria así como de líderes clínicos y directivos en todo el servicio. con independencia de su posición. incluyendo médicos de medicina general y de odontología general. El personal y los equipos deben sentirse capaces de manifestarse si piensan que no es segura la atención que prestan. . Para mostrar que la seguridad es una prioridad y que la dirección de la organización está comprometida a mejorar. los líderes tienen que ser visibles y activos en liderar las mejoras de seguridad del paciente. Establecer un enfoque claro y sólido sobre seguridad del paciente en toda su organización.

. Significa que las lecciones aprendidas en un área de riesgo pueden ser rápidamente difundidas a otras áreas de riesgo. e identificar y valorar cuestiones que puedan fallar. Desarrollar sistemas y procedimientos para gestionar sus riesgos. evaluación.SIETE PASOS PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE PASO 3 Integrar su actividad en gestión del riesgo. Es aplicable a todos los servicios de atención primaria a cualquier nivel. Gestión integrada del riesgo es el proceso de identificación. análisis y gestión de todos los riesgos potenciales e incidentes de seguridad del paciente.

Garantizar que su personal pueda fácilmente notificar incidentes a nivel local y nacional. junto con otros datos identificativos no requeridos para los propósitos de aprendizaje. Todos los informes introducidos en el Sistema Nacional de Notificación y Aprendizaje (NRLS) suprimirán los nombres de pacientes y personal.SIETE PASOS PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE PASO 4 Promover la notificación. La notificación a nivel nacional de incidentes de seguridad del paciente e incidentes evitados proporciona la oportunidad de garantizar que el aprendizaje obtenido de la experiencia de un paciente en un lugar del país es utilizado para reducir el riesgo de que suceda algo similar a futuros pacientes en otro lugar. .

• Miedo a culpabilizar. • Notificaciones utilizadas fuera de contexto. • Los beneficios de la notificación no están claros. . • Dificultad en la notificación. Garantizar que su personal pueda fácilmente notificar incidentes a nivel local y nacional. • Falta de recursos. Obstáculos para la notificación • Sentido del fracaso. • “No es mi trabajo”.SIETE PASOS PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE PASO 4 Promover la notificación. • Falta de definiciones claras. • Miedo al incremento del riesgo médico-legal.

. Los pacientes quieren estar involucrados como partícipes en su cuidado. detalle y sensibilidad puede ayudar a los pacientes a sobrellevar mejor los efectos posteriores cuando se han cometido fallos. Ser abierto sobre lo que ha ocurrido y tratar el problema con rapidez. supervisión y cumplimiento del tratamiento. El personal sanitario necesita incluir a los pacientes para asegurar la correcta administración. Desarrollar vías para comunicar abiertamente y escuchar a los pacientes.SIETE PASOS PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE PASO 5 Involucrar y comunicar con pacientes y público. Muchos pacientes son expertos en su propia enfermedad y esta experiencia puede utilizarse para ayudar a identificar riesgos y concebir soluciones a problemas de seguridad del paciente.

4 Analizar la información. . Animar al personal para utilizar el análisis de causa raíz al objeto de conocer cómo y porqué suceden incidentes. 3 Planificar eventos. 7 Concluir un informe y compartir las lecciones aprendidas. 2 Recopilar la información.SIETE PASOS PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE PASO 6 Aprender y compartir lecciones de seguridad. 6 Elaborar soluciones y acciones para su implantación. 5 Analizar barreras. 1 Identificar qué incidentes deben ser investigados.

procedimientos o sistemas. Gr.SIETE PASOS PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE PASO 7 Implantar soluciones para prevenir el daño Introducir lecciones a través de cambios en prácticas. V. han sido evaluados y son sostenibles a largo Plazo. • Asegurar que los cambios que se realizan han valorado el riesgo. •Diseñar sistemas que faciliten a las personas realizar las cosas correctamente. Instrumental médico en ropa quirúrgica .

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10 ACCIONES EN SEGURIDAD DEL PACIENTE .

