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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

LÍNEA DE INVESTIGACIÓN

Salud y bienestar

SUBLINEA DE INVESTIGACIÓN

Seguridad del Paciente

INFORME ACADÉMICO

AUTORES:
ALTAMIRANO PAIBA, Dario Antonio
CHAMBI QUISPE, Denysel Lizet
MUÑOS PARIONA, Pilar Margarita
PALACIOS SILVA, Melanny Lucero
PERALTA CARBAJAL, Irene Séfora
RIVERA ARRUNATEGUI, Iris Elizabeth
VILLALOBOS QUISPE, Valeria Yazmin

ASESORA:

MEDINA URIBE, Jury Carla

LIMA – PERÚ

2022

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ÍNDICE

Contenido
ÍNDICE.................................................................................................................................... 2
1. INTRODUCCIÓN...............................................................................................................3
2. ESQUEMA SUBTEMÁTICO..............................................................................................5
3. DESARROLLO................................................................................................................... 6
3.1. DEFINICIÓN DE SEGURIDAD DEL PACIENTE:.........................................................6
3.2. SISTEMA DE SEGURIDAD Y CALIDAD:.....................................................................7
3.3. LA BIOSEGURIDAD HOSPITALARIA..........................................................................8
3.4. ENFERMERÍA EN SEGURIDAD DEL PACIENTE:......................................................9
3.5. PRINCIPALES CUIDADOS EN EL AREA DE ENFERMERIA....................................10
3.6. ERRORES EN LA ENTREGA DE MEDICAMENTOS:...............................................10
3.7. CONSECUENCIAS DE LA FALTA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE:.....................12
3. CONCLUSIONES............................................................................................................. 13
4. REFERENCIAS................................................................................................................ 14
4.1. REFERENCIAS APA:.............................................................................................14
4.2. REFERENCIAS VANCOUVER:..............................................................................16

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1. INTRODUCCIÓN

Seguridad del Paciente es una importante clave en la calidad y un derecho reconocido por

múltiples organismos. Un sistema de salud tiene en cuenta la creciente complejidad de los

entornos de atención sanitaria, asimismo hace que los seres humanos sean más propensos

a cometer errores. Por ejemplo, un paciente hospitalizado puede recibir un medicamento

equivocado por una confusión con otro medicamento con un empaquetado similar.

(Orts, M.,2016) El riesgo es un efecto no deseado que puede comprometer la seguridad en

el sistema de atención de salud, así como también la seguridad del paciente su finalidad es

disminuir el riesgo de sufrir un daño en el proceso de atención de salud. Hasta ahora, la

mayoría de los esfuerzos para mejorar la seguridad del paciente se han centrado en temas

específicos como por ejemplo la reducción de errores de medicación, problemas de

equipamiento, o disminución de las infecciones asociadas a la atención en salud. Sin

embargo, para que estos esfuerzos se generalicen es vital implantar una cultura de

seguridad desde la institución, desde toda la organización.

El Objetivo general de este trabajo es brindar información sobre la seguridad del paciente y

promover una cultura de seguridad justa y de calidad en el Sistema Sanitario.

Sus objetivos específicos es identificar situaciones y acciones que puedan llegar a afectar la

seguridad del paciente durante la prestación del servicio y gestionarlos para obtener

procesos de atención seguros. Así como también promover un sistema de seguridad y

calidad al paciente para evitar fallas y errores irremediables y proponer entornos seguros

para los pacientes, disminuyendo el riesgo o probabilidad de ocurrencias de eventos

adversos.

La siguiente investigación a considerado como antecedente la tesis de la carrera de

especialista en administración de servicios de salud (C. Archilla &M. Podio, 2008) según

indican los datos, en Estados Unidos los errores médicos causan 98.000 muertes al año y

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en gran Bretaña, uno de cada 10 pacientes sufre un evento adverso mientras se encuentran

en los hospitales. En nueva Zelanda y Canadá las cifras son similares.

El costo nacional total de los eventos médicos adversos evitables se estima entre 17 000 a

29 000 millones al año en estados unidos y el reino unido es de 5800 millones de libras

como consecuencia del aumento de días de estancia en los hospitales, de pruebas

diagnósticas adicionales, pago de indemnizaciones y discapacidades, entre otros.

