Cultura de Seguridad Clínica: Prevención y Gestión de Incidentes de Seguridad de Pacientes

Introducción a la Unidad 3

Vea este video en la versión online del curso

Unidad 3 "Análisis de Causa Raíz: metodología, aplicación y documentación". Elaborada por Marlene Vallejos,
Enfermera y Matrona.

Objetivos

Conocer las aplicaciones operativas de la Metodología de Análisis Causa Raíz y sus alcances.
Cultura de Seguridad Clínica: Prevención y Gestión de Incidentes de Seguridad de Pacientes

Introducción a la herramienta de Análisis Causa Raíz

En este artículo revisaremos los antecedentes que sustentan la necesidad de abordar los problemas que afectan la
seguridad del paciente para mejorar la situación actual de salud.

Análisis de eventos adversos relacionados con la seguridad

de los pacientes

En marzo del 2018, la Organización Mundial de la Salud, expone que la seguridad del paciente es un problema
grave de salud pública en todo el mundo, y que la probabilidad o riesgo de que un pasajero sufra algún daño en un
avión, es uno por cada millón de pasajeros, mientras que en el área de la salud, uno de cada 300 pacientes sufre
daño por la atención médica. Además, destaca que uno de cada 10 pacientes sufre daño durante la estancia
hospitalaria.

El uso inadecuado de medicamentos daña a millones de personas y tiene un costo global de 42.000 millones de
dólares anuales, lo que representa el 1% del gasto sanitario mundial.

El 15% de la actividad y del gasto total en los hospitales que pertenecen a la Organización para la
Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), son consecuencia directa de eventos adversos,
los más costosos son: tromboembolia venosa, úlceras por presión y las infecciones.

Catorce de cada 100 pacientes sufre una Infección asociada a la atención de salud, sin embargo la frecuencia de
estas infecciones se podría reducir hasta en un 50% con medidas simples y baratas de prevención y tratamiento,
como es el lavado de manos de quienes proveen servicios de salud.
Cultura de Seguridad Clínica: Prevención y Gestión de Incidentes de Seguridad de Pacientes

Siete millones de personas sufren cada año complicaciones quirúrgicas

discapacitantes y más de un millón de ellas fallecen por esta causa.

La inversión en la mejora de seguridad de los pacientes, puede redundar en ahorros económicos importantes,
tomando datos de Estados Unidos, las mejoras focalizadas en seguridad relacionadas con el Programa Medicare
entre el 2010 y 2015, se tradujeron en un ahorro de 28.000 millones para estas instituciones.
Este problema de salud pública que afecta a la seguridad del paciente, requiere del conocimiento y dominio de
herramientas que permitan gestionar el riesgo sanitario para mejorar los resultados.
En esta unidad partiremos por definir y aclarar la relación entre los términos de:

Evento adverso.
Evento centinela.
Indicador centinela.

*Las definiciones están basadas en la Resolución Exenta Nº 1031 del Minsal, 2012

Evento adverso

Se define como una situación o acontecimiento inesperado, relacionado con la atención sanitaria recibida por el
paciente que tiene o puede tener consecuencias negativas para el mismo, y que no está relacionado con el
curso natural de la enfermedad. De acuerdo con la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente
(2009), las consecuencias pueden ir desde una lesión potencial (que no alcanza al paciente) hasta una lesión
permanente mayor y lesión extrema, alcanzando incluso la muerte.

Evento centinela

Se define como un suceso inesperado que puede producir la muerte o serias secuelas físicas o psicológicas, o
el riesgo potencial de que esto ocurra.

Ambos son símiles, la diferencia radica en el término “centinela”, pues el resultado, consecuencia o efecto de la
atención constituye una alerta, una alarma, una señal de advertencia, que refleja la necesidad de mejorar la
calidad de un servicio, que requiere evaluación inmediata o un análisis profundo, con el fin de establecer las medidas
correctivas y preventivas necesarias para controlar la aparición de nuevos eventos y prevenir su recurrencia en otros
Cultura de Seguridad Clínica: Prevención y Gestión de Incidentes de Seguridad de Pacientes

pacientes.
La evaluación inmediata de un evento adverso tiene como finalidad:

Comprender lo que ocurre.

