Trastornos

Psicóticos

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Contenidos

Introducción

¿Qué es la psicosis?

¿Qué es un Trastorno psicótico?

Prevalencia

Tipos de Trastornos psicóticos

La esquizofrenia

Antecedentes y factores de riesgo

Evolución de la esquizofrenia DSM-5

Trastorno Esquizofreniforme

Diagnóstico diferencial

Evaluación

Tratamiento

Conclusiones

Referencias

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1. Introducción a los trastornos psicóticos
El término psicosis fue introducido por el psiquiatra austriaco Ernest von Feuchtersleben (1806-
1849) en 1845 para sustituir el de locura y referirse a las manifestaciones psíquicas de las
enfermedades del alma desde una perspectiva psiquiátrica y meramente descriptiva. El nuevo
concepto no es opuesto a neurosis o enfermedad mental, lejos de excluirse mutuamente,
Feuchtersleben los yuxtapone y solapa.

Así, casi durante un lustro el término se empleó a menudo como un sinónimo muy general de
trastorno mental o psicopatía. El concepto se refirió primero al conjunto de enfermedades
llamadas mentales (fueran orgánicas -como la parálisis general- o no) y más tarde se limitó a las
tres formas modernas de la locura: esquizofrenia, paranoia y psicosis maniaco-depresiva.

W. Griesinger (1817-1868) fue de los primeros que se sirvió del nuevo concepto que incluyó en
su patología y terapéutica de las enfermedades mentales de 1845. Con Griesinger se inicia la
neuropsiquiatría, una psiquiatría apoyada en la patología cerebral y cobra pleno vigor la teoría de
la psicosis unitaria (Einheitspsychoses) (Colodrón, 2002).

Posteriormente el concepto de psicosis se fue difundiendo con un uso algo desigual y

paulatinamente acabará perdiendo su carácter descriptivo e inespecífico de “enfermedad del
alma” para adquirir el estatus de una organización psicopatológica perfectamente delimitada
(Álvarez, Esteban, Sauvagnat, 2004).

Sigmund Freud (1856-1939) recoge el término como concepto técnico en un primer momento,
para designar la reconstrucción inconsciente por el sujeto de una realidad delirante o
alucinatoria. En un momento posterior lo incluirá en una estructura tripartita en la que se
diferencian claramente neurosis, psicosis y perversión (Roudinesco y Plon, 2003).

Desde sus primeros trabajos se encuentra una distinción bien clara entre neurosis y psicosis y
llega a proponer como psicosis la confusión alucinatoria, la paranoia y la psicosis histérica (que
diferencia de la neurosis histérica) y habla de psicosis de defensa. Indica que en la psicosis son
rechazados tanto la representación como el afecto.

Vemos tres momentos en su obra en que el concepto se va moldeando. En 1984 habla de

neuropsicosis de defensa donde incluye algunas psicosis como la paranoia, ideas que perfila en el
Manuscrito, en un segundo momento, en 1914, habla de “neurosis narcisistas” donde incluye
esquizofrenia, paranoia y melancolía. Finalmente, en 1924 la psicosis, contempla la esquizofrenia
y la paranoia.

Freud definirá la psicosis como una perturbación entre los vínculos del yo y el mundo externo. La
relación con la realidad que mantienen neurosis y psicosis es distinta, la neurosis no desmiente
la realidad, se limita a no querer saber de ella, mientras que en la psicosis la realidad es
desmentida y sustituida o modificada (Freud, 1924) En su obra sobre el Caso del Presidente
Schreber (1911) Freud aborda el caso de la paranoia desde el psicoanálisis, pero trabaja sobre la

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autobiografía del propio Schreber aparecida años antes, sin embargo apuntará conceptos que
desarrollará años más tarde en Introducción del narcisismo (Freud, 1914) y Pulsiones y destinos
de pulsión.

El paciente psicótico no es capaz de establecer una relación de trasferencia, aspecto clave en la

teoría psicoanalítica. Según Freud la psicosis era prácticamente incurable y se centró en la cura
de las neurosis. Sin embargo, privilegió el concepto de paranoia (para él componente principal de
la psicosis) sobre la noción de esquizofrenia.

Por su parte Emil Kraepelin (1856- 1926) estableció el panorama nosográfico de la psicosis,
vigente hoy día, oponiendo a la psicosis maniaco-depresiva la demencia precoz. Separó las dos
enfermedades de acuerdo a sus supuestas diferencias de etiología, síntomas, curso y pronóstico
(Beer, 1999) pero fue Eugen Bleuler quien acuño el término de esquizofrenia.

