SEGURIDAD DEL PACIENTE CONCEPTO

Se conoce como tal al conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias.

CALIDAD OMS

“Asegurar que cada paciente reciba el conjunto de servicios diagnósticos y terapéuticos más adecuados para conseguir una atención sanitaria óptima, teniendo en cuenta todos los factores y conocimientos del paciente y del servicio médico, y lograr el mejor resultado con el mínimo riesgo de efectos iatrógenicos y la máxima satisfacción del paciente con el proceso”.

ANTECEDENTES Enfoque de la Calidad En Salud 1918 Creación del Programa Nacional (USA) para la Estandarización de Hospitales 1966 Avedis Donabedian planteó la triada Estructura. paradigma dominante de evaluación de la calidad de la atención en salud 1910-1913 Joint Commisions 1997 Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) 1999 “To Err is Human" . Proceso y Resultado.

JORNADA DE ERRORES MÉDICOS Jornada de errores médicos es un libro que estremecerá a los lectores por su profundo contenido y dramática realidad. sino de comprender los momentos angustiosos que vive al darse cuenta de su error. Es la historia de doce jóvenes médicos que el día de su graduación prometen solamente reunirse al cabo de veinte años en el mejor hotel. uno de ellos se levanta de la mesa redonda y propone algo insólito: ¡confesar cuál ha sido el error más grande de cada quien ha cometido en el ejercicio de su profesión! La pluma ágil y sencilla del doctor Rafael Olivera Figueroa nos hace vivir las terribles horas que pasan los personajes al reconstruir sus tristes experiencias. y es justo aceptarlo. posiblemente nadie se hubiera atrevido a tocar este delicado punto. pero ahora. como tales. ya no se considera a los médicos como dioses ni se les da tratamiento de omnipotentes: ¡son humanos y. No se trata de juzgar al cirujano que involuntariamente llega a equivocarse. propensos a errores! Junio de 1978 Rafael Oliver Figueroa . Hace años. del bello puerto de Acapulco. en ese entonces. siendo ya médicos famosos . Y cuando cumplen su juramento.

. Deben analizar sus resultados. Deben saber cuáles son sus resultados. 4. para encontrar sus puntos fuertes y débiles. 3.“Dicen que soy excéntrico por decir en público que si los hospitales quieren estar seguros de que hay mejoría clínica”: 1. Deben comparar sus resultados con los de otros hospitales. Coldman. Deben aceptar la publicidad no sólo de sus éxitos sino también de sus Earnest A. MD 1917 errores. 2.

S. 9780309068376 . ISBN 0309068371. Linda T. Committee on Quality of Health Care in America. (1) (1) Kohn.ANTECEDENTES • El actual movimiento mundial de seguridad del paciente alcanzó relevancia cuando en 1999 el Instituto de Medicina (IOM) de la Academia Nacional de Ciencias de los Estados Unidos publicó el informe "Errar es humano”. et al. To Err is Human: Building a Safer Health System Institute of Medicine (U. 2000. Editado porNational Academies Press.).

Ceriani Cernadas. (2). Editorial. José M. incluida la Organización Mundial de la Salud. asociaciones médicas y organizaciones relacionadas con los procesos de salud.Octubre 2009 . quien desde el año 2004 creó la "Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente (2). 107 Nro 5 . Archivos Argentinos de Pediatría Vol.ANTECEDENTES El tema es actualmente promovido en la mayoría de los países del mundo por gobiernos.La OMS y su iniciativa “Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente”.

.ANTECEDENTES Luego se publicó el informe europeo "Una Organización con Memoria" y le han seguido múltiples publicaciones y planes de acción nacionales e institucionales en especial en hospitales pero también en todo tipo de instituciones prestadoras de servicios de salud.

