ANÁLISIS DE CASO, PELÍCULA: UNA MENTE BRILLANTE

INTRODUCCIÓN. ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE PSICOPATOLOGÍA

Estudio del malestar o sufrimiento del alma, este es el significado etimológico de la
palabra psicopatología, la cual ha sido distinguida por algunos teóricos de nuestros
días como rama o disciplina concomitante entre la psiquiatría y la psicología, al
ocuparse del estudio de las manifestaciones psíquicas anormales o mejor dicho, de
sus manifestaciones comportamentales.

La connotación de enfermedad que la palabra psicopatología vino a establecer a

principios del siglo XX, hizo que las ideas devenidas de la época medieval y del
oscurantismo con relación a los “enfermos mentales” fueran reemplazadas, se dejó
de mirar y explicar que la gente con problemas psiquiátricos estaba poseída por
espíritus malignos (Rains 2004), y se les comenzó a considerar como enfermos,
consecuentemente con ello, cambió la visión social que de ellos se tenía y
obviamente el tratamiento que se les infringía.

Sin embargo, de acuerdo con Rains (2004), el concepto de enfermedad mental

evidenció ser algo más complicado de lo que entonces se pensaba, porque los
primeros clínicos e investigadores se enfrentaron ante cuestiones que involucraban
la imposibilidad de referir y definir con exactitud a los distintos trastornos, así como
la relación que suponían guardaban con al menos una lesión potencialmente
demostrable.

Las interrogantes que surgen a partir de este momento fueron muchas y los intentos
por responderlas no se escatimaron, hubo quienes además de describir a los
distintos trastornos intentaron explicarlos como el resultado del conflicto dinámico
entre procesos conscientes e inconscientes; como resultado de un aprendizaje
previo y por influencia del ambiente; pero también hubo quienes las abordaron
(patologías) desde el punto de vista biológico, después de todo y en coherencia con
los avances médicos de la época, el reto era averiguar cuáles eran esas lesiones
que fueran responsables de los diferentes trastornos.

No obstante, y a más de un siglo de investigaciones, se ha dicho que los trastornos

psicopatológicos siguen siendo de los principales desafíos dentro del campo de la
ciencias médicas y de la salud, ya que son enfermedades que causan una gran
perturbación en la vida de quién la padece, a nivel social, emocional y
cognitivamente.

