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Consideraciones generales de la esquizofrenia, historia del

concepto, tipos y manifestaciones clínicas.


José Eduardo Suárez Santiago
Escuela Superior de Medicina, Instituto Politécnico Nacional
1. Desarrollo histórico del concepto “esquizofrenia”

El termino “demencia precoz” fue utilizado por primera vez en 1860 por
el psiquiatra belga More, el cual interpretó este síndrome como una desorga-
nización de la personalidad y como una detención del desarrollo que debería
ser incluida entre las deficiencias mentales como una “variedad de degene-
ración intelectual, física y moral” debida a la herencia (Brousta, 1979).

Morel presentó algunos casos de jóvenes alienados a los que diagnos-


ticó de “démence stupide”. Las manifestaciones clínicas se caracterizaban
por una marcada estereotipia de actitudes, gestos y lenguaje, así como un
negativismo muy evidente; el cuadro evolucionaba rápidamente hacia una
pérdida de las facultades mentales y a la demencia. Fue en su trabajo “Traité
des maladies mentales” expuesto en 1860, cuando utilizó el término “démen-
ce précoce” por primera vez. Dicho trabajo representó un esfuerzo para in-
troducir sus ideas en la disciplina psiquiátrica (Novella y Huertas, 2010).

Posteriormente se avanzó hacia la descripción de la hebefrenia en


1871 por Hecker, aunque éste término ya había sido anteriormente usado
por Kahlbaum, el cual descubrió la catatonia en 1874. Hecker, retoma las ob-
servaciones de Morel y describe, bajo la desintegración de hebefrenia (que
significa enfermedad mental de los jóvenes), un debilitamiento mental rápido
que sobreviene frecuentemente entre los 20 y los 30 años. Kahlbaum com-
prueba que este trastorno mental se acompaña de modificaciones posturales
extrañas, que denomina “catatonia” o “locura con tensión muscular” (Brousta,
1979).

Emili Kraepelin (1856-1926), en sus investigaciones encontró que exis-


te un común denominador entre síndromes aparentemente no relacionados
como la hebefrenia de Hecker, la catatonia de Kahlbaum y muchas psicosis
paranoides. Kraepelin reunió síndromes mentales variados que consideró
como manifestaciones de una sola entidad nosológica a la que dio el nombre
de “dementia precox”, término que previamente tenía una aplicación más li-
mitada. La dividió en cuatro tipos y señalo que se trataba de una enfermedad
degenerativa del cerebro o de trastornos metabólicos que producen autointo-
xicación (Brousta, 1979).

Kraepelin reconoció dos grandes grupos de psicosis endógenas: la psi-


cosis maniaco-depresiva, curable, y la demencia precoz, incurable. Poste-
riormente, amplió esta clasificación diferenciando dos formas evolutivas de la
demencia precoz: la progresiva, en donde el paciente se encaminaba a un
deterioro permanente, y la que aparecía irregularmente en forma de brotes y
sin un déficit irreversible. Otra de los aportes a la clasificación psiquiátrica in-
troducidos por Kraepelin fue el análisis de la paranoia, hipertrofiando las
“formas paranoides” de la Dementia praecox y denominando parafrenias a
los mismos casos que antiguamente había dado la etiqueta de “formas fan-
tásticas de la paranoia” (Novella y Huertas, 2010).

La concepción kraepeliniana de la Dementia praecox tuvo una gran


aceptación dentro de los círculos médicos durante los primeros años del si-
glo XX. Aunque los argumentos de su descripción supuestamente basados
en elementos objetivos como la etiopatogenia, la clínica y la evolución resul-
taron sumamente rígidos para el desarrollo de la psiquiatría (Novella y Huer-
tas, 2010).

En el siglo XIX se comenzó a explorar las posibles causas de las en-


fermedades mentales. Esquirol describe las “monomanías”, trastornos par-
ciales que se imponen al sujeto y contrastan con una organización psíquica
satisfactoria en su conjunto. Por ejemplo el sabio eminente que manifestara
una sexualidad sádica (Broustra, 1979).