Ministerio de la Protección Social. "Lineamientos para la implementación de la política de seguridad del paciente" (4).ANTECEDENTES En América Latina el primer documento nacional que estableció oficialmente una política de seguridad del paciente fue el denominado "Lineamientos para la implementación de la política de seguridad del paciente" en Colombia promulgado por el Ministerio de la Protección Social de Colombia en junio de 2008 (3) seguido en el 2009 de la una Guía técnica “Buenas prácticas para la seguridad del paciente en la atención en salud”(4) (3). Guía técnica “Buenas practicas para la seguridad del paciente en la atención en salud” . Ministerio de la Protección Social.

y no por las condiciones basales del paciente.Taxonomía  Cuasifalla: Error médico que no produjo un evento adverso porque se detectó a tiempo  Evento Adverso: (EA) daño resultado la atención médica.  Evento centinela: (EC) Suceso imprevisto resultado de la atención médica que produce la muerte del paciente. perdida permanente de una función u órgano o cirugía incorrecta .

Estudio de Colorado. procedimientos diagnósticos y terapéuticos y en adultos mayores. Estudio de Harvard Objetivo: ¿Negligencia?  (EA) de 3. • • • • 15.9 % EA. 58% EA Prevenibles 1992.000 egresos hospitalarios 2. 53% prevenibles 8.121 historias clínicas revisadas. Utah. cirugía. Reacción a medicamentos (19%) IN (14%).     17% graves (permanentes o muerte).7% en 30.8 Mortalidad 66% de los incidentes en los hospitales se originan en pacientes quirúrgicos .ANTECEDENTES 1984. Principalmente áreas afectadas.

9%) realizaron un error médico mayor en los últimos 3 meses • 70% señalan que el error es individual antes que del sistema y están relacionados con: – Falla de juicio – Falla de concentración – Síndrome de Burn out Ann Surg 2010.ANTECEDENTES • Encuesta de 7905 cirujanos (American College of Surgeons) • Autoevaluación de 700 cirujanos (8.251 (6):995-1000 .

ANTECEDENTES .

8% EA Evitables • • • • • • .624 historias clínicas.2) 25.ANTECEDENTES 2005 Estudio ENEAS.5% fueron hombres y 54.4% Incidencia de Eventos Adversos 45. 5. España Estudio transversal.3% Infecciones intrahospitalarias 25% procedimientos quirúrgicos 42.5% fueron mujeres (1:1. 24 hospitales 8.

la Agencia Nacional de Seguridad del Paciente (NPSA) elaboró “La Seguridad del Paciente en Siete Pasos”.ANTECEDENTES En noviembre de 2003. . una guía de buenas prácticas con la intención de ofrecer a las organizaciones del NHS (Sistema Nacional de Salud del Reino Unido) orientación práctica y apoyo para mejorar la seguridad del paciente. Esto fue continuado a principios de 2004 con una guía completa de referencia destacando los últimos conocimientos y evidencias en la seguridad del paciente.

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Tanto las personas como la organización son capaces de reconocer errores. Crear una cultura que sea abierta y justa. ponderado con un tratamiento justo para el personal cuando sucede un incidente. equipos y personas tienen una conciencia constante y activa del potencial de las cosas que pueden fallar. y actuar para su rectificación. Ser abierto y justo significa compartir información con los pacientes y sus familias abierta y libremente. aprender de ellos. .SIETE PASOS PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE PASO 1 Desarrollar una cultura de seguridad. prácticas. Una cultura de seguridad es aquella en la que las organizaciones.