En un estudio sobre Cultura de la Seguridad del paciente en una Unidad de Cuidados

Intensivos Neonatales (UCIN), (Etelvina. S Argentina, 2015)., cuyo objetivo fue describir la

percepción del error y los aspectos positivos y negativos de la cultura de la seguridad del

paciente que tiene el equipo de salud de la UCIN del HPMI de Salta. El estudio fue

descriptivo, cuali - cuantativo. El 28 % del equipo de salud percibe haber participado de

eventos adversos. En un 70% las fortalezas identificadas fueron el ambiente de trabajo y un

76% la percepción de una buena comunicación en los pases de sala en la UCIN. Por otro

lado, las debilidades y oportunidades de mejora detectadas fueron la organización y

dirección del hospital con un 54% y la carga de trabajo elevada en un 86%. En conclusión, la

identificación y comunicación de los eventos adversos es prioritaria y un desafío urgente. La

seguridad es una responsabilidad compartida con los líderes, que deben mejorar la

confianza y fortalecer la comunicación, base de una Cultura de Seguridad positiva y

proactiva capaz de evidenciar el impacto que tienen los errores en la salud de los neonatos.

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2. ESQUEMA SUBTEMÁTICO

SUBTEMA I: DEFINICIÓN

Hablaremos del papel del enfermero en el campo de la seguridad


del paciente radica en prevenir y reducir los riesgos, errores y
daños que pueden sufrir los pacientes durante la prestación de la
asistencia sanitaria.

SUBTEMA II: PRINCIPALES CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Los profesionales que se desempeñan como enfermera o


enfermero, pueden desempeñarse tanto en Instituciones de salud
o particular.

SUBTEMA III: PREPARACIÓN DE MEDICAMENTOS

El manejo de los errores de medicación en líneas de trabajo que


no son mutuamente excluyentes está pensado como aspecto clave
para maximizar los beneficios de los pacientes durante la
utilización de los medicamentos, mediante acciones previstas en
cuatro ámbitos de trabajo: Los pacientes y la ciudadanía, los
medicamentos, los profesionales sanitarios, las practicas
relacionadas con la medicación.

Seguridad
SUBTEMA IV: ENFERMERÍA EN SEGURIDAD DEL PACIENTE
del Paciente Las enfermeras coordinan y crean un entorno en el cual se pueden
implantar nuevos protocolos multidisciplinarios, además de
influenciar en su adherencia.

SUBTEMA V: INCIDENTE Y APRENDIZAJE DEL ERROR

El problema de la seguridad del paciente en el Sistema Sanitario


Universal ha ido tomando más relevancia con el pasar de los años,
hasta el momento solo se realizaba la estrategia de aprendizaje y
error con temas específicos.

SUBTEMA VI: BUENAS PRÁCTICAS EN LA BIOSEGURIDAD

La función “gestión del cuidado”, tanto en su fase abstracta gestión


como en su fase concreta cuidado, se relaciona respectivamente
con la previsibilidad y la evitabilidad del daño.

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SUBTEMA VII: CONSECUENCIAS DE LA FALTA DE
3. DESARROLLO SEGURIDAD DEL PACIENTE

Según varios estudios hay un alto porcentaje de casos de pacientes


3.1. DEFINICIÓN DE SEGURIDAD DEL PACIENTE:
de eventos adversos y de muerte siguiendo las historias clínicas.

La Seguridad de Paciente se define como el conjunto de normas que tiene un único fin, el de

brindar un servicio seguro y de calidad, para así poder evitar daños en los pacientes que van

a los centros hospitalarios, para aliviar un dolor o sanar de algún tipo de enfermedad que

esté presente. De acuerdo con el artículo de la OMS (Organización Mundial de la Salud,

2019) “Si hubiera existido un proceso de garantía de la seguridad en los diferentes niveles,

este error se podría haber identificado y corregido rápidamente”, los pacientes tendrían una

mejoría aún más rápida en cuanto a las diferentes enfermedades y/o tratamientos que se

recibe tanto dentro como fuera del centro de salud, si se hubiera identificado y mejorado de

manera rápida la seguridad del paciente, previniendo futuros daños que tendrían. Por

consiguiente, una cierta cantidad de la población evite o se niegue a ir a los centros

hospitalarios por el temor de ser mal atendidos, agraviando sus enfermedades y/o

retrasando su tratamiento y mejoría.

Teniendo en cuenta que, según estudios realizados por algunos medios de comunicación,

los que incumplen con esta norma de seguridad del paciente son la mayoría de médicos,

que prestan servicios a los centros hospitalarios de diferentes formas que no favorecen a los

pacientes con diferentes diagnósticos, ya que hay evidencias de daños permanentes en los

pacientes en las salas de operaciones por mala praxis. Sin embargo, las enfermeras que

prestan un mal servicio son un pequeño porcentaje a comparación de las demás.

