FACULTAD DE CIENCIAS DE LA COMUNICACIÓN, TURISMO Y PSICOLOGÍA

ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA

HISTORIA CLINICA DEL NIÑO

Informe que como parte del curso de Práctica Pre Profesional I Clínica presentan los
alumnos:

DALISSE GUZMAN PORTUGAL

KATIA ROMERO TORRES

RAFAEL TORRES PILCO

DOCENTE: Lc. YOLANDA ROSAS CASTRO

Lima, Perú

2021
HISTORIA PSICOEMOCIONAL EN EL NIÑO Y ADOLESCENTE

1. DATOS DE FILIACIÓN

Nombre y Apellidos: ronaldo angel antonio torres

Edad con meses: 10 años y 1 mes

Fecha de Nacimiento: 20/02/2011

lugar de nacimiento chile santiago

Sexo:

Escolaridad: 5to grado

Centro Educativo: familia universal

Posición en la Familia: 3ero

Evaluadores : Rafael, Dalisse, Katia

2. DATOS FAMILIARES

2.1 PADRE

Nombre y Apellidos: roberto dionicio torres

Edad: 51 años

Lugar de Nacimiento: 9/10/1968

Ocupación: independiente

Lugar de Trabajo: norte del perú

2.2 MADRE

Nombre y Apellidos: rita antonia pilco nieto

Edad: 48 años

Lugar de Nacimiento: 20/10/1972

Ocupación: independiente
Lugar de Trabajo: lima

2.3 DESCRIPCIÓN DE LA CASA

Vive en una casa de 3 pisos en el primero está la sala comedor y cocina , segundo
piso hay 4 habitaciones, y en el tercer piso se encuentra la azotea y lavandería, el
niño vive con la abuela, la madre y 2 tios.

3. MOTIVO DE ATENCIÓN

3.1 Descripción del motivo: DETERMINAR LAS CARACTERÍSTICAS

EVOLUTIVAS DEL NIÑO PARA EL ENTRENAMIENTO DE EVALUACIÓN CLÍNICA
ACADÉMICA.

4. HISTORIA DEL NIÑO

4.1 Antecedentes del Embarazo:

Durante su estadia en chile en agosto del 2007 se entero que estaba embarazada,
horas despues le informaron que hubo un terremoto en ica peru lo cual le genero
gran impresion y angustia ya que no pdoia comunicarse con sus familiares que se
encontraban en peru a la semana de esa noticia empezo a tener malestares y un
sangrado para cual se acerco al hospital le realizaron una ecografia donde le
indicaban que el embrion tenia malformaciones y posteriormente sufria l perdida de
ese embarazo, lo cual le hizo sentir triste y con miedo de volver a embarazarse,paso
un tiempo y empezo a planificar su embarazo despues de 3 años volvió a quedar
embarazada, la madre refiere que el niño fue planificado y deseado por el padre y la
madre, durante el control del 7mo y 8vo mes recien pudieron verificar el sexo del
bebe, recibieron la noticia con mucha alegria, durante los controles fue acompañada
por su pareja

4.2 Condiciones de la madre durante el embarazo:

4.2.1 Físicas: refiere que durante todo el embarazo tuvo vómitos y náuseas y sufre
de presión baja está oscila entre 11 o 10, también indica que por la experiencia de
su embarazo interrumpido, esta vez fue más cuidadosa.

4.2.2 Psíquicas: refiere sentimientos de miedo y angustia de cómo naciera, si

naciera sano y completo, por momentos extrañaba a su familia ya que menciona
que necesitaba la compañía de su madre, sin embargo durante esta etapa tuvo el
apoyo de su pareja.

4.2.3 Control Médico: En los controles médicos era muy estrictas para cualquier
minimo síntomas extraño acude al médico, además recibió preparación médica y
psicoprofilactica durante esta etapa.
 4.3 Parto: El día del parto salió de casa hacia el hospital a las 9 am y duró
hasta las 5pm, refiere que fue anestesiada con la epidural y tuvo parto normal
y el bebe nació en posición cefálica.