Cumplir la agenda de seguridad del paciente requiere motivación y compromiso desde lo más alto de cada organización de atención primaria así como de líderes clínicos y directivos en todo el servicio. Para mostrar que la seguridad es una prioridad y que la dirección de la organización está comprometida a mejorar. con independencia de su posición. El personal y los equipos deben sentirse capaces de manifestarse si piensan que no es segura la atención que prestan. los líderes tienen que ser visibles y activos en liderar las mejoras de seguridad del paciente. Establecer un enfoque claro y sólido sobre seguridad del paciente en toda su organización. incluyendo médicos de medicina general y de odontología general. .SIETE PASOS PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE PASO 2 Liderar y apoyar a su personal.

análisis y gestión de todos los riesgos potenciales e incidentes de seguridad del paciente. Desarrollar sistemas y procedimientos para gestionar sus riesgos. Es aplicable a todos los servicios de atención primaria a cualquier nivel. . Gestión integrada del riesgo es el proceso de identificación.SIETE PASOS PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE PASO 3 Integrar su actividad en gestión del riesgo. e identificar y valorar cuestiones que puedan fallar. Significa que las lecciones aprendidas en un área de riesgo pueden ser rápidamente difundidas a otras áreas de riesgo. evaluación.

. La notificación a nivel nacional de incidentes de seguridad del paciente e incidentes evitados proporciona la oportunidad de garantizar que el aprendizaje obtenido de la experiencia de un paciente en un lugar del país es utilizado para reducir el riesgo de que suceda algo similar a futuros pacientes en otro lugar.SIETE PASOS PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE PASO 4 Promover la notificación. Garantizar que su personal pueda fácilmente notificar incidentes a nivel local y nacional. Todos los informes introducidos en el Sistema Nacional de Notificación y Aprendizaje (NRLS) suprimirán los nombres de pacientes y personal. junto con otros datos identificativos no requeridos para los propósitos de aprendizaje.

SIETE PASOS PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE PASO 4 Promover la notificación. • Miedo a culpabilizar. • Notificaciones utilizadas fuera de contexto. • “No es mi trabajo”. . Garantizar que su personal pueda fácilmente notificar incidentes a nivel local y nacional. • Dificultad en la notificación. • Falta de recursos. • Falta de definiciones claras. • Los beneficios de la notificación no están claros. Obstáculos para la notificación • Sentido del fracaso. • Miedo al incremento del riesgo médico-legal.

SIETE PASOS PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE PASO 5 Involucrar y comunicar con pacientes y público. Los pacientes quieren estar involucrados como partícipes en su cuidado. El personal sanitario necesita incluir a los pacientes para asegurar la correcta administración. Ser abierto sobre lo que ha ocurrido y tratar el problema con rapidez. . detalle y sensibilidad puede ayudar a los pacientes a sobrellevar mejor los efectos posteriores cuando se han cometido fallos. Muchos pacientes son expertos en su propia enfermedad y esta experiencia puede utilizarse para ayudar a identificar riesgos y concebir soluciones a problemas de seguridad del paciente. Desarrollar vías para comunicar abiertamente y escuchar a los pacientes. supervisión y cumplimiento del tratamiento.

1 Identificar qué incidentes deben ser investigados. . 4 Analizar la información.SIETE PASOS PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE PASO 6 Aprender y compartir lecciones de seguridad. 5 Analizar barreras. 7 Concluir un informe y compartir las lecciones aprendidas. Animar al personal para utilizar el análisis de causa raíz al objeto de conocer cómo y porqué suceden incidentes. 3 Planificar eventos. 2 Recopilar la información. 6 Elaborar soluciones y acciones para su implantación.

•Diseñar sistemas que faciliten a las personas realizar las cosas correctamente. procedimientos o sistemas. • Asegurar que los cambios que se realizan han valorado el riesgo. han sido evaluados y son sostenibles a largo Plazo. Gr. Instrumental médico en ropa quirúrgica .SIETE PASOS PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE PASO 7 Implantar soluciones para prevenir el daño Introducir lecciones a través de cambios en prácticas. V.

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10 ACCIONES EN SEGURIDAD DEL PACIENTE .

CONTINGENCIA .10 ACCIONES EN SEGURIDAD DEL PACIENTE V Gr.