Por lo tanto, cabe resaltar que hay que tratar los problemas de seguridad del paciente como

un problema de equipo, de todos los que laboran dentro del centro de salud y no individual.

Fomentar el respeto y un mejor cuidado para los pacientes. Enfocar el análisis con énfasis

en los centros hospitalarios más alejados de nuestra localidad y así obtener una gran

mejoría y un mejor futuro para ellos.

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3.2. SISTEMA DE SEGURIDAD Y CALIDAD:

Un incidente según la OMS, y la revista clínica (Los condes, octubre 2017) en cualquier

suceso o circunstancia que dañe o pueda dañar innecesariamente a un paciente, este

incidente resulta un daño innecesario al paciente, incluyendo en una enfermedad, lesión,

sufrimiento, incapacidad y que este puede ser físico, social o psicológico.

Ante esto el modelo tradicional de aprendizaje se basa en el individual, en el que el individuo

detecta, analiza, corrige y aprende del error en un círculo individual que evita en la mayoría

de los casos que este individuo vuelva a cometer el mismo error, este es el llamado

aprendizaje “single loop” o círculo sencillo, también está el "double loop" o círculo doble,

este implica la comunicación del incidente a la organización para que ésta lo analice,

aprenda y cambie las condiciones sistémicas que proporcionaron la aparición del mismo. A

mí me parece que estén cambiando estrategias propuestas continuamente para poder

mejorar esta problemática de salud y así mismo haya Organismos Internacionales que

tomen como pieza fundamental el trabajo colectivo para poder lograr los objetivos

propuestos y uno de los más importantes mencionado en el párrafo anterior es cambiar el

Sistema de Salud.

Hasta ahora, la mayoría de los esfuerzos para mejorar la seguridad del paciente se han

centrado en temas específicos como por ejemplo la reducción de errores de medicación,

problemas de equipamiento, o disminución de las infecciones asociadas a la atención en

salud. Sin embargo, para que estos esfuerzos se generalicen es vital implantar una cultura

de seguridad desde la institución, desde toda la organización. Esto supone, además, un

proceso de aprendizaje colectivo, desterrando el sentimiento de culpa y adoptando un

enfoque nuevo y distinto, centrado en el SISTEMA y no en el individuo. El modelo de

Reason anteriormente expuesto, ha alcanzado gran difusión y los errores humanos deben

ser vistos como consecuencias y no como la causa.

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3.3. LA BIOSEGURIDAD HOSPITALARIA

La bioseguridad es el conjunto de normas y procedimientos con el objetivo de disminuir,

minimizar o eliminar los factores de riesgo biológicos que afectan la salud o la vida de las

personas, el personal es el responsable de prevenir y proteger la salud de los usuarios y de

sí mismos y su cumplimiento de esta actividad exige que el personal aplique los

conocimientos necesarios evitando así la transmisión de agentes patógenos entre los

pacientes, personal de salud y sus familiares, según (Vera. D, Castellanos. E, Rodríguez. P,

& Mederos. T, 2017).

La bioseguridad comprende diferentes principios como la universalidad y barreras de

protección, la aplicación de las medidas de bioseguridad es un compromiso, del mismo

modo se refiere al comportamiento preventivo del personal de salud frente a riesgos

generados en sus actividades diarias, la prevención es el elemento más importante de la

bioseguridad es el estricto cumplimiento de las prácticas y procedimientos apropiados y el

uso eficiente de materiales y equipos, los cuales constituyen la primera barrera a nivel de

contención para el personal y el medio. La investigación se realizó en tres etapas:

diagnóstica, de intervención y de evaluación.

Como objetivo del proyecto de investigación es prevenir y disminuir la morbimortalidad por

enfermedades profesionales y accidentes de trabajo causadas por agentes biológicos y sus

toxinas en los trabajadores del Sistema Nacional de Salud, obteniendo los resultados en

tablas de distribución, y concluyendo así que un buen nivel de conocimiento en el tema de

bioseguridad hará que los trabajadores de la salud brinden servicios de manera cómoda, en

las condiciones de trabajo adecuadas y con los elementos de seguridad esenciales para

brindar una atención médica oportuna y de la mejor calidad. (Castellanos. E, 2017).