4.4 Condiciones del Niño al nacer:

madre no recuerda cuánto tiempo demoró el niño en llorar por primera vez
desde que nació refiere que apenas lo pusieron en el pecho el bebe empezó
a amamantar, además no tuvo necesidad de ingresar a la incubadora ni de
recibir oxígeno

4.5 Periodo Neo – Natal y Post Natal:

4.5.1 Lactancia:

No recuerda las horas desde el nacimiento se prendio bien cuando estuvo en el

pecho empezó a amamantar, sin problemas de, sin embargo, en un inicio tuvo
problemas con el horario de alimentación ya que el doctor le dijo cada hora o 2
horas, pero el bebe lloraba a cada rato, por lo que le daba a cada rato de
amamantar es por esto que al mes se le corto la leche, tuvo ayuda de su vecina que
tambien tenia un bebe la cual le dio de amamantar, luego utilizo formula para
alimentarlo

4.5.2 Mamadera:

Durante los primeros 3 años estuvo tomando forma en la mamadera en un inicio

cada 2 horas luego en el desayuno almuerzo y cena, asi poco a poco se le fue
quitando la mamadera

4.5.3 Otros Alimentos:

Los primeros dientes le aparecieron antes del año en un inicio le incomodaban los
dientes, a los 5 meses ya empezo a comer otros alimentos como frutas suaves

4.5.4 Alimentación:

La alimentación durante los primeros años fue como jugando, la madre cantaba o
realizaba juegos. refiere tambien que es alérgico a los cítricos ya que cuando los
consume se enroncha además de eso sufre de estreñimiento.

4.5.5 Sueños:
Los primeros años durmió en la cuna sin problemas en ocasiones cuando dormía
con la madre el bebe tenía que sujetar el pelo de ella para dormir posteriormente la
madre refiere que el niño suele babear reír y moverse mucho cuando duerme, sin
embargo, no presenta pesadillas durante el sueño. A partir de los 7 años necesitaba
de luz para poder dormir y solía dormir poco.

4.6 Desarrollo Neuro-muscular:

Los primeros meses empezó a sostener la cabeza luego a sentarse solo

aproximadamente a los 6 meses, durante esta etapa la madre le enseñó a caminar
no presentó frustraciones o llanto cada que se caía en el proceso de aprender a
caminar

La primera palabra fue "pa" a los 10 meses la madre fue influyente para el
vocabulario a través de cuentos, actualmente presenta problemas para expresarse
ya que conjuga palabra de manera desordenada.

4.7 Control de Esfínteres:

A los 10 meses lo llevó a la sala-cuna para estimulación temprana a la par en casa

reforzaban ese aprendizaje y poco a poco se le enseñaba a controlar sus esfínteres
cuando pudo usar el inodoro por primera vez la madre celebró este logro con
aplausos la veces que se encontraba mal del estómago, se le dificulta poder
aguantar e ir al baño o cuando jugaba y no se daba cuenta cuando que debía ir al
baño

4.8 Hábitos de Independencia Personal:

La madre refiere que el niño come solo,, no le gustan las carnes, por lo que la
mamá tiene que cortarlo para que coma, elige su ropa y se viste solo, aun no
cruza la calle solo, solo realiza mandados si es que el lugar se encuentra
cerca.

5. ENFERMEDADES

Refiere que a los 8 años sufrió la mordida de un perro, comenta que cuando
sucedió vino callado y ni siquiera lloraba por el temor a cómo reaccionaría su madre.

6. DESARROLLO SOCIO - EMOCIONAL

6.1 Humor, conductas, reacciones afectivas: -

Menciona que es un niño alegre, risueño siempre al realizar sus actividades sin
embargo cuando se le llama la atención, se enoja, no le gusta además le es fácil
hacer amistades, es sensible. con respecto a defenderse, no lo hace sin embargo
cuando se meten con sus amigos, si.

6.2 Juegos:

Le gusta jugar play como MYCRAFT, mira a varios influencers por youtube y le
gusta ver películas.

6.3 Temores o miedos:

La madre menciona que le teme a la oscuridad

6.4 Trastornos de los hábitos:

Suele comerse las uñas

6.5 Impresiones fuertes:

Hace poco tuvieron una pérdida de un familiar y ronaldo se vio afectado, lloraba
ante lo sucedido y la madre lo calmaba.

6.6 Métodos disciplinarios:

Cuando pasa mucho tiempo con el celular o la tv le llama la atención y a

veces contesta pero llega a obedecer sin faltar el respeto.

7. EDUCACIÓN SEXUAL

- En la actualidad la información de sexualidad se está aprendiendo en el

colegio y aveces se le explica refiere la madre.
- cuando tenía 4 años se tocaba en la mañana y la madre interviene indicando
que no era lo correcto para que no lo vuelva hacer.
- se bañaba junto la madre hasta los 7 años
8. HISTORIA ESCOLAR DEL NIÑO

Ingreso a jardín con 4 años, su reacción fue tranquila, no lloro y se adapto

rapido.