CONTINGENCIA .10 ACCIONES EN SEGURIDAD DEL PACIENTE V Gr.

10 ACCIONES EN SEGURIDAD DEL PACIENTE .

10 ACCIONES EN SEGURIDAD DEL PACIENTE .

10 ACCIONES EN SEGURIDAD DEL PACIENTE .

10 ACCIONES EN SEGURIDAD DEL PACIENTE .

10 ACCIONES EN SEGURIDAD DEL PACIENTE

10 ACCIONES EN SEGURIDAD DEL PACIENTE

10 ACCIONES EN SEGURIDAD DEL PACIENTE

10 ACCIONES EN SEGURIDAD DEL PACIENTE

10 ACCIONES
1. 2. MANEJO DE MEDICAMENTOS IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

6 METAS INTERNACIONALES
Meta 1: IDENTIFICACIÓN CORRECTA DE LOS PACIENTES

3. COMUNICACIÓN CLARA
4. USO DE PROTOCOLOS Y/O GUÍAS DE PRÁCTICAS CLÍNICAS 5. CIRUGÍAS Y PROCEDIMIENTOS EN 4 C” 6. CAIDA DE PACIENTES 7. INFECCIONES NOSOCOMIALES 8. FACTORES HUMANOS 9. CLIMA DE SEGURIDAD 10. HAGA CO-RESPONSABLE AL PACIENTE

Meta 2: MEJORA DE LA COMUNICACIÓN EFECTVA
Meta 3: MEJORA DE LA SEGURIDAD DE LOS MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO Meta 4: GARANTIZAR CIRUGÍAS CON EL LUGAR CORRECTO, EL PROCEDIMIENTO CORRECTO Y EL PACIENTE CORRECTO Meta 5: REDUCCIÓN DE LAS INFECCIONES ADQUIRIDAS EN EL HOSPITAL Meta 6: REDUCCIÓN DEL RIESGO DE LAS LESIONES DEL PACIENTE POR CAÍDAS

2000 . of Health. .La atención médica…… es una actividad peligrosa? -7 •Saltar en Paracaídas: -6 TASA DE ERROR -3 -2 -1 -5 •Escalada extrema montaña •Carrera motocicleta •Transporte aéreo: •Plantas nucleares •Portaaviones USA •Ferrocarriles europeos -4 •Conducción automóvil •Industria química Hospitales: Riesgo 20 veces mayor que accidente de transito Sistemas peligrosos Sistemas regulados Sistemas ultra seguros Sistema ideal Australian Patient Safety Foundation. Dept.

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Reason Reason .Falta de camillas Estado confusional no atendido Vigilancia inadecuada Falta de sujeción ¿Quién está involucrado? Ausencia de Familiar del paciente J.

se le concertó una cita en la consulta de hipertensión con la enfermera. Cuando la mujer dijo a la recepcionista que necesitaba volver para una revisión de su presión arterial la semana siguiente. . y fue ingresada en el hospital con hipertensión severa inducida por el embarazo. El obstetra sugirió que la señora debía volver a revisar su presión arterial a la semana siguiente. Era aún más elevada que la de la semana anterior (140/95). la enfermera falló al reconocer el significado de ello en una mujer embarazada. No se le realizaron otros estudios y se aconsejó a la mujer que volviera a la consulta de obstetricia la semana siguiente. un obstetra realiza una consulta prenatal quincenal. desarrolló una enfermedad de Coagulación Intravascular Diseminada y pasó cinco días en la unidad cuidados intensivos.Estudio de un caso práctico: obstetricia general En un consultorio X de medicina general. ese mismo día. Sin embargo. Atendió a una mujer con 32 semanas de embarazo y encontró que tenía la presión arterial ligeramente elevada (120/90). la mujer desarrolló un serio edema y dolor epigástrico. La mujer acudió a dicha consulta como estaba previsto y se le tomó la presión arterial. Se le realizó una cesárea de urgencia. Más tarde.