En 1911 Bleuler introduce el término “esquizofrenia” (desintegración de


la mente), se opuso al termino dementia praecox debido a que el trastorno
no aparece necesariamente en la adolescencia ni termina invariablemente en
demencia. Introdujo el termino esquizofrenia basado en su concepto de que
la estructura de la personalidad se desintegra en diferentes personalidades.
Bleuler publicó en su trabajo “Dementia praecox oder Gruppe der Schizoph-
renien” donde expone una descripción del cuadro a partir de sus manifesta-
ción clínica patológica fundamental: la escisión del yo. Partiendo de esta
concepción de la enfermedad se introduce el término “esquizofrenia” para
nombrar la entidad previamente analizada por Kraepelin (Novella y Huertas,
2010).

Bleuler creyó que la esquizofrenia es un proceso toxico o estructural-


mente determinado, como lesiones histológicas, tales como disminución en
el número de las neuronas y alteraciones de la neuroglia; indicó que los pro-
cesos orgánicos pero los factores ambientales dan forma al cuadro clínico
que adopta. A diferencia de Kraepelin, y a pesar de su convicción de que la
esquizofrenia tiene una base somática, la considero como un grupo de sín-
dromes y no como una entidad nosológica (Portuondo, 1985).
Bleuler describió los síntomas fundamentales o núcleo de la esquizo-
frenia los cuales se caracterizan por la disociación de ideas, de sentimientos
y de movimientos y por la tendencia a insertar lo real en una parte imaginati-
va y a separarse de la realidad, tendencia que será denominada “autismo”.
La disociación y el autismo constituyen, por tanto, las dos perturbaciones bá-
sicas de la esquizofrenia. Los esquizofrénicos viven en un mundo privado en
donde se limita el contacto con su mundo exterior. Como expresa Bleuler,
“esta evasión de la realidad o absolutización de la vida interior es lo que lla-
mamos autismo (Portuondo, 1985).

También describe los trastornos accesorios, señalando que son a me-


nudo los que motivan el internamiento en un hospital psiquiátrico. Cita en
primer lugar los trastornos sensoriales: ilusiones y sobre todo alucinaciones
sensitivas especialmente a nivel de la esfera auditiva y en la parte más afec-
tada e íntima del cuerpo. Las personas que padecen esquizofrenia escuchan
voces imaginarias que, a menudo, comentan sus pensamientos de una ma-
nera autoritaria o agresiva. Se trata de palabras en ocasiones bizarras, repe-
tidas sin cesar o frases cortas, más que de discursos estructurados. Las alu-
cinaciones visuales, más raras, presentan los mismos caracteres. Tienen a
menudo un contenido terrorífico. Bleuler cita el ejemplo de visiones diabóli-
cas, en la mayoría de los casos, el sujeto es manipulado por fuerzas exterio-
res, como un autómata (Broustra, 1979).

Es importante señalar el contexto en el que se realizaron las observa-


ciones de Kraepelin y Bleuler. Kraepelin realizó sus observaciones en Hei-
delberg cuando fueron publicadas la 4a, 5a y 6a edición de su trabajo “Lehr-
buch”, pero las ediciones anteriores aparecieron mientras trabajaba en la clí-
nica psiquiátrica de la Universidad de Dorpat Estonia, donde había ejercido
entre 1886 y 1890. La interferencia del idioma entre Kraepelin que hablaba
alemán y sus pacientes que solo hablaban dialectos eslavos, debió tener al-
guna influencia en sus observaciones y en su método de exploración (Nove-
lla, Huertas, 2010).