En la actualidad su único cambio durante el colegio fue pasar de presencial a

clases virtuales, ha cambiado de profesores y amistades por otro lado
mantiene dificultades en la escritura por la postura en la escribe.

Comenta que en el colegio suele recibir diplomas y altas notas ya que le

gusta ser aplicado y participar llegando a obtener uno de los primeros
puestos dentro del aula de clases.

9. RELACIÓN DE UN DÍA DE VIDA

Al inicar el dia su madre lo levanta llamándolo por su nombre, lo llama más de dos
veces para que haga caso le dice que ya es tarde y de esa manera obedece,
desayunan juntos y suelen tener algunas pláticas que le permiten pasar tiempo en
familia, después de concentrar en clases por zoom, llega la hora de almuerzo y
compartimos a veces suele escaparse para jugar en su cuarto por la tarde sin
embargo la madre lo llama para estar en la sala y conversar o cenar.

10. RELACIÓN DE UN DÍA DE FIESTA:

La madre refiere que lo deja dormir hasta tarde, a veces juega casi todo el dia
pero si tiene deberes se pone hacer primero las tareas, mira peliculas, juega con el
celular.

11. RELACIÓN DE UN DÍA DE CUMPLEAÑOS:

Se emociona porque toda la familia le saluda y le dan su afecto.

12. ANTECEDENTES SIGNIFICATIVOS EN LA FAMILIA:

Solo una tía de la familia presenta sordera.

13. HISTORIA FAMILIAR

Nos comenta que siempre se consideró una persona introvertida, tenía

seis hermanos y convive con ellos y sus padres el cual era un matrimonio
armonioso, se preocupan por sus hermanos, en el colegio era aplicada, tenía pocas
amistades pero nunca tuvo problemas. Con relación a su matrimonio al principio
todo estaba bien sin embargo con el tiempo la interacción se debilitó y había
muchas discusiones, ronaldo se daba cuenta a menudo y decidieron separarse
aproximadamente hace dos años por el bien de su hijo.
 N° HC ......................

ENTREVISTA INFANTIL

I. DATOS DE FILIACIÓN

Nombre : R.A.A.T.P

Edad : 10 años

Fecha de Nacimiento : 20/02/2011

Lateralidad : DERECHO

Grado de Instrucción : 5to de primaria

Evaluadores : Rafael, Dalisse, Katia

Sabes por qué vienes aquí: Porque quiero saber respuestas, quiero
conocerme un poco más.

II. MEDIO FAMILIAR

R. nos indica que vive con cuatro personas en la casa de su abuela con su
mamá, abuela y sus dos tíos, pero algunas veces lo visitan sus primas.
También nos dice que tiene un medio hermano, se llama R. y se comunican
por llamadas o por WhatsApp. Le gusta conversar con él, ahora no se pueden
ver por la pandemia, pero se siguen comunicando.

Nos comenta que la casa donde vive es un poco grande, tiene 3 pisos; el
tercer piso es el techo, en el segundo piso hay un balcón donde se pueden
ver el parque, detrás del balcón está el cuarto de su abuela y detrás está el
cuarto de él y de su mamá, a la derecha están los cuartos de su tía. Comenta
que anteriormente vivía en la casa de mi tía, pero ahora vive con su abuela y
le gusta donde vive, puede tener más espacio y estar cómodo.
III. MEDIO ESCOLAR

Su colegio se llama “familia universal school”, si le gusta su colegio, es

particular, su maestra se llama S.A, estuvo con la profesora desde el tercer
año de primaria, es una profesora buena, nos ayuda en cosas de tarea solo
que hay veces que se enoja un poco y nos silencia a todos ya que es por
zoom, pero anteriormente cuando íbamos al colegio también cuando se
enojaba les decía silencio de manera fuerte para que puedan poner atención
a las actividades.

Conozco algunos amigos y otros no conozco, considero que tengo seis

amigos, solo que no recuerdo los nombres de todos, pero los que recuerdo
sus nombres son; J., F., T., L., L.

Jugamos juegos de celular que son para dos, tres o cuatro personas, de
manera online, cuando iba a la escuela de manera presencial jugábamos a
las chapadas, escondidas. No tengo amigas ya que no las conozco, pero si
quiera conocerlas más.

IV. DESEOS

Se le indico que si tuviera un hada madrina y le concediera tres deseos, qué

pedirías; Nos expresó que su primer deseo sería que se acabe toda esta
pandemia, el segundo deseo sería que cuide a toda mi familia, ya que no
quiere que algún familiar se pueda morir, no quiere tristeza, comenta que ya
han fallecido dos tíos por la pandemia y su tercer deseo sería tener una
nueva casa grande donde pueda vivir con su mamá y su abuela.