ESTÁNDARES para la Certificación de Hospitales METAS INTERNACIONALES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE ESTÁNDARES CENTRADOS EN EL PACIENTE ACCESO A LA ATENCIÓN Y CONTINUIDAD DE LA MISMA DERECHOS DEL PACIENTE Y DE SU FAMILIA EVALUACIÓN DE PACIENTES ATENCIÓN DE PACIENTES SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO ANESTESIA Y ATENCIÓN QUIRÚRGICA 2011 ESTÁNDARES CENTRADOS EN LA GESTIÓN MEJORA DE LA CALIDAD Y LA SEGURIDAD DEL PACIENTE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES GOBIERNO. LIDERAZGO Y DIRECCIÓN GESTIÓN Y SEGURIDAD DE LA INSTALACION CALIFICACIONES Y EDUCACIÓN DEL PERSONAL MANEJO DE LA COMUNICACIÓN Y LA INFORMACIÓN MANEJO Y USO DE MEDICAMENTOS EDUCACIÓN DEL PACIENTE Y DE SU FAMILIA .

Breve explicación de la justificación. estructura o proceso. • Propósito. . alcance y trascendencia de un estándar. significado. Requisitos del estándar a los que se les asignará una calificación durante el proceso de auditoria. • Elemento medible. Enunciado que define las expectativas de desempeño.APARTADOS – AREAS DE ENFOQUE • Estándar.

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Meta 5: Reducción de las infecciones adquiridas por la atención Meta 6: Reducción del riesgo de las lesiones del paciente por caídas . paciente equivocado y procedimiento quirúrgico equivocado.METAS INTERNACIONALES • En Septiembre del 2006 el Board de la Joint Commission Internacional (JCI) anunció que ha refinado el proceso de acreditación hospitalaria que se implementará desde el 1 de Enero del 2007. con la inclusión de las 6 metas internacionales de la Seguridad del Paciente: Meta 1: Identificación correcta de los pacientes Meta 2: Mejora de la comunicación efectiva Meta 3: Mejora de la seguridad en los medicamentos de alto riesgo Meta 4: Eliminación del sitio equivocado.

DIFUSIÓN PARA TODO EL PERSONAL DE LAS UNIDADES MÉDICAS .

1. Identificar correctamente a los pacientes. Objetivo: Mejorar la precisión en la identificación de los pacientes para prevenir errores .

de Identificación (NSS)  Fecha de nacimiento >2  Número de habitación  Ubicación 6 Elementos medibles .  Nombre  No. Identificar correctamente a los pacientes Propósito Identificar en forma confiable a la persona a la que esta dirigido el servicio o tratamiento.Meta 1 Estándar Indispensable. y hacer que el servicio o tratamiento coincida con la persona.

sangre o hemoderivados. Antes de extraerles sangre u otras muestras de muestras para análisis clínicos. Antes de proporcionales tratamientos y procedimientos . 6.Elementos medibles 1. 5. P-P exigen el uso de dos identificadores. 3. Existen políticas y/o procedimientos (P-P) que aseguren con precisión la identificación de los pacientes 2. La práctica es consistente con las P-P en todo el establecimiento 4. Los pacientes son identificados antes de administrarles medicamentos.

enfermera encargada del turno en quirófano. Ubica en el listado a Emy Cruz. quien figura como una de las pacientes a intervenirse durante ese turno. claro. déjame llamar al camillero y en un momento la bajo” .. • Enfermera de piso: “si. Se apellida…Cruz. • Yolanda Gómez: “Buenas tardes…¿Podrías por favor bajar a quirófano a la paciente de la habitación 207. revisa la programación quirúrgica impresa de ese día. la que está programada para salpingoclasia?. la Srita Yolanda Gómez. Acto seguido realiza una llamada telefónica al segundo piso de hospitalización..• En un hospital de la Ciudad de México cerca de medio día.

el Dr. ¡Pero bájenla. ya!” . acá la terminamos de preparar. Elizalde: ”oiga señorita…¿qué pasa la paciente del 207? Llevamos ya un rato esperando y no la han bajado” • Enfermera de piso:”Ya va Dr. Elizalde: “Ya no importa… Bájenla como esté. anestesiólogo.• Transcurrido 10 minutos sin que la paciente arribara al quirófano. llama nuevamente el 2° piso: • Dr. Elizalde. La están terminando de preparar…” • Dr.

