Centro Interamericano de Estudios de Seguridad Social

MÓDULO IV. CALIDAD EN

INSTITUCIONES DE ATENCIÓN A LA
SALUD

Diplomado Tema II. Seguridad del paciente

Alta Dirección en
Instituciones de
Seguridad Social
 Introducción

De acuerdo con la Agency for Healthcare Quality and Research, Seguridad del Paciente es el
“conjunto de procesos organizacionales que reducen la probabilidad de eventos adversos
resultantes de la exposición al sistema de atención médica a lo largo de enfermedades y
procedimientos”.

La seguridad del paciente no es un tema nuevo, a continuación, veremos cómo desde 1910
iniciaron los primeros trabajos relacionados con ella.

El propósito de este tema es conocer los antecedentes históricos relacionados con la calidad y
seguridad del paciente, diversas definiciones de seguridad del paciente, la importancia de los
eventos adversos, así como del cambio de cultura en las organizaciones de salud y finalmente
comentaremos algunas claves del éxito para implementar modelos de calidad y seguridad del
paciente.

Antecedentes de seguridad del paciente

En 1999, el IOM (Institute of Medicine) publicó To Err Is Human: Building a Safer Health Care System
(Errar es humano: la construcción de un sistema de salud más seguro), un informe alarmante que
llamó la atención del público en cuanto a los errores que se comenten en el cuidado de la salud, que
menciona que entre 44,000 y 98,000 americanos mueren anualmente por errores médicos
prevenibles; además hace referencia a que es más peligroso entrar a un hospital que subirse a un
avión y muestra los siguientes datos:

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En el año 2001, el IOM publicó otro informe, Crossing the Quality Chasm: Health Care in the 21st
Century (Cruzando la grieta de la calidad: el cuidado de la salud en el siglo XXI). Este informe
complementa la información del anterior e identifica las seis dimensiones clave del sistema de salud
y establece los objetivos dentro de cada dimensión. Estos objetivos son tan completos que todavía
hoy siguen siendo el marco dominante a la hora de decidir cómo mejorar la calidad del cuidado de
la salud. (Ver actividades de investigación)

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A continuación, comentaremos algunas similitudes entre la aviación con los sistemas de salud y el
aprendizaje que hemos tenido a través de los años.
Industrias como la aviación y las plantas nucleares han aplicado el método científico “La alta
confiabilidad” para reducir sus errores y han logrado mucho más que lo que han obtenido las ciencias de
la salud.
En aviación se ha aprendido a través de los años a tener una cultura de seguridad a través de la
implementación de barreras que se realizan en todos los vuelos. A continuación, daremos algunas
cifras que indican que han reducido sustancialmente los accidentes:
• En 1960: 5,000,000 de operaciones aéreas civiles anuales en el mundo
• Hoy: más de 17,000,000 de operaciones anuales.
• EEUU en 1960: 6 accidentes por cada millón de operaciones.
• En 1997: 0.3% por cada millón de operaciones
• Reducción del 95%.
¿Y en salud que es lo que pasa?

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La Organización Mundial de la Salud calcula que 10 de cada 100 pacientes sufre algún daño
prevenible y 1 de cada 100 le ocurre un evento centinela.
Mejorar del diagnóstico en la atención médica, una continuación de los informes históricos del
Instituto de Medicina A Err Is Human (y Crossing the Quality Chasm, encuentra que el diagnóstico, y
en particular la aparición de errores de diagnóstico, ha sido poco apreciado en los esfuerzos por
mejorar la calidad y la seguridad de la atención médica. Sin un enfoque dedicado a mejorar el
diagnóstico, es probable que los errores de diagnóstico empeoren a medida que la prestación de
atención médica y el proceso de diagnóstico sigan aumentando en complejidad. Al igual que el
proceso de diagnóstico es una actividad de colaboración, mejorar el diagnóstico requerirá
colaboración y un compromiso generalizado de cambio entre los profesionales de la salud, las
organizaciones de atención de la salud, los pacientes y sus familias, los investigadores y los
responsables políticos. Las recomendaciones de Mejorar el diagnóstico en la atención médica
contribuyen al creciente impulso para el cambio en esta área crucial de la calidad y seguridad de la
atención médica.