Comenta que si estuviera en una isla solo le gustaría estar con su mamá y su
abuela, pero si tendría que elegir una persona seria su mamá, porque su
mamá es la que lo cuida, lo hace pensar, lo hace razonar, le enseña muchas
cosas y quiere estar siempre a su lado, a su abuela también ya lo quiere
mucho, que es buena en su forma de ser ya que sabe muchas cosas por ser
mayor.

Si nos volviéramos animales nos indica que su papá se convertiría en un león

para que lo pueda proteger, su mamá una tigresa también para que lo puedan
proteger también, quiere que ambos lo protejan, su medio hermano quisiera
que se convierta en un puma, porque va poder correr más rápido cuando
haya peligro y él se convertiría en un tigrecito ya que es el más pequeño de la
familia y el entrevistado sería un tucán porque son inteligentes y tienen
pensamientos. Pero nos comenta que si todos fuéramos animales tendríamos
que buscar alimentarnos, pero sería algo incómodo porque le gusta que todos
sean humanos. Los animales que le gustan es el tigre, puma y león, porque
son fuertes y veloces.

V. DISCIPLINA

Comenta que la persona que lo castiga es su mamá, debido a que no estudia

para los exámenes y prefiere jugar en el celular, pero también expresa que
saca buenas calificaciones, sus calificaciones son de 18, 19, 20, considera
que 14 es una nota baja. Su mamá lo castiga quitándole cosas como el
celular, computadora y cuando ocurre eso, nos indica que se pone a pensar
que puede hacer para que le devuelvan las cosas, pedirle o quizás quitarle
sin que se diera cuenta.

VI. EMOCIONES

El niño considera que lo peor que le sucede es que la gente no lo entiende y

cuando no lo entienden se amarga, pone su cara seria, cruza los brazos, a
veces golpea cosas y de casualidad se han roto. Comenta que cuando habla
algo no lo pueden entender, nos dice lo que conversa con su familia ellos aún
no lo saben y por ese motivo no lo pueden entender.

“R” expresa que lo mejor que le ha pasado es estar con su familia y también
hacer amigos, ya que quisiera tener varios amigos o un hermano para no
estar solo, así también poder jugar con él y compartir momentos.

Nos indica lo que le pone triste es cuando a veces le pegan con la mano, nos
detalla que su mamá le pega con la mano en el brazo o le jala las orejas
cuando hace alguna travesura y se porta mal, también se pone triste cuando
mira a su mamá o abuela llorar, pero indica que él no se pone a llorar, las
observa y se acerca a preguntar qué es lo que sucede, pero ellas no le dicen
lo que sucede y “R” se siente mal por no saber ya que si supiera lo que está
sucediendo les podría conversar y explicar para que no se sientan tristes.

Comenta que le pone contento cuando le devuelven el celular después del

castigo, también cuando juega con sus amigos o cuando puede ayudar a su
mamá o abuela.

Lo que le enoja es que le quiten el celular, una vez se enojó bastante hasta
llorar, se pone amargo y se pone a golpear cosas, su mamá se pone a
renegar, lo encierra en su cuarto y lo castiga una semana sin celular. También
le advierte que si vuelve hacer esas conductas ya no tendrá celular para jugar

VII. IDEALES

“R”, expresa que de grande quisiera ser futbolista ya que considera que juega
bien, solo que empezó la pandemia y ya no puede salir, le gusta la posición
del delantero y en la actualidad también quisiera ser futbolista, nos comenta
que, si le dejan hacer lo que quisiera, estaría en la computadora, también
estaría con la familia, comería cosas ricas como huevo frito, salchipapa, irse
a comprar cosas, ir a fiestas y jugar un poco más.

La edad que quisiera tener sería 18 años para poder estar más grande y
poder hacer más cosas como tener técnicas en el fútbol y ser fuerte, y así no
le dirán que es pequeño, también podría alcanzar las cosas que se le hace
difícil.

Las cosas que le gustaría cambiar sería la computadora del cuarto de su tío a
su cuarto ya que su computadora está malograda y no puede usarla.

Nos comenta que en sus sueños a veces es un héroe como Goku, que tiene
fuerza, su color de cabello cambia y así puede salvar el mundo. También a
veces ha tenido pesadillas donde está jugando y sale un fantasma a su
costado y le dice “es hora del juego” y se asusta, pero sabe que es una
pesadilla.