Evaluar la necesidad de cambio.
Evaluar el impacto.
Establecer prioridades.
Elaborar programas de mejoramiento continuo.
Garantizar que se generan beneficios y no pérdidas
Corregir las condiciones que se salen de control.
Detectar evidencias de brechas de competencias.
Planear para satisfacer las expectativas del paciente, familia y comunidad.
Decidir cuándo aumentar responsabilidad y cómo distribuirla en la organización.

Los eventos adversos centinela se caracterizan por una baja probabilidad de ocurrencia y una
alta probabilidad de ser atribuibles a fallas en la atención, por lo que se consideran "eventos
adversos prevenibles".

El término centinela se usa indistintamente para eventos que atañen tanto a la salud pública y
ocupacional, como a los servicios de salud clínico-asistenciales. Por lo tanto, todo evento centinela
es un evento adverso.

Ejemplos de eventos adversos centinelas:

Gangrena gaseosa.
Absceso del Sistema Nervioso Central (SNC).
Daño por anoxia cerebral.
Punción o laceración accidental durante acto quirúrgico.
Dehiscencia de sutura operatoria.
Cuerpo extraño abandonado accidentalmente durante el acto quirúrgico.
Reacción ABO incompatible.
Reacción Rh incompatible.
Fallecimiento tras cirugía menor de bajo riesgo.
Muerte materna (ocurrida en el hospital).
Cultura de Seguridad Clínica: Prevención y Gestión de Incidentes de Seguridad de Pacientes

¿Qué es un indicador centinela?

Un indicador centinela es un tipo de indicador de resultado que resume, agrupa o contiene información de eventos
adversos considerados centinela. Por ejemplo: (Número de muertes maternas / Número de partos ocurridos en igual
periodo de tiempo) x 1.000, cuyo evento adverso centinela es la muerte materna.

Es así que los Programas de Garantía de la Calidad de los sistemas de salud, usan este tipo de indicadores de
resultado de datos agregados, continuos o basados en tasas, que indican la necesidad de una revisión detallada,
cuando la proporción de casos en que se presenta el evento adverso centinela sobrepasa un límite considerado
aceptable por los propios profesionales (umbral).

Ejemplos:
Tasas de Infecciones asociadas a la atención de salud.
Tasa de reingreso por la misma enfermedad.
Tasa de incapacidad (física o psíquica al egreso).
Tasa de mortalidad por complicaciones anestésicas (por número de operaciones).
Tasa de mortalidad por insuficiencia cardíaca congestiva.
Tasa de mortalidad por infarto del miocardio.

El conjunto de términos sobre seguridad del paciente, deben incorporar teorías, definiciones y vocabulario aceptado
y validado con adaptación para cada cultura.

Una terminología común es fundamental para compartir y recolectar datos de las investigaciones para apoyar las
decisiones acerca de la seguridad del paciente.

En mayo del año 2002, la 55ª Asamblea Mundial de la Salud aprobó la Resolución WHA55.18, en la que se pide a
los estados miembros “que presten la mayor atención posible al problema de la seguridad del paciente y que
establezcan y consoliden sistemas de base científica, necesarios para mejorar la seguridad de los pacientes y la
calidad de la atención sanitaria”.

En octubre de 2004, la Organización Mundial de la Salud presentó la “Alianza Mundial para la Seguridad del
Paciente”, donde se identificó al proyecto de elaboración de una Clasificación Internacional para la Seguridad del
Paciente como una de las principales iniciativas del Programa de actividades de la Alianza para el año 2005.
Cultura de Seguridad Clínica: Prevención y Gestión de Incidentes de Seguridad de Pacientes

En esta perspectiva y con el objeto de definir y armonizar los conceptos construidos sobre seguridad del paciente, se
creó el grupo de redacción para el desarrollo de una taxonomía internacional denominada “Clasificación
Internacional para la Seguridad del Paciente” (CISP).