La barrera del idioma limitó el interés de Kraepelin por escuchar a los


propios pacientes, a los que apenas entendía. Bleuler fue director del Hospi-
tal suizo de Rheinau entre 1886 y 1898, posteriormente fue catedrático de
psiquiatría en Zurich la cual fue su ciudad natal y también tuvo la dirección
de la clínica universitaria de Burghölzli. Su contacto con los pacientes fue
más estrecho no sólo porque se comunicaba en su propia lengua, sino por-
que se preocupó por establecer una relación más personal (Novella, Huertas,
2010).

Bleuler reconoció la influencia de otros autores como Griesinger, Char-


cot, Freud, Janet, quienes lo incitaron a elaborar una perspectiva psicológica
de los trastornos mentales, sin embargo en el caso de la esquizofrenia siem-
pre mantuvo que debían existir causas orgánicas para ésta enfermedad es-
pecíficamente en su desencadenamiento y fase inicial (Novella, Huertas,
2010).
Meyer, antes que Bleuler desarrollara sus observaciones, insistió en
que el cuadro clínico de la esquizofrenia no es una entidad nosológica autó-
noma, sino un tipo de reacción de ciertas personalidades como resultado de
conflictos internos y de una dificultad progresiva en la adaptación; expreso
además la opinión de que el hecho de no encontrar alteraciones estructura-
les o fisiológicas en las neuronas excluye la etiología histológicas nuerofisio-
patológicas (Portuondo, 1985).

Meyer prefiere llamar a este trastorno “parergasia”, que quiere decir


comportamiento, acción o conducta psicobiológica, desfigurada o distorsio-
nada. Su formulación de la esquizofrenia ha contribuido grandemente a des-
hacer la dicotomía artificial de mente y cuerpo, y a establecer la proposición
de que el trastorno mental es una función de la conducta biológica (Portuon-
do, 1985).

En el año de 1949, Kurt Schneider propone un avance en la descrip-


ción de los trastornos esquizofrénicos y observa síntomas característicos a
los que llama “síntomas de primer orden” como: el robo del pensamiento, im-
posición en el pensamiento, sonorización del pensamiento he ideas de tipo
“clarividente” (García, Ustárroz & Goñi 2012).

Andreasen, en 1982, delimita tres subtipos de esquizofrenia: esquizo-


frenia positiva, negativa y mixta, describiendo específicamente las caracterís-
ticas de cada una de ellas. Elabora también dos instrumentos psicométricos
que se usan en la actualidad para evaluar la esquizofrenia (SANS/SAPS).
Según Andreasen, la esquizofrenia positiva se caracteriza por el predominio
de ideas delirantes, alucinaciones, trastornos del pensamiento y conducta
anormal; en su modalidad negativa el sujeto manifiesta aplanamiento afecti-
vo, alogia, trastornos de la volición, anhedonia y trastorno de la atención. En
el tipo mixto se presentan una combinación de ambas formas (García, Ustá-
rroz & Goñi 2012).

A pesar de intensa investigación desarrollada en este campo y de al-


gunas propuestas muy difundidas como la distinción entre esquizofrenia po-
sitiva y negativa (Andreasen, 1982) o los dos síndromes de Crow (Crow,
1985), el diagnóstico se sigue realizando hoy en día recurriendo a los crite-
rios antiguos de categorización (Maj, 1998).

Ninguno de los avances tecnológicos y científicos como los nuevos


neurolépticos, los avances en neuroimagen, o los avances genéticos han
podido modificar consistentemente nuestra noción de la enfermedad (Colo-
drón, 2002).

La esquizofrenia sigue siendo una descripción de manifestaciones clí-


nicas difusas y cuyos factores neurobiológicos están lejos de ser identifica-
dos de forma consistente. Por esta razón la estigmatización que genera el
diagnóstico es puesto en discusión constantemente (Brockington, 1992). La
condición esquizofrénica representa una forma de alienación que tiene un
cuadro característico muy complejo y los síntomas abarcan el conjunto total
de la experiencia subjetiva del sujeto. El estudio del delirio interno y la subje-
tividad esquizofrénica forman parte de las grandes aportaciones a la psiquia-
tría y a la psicopatología de origen fenomenológica (Kraus, 2001). El análisis
fenomenológico de la esquizofrenia nos podría ampliar nuestro campo de vi-
sión hacia las raíces históricas y culturales presentes en esta condición. El
análisis fenomenológico se ha centrado en tres perspectivas: la vida social
del sujeto, la vivencia del cuerpo y los contenidos de la consciencia (Novella,
Huertas, 2010).