“R” nos empezó a contar un cuento que era sobre el patito feo, consiste en
que era un patito que todos se burlaban porque era diferente, no sabía nadar,
era de un color diferente a sus hermanos patitos, luego triste se fue solo
caminando y se miró en el río y se dijo “porque soy feo”, después con el
tiempo se puso a nadar y se empezó a dar cuenta que era un cisne hermoso
y se dio cuenta que era diferente y hermoso. “R” comenta que quisiera ser el
patito feo, porque dice que es feo y después cambia de apariencia, no se
considera tan feo, pero quiera ser más bonito, con un cambio de look, le
gustaría tener más músculos, ser un poco más fuerte.
 PSICOLOGÍA MÉDICA

FORMATO DE INFORME DE PRACTICA

Estudiante : R. A. A. T. P.

Evaluadores : Rafael,
Dalisse, Katia

FECHA: 04 de abril del 2021

1.- DATOS DE FILIACIÓN:

El niño se llama Ronaldo T. P. sexo masculino, de 10 años de edad, nacido el 20 de

febrero del año 2011 en Santiago, Chile, cruza el 5to grado de primaria, es el 3ero
de dos medios hermanos.

2.- MOTIVO DE CONSULTA:

La madre refiere que el niño acude a consulta porque tiene problemas de conducta
en casa, ya que presenta ciertas actitudes para acatar las reglas, nos comenta que
se queda mucho tiempo en el teléfono, esto sucede desde los 7 años, comenta que
Ronaldo cuando termina de almorzar lleva sus platos al lavadero y se retira rápido
para buscar el celular, en ocasiones cuando lo castigan quitándole el celular se
enoja y expresa su ira golpeando cosas al punto de romperlas. Además, la madre
afirma que esta conducta afecta la interacción familiar provocando que uno de sus
tíos le llame la atención. En la actualidad nos comenta que en ciertos momentos se
aísla para que nadie lo moleste al jugar.

A los tres años acudió al psicólogo lo cual le diagnosticaron con TDAH, después a
los seis años volvió acudir al psicólogo donde le sugirieron seguir un tratamiento
farmacológico, a lo cual los padres no quisieron ya que tenía temor que lo pueda
perjudicar de manera física y emocional.

El niño se mostró colaborador ante las preguntas, reconoce que se utiliza mucho
tiempo en el celular y en ocasiones no hace caso a las reglas de su mamá, lo cual
genera un enfrentamiento con la madre, sin embargo no considera que esto pueda
volver un problema a largo tiempo.

3.- OBSERVACIÓN DE CONDUCTA:

Ronaldo llega a la entrevista con una actitud colaboradora, con postura firme, en
todo momento consciente de su ubicación y lo que comunica, su rostro expresa algo
de inquietud e interés, llega bañado y vestido de acuerdo a la ocasión para
descansar, usaba un short color plomo, sandalias para dormir y un polo color
rosado. Sus pensamientos son coherentes y maduros para su edad, es consciente
de su realidad y sus deseos, tiene un tono de voz fluido, estable y entendible.

4.- CONCLUSIONES DE LA ENTREVISTA:

Según lo referido Ronaldo no tuvo un tratamiento adecuado cuando fue

diagnosticado con TDAH a los tres años de edad, a causa de esto es que
actualmente presenta problemas de conducta en casa, y se evidencia que son
repetitivas y le están generando problemas en el ámbito familiar.

Así mismo no presenta un autocontrol emocional, ya que de manera impulsiva

golpea y llega a romper objetos.

El niño aún puede modificar estas conductas por las mismas fortalezas y virtudes
que la madre ha detallado en la entrevista, además que es consciente de su
comportamiento y lo perjudicial que está siendo en su desarrollo dentro de su niñez
y posterior adolescencia.

5.- AUTOANÁLISIS:

En todo momento de la entrevista hemos podido observar que la madre se

emociona al hablar de su hijo, y se puede sentir las ganas de ser mamá en todo
momento, siempre estuvo predispuesta a colaborar con nosotros y empática ante
las preguntas, eso nos permitió generar el rapport y poder sentirnos tranquilos en la
entrevista, también el niño mostró colaboración, permitiéndonos indagar en sus
aspectos emocionales y en su vida cotidiana. Se le recomienda que lleve un
tratamiento con un especialista en problemas de conductas acompañado de una
terapia familiar sistémica, también realizar mayores actividades deportivas en casa,
actividades familiares como juegos de mesa, jenga y Bingo, para poder tener un
mejor control en sus emociones e interactuar mayor tiempo con sus familiares.