Esta clasificación debió cumplir con los siguientes requisitos para su desarrollo:

1 Identificación y definición de conceptos claves de la seguridad del paciente.

2 Organización de los conceptos de seguridad del paciente en categorías significativas y útiles.
3 Ser lingüística y culturalmente apropiada.
4 Tener aplicabilidad en todo el escenario de salud, contemplando desde la atención básica de la salud hasta las
áreas más especializadas, compatible con los sistemas y procesos existentes en los países en desarrollo y en
transición.
5 Promover la comparabilidad de las informaciones de datos de seguridad del paciente.

El grupo de la CISP en el 2009, desarrolló la estructura conceptual con los 10 conceptos relevantes para la seguridad
del paciente, citados en la Unidad 2.

Entendida la importancia de conocer la taxonomía relacionada con la gestión del riesgo asistencial, pasaremos a la
materia medular de esta unidad, relacionada con el análisis y la evaluación de un evento adverso.

El análisis y evaluación de un evento adverso corresponde a un proceso cuyo objetivo es identificar un conjunto de
causas que generan el evento adverso, para ello existen diferentes herramientas de evaluación, dentro de las más
conocidas están las siguientes:

Técnica de Incidente crítico (CIT)

Auditoría de Eventos Significativos (SEA)
Búsqueda de los 5 Por Qué en Diagrama en Cascada o Protocolo de Londres, desarrollado por Taylor-Adams
y Vicent.
Sistema australiano de monitoreo de incidentes (AIMS).
Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE).
Análisis Causa Raíz (ACR)

Para conocer las definiciones de las herramientas mencionadas, puedes consultar en el documento que está más
abajo: “Metodología para la prevención y manejo de incidentes críticos en seguridad de la atención” (serie de
Cuadernos de Redes Nº 32, Subsecretaría de Redes Asistenciales, Minsal 2009 página 13).

Documento Descargable: Metodología para la prevención

y manejo de incidentes críticos en seguridad de la atención DESCARGAR
Cultura de Seguridad Clínica: Prevención y Gestión de Incidentes de Seguridad de Pacientes

En el próximo artículo abordaremos en profundidad dos de estas herramientas: el Análisis Causa Raíz (ACR de aquí
en adelante) y la Búsqueda de los 5 Por Qué en Diagrama de Cascada o Protocolo de Londres desarrollado por
Taylor-Adams y Vincent.
Cultura de Seguridad Clínica: Prevención y Gestión de Incidentes de Seguridad de Pacientes

Metodología Análisis Causa Raíz

En este artículo se describirá la herramienta de Análisis Causa Raíz y se revisarán los pasos para desarrollar
adecuadamente esta metodología.

Análisis Causa Raíz

El Análisis de Causa Raíz (ACR), surgió en la década de los setenta y se comenzó a utilizar para analizar las causas
que producían los errores, con el objetivo de poder desarrollar sistemas más seguros. Estos métodos tuvieron
especial impacto en la industria nuclear y en la aviación.

En el ámbito sanitario, basándose en técnicas ya utilizadas en otros campos, diversas asociaciones han promovido
metodologías bien estructuradas para el análisis de las causas origen o raíz, inspiradas en conceptos de J. Reason
sobre la orientación hacia los sistemas, en lugar de hacerlo exclusivamente hacia las personas, cuando se produce
un efecto adverso en la asistencia.

Para ello, se definieron los llamados sucesos centinela (eventos adversos cuyo efecto es de gran
trascendencia clínica) con el objetivo de centrar el análisis causal en ellos.

A partir de la detección de un evento adverso centinela, y mediante el trabajo de grupos multidisciplinarios, se

revisan todas las posibles causas raíz y se investiga el mal funcionamiento de las barreras (protocolos, alarmas de
equipos, supervisión, competencias del capital humano, etc.) relacionadas con los problemas de calidad existentes,
buscando a continuación, acciones necesarias para la prevención de la repetición del suceso.

Una de las complicaciones más estudiadas, es la infección nosocomial que, desde los tiempos de Florence
Cultura de Seguridad Clínica: Prevención y Gestión de Incidentes de Seguridad de Pacientes

Nightingale, ha sido considerada como un efecto adverso (EA) susceptible de ser prevenido.

La Joint Commission on Accreditation of Healthcare (JCAHO) a partir de 1997, incorpora la necesidad de realizar
ACR en la investigación de sucesos centinela en los hospitales acreditados.