El DSM-IV defina la esquizofrenia como una mezcla de signos y sínto-


mas peculiares (tanto positivos como negativos) que han estado presentes
una parte significativa de tiempo durante un período de 1 mes (o durante un
tiempo más breve si ha habido tratamiento con éxito) y con algunos signos
del trastorno que han persistido durante al menos 6 meses. Estos signos y
síntomas están asociados a una marcada disfunción social o laboral. La alte-
ración no es explicable por un trastorno esquizoafectivo o un trastorno del
estado de ánimo con síntomas psicóticos y no es debida a los efectos fisioló-
gicos directos de alguna sustancia o a una enfermedad médica (DSM-IV,
1999).

2. Síntomas positivos y síntomas negativos

Los síntomas positivos parecen reflejar un exceso o distorsión de las


funciones normales. Los síntomas positivos incluyen: Distorsiones o exage-
raciones del pensamiento inferencial (ideas delirantes), la percepción (aluci-
naciones), el lenguaje y la comunicación (lenguaje desorganizado), y la or-
ganización comportamental (comportamiento gravemente desorganizado o
catatónico) (DSM-IV, 1999).

Estos síntomas positivos incluyen dos dimensiones distintas, que, a su


vez, pueden estar relacionadas con mecanismos neurales subyacentes y co-
rrelaciones clínicas diferentes. La “dimensión psicótica” incluye ideas deliran-
tes y alucinaciones. La “dimensión de desorganización” incluye el comporta-
miento y el lenguaje desorganizados (DSM-IV, 1999).

Los síntomas negativos parecen reflejar una disminución o pérdida de


las funciones normales. Comprenden restricciones del ámbito y la intensidad
de la expresión emocional (aplanamiento afectivo), de la fluidez y la producti-
vidad del pensamiento y el lenguaje (alogia), y del inicio del comportamiento
dirigido a un objetivo (abulia) (DSM-IV, 1999).
3. Tipos de esquizofrenia según el DSM-IV-TR

3.1. Tipo paranoide

La característica principal del tipo paranoide de esquizofrenia consiste


en la presencia de claras ideas delirantes o alucinaciones auditivas, en el
contexto de una conservación relativa de la capacidad cognoscitiva y de la
afectividad. Los síntomas característicos de los tipos desorganizado y cata-
tónico (p. ej., lenguaje desorganizado, afectividad aplanada o inapropiada,
comportamiento catatónico o desorganizado) no son muy acusados. Funda-
mentalmente, las ideas delirantes son de persecución, de grandeza o ambas,
pero también puede presentarse ideas delirantes con otra temática (p. ej.,
celos, religiosidad o somatización). Las ideas delirantes pueden ser múlti-
ples, pero suelen estar organizadas alrededor de un tema coherente. Tam-
bién es habitual que las alucinaciones estén relacionadas con el contenido
de la temática delirante. Los síntomas asociados incluyen ansiedad, ira, re-
traimiento y tendencia a discutir (DSM-IV, 1999).