A continuación, se presentan estudios en diferentes países sobre frecuencia de Eventos Adversos

Seguridad del paciente

De acuerdo con el libro To Err is Human, seguridad es la “ausencia de lesiones accidentales”.
A continuación, daremos varias definiciones de seguridad del paciente:
• De acuerdo a la Agency for Healthcare Quality and Research, es el “Conjunto de procesos
organizacionales que reducen la probabilidad de eventos adversos resultantes de la
exposición al sistema de atención médica a lo largo de enfermedades y procedimientos”.

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 • Es todo el conjunto de acciones implementadas en una organización de salud que tienen el
objetivo de prevenir y reducir el riesgo de daños en los pacientes como resultado de la
atención médica hasta un mínimo aceptable.
• Es la situación de encontrarse libre de sufrir daño o tener riesgos causados por errores u
omisiones asociados a la atención a la salud, y que conduce a la implementación de sistemas
operacionales y procesos que minimizan lo posibilidad de cometerlos y maximizan la
posibilidad de mitigar sus consecuencias.
Desde 2002, en la 55ª Asamblea Mundial de la Salud insta a los Estados Miembros a prestar la mayor
atención posible al problema y consolidar sistemas que mejoren la seguridad del paciente y para dar
resolución a dicha Asamblea, en 2004 se crea la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente para
coordinar, difundir y acelerar las mejoras en materia de seguridad
Atendiendo al marco conceptual de la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente, la
seguridad del paciente se define como la reducción del riesgo de daños innecesarios relacionados
con la atención sanitaria hasta un mínimo aceptable, el cual se refiere a las nociones colectivas de
los conocimientos del momento, los recursos disponibles y el contexto en el que se prestaba la
atención, ponderadas frente al riesgo de no dispensar tratamiento o de dispensar otro.
La seguridad del paciente es un componente fundamental de la mejora de la calidad en los servicios
de salud; hablar de seguridad del paciente es fundamental hablar de un “pensamiento sistémico”
donde la seguridad dependa de crear sistemas que se anticipen al error, que los prevengan y que los
identifiquen antes de que causen daño; también es indispensable pensar en el factor humano. Por lo
anterior hay que tomar en cuenta las siguientes consideraciones:
• La condición humana no cambia, pero se pueden cambiar las condiciones en las que el ser
humano trabaja.
• Lejos de ser aleatorio, los accidentes o errores tienden a ser recurrentes.
• Se pueden provocar errores similares independientemente de las personas involucradas.

Cabe resaltar la frase de Donald Berwik: “Los errores no son raros, son la norma”.

El porqué de los incidentes relacionados con la seguridad del paciente

Un Incidente Relacionado con la Seguridad del Paciente es una circunstancia que ha ocasionado o podría haber ocasionado
un daño innecesario a un paciente, incluyendo cuasi falla, evento adverso y evento centinela.

Clasificación:
Cuasi falla: acontecimiento o circunstancia que casi ocurrió y que podría haber tenido consecuencias no deseadas para el
paciente, pero no las tuvo porque no lo alcanzó, por casualidad o por una intervención oportuna.
Evento Adverso: Lesión causada durante el proceso de atención o por una complicación, no por la enfermedad y que da
lugar a una hospitalización prolongada, una discapacidad en el momento del alta médica o a ambas cosas.
Las cuasi fallas y eventos adversos se analizan por patrones y tendencias, a fin de implementar barreras de seguridad.
Evento Centinela: Incidente imprevisto en el que se produce muerte o un daño grave* al paciente.
Los eventos centinela se analizan mediante la metodología de Análisis Causa-Raíz, se refieren a todo hallazgo que involucra
la muerte imprevista o la perdida permanente de una función no relacionada con el curso natural de la enfermedad o el
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problema subyacente del paciente, atendiendo a lo siguiente:
• Muerte imprevista que no se relaciona con el curso natural de la enfermedad del paciente o el problema
subyacente del paciente.
• Pérdida temporal o permanente de una función no relacionada con el curso natural de la enfermedad, el
problema subyacente del paciente, o como resultado de una intervención
• Cirugía en el sitio anatómico incorrecto, procedimiento incorrecto o al paciente equivocado.
• Muerte materna.
• Muerte neonatal
• Transmisión de una enfermedad o afección crónica como resultado de una transfusión de sangre,
hemocomponentes o trasplante de órganos o tejidos.
• Suicidio de paciente.
• Violación sexual, maltrato u homicidio de cualquier paciente.
• Entrega de menor de edad equivocado a familiar, cuidador, acompañante o representante legal.
• Entrega de Cadáver equivocado a familiar, cuidador, acompañante o representante legal.