10 ACCIONES EN SEGURIDAD DEL PACIENTE .

10 ACCIONES EN SEGURIDAD DEL PACIENTE .

10 ACCIONES EN SEGURIDAD DEL PACIENTE .

10 ACCIONES EN SEGURIDAD DEL PACIENTE .

10 ACCIONES EN SEGURIDAD DEL PACIENTE

10 ACCIONES EN SEGURIDAD DEL PACIENTE

10 ACCIONES EN SEGURIDAD DEL PACIENTE

10 ACCIONES EN SEGURIDAD DEL PACIENTE

10 ACCIONES
1. 2. MANEJO DE MEDICAMENTOS IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

6 METAS INTERNACIONALES
Meta 1: IDENTIFICACIÓN CORRECTA DE LOS PACIENTES

3. COMUNICACIÓN CLARA
4. USO DE PROTOCOLOS Y/O GUÍAS DE PRÁCTICAS CLÍNICAS 5. CIRUGÍAS Y PROCEDIMIENTOS EN 4 C” 6. CAIDA DE PACIENTES 7. INFECCIONES NOSOCOMIALES 8. FACTORES HUMANOS 9. CLIMA DE SEGURIDAD 10. HAGA CO-RESPONSABLE AL PACIENTE

Meta 2: MEJORA DE LA COMUNICACIÓN EFECTVA
Meta 3: MEJORA DE LA SEGURIDAD DE LOS MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO Meta 4: GARANTIZAR CIRUGÍAS CON EL LUGAR CORRECTO, EL PROCEDIMIENTO CORRECTO Y EL PACIENTE CORRECTO Meta 5: REDUCCIÓN DE LAS INFECCIONES ADQUIRIDAS EN EL HOSPITAL Meta 6: REDUCCIÓN DEL RIESGO DE LAS LESIONES DEL PACIENTE POR CAÍDAS

2000 . .La atención médica…… es una actividad peligrosa? -7 •Saltar en Paracaídas: -6 TASA DE ERROR -3 -2 -1 -5 •Escalada extrema montaña •Carrera motocicleta •Transporte aéreo: •Plantas nucleares •Portaaviones USA •Ferrocarriles europeos -4 •Conducción automóvil •Industria química Hospitales: Riesgo 20 veces mayor que accidente de transito Sistemas peligrosos Sistemas regulados Sistemas ultra seguros Sistema ideal Australian Patient Safety Foundation. Dept. of Health.

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Falta de camillas Estado confusional no atendido Vigilancia inadecuada Falta de sujeción ¿Quién está involucrado? Ausencia de Familiar del paciente J. Reason Reason .

y fue ingresada en el hospital con hipertensión severa inducida por el embarazo. No se le realizaron otros estudios y se aconsejó a la mujer que volviera a la consulta de obstetricia la semana siguiente. . se le concertó una cita en la consulta de hipertensión con la enfermera.Estudio de un caso práctico: obstetricia general En un consultorio X de medicina general. El obstetra sugirió que la señora debía volver a revisar su presión arterial a la semana siguiente. Era aún más elevada que la de la semana anterior (140/95). Atendió a una mujer con 32 semanas de embarazo y encontró que tenía la presión arterial ligeramente elevada (120/90). la enfermera falló al reconocer el significado de ello en una mujer embarazada. Más tarde. Se le realizó una cesárea de urgencia. desarrolló una enfermedad de Coagulación Intravascular Diseminada y pasó cinco días en la unidad cuidados intensivos. ese mismo día. la mujer desarrolló un serio edema y dolor epigástrico. La mujer acudió a dicha consulta como estaba previsto y se le tomó la presión arterial. Cuando la mujer dijo a la recepcionista que necesitaba volver para una revisión de su presión arterial la semana siguiente. Sin embargo. un obstetra realiza una consulta prenatal quincenal.