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3.4. ENFERMERÍA EN SEGURIDAD DEL PACIENTE:

En el artículo (Milos P, 2015) se menciona que las enfermeras: i) coordinan y crean un

entorno en el cual se pueden implementar nuevos protocolos multidisciplinarios, además de

influenciar en su adherencia; ii) mantienen un mayor contacto con los pacientes; iii) tienen

un vasto conocimiento de la realidad de la calidad de la atención y, iv) son una importante

fuente de proposición de iniciativas de mejora. Sobre estas observaciones establece como

una buena práctica “la ampliación de las responsabilidades de las enfermeras en la gestión

de la calidad y de los riesgos”. Del mismo modo, teniendo en consideración la cooperación

específica de las enfermeras a la gestión de riesgos en la atención en salud.

Por otro lado, (Paulina Milos , 2015) La enfermera es la depositaria en la gestión del cuidado

con la aplicación, planificación, organización y control de la provisión de cuidados en la

atención en salud, favorece una relación con el paciente y equipos de enfermería para la

construcción de cuidados seguros y así contribuir los riesgos en los niveles de atención en

salud. El riesgo es un efecto no deseado que puede comprometer la seguridad en el sistema

de atención de salud, así como también la seguridad del paciente. En conclusión, su

finalidad es disminuir el riesgo de sufrir un daño en el proceso de atención de salud.

El aporte de las enfermeras a la seguridad del paciente emana precisamente de la esencia

de la profesión, que es cuidar. Cuidado y seguridad se funden en el acto enfermero. El

cuidar y la seguridad se relacionan estrechamente con la vulnerabilidad y la confianza de las

personas, y ambas actividades se despliegan a través de acciones que se dirigen a

proteger, mantener y conservar la vida de un modo integral. De ahí que la obligación de

seguridad que recae sobre los profesionales y establecimientos de salud se ha denominado

también obligación de cuidados.

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3.5. PRINCIPALES CUIDADOS EN EL AREA DE ENFERMERIA

Según (Mena. M. González, A. Cervera. Salas, & M.Orts, 2016) los cuidados básicos de

enfermería son la base a disciplinar sobre la que apoyarse el conocimiento enfermero y

desarrollo investigador. Es decir, el campo donde la enfermería toma decisiones sobre los

cuidados de los pacientes con problemas de salud agudos, crónicos y al final de vida. Es así

como los profesionales de enfermería, pueden desempeñarse tanto en Instituciones de

salud o particular ya que existe un incremento en la demanda de los cuidados de

enfermería, en los que hay casos particulares que requieren su atención especializada. Las

presencias de los profesionales de la salud son muy diversas en centros hospitalarios

públicos o privados, las ambulancias en momentos de traslados de heridos. Los cuidados de

enfermería son esenciales en beneficio de todos, incluyendo a grupos familiares.

Entendemos que cuidados de enfermería son de vital importancia para la rápida

recuperación del enfermo, en los últimos tiempos enfermería fue muy solicitada para realizar

actividades de cuidados en pacientes de covid 19, ya que no cualquiera se arriesgaba a

brindar cuidados por temor a contagiarse debido a que se desconocía esta enfermedad.

3.6. ERRORES EN LA ENTREGA DE MEDICAMENTOS:

En el artículo (Frutos BM, 2019) “La profesión de Enfermería es valorada por la

determinación que tienen los enfermeros y licenciados en la preparación de un medicamento

para un paciente hospitalizado”, aquí lo relevante del tema es que los enfermeros conozcan

estos conceptos de Seguridad del paciente que previenen errores complejos durante la

preparación de un medicamento, según la (OMS) los errores de medicación son una de las

causas de lesiones y daños en los sistemas sanitarios por todo el mundo, pero gracias al

conocimiento y la experiencia se logra erradicar eventos adversos asociados a la

administración de un fármaco preparado de manera errónea.

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Un sistema de salud tiene en cuenta la creciente complejidad de los entornos de atención

sanitaria, que hace que los seres humanos sean más propensos a cometer errores. Por

ejemplo, un paciente hospitalizado puede recibir un medicamento equivocado por una

confusión con otro medicamento con un empaquetado similar. En situaciones así, la falta de

verificación antes de la administración del medicamento y la falta de participación de los

pacientes en su propio cuidado podrían ser factores que condujeron al error.