Los resultados del registro y análisis de Cuasi fallas, Eventos Adversos y Centinela deben presentarse en el Comité de
Calidad y Seguridad del Paciente con el fin de establecer las acciones de mejora; también es importante que los resultados
se muestren al cuerpo directivo y al personal del establecimiento de atención médica al menos una vez al año en una sesión
general.
•

Clasificación de la gravedad del daño

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Mitos:
• Los errores de los profesionales son la causa de los eventos adversos.
• El castigo y el reproche son efectivos para reducir los incidentes y los eventos adversos.
Objetivos:
• Aprender de los errores.
• Mejorar el sistema para disminuir los errores y sus consecuencias.
• El factor humano
Facilitadores del error:
• Recurrir a la memoria
• Excesivo número de traslados de los pacientes
• Procedimientos no normalizados
• Turnos de trabajo prolongados
• Sobrecarga de trabajo, estrés
• Escasez de retroalimentación
• Procesamiento rápido de múltiples fuentes de datos para la toma de decisiones
El gran avance en el pensamiento sobre la prevención del error proviene de James Reason, profesor
de Psicología y cimiento de los pensadores en el campo del error humano. En su libro de 1990, Error
Humano, Reason sugiere la existencia de errores y condiciones latentes. Los errores latentes son
defectos en el diseño y organización de los procesos y sistemas que pueden dar lugar a fallos o
errores. Los errores latentes son a menudo desconocidos o se convierten en aspectos aceptados
del trabajo. Errores latentes - errores cuyos efectos se retrasan - conducen a errores activos, cuyos
efectos se dejan sentir de inmediato.
Mientras que la persona que presta la atención ‘en la línea del frente’- el médico, enfermera o
farmacéutico - podría ser la “causa” proximal del error activo, las verdaderas causas raíz de los
errores a menudo estuvieron presentes en el sistema durante mucho tiempo, como “accidentes
esperando por suceder”.
La investigación de un caso grave, casi invariablemente muestra múltiples fallas de los sistemas derivadas
de las condiciones latentes que se esconden detrás y “conducen” a la persona a cometer un error.
A continuación, se presenta el modelo de James Reason y también es conocido como el Modelo del
Queso Suizo:

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Es importante reflexionar en que los errores en los procesos son causados por malos sistemas, no
por malas personas. La implicación de mayor impacto del concepto de los errores latentes es que si
usted desea prevenir errores, en vez de decirle a la gente que tenga más cuidado, lo que necesita
es cambiar los sistemas.
¿Cómo se hace eso? A través del rediseño de los sistemas utilizando los principios de factores humanos.
• Factores Humanos es el estudio de “la interrelación entre los seres humanos, las
herramientas y equipos que utilizan en el lugar de trabajo, y el medio ambiente en el que
trabajan.” En pocas palabras, se trata de cómo diseñar los procesos que hagan que sea fácil
para la gente de hacer las cosas bien, y difícil hacer las cosas mal.
En la actualidad la Seguridad del Paciente se enfoca a “evitar la dependencia en la memoria”,
“simplificar” y “estandarizar” - para diseñar sistemas más seguros.
El Institute for healthcare improvement hace referencia a que la seguridad del paciente tiene el
potencial de hacer más por la Medicina que cualquier adelanto tecnológico. En la siguiente página
electrónica encontrará información sobre calidad y seguridad de la atención:
http://www.ihi.org/Pages/default.aspx

¿Cómo reducir los errores?

1. Evitar la dependencia de la memoria
2. Simplificar
3. Estandarizar
4. Emplear la estandarización cuando la actividad lo permita
5. Utilizar los protocolos y listas de verificación
6. Mejorar el acceso a la información
7. Reducir los traslados y los cambios de servicio
8. Mejorar la retroalimentación

Cambio de cultura
Hablar de calidad y seguridad del paciente es hablar de un crear un cambio de cultura.