ESTÁNDARES para la Certificación de Hospitales METAS INTERNACIONALES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE ESTÁNDARES CENTRADOS EN EL PACIENTE ACCESO A LA ATENCIÓN Y CONTINUIDAD DE LA MISMA DERECHOS DEL PACIENTE Y DE SU FAMILIA EVALUACIÓN DE PACIENTES ATENCIÓN DE PACIENTES SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO ANESTESIA Y ATENCIÓN QUIRÚRGICA 2011 ESTÁNDARES CENTRADOS EN LA GESTIÓN MEJORA DE LA CALIDAD Y LA SEGURIDAD DEL PACIENTE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES GOBIERNO. LIDERAZGO Y DIRECCIÓN GESTIÓN Y SEGURIDAD DE LA INSTALACION CALIFICACIONES Y EDUCACIÓN DEL PERSONAL MANEJO DE LA COMUNICACIÓN Y LA INFORMACIÓN MANEJO Y USO DE MEDICAMENTOS EDUCACIÓN DEL PACIENTE Y DE SU FAMILIA .

Requisitos del estándar a los que se les asignará una calificación durante el proceso de auditoria. Breve explicación de la justificación. . estructura o proceso. alcance y trascendencia de un estándar. Enunciado que define las expectativas de desempeño.APARTADOS – AREAS DE ENFOQUE • Estándar. • Propósito. • Elemento medible. significado.

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paciente equivocado y procedimiento quirúrgico equivocado. con la inclusión de las 6 metas internacionales de la Seguridad del Paciente: Meta 1: Identificación correcta de los pacientes Meta 2: Mejora de la comunicación efectiva Meta 3: Mejora de la seguridad en los medicamentos de alto riesgo Meta 4: Eliminación del sitio equivocado. Meta 5: Reducción de las infecciones adquiridas por la atención Meta 6: Reducción del riesgo de las lesiones del paciente por caídas .METAS INTERNACIONALES • En Septiembre del 2006 el Board de la Joint Commission Internacional (JCI) anunció que ha refinado el proceso de acreditación hospitalaria que se implementará desde el 1 de Enero del 2007.

DIFUSIÓN PARA TODO EL PERSONAL DE LAS UNIDADES MÉDICAS .

1. Objetivo: Mejorar la precisión en la identificación de los pacientes para prevenir errores . Identificar correctamente a los pacientes.

de Identificación (NSS)  Fecha de nacimiento >2  Número de habitación  Ubicación 6 Elementos medibles .  Nombre  No.Meta 1 Estándar Indispensable. y hacer que el servicio o tratamiento coincida con la persona. Identificar correctamente a los pacientes Propósito Identificar en forma confiable a la persona a la que esta dirigido el servicio o tratamiento.

Existen políticas y/o procedimientos (P-P) que aseguren con precisión la identificación de los pacientes 2. 3.Elementos medibles 1. 6. Antes de proporcionales tratamientos y procedimientos . 5. Los pacientes son identificados antes de administrarles medicamentos. sangre o hemoderivados. La práctica es consistente con las P-P en todo el establecimiento 4. Antes de extraerles sangre u otras muestras de muestras para análisis clínicos. P-P exigen el uso de dos identificadores.

• Enfermera de piso: “si. revisa la programación quirúrgica impresa de ese día. déjame llamar al camillero y en un momento la bajo” . Ubica en el listado a Emy Cruz. enfermera encargada del turno en quirófano. • Yolanda Gómez: “Buenas tardes…¿Podrías por favor bajar a quirófano a la paciente de la habitación 207.• En un hospital de la Ciudad de México cerca de medio día... la que está programada para salpingoclasia?. claro. Acto seguido realiza una llamada telefónica al segundo piso de hospitalización. quien figura como una de las pacientes a intervenirse durante ese turno. Se apellida…Cruz. la Srita Yolanda Gómez.

el Dr. Elizalde. Elizalde: ”oiga señorita…¿qué pasa la paciente del 207? Llevamos ya un rato esperando y no la han bajado” • Enfermera de piso:”Ya va Dr. anestesiólogo.• Transcurrido 10 minutos sin que la paciente arribara al quirófano. acá la terminamos de preparar. La están terminando de preparar…” • Dr. ya!” . llama nuevamente el 2° piso: • Dr. ¡Pero bájenla. Elizalde: “Ya no importa… Bájenla como esté.