El manejo de los errores de medicación en líneas de trabajo que no son mutuamente

excluyentes está pensado como aspecto clave para maximizar los beneficios de los

pacientes durante la utilización de los medicamentos, mediante acciones previstas en cuatro

ámbitos de trabajo: Los pacientes y la ciudadanía, los medicamentos, los profesionales

sanitarios, las practicas relacionadas con la medicación

Los medicamentos hoy en día curan enfermedades infecciosas, previenen problemas de

enfermedades crónicas, y alivian el dolor de millones de personas, pero los medicamentos

pueden generar eventos adversos por un error durante su aplicación o preparación. Una de

las cosas más importantes es que los pacientes y sus familiares pueden aprender a tomar,

controlar y almacenar medicamentos para mantenerse seguros, esta serie de cosas es algo

que los pacientes y familiares pueden hacer para obtener el máximo beneficio de los

medicamentos con el menor riesgo posible.

Para concluir, sabemos que errar es humano, y esperar un rendimiento impecable de

personas que trabajan en entornos complejos y muy estresantes no es realista. Asumir que

la perfección individual es posible no mejora la seguridad y por un lado ese es un error grave

que se comete comúnmente, hoy en día uno de los principales motivos de estos errores son

las interrupciones de parte de los pacientes que soportan las enfermeras durante la

preparación y administración de un medicamento. (Frutos BM, 2019).

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3.7. CONSECUENCIAS DE LA FALTA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE:

De acuerdo con un artículo (L. Kohn, J. Corrigan, M. Donaldson, 2000), en una revisión de

30000 historias clínicas, se encontró 3.7% de eventos adversos, los cuales 58% eran

evitables

y 13.6% resultaron en muerte. Se realizó una extrapolación y se propuso a reducir entre

44000 y 98000 muertes al año por eventos adversos ligados a la atención en salud. Según

el estudio GTT arrojaron tasas de eventos adversos más altas, de los cuales el 69% eran

evitables con un 0.89% de muertes, generó una estimulación de 210000 muertes evitables

al año en EEUU. En un artículo desde el informe de instituto de medicina se calculó que el

número total de hospitalizaciones, las incidencias de muerte por error médico. Además, la

nueva estimación sugiere que el error médico es la tercera causa de muerte, de igual

manera a las causas cardiovasculares y el cáncer.

Según (P. Ruiz, 2006) en el estudio ENEAS, en España, se revisaron 5624 historias clínicas

en los que detectaron un 8.4% de eventos adversos de los cuales el 42.8% se consideraron

evitables y 4.4% de muertes, se extrapola los dichos porcentajes a los 4.6M de

hospitalizaciones que arrojaron 7388 muertes evitables al año. En el estudio IBEAS se

repitió la experiencia y se incluyeron 11379 pacientes de 598 hospitales quienes arrojaron

una tasa de 10.5% de eventos adversos de los cuales el 60% se consideraron evitables y

6% de muertes evitables. En Iberoamérica en 2011, se repitieron los mismos casos y se

realizó el estudio IBEAS, este incluyó 11379 pacientes de 58 hospitales de 5 países, la tasa

de eventos adversos fue de 10.5 %, de los cuales 60% se consideraron evitables y 6% de

muertes evitables.

Como dice en las tasas la mayoría de las muertes o incidentes han sido por los errores

médicos, en estos países es la tercera causa según las revisiones de historias clínicas, el

errar es humano, pero en casos de vida o muerte cualquier error por lo más mínimo puede

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acabar con la vida de paciente y no solo la de este, sino también la de los familiares y

conocidos.

3. CONCLUSIONES

● En el presente informe se concluye que la seguridad del paciente sigue siendo un

importante problema de la Salud Pública y que es necesario la implementación de

medidas de mejora, que involucren a pacientes y al personal de salud, empoderar a

los pacientes en su propia seguridad.

● Entrenar a los equipos de salud, utilizando metodologías innovadoras como la

simulación clínica, la utilización de protocolos y vigilancia activa en la búsqueda de

factores latentes que pueden provocar incidentes y eventos adversos.

● Como se puede observar en este informe en el subtema de Consecuencias de la

Falta de Seguridad del Paciente, capacitar y brindar información al personal para que

no sean recurrentes las altas tasas de incidentes muertes en distintos países debido

a los errores del personal de salud.

● Se ha logrado identificar las situaciones que llegan a afectar la seguridad del

paciente durante la prestación del servicio.

● Este informe nos permite anticiparnos a los errores y explorar las debilidades que

dan lugar a eventos adversos y gestionarlos para obtener procesos de atención

seguros.

● Nos permite establecer y promover un sistema de seguridad completo, oportuno y de

calidad hacia el paciente notificando los eventos adversos, que facilite el análisis y la

reflexión, para la toma de decisiones, que redunde en la prevención de la ocurrencia

de los mismos.

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4. REFERENCIAS

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