Por su parte, la National Patient Safety Agency (NPSA) del Servicio Nacional de Salud del Reino Unido (NHS-UK), ha
desarrollado y publicado una guía para ayudar a sus organizaciones y profesionales a mejorar la seguridad, llamada:
“Seven Steps to Patient Safety”. En el capítulo denominado Step 6 se especifica cómo usar una técnica de
investigación cronológica en el ACR, para analizar qué sucedió, cómo y por qué.

En el Departamento de Veteranos de Estados Unidos, a través del National Center for Patient Safety (NCPS),
dependiente de dicha asociación, se establecen políticas sobre la seguridad clínica y pautas adecuadas para la
realización del ACR. Además, facilitan en su página web, el llamado Healthcare Failure Modes and Effects
Analysis (HFMEA), diseñado por la propia NCPS. Este documento, consiste en una serie de pasos encaminados a la
prevención de errores definiendo los procesos, el análisis de los peligros, propuesta de acciones y mediciones de
resultado. Asimismo, realiza un análisis exhaustivo de las diferentes técnicas empleadas para llevar a la práctica el
ACR.

Metodología del Análisis Causa Raíz

El análisis de causa raíz es un proceso secuencial de preguntas estructuradas para descubrir errores latentes
subyacentes en un suceso centinela. Se orienta al proceso, por lo que supone una revisión exhaustiva de los
elementos que lo integran (personas, equipos, procedimientos, información, entornos, contingencias externas, etc.).

Es una herramienta para investigar retrospectivamente qué, cómo y por qué ocurrió un incidente crítico o evento
adverso, a partir del cual se genera un análisis cualitativo de causas que estarían originando incidentes de
seguridad.

Su objetivo es identificar el cómo (falla activa) y por qué (falla latente) ocurren los incidentes o
eventos adversos. Su meta es proteger a los pacientes mediante la identificación de los peligros
internos o amenazas, y de la modificación de las barreras del sistema de salud que
potencialmente pueden conducir a daño

Una premisa fundamental, es evitar centrar la atención en culpar al individuo, pues aunque se reconozcan los errores
activos, lo verdaderamente importante es conocer los errores latentes del sistema para poder buscar soluciones.

El ACR se centra en las debilidades del sistema y los procedimientos que pueden repercutir negativamente en el
rendimiento humano, más que en conductas individuales. El objetivo principal del análisis es encontrar maneras de
rediseñar los sistemas y procesos para reducir las probabilidades de error y mejorar el rendimiento de las personas.
Cultura de Seguridad Clínica: Prevención y Gestión de Incidentes de Seguridad de Pacientes

A continuación, definiremos los tipos de fallas:

Ocurren generalmente en el punto de contacto entre el paciente y el que toca

al paciente (proveedor, equipamiento, actividad de un proceso,
infraestructura, insumo).
A su vez, las fallas activas tienen sus factores contribuyentes y sus causas
raíces.
Son factores contribuyentes o condicionantes, los que inciden en la
producción del evento (falta de entrenamiento o formación técnico
profesional, fatiga, estrés).
Son causas raíces: distracciones, lapsus, excesos de confianza, omisiones,
violaciones de normas internas, impericia, negligencia, imprudencia.

Ocurren al momento de la interacción humana con el sistema u

organización.
Este tipo de fallas son las más difíciles de detectar, hay autores que señalan
que encontrarlas es como “pelar una cebolla”: capa por capa, para llegar al
corazón de la organización. Son causas relacionadas con el entorno del
trabajo, el contexto institucional y el sistema de atención.
Incluyen: circunstancias y fallas menos claras, que subyacen bajo otras
causas y son sistémicas, tales como el diseño de aseguramiento de calidad
deficiente, clima laboral deteriorado, fragilidades del trabajo en equipo,
ausencia de liderazgo, organización centrada en costos y ausencia de
procedimientos estandarizados de trabajo, entre otras.
Cultura de Seguridad Clínica: Prevención y Gestión de Incidentes de Seguridad de Pacientes

El ACR consta de seis pasos, los que revisaremos a continuación.