Mirando como el camillero se lleva a la paciente. . la enfermera circulante se acerca al transfer y apresurada. Elizalde exige al camillero que traslade de inmediato a la paciente a la sala de operaciones. Te dejo el expediente y en cuanto termine las hojas de enfermería te las traigo”. alcanza a decir: Circulante: “¿Es la salpingoclasia del 207?” Enfermera de piso: “Sí. Elizalde la pidió con urgencia. ya vamos para allá” En el transfer de quirófano el Dr.Enfermera de piso: “si doctor. te la bajé sin terminar la papelería porque el Dr.

déjamelo así porque ya quieren comenzar. el Dr. Rodríguez: “Oye. Elizalde: “Claro que si . espérate un momento…Ella no es mi paciente…” • Dr. por favor”. Nada más te encargo esa papelería. ginecólogo tratante. es la del 207” . Rodríguez. se aproxima y comenta: • Dr. • Ya en la sala de operaciones mientras el Dr.• Circulante (verificando que el número en el porta-expediente era 207): “Está bien. Elizalde ayuda a la paciente a acomodarse para el bloqueo.

Rodríguez: “Ya ves. no Claudia Ruiz…” . Rodríguez (dirigiéndose a la paciente: “Oiga.• Dr. mi paciente es Emy Cruz. ¿me puede recordar su nombre completo?” • Paciente: “Claudia Ruíz” • Dr.

“Readback” 2. (Ordenes verbales y/o telefónicas) Objetivo: Prevenir Errores por ordenes verbales o telefónicas . Mejorar la comunicación efectiva entre profesionales.

disminuyen los errores y mejora la seguridad del paciente.Meta 2 Estándar Indispensable Mejorar la comunicación efectiva entre profesionales Propósito Cuando la comunicación es efectiva.     Oportuna Precisa Completa Inequívoca EMISOR RECEPTOR 5 Elementos medibles .

Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo. (electrolitos concentrados) Objetivo: prevenir errores de medicación con electrolitos concentrados .3.

Meta 3 Estándar Indispensable Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo Propósito Cuando los electrolitos concentrados forman parte del plan de tratamiento de un paciente. es fundamental el manejo adecuado a fin de garantizar la seguridad del paciente. 4 Elementos medibles .

 Paciente correcto  Fármaco correcto  Vía correcta  Dosis correcta  Horario correcto • • • Dilución y diluyente Caducidad y aspecto Velocidad de administración .

¡Implementar acciones adicionales de seguridad! .Elementos Medibles –¡Almacenamiento específico! –¡Que no haya donde no se debe! –Y en donde deba haber.

. con el procedimiento correcto y al paciente correcto. Objetivo: Prevenir errores que involucran cirugías en el sitio incorrecto. con el procedimiento incorrecto y al paciente incorrecto. Garantizar las cirugías en el lugar correcto.4.

con el procedimiento correcto y al paciente correcto Propósito La cirugía en el lugar.Meta 4 Estándar Indispensable Garantizar cirugías en el lugar correcto. procedimiento y paciente correcto se consigue reforzando los siguientes puntos:  Comunicación eficiente y adecuada del equipo quirúrgico  Participación del paciente en el marcado del sitio (lateralidad. estructuras y niveles múltiples)  Verificación del sitio de la operación 6 Elementos medibles .