El sujeto puede presentar un aire de superioridad y condescendencia y


también pomposidad, atildamiento, falta de naturalidad o vehemencia extre-
ma en las interacciones interpersonales. Los temas persecutorios pueden
predisponer al sujeto al comportamiento suicida, y la combinación de las
ideas delirantes de persecución y de grandeza con las reacciones de ira
puede predisponerle a la violencia. El inicio tiende a ser más tardío que en
otros tipos de esquizofrenia y las características distintivas pueden ser más
estables en el tiempo. Habitualmente, estos sujetos muestran un deterioro
mínimo o nulo en las pruebas neuropsicológicas y en los test cognoscitivos.
Algunos datos sugieren que el pronóstico para el tipo paranoide puede ser
considerablemente mejor que para otros tipos de esquizofrenia, especial-
mente respecto a la actividad laboral y a la capacidad para llevar una vida
independiente (DSM-IV, 1999).

3.2. Tipo desorganizado o hebefrenico

Las características principales del tipo desorganizado de esquizofrenia


son el lenguaje desorganizado, el comportamiento desorganizado y la afecti-
vidad aplanada o inapropiada. El lenguaje desorganizado puede ir acompa-
ñado de tonterías y risas que no tienen una clara conexión con el contenido
del discurso. La desorganización comportamental (p. ej., falta de orientación
hacia un objetivo) puede acarrear una grave disrupción de la capacidad para
llevar a cabo actividades de la vida cotidiana (p. ej., ducharse, vestirse o pre-
parar la comida).

No se cumplen los criterios para el tipo catatónico de esquizofrenia y, si


hay ideas delirantes y alucinaciones, son fragmentadas y no están organiza-
das en torno a un tema coherente. Las características asociadas incluyen
muecas, manierismos y otras rarezas del comportamiento. El deterioro del
rendimiento puede apreciarse por medio de diversas pruebas neuropsicoló-
gicas y test cognoscitivos. Habitualmente, este subtipo también está asocia-
do a una personalidad premórbida, empobrecida, a un inicio temprano e insi-
dioso y a un curso continuo sin remisiones significativas. Históricamente, y
en otros sistemas clasificatorios, este tipo se denomina hebefrénico (DSM-IV,
1999).

3.3. Tipo catatónico

La característica principal del tipo catatónico de esquizofrenia es una


marcada alteración psicomotora que puede incluir inmovilidad, actividad mo-
tora excesiva, negativismo extremo, mutismo, peculiaridades del movimiento
voluntario, ecolalia o ecopraxia. La inmovilidad puede manifestarse por cata-
lepsia (flexibilidad cérea) o estupor. Aparentemente, la actividad motora ex-
cesiva carece de propósito y no está influida por estímulos externos.

Puede haber un negativismo extremo que se manifiesta por el mante-


nimiento de una postura rígida en contra de cualquier intento de ser movido o
por la resistencia a todas las órdenes que se den. Las peculiaridades del
movimiento voluntario se manifiestan por la adopción voluntaria de posturas
raras o inapropiadas, o por realizar muecas llamativas. La ecolalia es la repe-
tición patológica, como lo haría un loro o aparentemente sin sentido, de una
palabra o frase que acaba de decir otra persona. La ecopraxia consiste en la
imitación repetitiva de los movimientos de otra persona. Otras características
serían las estereotipias, manierismos y la obediencia automática o la imita-
ción burlona. Durante el estupor o la agitación catatónica graves, el sujeto
puede requerir una cuidadosa supervisión para evitar que se cause daño a sí
mismo o a otras personas. Hay riesgo potencial de malnutrición, agotamien-
to, hiperpirexia o autolesiones (DSM-IV, 1999).

3.4. Tipo indiferenciado

La característica esencial del tipo indiferenciado de esquizofrenia es la


presencia de síntomas que cumplen el Criterio A de esquizofrenia (ideas deli-
rantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado, comportamiento catatónico o
gravemente desorganizad, síntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento
afectivo, alogia o abulia) pero que no cumplen los criterios para los tipos pa-
ranoide, desorganizado o catatónico (DSM-IV, 1999).