Cultura de Seguridad Clínica: Prevención y Gestión de Incidentes de Seguridad de Pacientes

Paso 1: Identificación de un evento o incidente

Basados en la mejora continua de la atención en salud, lo más aceptado actualmente es analizar todos aquellos
incidentes de tipo asistencial que producen o pueden producir la muerte o una lesión física o psíquica grave.

En este primer paso se identifica el tipo de incidente y los resultados para el paciente.

El ACR suele restringirse a eventos caracterizados por:

La trascendencia y gravedad real o potencial, de aquellos casos que suponen un daño evitable para el paciente
(fallecimiento de un paciente en la sala de espera de Urgencia).
Cultura de Seguridad Clínica: Prevención y Gestión de Incidentes de Seguridad de Pacientes

Carácter emblemático o representativo: aquellos en los que han concurrido una serie de factores o circunstancias
contribuyentes, que son frecuentes y que podrían ocasionar daño en otras situaciones (error de medicación).

Evitabilidad: su aparición sugiere que existen condiciones latentes que permiten su aparición y que es factible
evitarlas (intervención quirúrgica en un paciente equivocado o en el sitio equivocado).
Cultura de Seguridad Clínica: Prevención y Gestión de Incidentes de Seguridad de Pacientes

Paso 2: Composición del equipo de trabajo

El equipo de trabajo debe estar compuesto por el equipo involucrado, uno o más facilitadores de la Unidad de
Calidad y Seguridad del paciente y algún representante del nivel directivo.

El ACR debe ser aplicado con rigurosidad metodológica, por lo tanto, los miembros del equipo que lo llevarán a cabo,
deben estar entrenados en esta técnica cualitativa y en la aplicación de las herramientas e instrumentos de
mejora de la calidad a utilizar. Este equipo se constituye en el lugar del evento.

Paso 3: Recolección de la información

Tomado conocimiento del evento, es necesario recoger información sobre el paciente y su contexto asistencial, lo
que implica:
1 Revisión de la historia clínica.
2 Revisión de las instalaciones.
3 Revisión del estado de los equipos y dispositivos médico-quirúrgicos.
4 Entrevistas estructuradas, que tienen como objetivo ayudar a conocer cómo suceden los hechos.

Algunos aspectos importantes de la presentación de la información a considerar son los siguientes:

Fecha y hora de ocurrencia del incidente.
Características del paciente: comorbilidades, personalidad, grado de autonomía, habilidades de
comunicación, aspectos educativos y sociales.
Factores relacionados con el equipo de trabajo y sus actividades.
Factores relativos al entorno de trabajo.
Contexto institucional.

Paso 4: Contextualización o Descripción explícita por escrito de los

hechos
Recabada la información, hay que generar con esos datos una secuencia de los eventos que precedieron o siguieron
al incidente en el tiempo.

Este “mapa o flujograma de hechos”, pretende reconstruir los antecedentes más relevantes en el proceso de atención
del paciente hasta el evento adverso final.

La revisión de los acontecimientos se realiza conjuntamente con los involucrados, para que puedan exponer su
punto de vista sobre los factores causales.

Revisa el Anexo 1: "Descripción del caso clínico", elaborado con fines docentes por la profesora Marlene Vallejos.

Documento Descargable: Anexo 1 DESCARGAR

Cultura de Seguridad Clínica: Prevención y Gestión de Incidentes de Seguridad de Pacientes

Paso 5: Identificación y análisis de causas y factores contribuyentes

Una vez identificado el evento, recolectada la información del paciente y preestablecidas las características del
incidente, el equipo involucrado y el equipo facilitador debe identificar y luego analizar las causas que generaron el
evento.

Para el desarrollo de identificación de causas primarias relacionadas con un problema de calidad o incidente de
seguridad, es habitual utilizar con el equipo de trabajo, herramientas de trabajo grupal tales como: la lluvia de ideas
y/o tormenta de ideas, que describiremos a continuación.

Lluvia de ideas

Es una herramienta de trabajo grupal, que facilita el surgimiento de nuevas ideas sobre un tema o problema
determinado.
La lluvia de ideas es una técnica de grupo para generar ideas originales en un ambiente de confianza, donde
cada integrante del equipo emite su idea en voz alta.