2. incluyendo procedimientos invasivos y de alto riesgo realizados fuera de las salas de operaciones. 5. a fin de asegurar el sitio. . 6. con todo el equipo quirúrgico Se cuenta con un listado de los procedimientos y tratamientos invasivos y de alto riesgo en los que se haya establecido la realización de protocolo universal o al menos tiempo fuera. sean los correctos y funcionen Se realiza y documenta el tiempo fuera en la sala de operaciones. Existen P-P que estandarizan el uso de protocolo universal. procedimiento y paciente correcto. La practica es consistente con las P-P Se emplea una marca clara para identificar el sitio quirúrgico Se emplea una proceso para verificar que todos los documentos y el equipo necesarios estén a la mano .Elementos medibles 1. 4. 3.

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Neurosurgery Spine 2007. 7(5):467-472 .Sitio equivocado 138 reportes de neurocirujanos 25% admitieron realizar incisiones en sitio incorrecto durante su carrera 35% de todos los neurocirujanos tenían experiencia de más de 5 años revelaron haber intervenido en un nivel incorrecto de la columna lumbar en algún punto de su carrera J.

Marcado quirúrgico. procedimiento correcto. mientas que la última en la sala de operaciones Bull Am Coll Surg 2006. y 3. y sitio correcto.Protocolo universal Estándar de calidad Joint Commission 2004 El diseño de este protocolo asegura la identificación del paciente .91(11):63 . 2. Verificación del proceso antes de la cirugía. Tiempo fuera “Time out”. inmediatamente antes de empezar la cirugía Las dos primera se realizan en un área preoperatoria . con los tres componentes : 1.

Sitio equivocado Procedimiento equivocado “Never events” 427 reportes 253 cuasi fallas 174 ya iniciada la cirugía  Identificación del paciente 34 Procedimiento incorrecto 39 Lado incorrecto 298 Parte incorrecta 60 83 pacientes se les realizó un procedimiento incorrecto Los procedimientos en las extremidades fueron las mas comunes (30%) Ann Surgery 2007. 246(3): 395-405 .

.“Cero tolerancia” Independientemente de la verdadera incidencia del paciente incorrecto y sito incorrecto únicamente la cultura de Cero tolerancia es lo que puede producir seguridad del paciente quirúrgico.

•Notas médicas inadecuadas relacionadas con el sitio quirúrgico •Radiografías u otros estudios diagnósticos con errores de identificación •Falla de registro en la Carta de Consentimiento bajo información Confirmar la identidad del pacientes Planear el procedimiento Identificar el sitio exacto de la cirugía .Verificación pre proceso 20-30% de los sitios incorrectos de cirugía tienen su génesis antes de la admisión del paciente al hospital.

Confirmado con las iniciales del cirujano Contraindicaciones de marcado •Prematuros por el riesgo de que sea un tatuaje permanente •Superficies mucosas •Dientes •Rechazo de los paciente por razones personales . 5. 6. 4. 7.sitio correcto.Marcado quirúrgico 1. Evitar x Tinta indeleble Realizada por el cirujano tratante Participación del paciente Antes de entrar a la sala de operaciones Firma del cirujano correcto . 2. 3.

Tiempo fuera “Time out” Representa la última parte del protocolo universal En la sala de operaciones. inmediatamente antes de la cirugía. Es la recapitulación de identificación del paciente.operatoriamente si se realiza un procedimiento adicional en el mismo paciente. sito de la cirugía y planeación del procedimiento Claves para realizar un exitoso time out • Puede ser realizado por cualquier miembro de equipo quirúrgico . pero sería preferible nombrar al alguien especifico-circulante • Debe ser estandarizado en cada institución • Deben de participar todos los miembros del equipo quirúrgico • En el momento de realizarlo se debe suspender cualquier otra actividad • Se debe repetir intra. .

MARCAJE DEL SITIO QUIRÚRGICO .

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Lista de verificación Basal (%) Después Lista de verificación (%) 0.8 7.0 1.0 2.8 Mortalidad Complicaciones Re-intervenciones 1.4 NEJM 2009 360:491-9 .5 11.

5. Objetivo: Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención médica. Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención médica. . A través de un Programa efectivo de lavado de manos.