3.5. Tipo residual

El tipo residual de esquizofrenia es una categoría que se presenta


cuando ha habido al menos un episodio de esquizofrenia, pero en el cuadro
clínico actual no es patente la existencia de síntomas psicóticos positivos (p.
ej. Ideas delirantes, alucinaciones, comportamiento o lenguaje desorganiza-
dos). Hay manifestaciones continuas de la alteración como lo indica la pre-
sencia de síntomas negativos (p. ej., afectividad aplanada, pobreza del len-
guaje o abulia) o dos o más síntomas positivos atenuados (p. ej., comporta-
miento excéntrico, lenguaje levemente desorganizado o creencias raras).

Si existen ideas delirantes o alucinaciones, no son muy acusadas y no


se acompañan de una carga afectiva fuerte. El curso del tipo residual puede
ser limitado en el tiempo y representar una transición entre un episodio flori-
do y la remisión completa. No obstante, también puede persistir durante mu-
chos años, con o sin exacerbaciones agudas (DSM-IV, 1999).

3.6. Manifestaciones clínicas según el CIE-10

La CIE-10 señala ciertos fenómenos psicopatológicos que tienen una


significación especial para el diagnóstico de esquizofrenia, estos rasgos son
(CIE 10, 1999):

1) Eco, robo de pensamiento, inserción del pensamiento o difusión del


mismo.

2) Ideas delirantes de ser controlado, de influencia o de pasividad, cla-


ramente referidas al cuerpo, a los movimientos de los miembros o a pensa-
mientos, acciones o sensaciones concretas y percepción delirante.

3) Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son adecuadas a la


cultura del individuo tales como la identidad religiosa o política, la capacidad
y los poderes sobrehumanos.

4) Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad cuando acompa-


ñadas de ideas delirantes no estructuradas y fugaces. Las ideas delirantes
son carentes de contenido afectivo claro. Se presentan a diario, durante se-
manas, meses o permanentemente.

5) Interpolaciones o bloqueos en el curso del pensamiento, que gene-


ran un lenguaje desorganizado, incoherente o lleno de neologismos.

6) Manifestaciones catatónicas tales como excitación, posturas carac-


terísticas o flexibilidad cérea, negativismo, mutismo, estupor.

7) Síntomas “negativos” tales como apatía marcada, empobrecimiento


del lenguaje, bloqueo o incongruencia de la respuesta emocional. Debe que-
dar claro que estos síntomas no se deban a depresión o a medicación neuro-
léptica.
8) Un cambio consistente y significativo de la calidad general de algu-
nos aspectos de la conducta personal. Estos cambios se manifiesta como
pérdida de interés, falta de objetivos, ociosidad, estar absorto y aislamiento
social.

3.7. Esquizofrenia tipo I y tipo II de Crow

El grupo de Crow en 1980 ha propuesto la división de la esquizofrenia


en dos síndromes: tipo I y tipo II. La esquizofrenia tipo I se define por la pre-
sencia de síntomas “positivos” de tipo schneideriano, o sea, alucinaciones
auditivas y trastornos delirantes, evolución aguda, buena respuesta a los an-
tipsicóticos y buen rendimiento en test neuropsicológicos (Obiols, 1990).

En el tipo II de Crow se incluirían pacientes de curso crónico, con sín-


tomas “negativos” (anhedonía, apatía, abulia, etc.), eventual deterioro inte-
lectual, demostrado en test neuropsicológicos y escasa o nula respuesta a
los antipsicóticos (Obiols, 1990).

Para los autores, existirían diferentes fisiopatologías en esta dicotomía:


el tipo I estaría originado por un incremento de los receptores dopamínico-
cerebrales, mientras que el tipo II estaría relacionado con cambios estructu-
rales cerebrales. Para esta última hipótesis, Crow se basa en recientes estu-
dios radiológicos que demuestran dilatación ventricular en ciertos esquizo-
frénicos (Obiols, 1990).

Referencias

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Editorial Herder, 1979.

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· Crow, T. J. (2007). Cómo y por qué el ligamento genético no ha resuelto el
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