INTRODUCCIÓN A LA SEGURIDAD

DEL PACIENTE
DIRECCIÓN NACIONAL DE CALIDAD DE LOS
SERVICIOS DE SALUD
2017
 SEGURIDAD DEL PACIENTE
• Reflexiones
• Consideraciones generales
• Una breve aproximación histórica a la Seguridad del
Paciente.
• El evento adverso
• Magnitud de los eventos adversos
• Los Costos de la No Seguridad
• Hacia el enfoque sistémico.
• Prácticas Seguras – Soluciones
• A propósito de un caso …. Josie King
Algunas refl exiones
 Noti cias !!
• Niño muere al recibir una inyección de cloruro de
potasio
• Un respirador es desconectado de la fuente de
energía
• Paciente programado para apendicectomía, es
sometido a colecistectomía
• Paciente gana millonaria conciliación, por haber
sufrido quemadura en un pie durante una cirugía
gástrica
• Encuentran compresa abandonada en un abdomen
 Comentarios… !!
• El Dr. ordenó un medicamento que no es el
adecuado
• Le aplicaron insulina y la glicemia estaba baja
• El paciente tuvo un hematoma al salir de la
cirugía
• Se le retiró el drenaje antes de tiempo
• El tensiómetro no estaba calibrado
 Lo que se calla … !!
• No revisaron los exámenes de laboratorio
antes de la cirugía
• No se le aplicó el medicamento a la hora
indicada
• Se ordenó un medicamento al que es alérgico,
(afortunadamente no se le aplicó)
• Se operó de la pierna que no requería
Porque investigación en seguridad del paciente?

Principio
fundamental
de la
Hipocrates 460 a.c
PRIMUN NON NOCERE atención
sanitaria

La combinación compleja de procesos,

tecnologías e interacciones humanas
resultan en un porcentaje elevado de
eventos adversos para el paciente (Alianza

Mundial para la Seguridad del Paciente OMS)

 Es segura la salud ???

Amalberti R. The paradoxes of almost totally safe transportation systems Safety Science, Volume 37, Issue 2,
Pages 109-126.
 ¿QUÉ ES
SEGURIDAD DEL PACIENTE ?
“Conjunto de elementos estructurales, procesos,
instrumentos y metodologías basadas en evidencias
científicamente probadas que propenden a minimizar
el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de
atención de salud o de mitigar sus consecuencias ”

OMS
 Una breve aproximación histórica
Ignác Semmelweis 1818-1865

Médico húngaro de origen alemán que consiguió disminuir drásticamente la

tasa de mortalidad en un 70 % por sepsis puerperal entre las mujeres que
daban a luz en su hospital mediante la recomendación a los obstetras que se
lavaran las manos con una solución de cal clorurada antes de atender los
partos. La comunidad científica de su época lo denigró y acabó falleciendo
víctima de septicemia a los 47 años en un asilo
 Una breve aproximación
histórica

Florence Nightingale

1820-1910
Una breve aproximación
histórica
“Soy llamado excéntrico porque digo
Ernest A. públicamente que los hospitales, si
Codman quieren estar seguros de que mejoran,
deben…
1. Establecer cuáles son sus resultados;
2. Analizarlos, de manera de hallar sus
puntos débiles y sus fortalezas;
3. Comparar sus resultados con los de
otros hospitales y
4. Ver con buenos ojos la publicación,
no sólo de sus éxitos, sino también
1869-1940 de sus errores”.
Una breve aproximación histórica

Asamblea de la OMS, 2002: Resolución

WHA55.18:

Promover la seguridad del paciente

como principio fundamental de todos
los sistemas sanitarios.
Las bases éticas de la Alianza Mundial para la Seguridad
del Paciente
Los Cuatro Principios de la bioética
• Respeto a la autonomía
• Beneficencia
• No maleficencia
• Justicia
Una breve aproximación histórica
Asamblea Mundial 2004

Creación de la Alianza Internacional para

la Seguridad de los Pacientes

www.who.int/patientsafety/inf
ormation.../ps_research_broch
ure_es.pdf
 POLITICA Y ESTRATEGIA REGIONAL PARA LA GARANTIA DE LA
CALIDAD DE LA TENCION SANITARIA INCLUYENDO LA SEGURIDAD
DEL PACIENTE
OMS - OPS (Octubre 2007)
 Los Retos Globales