la enfermera circulante se acerca al transfer y apresurada. Elizalde exige al camillero que traslade de inmediato a la paciente a la sala de operaciones. . Elizalde la pidió con urgencia. te la bajé sin terminar la papelería porque el Dr. Te dejo el expediente y en cuanto termine las hojas de enfermería te las traigo”.Enfermera de piso: “si doctor. Mirando como el camillero se lleva a la paciente. ya vamos para allá” En el transfer de quirófano el Dr. alcanza a decir: Circulante: “¿Es la salpingoclasia del 207?” Enfermera de piso: “Sí.

• Ya en la sala de operaciones mientras el Dr. Rodríguez. espérate un momento…Ella no es mi paciente…” • Dr.• Circulante (verificando que el número en el porta-expediente era 207): “Está bien. por favor”. el Dr. Elizalde ayuda a la paciente a acomodarse para el bloqueo. es la del 207” . déjamelo así porque ya quieren comenzar. Rodríguez: “Oye. ginecólogo tratante. Elizalde: “Claro que si . Nada más te encargo esa papelería. se aproxima y comenta: • Dr.

Rodríguez: “Ya ves. mi paciente es Emy Cruz. no Claudia Ruiz…” . Rodríguez (dirigiéndose a la paciente: “Oiga.• Dr. ¿me puede recordar su nombre completo?” • Paciente: “Claudia Ruíz” • Dr.

(Ordenes verbales y/o telefónicas) Objetivo: Prevenir Errores por ordenes verbales o telefónicas .“Readback” 2. Mejorar la comunicación efectiva entre profesionales.

Meta 2 Estándar Indispensable Mejorar la comunicación efectiva entre profesionales Propósito Cuando la comunicación es efectiva.     Oportuna Precisa Completa Inequívoca EMISOR RECEPTOR 5 Elementos medibles . disminuyen los errores y mejora la seguridad del paciente.

3. Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo. (electrolitos concentrados) Objetivo: prevenir errores de medicación con electrolitos concentrados .

es fundamental el manejo adecuado a fin de garantizar la seguridad del paciente. 4 Elementos medibles .Meta 3 Estándar Indispensable Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo Propósito Cuando los electrolitos concentrados forman parte del plan de tratamiento de un paciente.

 Paciente correcto  Fármaco correcto  Vía correcta  Dosis correcta  Horario correcto • • • Dilución y diluyente Caducidad y aspecto Velocidad de administración .

Elementos Medibles –¡Almacenamiento específico! –¡Que no haya donde no se debe! –Y en donde deba haber. ¡Implementar acciones adicionales de seguridad! .

Objetivo: Prevenir errores que involucran cirugías en el sitio incorrecto. . con el procedimiento incorrecto y al paciente incorrecto.4. Garantizar las cirugías en el lugar correcto. con el procedimiento correcto y al paciente correcto.

estructuras y niveles múltiples)  Verificación del sitio de la operación 6 Elementos medibles .Meta 4 Estándar Indispensable Garantizar cirugías en el lugar correcto. con el procedimiento correcto y al paciente correcto Propósito La cirugía en el lugar. procedimiento y paciente correcto se consigue reforzando los siguientes puntos:  Comunicación eficiente y adecuada del equipo quirúrgico  Participación del paciente en el marcado del sitio (lateralidad.

con todo el equipo quirúrgico Se cuenta con un listado de los procedimientos y tratamientos invasivos y de alto riesgo en los que se haya establecido la realización de protocolo universal o al menos tiempo fuera. La practica es consistente con las P-P Se emplea una marca clara para identificar el sitio quirúrgico Se emplea una proceso para verificar que todos los documentos y el equipo necesarios estén a la mano . 5. Existen P-P que estandarizan el uso de protocolo universal. 3. 2. a fin de asegurar el sitio.Elementos medibles 1. . sean los correctos y funcionen Se realiza y documenta el tiempo fuera en la sala de operaciones. procedimiento y paciente correcto. 6. incluyendo procedimientos invasivos y de alto riesgo realizados fuera de las salas de operaciones. 4.