Tormenta de ideas

Es una lluvia de ideas, pero con la diferencia que cada integrante del equipo escribe sin interrupciones sus
ideas en una hoja de forma individual, y luego cuando todo el grupo ha terminado esta tarea, cada uno se las
lee a un coordinador, previamente designado. El resto de los integrantes debe escuchar sin interrumpir, pero
pueden hacer consultas directamente al dueño de las ideas, si tienen dudas. Luego de hacer las aclaraciones,
se hace un listado de ideas, se eliminan las repetidas y se presentan las finales.

El resultado de esta actividad es la obtención de un listado de causas que constituyen el primer por qué o causa
primaria o causa de primer orden, y que explican el cómo sucede el evento y corresponden a lo que J. Reason
denomina falla activa.

Esta falla activa debe ser intervenida y necesariamente se le debe dar solución inmediata dentro del contexto
específico en donde ocurrió el evento (Unidad de Medicina, Unidad de farmacia, Unidad de operaciones), pues está
activa y la probabilidad de riesgo es la misma que cuando no se conocían este tipo de causas en el sistema, para
todas las personas que continúan entregando el servicio (proveedores o segundas víctimas) y recibiendo el servicio
(pacientes o primeras víctimas) en ese contexto y momento.
Cultura de Seguridad Clínica: Prevención y Gestión de Incidentes de Seguridad de Pacientes

Si no se interviene, no se ha generado la capacidad dentro del sistema de reducir la vulnerabilidad,

o más simple, no se han instalado o mejorado las barreras para que el peligro no alcance a nuevas
víctimas.

Revisa el Anexo 2: "Identificación y Priorización de problemas de calidad", elaborado con fines docentes por la
profesora Marlene Vallejos.

Documento descargable: Anexo 2 DESCARGAR

Para el desarrollo de la identificación de causas, el equipo de trabajo utiliza la herramienta de búsqueda de los 5 por
qué en un Diagrama en Cascada.

Especificación de la técnica de búsqueda de los 5 por qué:

Teniendo ya el listado de causas de primer orden para cada problema de calidad, puede utilizarse esta técnica, la
que consiste en preguntar a la causa de primer orden por qué se produce. La o las respuesta(s) son las causas de 2º
orden, luego continuamos de igual manera, preguntamos por qué se producen la o las causas de 2º orden,
obteniendo entonces un listado de causas de tercer orden, continuamos preguntando por qué se producen la o las
causas de tercer orden, obteniendo entonces un listado de causas de 4º orden, en seguida, nos preguntamos por qué
se producen la o las causas de 4º orden, obteniendo entonces un listado de causas de 5º orden o causa raíz.

Es importante aclarar para esta actividad, que inicialmente (primeros seis meses) los equipos
generalmente no alcanzan a llegar a causas de 4to orden por falta de entrenamiento. Sin
embargo, aunque eso mejora, siempre la última respuesta que se logra es la causa raíz.

El término "Diagrama en Cascada", obedece a que se usa un diagrama de causas como instrumento de registro de
causas de 1er a 5to orden, mientras que el término "cascada", hace referencia a la fluidez de la lluvia de ideas por
parte del equipo de trabajo. También este instrumento es conocido como "Diagrama o Matriz de los 5 por qué".

Revisa el Anexo 3: "Diagrama en Cascada y Análisis de Causa Raíz", elaborado con fines docentes por la profesora
Marlene Vallejos.

Documento Descargable: Anexo 3 DESCARGAR

El Diagrama en Cascada nos permite identificar fácilmente:

1 El problema de calidad.
2 Sus causas de primer orden o fallas activas.
3 Sus causas raíces o fallas latentes.
4 Sus factores contribuyentes, que corresponden a las causas que quedan entre las fallas activas y las fallas
latentes.

Cultura de Seguridad Clínica: Prevención y Gestión de Incidentes de

Seguridad de Pacientes
Cultura de Seguridad Clínica: Prevención y Gestión de Incidentes de Seguridad de Pacientes

Para ello, es necesario conocer la categorización de causas que utilizaremos para el análisis:

Causa Organizacional (O)

Son factores relacionados con el sistema de salud, con la cultura organizacional, con los equipos destinados a
organizar la atención y con los liderazgos. Constituyen hoy en día más del 80% de las causas de un problema
de calidad. Por ejemplo: inexistencia de protocolos de aseguramiento de la calidad para prácticas del Sistema
de Acreditación de Prestadores Institucionales, ausentismo laboral, circuitos innecesarios y otros.