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Lograr un cambio de cultura, el hacer suyo en cada integrante del equipo la calidad y seguridad de la
atención, requiere el convencimiento del qué, del por qué, del para qué, de manera que se puedan
definir los riesgos, priorizarlos, rediseñar los procesos y adaptarse a las nuevas prácticas.
Impulsar el cambio:

La herramienta más poderosa para avanzar en la seguridad del paciente es el buscar ser una
organización que confíe en el aprendizaje, más que en lograr la imposición de reglas, incentivos o
regulaciones.
Buscar colocar a la calidad y seguridad del paciente por encima de cualquier meta.
Involucrar, empoderar y escuchar siempre a los pacientes y a quienes los cuidan.
Estimular calurosamente el crecimiento y desarrollo de todo el equipo de trabajo para mejorar los
procesos en los que se involucra.
Buscar siempre la transparencia, el crecimiento del conocimiento y sembrar la esperanza.
La única forma concebible de honrar a aquellos que han sufrido daño por errores en la atención
médica, es el efectuar los cambios necesarios que eviten, que en otros pacientes o en otros lugares,
se comentan los mismos errores.
La cultura de la seguridad del paciente es el producto de los valores, las actitudes, las percepciones,
las competencias y los patrones de comportamiento individuales y colectivos que determinan el
compromiso con la gestión de la salud y la seguridad en la organización, estilo y la competencia de
dicha gestión. Patrón integrado de comportamiento individual y de la organización, basado en
creencias y valores compartidos, que busca continuamente reducir al mínimo el daño que podría
sufrir el paciente como consecuencia de los procesos de atención.
Es indispensable que las organizaciones de salud cuenten con un Sistema de Registro, Análisis y
Seguimiento de los Incidentes Relacionados con la Seguridad del Paciente.
Reconocer errores y áreas de oportunidad para diseñar e implementar mejoras que propicien
prácticas seguras, orientadas a disminuir y prevenir su ocurrencia, así como la retroalimentación
periódica de los directivos y la sensibilización y empoderamiento del personal de salud.

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 “Lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo, en vez de aprovecharlo como
aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia".
Santiago Ramón y Cajal (1852-1934), Premio Nobel de Fisiología y Medicina, 1906

Claves para el éxito

Es importante tomar en cuenta los siguientes elementos para mejorar la calidad y seguridad de los
pacientes.

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 Literatura Consultada
• Institute of Medicine: Crossing the Quality Chasm. A New Health System for the 21st Century.
National Academy Press, Washington 2001.
• Consejo de Salubridad General, Estandares-para implementar el Modelo en Hospitales-
Edicion 2018, Sistema Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención Médica,
Secretaría de Salud, México, pp 12-135.
• Reason J. Human Error. New York, NY: Cambridge University Press; 1990.
• Reason J. Managing the Risks of Organizational Accidents. Hampshire, England: Ashgate
Publishing Limited; 1997.
• Reason J. Human error: models and management. BMJ. 2000; 320:769.
http://www.ihi.org/Pages/default.aspx consultado 8 julio 2019.
• WHO Patient Safety Curriculum Guide for Medical Schools. Geneva, Switzerland: World
Health Organization; 2008:99. Agency for Healthcare Quality and Research. National Center
for Patient Safety. Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente. OMS. Disponible en:
http://www.who.int/patientsafety/es/ consultado 8 julio 2019.
• Marco Conceptual de la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente. Versión
1.1. Informe Técnico Definitivo, enero de 2009. World Health Organization. Patient Safety.
• Consejo de Salubridad General. Estándares para implementar el Modelo en Hospitales 2018,
Sistema Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención Médica, pp. 12-303.
• Consejo de Salubridad General. Acuerdo por el que se declara la obligatoriedad de la
implementación, para todos los integrantes del Sistema Nacional de Salud, del documento
denominado Acciones Esenciales para la Seguridad del Paciente. Diario Oficial de la
Federación, CDMX, 8 de septiembre de 2017.
• Consejo de Salubridad General. Acuerdo que modifica el Anexo Único del diverso por el que
se declara la obligatoriedad de la implementación, para todos los integrantes del Sistema
Nacional de Salud, del documento denominado Acciones Esenciales para la Seguridad del
Paciente, publicado el 8 de septiembre de 2017. Diario Oficial de la Federación, CDMX, 16 de
junio de 2023.

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