000 Este de Europa Y Asia Central 1.500.000 Sub Sahara de Africa 35.700.000 Norte y medio Oeste de Africa 60.500.000 Sur y Suroeste De Asia 5.000 Oeste de Europa 650.Procesos infecciosos Norte America 975.000 Este de Asia Y Pacífico 1750.000 .000 Latino América 1.000 Caribe 490.900.000 Australia Y Nueva Zelanda 18.

infecciones asociadas al cuidado de la salud del torrente sanguíneo.e incluyen infecciones asociadas al cuidado de la salud de las vías urinarias.  Higiene adecuada de las manos 4 Elementos medibles . sitio quirúrgico y neumonía. con el uso de catéteres.Meta 5 Estándar Indispensable Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención médica Propósito La prevención y el control de infecciones asociadas con atención médica es un desafío.

LAVADO DE MANOS 1 Antes del contacto directo con el paciente Antes de una tarea antiséptica o manipular un dispositivo invasivo a pesar del uso de guantes LOS 5 MOMENTOS 2 3 4 Después del contacto con fluidos o secreciones corporales Después del contacto con el paciente Después del contacto con objetos en el entorno del paciente 5 .

Reducir el riesgo de caídas. Objetivo: Identificar y evaluar el riesgo de presentar una caída en todos los pacientes .6.

.Meta 6 Estándar Indispensable Reducir el riesgo de daño al paciente por causa de caídas Propósito Las caídas constituyen un factor importante de las lesiones sufridas por pacientes hospitalizados. por lo que deben evaluarse los riesgos.  Evalúa  Reevalúa  Implementa  Reporta 5 Elementos medibles .

Estado mental Orientado Confuso 0 1 .Escala de riesgo de caídas Alto riesgo >2 puntos 1. Medicamentos No Si Ninguno Tranquilizantes-sedantes Diuréticos Hipotensores (no diuréticos) Antiparkinsonianos Antidepresivos Otros Medicamentos Ninguno Alteraciones visuales Alternaciones auditivas Extremidades 0 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 3. Déficits sensoriales 4. Caídas previas 2.

Deambulación Normal Segura con ayuda Insegura con ayuda/sin ayuda Imposible Cama con barandales Camilla sin barandales Si No Si No 0 1 1 1 0 1 0 1 0 1 JH Downton Modificada 6. Equipo de sujeción 8. Presencia permanente de familiar Riesgo bajo Riesgo medio Riesgo alto 1 punto 2 puntos >2 puntos .Escala de riesgo de caídas 5. Características de cama/camilla 7.

acceso y continuidad .DIMENSIONES DE LA CALIDAD EN SALUD Efectividad Eficacia Eficiencia Seguridad Instalaciones Competencias Científico tecnológicas Aceptabilidad Oportunidad Lograr mejor salud Con los resultados ideales Al mínimo costo Disminución de riesgos Hotelería y confort Capacidad profesional Aplicación tecnológica Cooperación y Satisfacción Disponible.

si no se entiende.” H. Si algo no se puede medir. no se puede entender. no se puede mejorar.IMPORTANCIA DEL CONTROL “ Todos sabemos que la medición es el primer paso para el control y la mejora. no se controla. si no se controla. JAMES HARRIGTON .

músico y fotógrafo 1880-1960 . cirujano. si es posible. de proteger de fallas evitables y peligros a aquellos que confían sus vidas en nuestras manos” Max Thorek. es inhumano no tratar.Aunque es humano errar.

Chesley Sullenberger Chesley Sullenberger El 15 de enero de 2009 aterrizó de emergencia un Airbus 320 del vuelo 1549 de US Airways en el Rio Hudson de Nueva York. .

. Y en esta misión… todos estamos involucrados.Los paciente nos confían sus vidas. Ponen en nuestras manos toda la confianza de que saldrán del HGZ 33 en mejores condiciones que cuando ingresaron.

• W. si acaso. ni siquiera el principio del final.… y ésto no es el final. el final del principio. Churchill .

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