Causa asistencial o de proceso (P)

Son factores relacionados con la calidad técnica de procedimientos o protocolos institucionalizados, cuya
evaluación de calidad deberá estar explícita en el diseño de la práctica. Por ejemplo: existencia de
procedimientos institucionales con fallas de diseño para una determinada práctica clínica.

Causa estructural (E)

Son factores relacionados con los recursos destinados a la producción de servicios (recursos físicos y humanos)
sobre los que normalmente el equipo asistencial no puede intervenir a corto plazo y/o escapan a nuestra
capacidad de mejora, y que por lo tanto, en principio, limitan y condicionan la calidad del servicio. Ejemplo: falta
de insumos, equipos o personas.

Causa Humana (H)

Son factores relacionados con la actitud de trabajo. Por ejemplo: transgresiones, omisiones de puntos críticos de
protocolos, deficiencia de trato, relacionamiento o competencias básicas.

Causa mixta (M)

Corresponde a la existencia de dos o más tipos de causas simultáneamente.

Una vez categorizada cada causa se debe:

Calcular la frecuencia por cada tipo de causa y su porcentaje de representación.

Distribuir la implementación de mejoras de las causas a los equipos líderes - responsables y encargados de los
procesos involucrados dentro de la organización.
Solicitar a los equipos líderes - responsables y encargados de los procesos involucrados, el tipo de intervención
y el plazo de puesta en marcha de las mejoras.
Cultura de Seguridad Clínica: Prevención y Gestión de Incidentes de Seguridad de Pacientes

Revisa el Anexo 4: "Categorización de causas y distribución de responsabilidades organizacionales", elaborado con

fines docentes por la profesora Marlene Vallejos.

Documento Descargable: Anexo 4 DESCARGAR

Hasta acá, se han identificado y priorizado los problemas de calidad, categorizado las causas y distribuido las
responsabilidades. El siguiente paso, es graficar las causas de cada problema de calidad en un Diagrama
de Ishikawa o Causa Efecto, o también llamado Espina de Pescado.

Dentro de las principales características de este tipo de diagrama están las siguientes:

Representa la relación entre un evento, suceso o efecto adverso y todas sus posibles causas.
Se utiliza para simplificar visualmente el análisis y para mejorar la solución de cada problema.

Lo más importante de entender hoy día, es que en la literatura existen formas e instrucciones muy diversas para
diseñar este tipo de diagramas. Esto se debe a la variabilidad en la categorización de causas pre-establecidos en los
diferentes esquemas de Gestión de Riesgo sanitario de los diversos Programas americanos y europeos existentes y
publicados.

Ejemplo: La NPSA del Reino Unido propone el siguiente esquema de categorización:

1 Factores individuales (de las personas involucradas en el incidente): factores psicológicos, relaciones en el
trabajo, problemas personales.
2 Factores relacionados con las tareas: existencia o no de protocolos, documentos de procedimientos, así como
si están al día, son comprensibles y correctos.
3 Factores relacionados con la comunicación: verbal, escrita, adecuada, confusa, tardía.
4 Factores relacionados con el trabajo del equipo: cohesión del equipo, estilo de dirección, estructura
jerárquica, percepción de las funciones de cada uno.
5 Factores relacionados con la formación y el aprendizaje: competencia profesional, programas de formación
continua; para el desarrollo de las tareas y para actuar en circunstancias de emergencia.
6 Factores relacionados con el equipamiento y recursos, incluye el mantenimiento y almacenamiento del
material, así como la idoneidad del equipamiento para sus fines, el conocimiento de cómo usarlo y la
distribución del personal.
7 Factores relacionados con las condiciones de trabajo y del medio ambiente (entorno): se deben investigar
los factores que pueden afectar a la capacidad de desarrollar la función en óptimas condiciones en el lugar de
trabajo e incluye analizar si hubo distracciones, interrupciones, la temperatura, la luz, el ruido, el espacio
disponible.
Cultura de Seguridad Clínica: Prevención y Gestión de Incidentes de Seguridad de Pacientes

La Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization (JCAHO) propone el siguiente esquema de

categorización:

1 Factores de recursos humanos.

2 Factores relacionados con la gestión de la información. Factores internos relacionados con la gestión del medio
(entorno).
3 Factores relacionados con el liderazgo (cultura corporativa).
4 Factores relacionados con la comunicación.
5 Factores externos no controlables.
6 Factores relativos a la formación y al aprendizaje.
7 Factores relacionados con el equipamiento.
8 Factores relacionados con la coordinación del equipo.

Otras propuestas para la categorización de las causas son las siguientes:

a) Agrupación de errores en uno de los tres siguientes dominios:

Error humano en el juicio.
Organizacional.
De proceso o técnico (inexperiencia).
Cultura de Seguridad Clínica: Prevención y Gestión de Incidentes de Seguridad de Pacientes

b) Agrupación de errores en dominios:

1 Organizacional/gestión.
2 Entorno de trabajo.
3 Factores del equipo.
4 Factores de staff.
5 Factores de tarea y características del paciente.

Revisa el Anexo 5: "Diagrama Causa-efecto de un problema de calidad", elaborado con fines docentes por la
profesora Marlene Vallejos.

Documento Descargable: Anexo 5 DESCARGAR

Paso 6: Desarrollar soluciones, implementarlas y evaluarlas

Conocidas las causas que dan origen al problema de calidad, estas deben ser abordadas dándole prioridad a la
intervención de las fallas activas y la eliminación de los factores contribuyentes. Luego se debe programar la
intervención de las fallas latentes y hacer un Plan de Mejoramiento continuo de la calidad en cada unidad, en donde
estén distribuidas las causas y los responsables de la mejora.
Finalmente, se debe establecer la evaluación y un plan de seguimiento de las mejoras para aprender de los errores y
difundir los hallazgos.

Revisa el Anexo 6: "Identificación de fallas y factores contribuyentes", elaborado con fines docentes por la profesora
Marlene Vallejos.

Documento Descargable: Anexo 6 DESCARGAR

El origen del error no es la intención de dañar al paciente, sino los factores sistémicos. Por lo tanto, no se trata de
cambiar la condición humana, sino las condiciones en las que se trabaja.

El ACR es fundamental para descubrir fallas latentes que subyacen al evento y que pueden ser
corregidos para evitar o prevenir su recurrencia.

Revisa el Anexo 7: "Plan de Mejora", elaborado con fines docentes por la profesora Marlene Vallejos.

Documento Descargable: Anexo 7 DESCARGAR

Cultura de Seguridad Clínica: Prevención y Gestión de Incidentes de Seguridad de Pacientes

Puntos Principales

El Análisis Causa Raíz se caracteriza por centrar el análisis en fallas activas, factores contribuyentes y fallas
latentes de los procesos y sistemas, no en las conductas individuales. El objeto no es la persona sino el
proceso.
Su finalidad es la mejora continua para reducir las probabilidades de errores futuros.
Se estructura mediante una investigación cronológica retrospectiva del suceso: ¿Qué sucedió? (suceso),
¿Cómo sucedió? (proceso), ¿Por qué? (causas) y ¿Cómo puede ser prevenido? (acciones).
Para desarrollar la metodología del ACR es necesario realizar seis pasos claves: identificación del evento,
composición del equipo de trabajo, recolección de la información, descripción explícita por escrito de los
hechos, análisis de las causas y los factores contribuyentes e identificación de barreras para implementar
soluciones.
Para el desarrollo de identificación de causas primarias relacionadas con un problema de calidad o
incidente de seguridad, es habitual utilizar con el equipo de trabajo, herramientas de trabajo grupal tales
como: la lluvia de ideas y/o tormenta de ideas.
Cultura de Seguridad Clínica: Prevención y Gestión de Incidentes de Seguridad de Pacientes

Video: Metodología Análisis Causa Raíz (ACR)

Vea este video en la versión online del curso