2005
2008

Pan American
Health
Organization
TAXONOMÍA EN SEGURIDAD DEL PACIENTE

EVENTO ADVERSO
1- NO INTENCIONAL
2. PRODUCE DAÑO
3. ASOCIADO A LA ATENCION EN SALUD
NO A LA PATOLOGÍA BASE

En enero de 2009 la OMS publicó el Glosario

de Conceptos y Referencias para la Seguridad
del Paciente
“La seguridad del paciente es
una dimensión clínica de la
calidad asistencial”
 MAGNITUD DEL PROBLEMA

En Latinoamérica, el estudio IBEAS

demostró que 10 de cada 100 pacientes
ingresados en un día determinado en los
hospitales estudiados habían sufrido
daño producido por los cuidados
sanitarios, riesgo que era duplicado si
considerábamos todo el tiempo en que el
paciente estuvo hospitalizado. De modo
que 20 de cada 100 pacientes ingresados
presentaron al menos un incidente
dañino a lo largo de su estancia en el
hospital

www.who.int/patientsafety/research
/
ibeas_report_es.pdf
MAGNITUD DEL PROBLEMA
Instituto de Medicina EEUU 1999 44 mil y 98 mil muertes anuales a
« To err is Human: building a safer health system» consecuencia de errores médicos.
“Errar es Humano: construyendo un sistema de salud
seguro”

 “Uno de cada diez pacientes ingresados sufre alguna

forma de daño evitable que puede provocar
discapacidades graves o incluso la muerte”.
Gastos médicos innecesarios representan un costo anual de entre
6.000 y 29.000 millones de dólares estadounidenses

Los estudios realizados en EEUU indican que el

75% de los eventos adversos se debía a fallos en el
Sistema.
LOS COSTOS DE LA NO SEGURIDAD
 COSTOS DE LA NO SEGURIDAD

Revisión Bibliográfica sobre Trabajos de Costes de la “No Seguridad del Paciente” Ministerio de
Sanidad y Consumo España - 2008
Un ejemplo de seguridad del paciente en medicación
 IDENTIFICACIÓN Y ANALISIS DE ERRORES DE
MEDICACIÓN EN HOSPITALES BRASILEÑOS - 2010
8 7,4
7
6
4,8
5
4
3 2,2
1,7 1,5
2
1 0,3
0
Medic dif Dosis dif Via dif Med no aut Adm > 1h Adm 1 hr
presc presc despues antes
 Un ejemplo de seguridad del paciente
en medicación

• Entre los investigadores existe un consenso de que el

individuo raramente es la única causa, y que se debe
considerar siempre las posibles fallas del sistema que
pueden colaborar para la ocurrencia del error. Sin embargo,
la identificación de errores de medicación es una primera
medida para prevenirlos.
No solo es contabilizar …
 ENFOQUE AL SISTEMA

(«An Introduction to Human Error Theory», RCA ToolKit NPSA).

CULTURA DE SEGURIDAD Y APRENDIZAJE
 PROTOCOLO DE LONDRES
COMO HERRAMIENTA METODOLÓGICA PARA EL ANÁLISIS DE EVENTOS
ADVERSOS

Es una metodología de análisis causa –raíz, que

enfoca el proceso de investigación, análisis y
recomendaciones

Finalidad: INVESTIGAR cuáles son las causas

subyacentes al evento para implantar medidas de
mejora o barreras de seguridad
CULTURA EN SEGURIDAD DEL PACIENTE

detectar los errores

aprender de ellos (en vez de ocultarlos)

colocan la seguridad de los

pacientes como una prioridad en
la atención de salud
IMPULSAR EL CAMBIO
 Luxembourg Declaration on Patient Safety. (acceso 28 de agosto de 2006).
http://ec.europa.eu/health/horiz_keydocs_en.htm.

www.salud.gob.ec
INICIATIVAS PARA INVOLUCRAR A LOS PACIENTES
PRACTICA SEGURA
« … Lo peor no es
cometer un error, sino
tratar de justificarlo,
en vez de
aprovecharlo como
aviso providencial de
nuestra ligereza o
ignorancia…»

Santiago Ramón y Cajal (1852 – 1934)

Premio Nobel de Fisiología y Medicina, 1906
A propósito de un caso…