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Sitio equivocado 138 reportes de neurocirujanos 25% admitieron realizar incisiones en sitio incorrecto durante su carrera 35% de todos los neurocirujanos tenían experiencia de más de 5 años revelaron haber intervenido en un nivel incorrecto de la columna lumbar en algún punto de su carrera J.Neurosurgery Spine 2007. 7(5):467-472 .

Protocolo universal Estándar de calidad Joint Commission 2004 El diseño de este protocolo asegura la identificación del paciente . mientas que la última en la sala de operaciones Bull Am Coll Surg 2006. con los tres componentes : 1. Tiempo fuera “Time out”.91(11):63 . inmediatamente antes de empezar la cirugía Las dos primera se realizan en un área preoperatoria . y 3. 2. Marcado quirúrgico. procedimiento correcto. y sitio correcto. Verificación del proceso antes de la cirugía.

246(3): 395-405 .Sitio equivocado Procedimiento equivocado “Never events” 427 reportes 253 cuasi fallas 174 ya iniciada la cirugía  Identificación del paciente 34 Procedimiento incorrecto 39 Lado incorrecto 298 Parte incorrecta 60 83 pacientes se les realizó un procedimiento incorrecto Los procedimientos en las extremidades fueron las mas comunes (30%) Ann Surgery 2007.

“Cero tolerancia” Independientemente de la verdadera incidencia del paciente incorrecto y sito incorrecto únicamente la cultura de Cero tolerancia es lo que puede producir seguridad del paciente quirúrgico. .

•Notas médicas inadecuadas relacionadas con el sitio quirúrgico •Radiografías u otros estudios diagnósticos con errores de identificación •Falla de registro en la Carta de Consentimiento bajo información Confirmar la identidad del pacientes Planear el procedimiento Identificar el sitio exacto de la cirugía .Verificación pre proceso 20-30% de los sitios incorrectos de cirugía tienen su génesis antes de la admisión del paciente al hospital.

Confirmado con las iniciales del cirujano Contraindicaciones de marcado •Prematuros por el riesgo de que sea un tatuaje permanente •Superficies mucosas •Dientes •Rechazo de los paciente por razones personales . 2. Evitar x Tinta indeleble Realizada por el cirujano tratante Participación del paciente Antes de entrar a la sala de operaciones Firma del cirujano correcto . 3. 5. 6.Marcado quirúrgico 1.sitio correcto. 7. 4.

pero sería preferible nombrar al alguien especifico-circulante • Debe ser estandarizado en cada institución • Deben de participar todos los miembros del equipo quirúrgico • En el momento de realizarlo se debe suspender cualquier otra actividad • Se debe repetir intra. Es la recapitulación de identificación del paciente. .operatoriamente si se realiza un procedimiento adicional en el mismo paciente.Tiempo fuera “Time out” Representa la última parte del protocolo universal En la sala de operaciones. inmediatamente antes de la cirugía. sito de la cirugía y planeación del procedimiento Claves para realizar un exitoso time out • Puede ser realizado por cualquier miembro de equipo quirúrgico .

MARCAJE DEL SITIO QUIRÚRGICO .

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4 NEJM 2009 360:491-9 .0 1.0 2.5 11.8 7.Lista de verificación Basal (%) Después Lista de verificación (%) 0.8 Mortalidad Complicaciones Re-intervenciones 1.

5. Objetivo: Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención médica. Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención médica. A través de un Programa efectivo de lavado de manos. .