Desde que Kraepelin a finales del siglo XIX llamara Dementia praecox a un conjunto de trastornos
ya conocidos y que conducían a un proceso psíquico degenerativo (catatonía, hebefrenia y
paranoia) y que posteriormente Bleuler denominaría “grupo de las esquizofrenias”, el concepto
de esquizofrenia se ha ido delimitando llegando sus características principales a ser una mezcla
de signos y síntomas.

Jimeno (2002) hace una revisión de las distintas clasificaciones más relevantes y concluye que
siendo la esquizofrenia una enfermedad heterogénea, no puede diagnosticarse por la presencia
de un síntoma aislado sino por la “constelación de síntomas y signos en las diversas funciones
psíquicas que presenta un individuo en un momento dado”.

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 Según el criterio diagnóstico utilizado (cada uno requiere una mínima duración) un paciente
puede padecer esquizofrenia para un modelo y no para otro, lo que obliga, en todo momento, a
indicar la clasificación utilizada.

Eugen Bleuler (1857-1939) Publicó su gran obra en 1911 Dementia praecox: el grupo de las
esquizofrenias. Contemporáneo de Kraepelin y de Freud, de quien fue amigo y defensor.

Presentó un nuevo enfoque de la locura. Los síntomas, los delirios, las alucinaciones encontraban
su significación si uno se volvía a los mecanismos descritos por Freud en su teoría del psiquismo,
Bleuler (Roudinesco y Plon, 2003). Sin renunciar a la etiología orgánica y a la herencia situaba la
enfermedad en el campo de las afecciones psicológicas. La nueva esquizofrenia tenía un origen
tóxico y se caracterizaba por la disociación de la personalidad y el repliegue en sí mismo o
autismo.

Durante décadas la influencia de las teorías de Bleuler dominó la clínica de la esquizofrenia con
sus “Cuatro Aes” (asociaciones laxas, aplanamiento afectivo, autismo y ambivalencia) a un lado y
otro del Atlántico.

A finales de los años sesenta una serie de estudios comparativos sobre la práctica diagnóstica en
Inglaterra, Estados Unidos y otros países pusieron de manifiesto discrepancias diagnósticas por lo
que muchos pacientes podían recibir distinto diagnostico dependiendo del país, debido a
diferencias teóricas y de concepto.

Surgió entonces un interés creciente por la fiabilidad diagnóstica que llevó a la creación de
entrevistas estructuradas como la Present State Examination (PSE) que permitía una definición
de los síntomas que aseguraba el acuerdo entre dos clínicos. Se remodeló el concepto de
esquizofrenia con la introducción de las teorías que Kurt Schneider (1887- 1965) elaborara
alrededor de 1950 recogidas en su Klinische psychopathologie (Psicopatología clínica) donde
propuso unos “síntomas de primer rango” para el diagnóstico de la esquizofrenia que guiaron y
siguen hoy día orientando a muchos clínicos.

A partir de los años setenta se desarrollaron criterios operativos que dieron entrada a criterios
diagnósticos más fiables y restrictivos como los criterios de Feighner de 1972 y los criterios de
Diagnóstico Estadístico introducidos por Spitzer y colaboradores en 1978 (Research Diagnostic
Criteria, RDC). La aparición del sistema de clasificación de la American Psychiatric Association
(APA) DSM-III inspirado en esos grupos de criterios, supuso una convergencia entre los puntos de
vistas de Kraepelin, Bleuler y Schneider.

(Black, Yates y Andreasen, 1989; Serrallonga y Rojo, 2003). En la actualidad el CIE-10 (1992) y el
DSM-IV-TR (2004) son las clasificaciones diagnósticas más empleadas por los clínicos. En la figura
1 se detallan los criterios diagnósticos para la esquizofrenia según Kraepelin, Bleuler, Schneider,
Andreasen, Crow, así como las clasificaciones de la Organización Mundial de la Salud (CIE-10) y la
Asociación Americana de Psiquiatría (DSM-IV-TR).

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CASO CLÍNICO

Sofía es una chica de 30 años que acude a consulta comentando que lleva 3 años
sintiéndose “rara”.

Explica que, de vez en cuando, cree escuchar voces por la calle que le hablan o,
incluso, dentro de ella.

Comenta también, que siente que, por la calle, la gente la mira y habla de ella
cuando pasa por delante. Ella asegura que estas situaciones son totalmente
reales y las vive con verdadero sufrimiento y preocupación.

Su entorno siempre le dice que son imaginaciones suyas y que no es la realidad

de lo que está ocurriendo, que nadie le habla en su cabeza y nadie la mira y
chismorrea por la calle.

Por eso decide pedir ayuda profesional porque empieza a sospechar que tiene
algo grave y que todo está en su mente.