000 Oeste de Europa 650.000 Sur y Suroeste De Asia 5.000 Latino América 1.000 Norte y medio Oeste de Africa 60.500.000 Sub Sahara de Africa 35.700.500.000 Caribe 490.000 .000 Este de Europa Y Asia Central 1.900.000 Este de Asia Y Pacífico 1750.000 Australia Y Nueva Zelanda 18.Procesos infecciosos Norte America 975.

Meta 5 Estándar Indispensable Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención médica Propósito La prevención y el control de infecciones asociadas con atención médica es un desafío. con el uso de catéteres. infecciones asociadas al cuidado de la salud del torrente sanguíneo. sitio quirúrgico y neumonía.  Higiene adecuada de las manos 4 Elementos medibles .e incluyen infecciones asociadas al cuidado de la salud de las vías urinarias.

LAVADO DE MANOS 1 Antes del contacto directo con el paciente Antes de una tarea antiséptica o manipular un dispositivo invasivo a pesar del uso de guantes LOS 5 MOMENTOS 2 3 4 Después del contacto con fluidos o secreciones corporales Después del contacto con el paciente Después del contacto con objetos en el entorno del paciente 5 .

Reducir el riesgo de caídas. Objetivo: Identificar y evaluar el riesgo de presentar una caída en todos los pacientes .6.

. por lo que deben evaluarse los riesgos.  Evalúa  Reevalúa  Implementa  Reporta 5 Elementos medibles .Meta 6 Estándar Indispensable Reducir el riesgo de daño al paciente por causa de caídas Propósito Las caídas constituyen un factor importante de las lesiones sufridas por pacientes hospitalizados.

Medicamentos No Si Ninguno Tranquilizantes-sedantes Diuréticos Hipotensores (no diuréticos) Antiparkinsonianos Antidepresivos Otros Medicamentos Ninguno Alteraciones visuales Alternaciones auditivas Extremidades 0 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 3. Estado mental Orientado Confuso 0 1 . Caídas previas 2.Escala de riesgo de caídas Alto riesgo >2 puntos 1. Déficits sensoriales 4.

Deambulación Normal Segura con ayuda Insegura con ayuda/sin ayuda Imposible Cama con barandales Camilla sin barandales Si No Si No 0 1 1 1 0 1 0 1 0 1 JH Downton Modificada 6. Equipo de sujeción 8.Escala de riesgo de caídas 5. Características de cama/camilla 7. Presencia permanente de familiar Riesgo bajo Riesgo medio Riesgo alto 1 punto 2 puntos >2 puntos .

acceso y continuidad .DIMENSIONES DE LA CALIDAD EN SALUD Efectividad Eficacia Eficiencia Seguridad Instalaciones Competencias Científico tecnológicas Aceptabilidad Oportunidad Lograr mejor salud Con los resultados ideales Al mínimo costo Disminución de riesgos Hotelería y confort Capacidad profesional Aplicación tecnológica Cooperación y Satisfacción Disponible.

Si algo no se puede medir. no se puede entender. si no se controla. JAMES HARRIGTON . no se controla.” H.IMPORTANCIA DEL CONTROL “ Todos sabemos que la medición es el primer paso para el control y la mejora. no se puede mejorar. si no se entiende.

cirujano. es inhumano no tratar. de proteger de fallas evitables y peligros a aquellos que confían sus vidas en nuestras manos” Max Thorek. si es posible. músico y fotógrafo 1880-1960 .Aunque es humano errar.

.Chesley Sullenberger Chesley Sullenberger El 15 de enero de 2009 aterrizó de emergencia un Airbus 320 del vuelo 1549 de US Airways en el Rio Hudson de Nueva York.

. Ponen en nuestras manos toda la confianza de que saldrán del HGZ 33 en mejores condiciones que cuando ingresaron.Los paciente nos confían sus vidas. Y en esta misión… todos estamos involucrados.

si acaso. Churchill . el final del principio. • W.… y ésto no es el final. ni siquiera el principio del final.

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