De lo anterior obviamente se desprende que el abordaje más amplio o con mayor

evidencia y fundamentación en la actualidad es el biológico. Hoy en día existen una
serie de hipótesis devenidas de la acción de fármacos, de estudios de imagen e
incluso de estudios neuropsicológicos en las personas que sufren los diferentes
trastornos, a partir de los cuales se intenta explicar las posibles causas de los
mismos e innovar en su tratamiento; sin embargo, la delimitación de los trastornos
ha sufrido significativas variaciones y como se ha comentado, en el estudio y
abordaje de las psicopatologías, todavía no está dicho todo...
Fue hace más de cien años cuando Emil Kraepelin (1893) incorpora los aportes
clínicos de Morel, Hecker y Kalhbaum para describir los dos diagnósticos de las
llamadas psicosis endógenas: la “locura maniaco depresiva” y la “Dementía
Praecox”. Para él, las enfermedades depresivas tenían un curso favorable, en tanto
que la demencia precoz seguía un curso desfavorable, crónico y destructivo con
síntomas residuales. Identificó como rasgos característicos de la enfermedad a la
progresiva evolución hacia un estado de debilitamiento psíquico y a las profundas
alteraciones de la afectividad. También distinguió tres formas clínicas: la
hebefrénica, la catatónica y la paranoide, que compartían una característica en
común, la pérdida de conexiones de la vida psíquica (Téllez, 2001; Bolaños, 2003).
Siguiendo el modelo de investigación de Alzheimer, con quien se dice trabajó
durante muchos años, el clínico alemán supuso que los síntomas eran originados
por una alteración a nivel de los lóbulos frontal y temporal, y en las neuronas
situadas en la segunda y tercera capas cerebrales, alteraciones que serían
responsables del trastorno de atención que en forma casi constante se presentaba
entre los enfermos.
En 1911, Eugene Bleuler propuso designar con el término esquizofrenia, el cual
significa “mente escindida”, al grupo de demencias precoces distinguidas por
Kraepelin,
porque, como la mayoría de los clínicos había observado, los pacientes no estaban
dementes sino que presentaban un proceso de alteración de su “capacidad
asociativa” que alteraban el pensamiento (signos primarios de disociación) y
originaban alteración de la expresión simbólica de los procesos inconscientes
(signos secundarios).
Bleuler consideraba a la esquizofrenia como una enfermedad caracterizada por ser
un proceso lento, progresivo y profundo, por ser deficitario (negativo) de disociación
y por ser un síndrome secundario (positivo) con producción de ideas delirantes,
alucinaciones y alteraciones afectivas. Además distinguió cuatro formas clínicas:
paranoide, hebefrénica, catatónica y simple e identificó y clasificó algunos síntomas
para cada una de ellas (Téllez, 2001).
Además de esto, se dice que los clínicos observaban en algunos pacientes la
coexistencia de síntomas, por ejemplo, un paciente podía presentar delirios y
alucinaciones (síntomas característicos de la forma paranoide), acompañados de
desorganización del pensamiento y la conducta (hebefrénico).
De acuerdo con la literatura, los investigadores encontraban para entonces muchas
dificultades para identificar las causas al partir únicamente de las formas clínicas,
así que es en estas épocas, durante la primera mitad del siglo XX, cuando
investigadores como Von Jauregg (creador de la malarioterapia), Moniz (impulsor
de la lobotomía), Cerletti (inventor del electrochoque) y Sakel (creador del coma
insulínico) diseñan los primeros tratamientos biológicos para la esquizofrenia y las
psicosis afectivas (Bolaños, 2003).
Pero es con el descubrimiento de Pierre Deninker en 1952 cuando se da paso
propiamente a la investigación en el tratamiento de las psicosis esquizofrénicas y
con ello, a la creación de las actuales hipótesis de la etiología de la esquizofrenia
con base a la acción de los fármacos con las que hoy se cuenta. Deninker descubre
los efectos antipsicóticos de la clorpromazina, a partir de la cual se comienzan a
desarrollar moléculas antipsicóticas cada vez más eficaces y productoras de
menores efectos indeseables (Téllez, 2001).
Para el año de 1980, Thimoty Crow propone un modelo bidimensional para distinguir
y explicar a la esquizofrenia, en el cual obviamente se distinguen dos tipos: La
esquizofrenia tipo 1, caracterizada por síntomas positivos (delirios, alucinaciones,
trastornos en la forma de pensamiento y alteraciones en la conducta), y la
esquizofrenia tipo II, donde los síntomas negativos (pobreza en el pensamiento,
afecto plano, disminución de la actividad voluntaria, entre otros), son prominentes
(Téllez, 2001). Crow decía que los síntomas positivos tendían a ser transitorios,
mientras que la sintomatología negativa era persistente y postuló que los dos tipos
no constituían dos categorías diferentes de la enfermedad; sin embargo, en la
actualidad esto sigue siendo discutido. Además, propuso como etiología para el tipo
I una alteración en los neurotransmisores, posiblemente un hiperactividad
dopaminérgica, en tanto que el tipo II, estaría originado por un daño cerebral (Téllez,
2001; Rains, 2004).
Por otro lado, es en esa misma década cuando Gottesman y Shields observan que
los familiares de los pacientes con esquizofrenia paranoide presentaban una mayor
frecuencia de cuadros paranoides, en tanto que los familiares de pacientes con
esquizofrenia no paranoide tenían tendencia a presentar cuadros no paranoides
(Téllez, 2001), lo cual obviamente apuntala las investigaciones genéticas que desde
los años 50`s se estaban ya desarrollando con el fin de encontrar algún gen o genes
responsables del desarrollo de la enfermedad.
Los trabajos posteriores de otros investigadores por su parte, han demostrado otras
evidencias, Wainbenger y Murray de acuerdo con Téllez (2001), mostraron por
ejemplo que los síntomas positivos responden al tratamiento con fármacos
bloqueadores de la actividad dopaminérgica, en tanto que los negativos no
responden a este tipo de fármacos y presentan una “mayor carga genética”, e
incluso proponen que la sintomatología, como lo había propuesto Crow, está ligada
a un trastorno del neurodesarrollo cerebral, una línea de investigación que por
cierto, actualmente está cobrando relevancia.
Los estudios de Millar y Andersen comenzaron a aportar evidencias de que en
muchos casos realmente existía una relación entre los síntomas clínicos y
alteraciones cerebrales a nivel de estructura y de función, observadas a través de
los estudios de imagen (Resonancia magnética, PET y SPECT).
Liddle en el año de 1984 (cit. en Téllez, 2001), propone un modelo tridimensional
para la esquizofrenia, basado en la evolución clínica de los síntomas durante la fase
de
estabilización y el mal funcionamiento de algunas estructuras cerebrales, el modelo
se estructuró con los siguientes síndromes:
Síndrome de distorsión de la realidad, caracterizado por delirio y alucinaciones. En
donde los síntomas de acuerdo con Liddle se deben a las fallas en los mecanismos
de evaluación, control y automonitoreo del contexto de la actividad mental, síntomas
que a su vez se comenzaron a explicar por una alteración en el funcionamiento del
lóbulo temporal medial. A lo que posteriormente se le añadió que también se
correlacionaban en forma positiva con las cifras del flujo sanguíneo cerebral regional
a nivel del lóbulo temporal medial izquierdo, el giro parahipocampal, el núcleo
estriado ventral izquierdo y la corteza prefrontal.
Síndrome de desorganización, este incluye alteraciones en la forma del
pensamiento, presencia de afecto inapropiado y conductas bizarras. En este
síndrome, los síntomas sugerían un mal funcionamiento de las vías neuronales que
proyectan desde la corteza prefrontal ventral hasta el tálamo. Además nuevamente
la severidad de los síntomas de desorganización se correlacionó con el flujo
sanguíneo, aunque en esta ocasión de forma negativa, la correlación se encontró a
nivel de la corteza prefrontal ventrolateral, la ínsula, la corteza asociativa parietal y,
en forma positiva, con el flujo sanguíneo a nivel del cíngulo anterior y del tálamo.
El Síndrome de pobreza psicomotriz, correspondía a los principales síntomas
negativos propuestos por Crow, que se caracterizó por la pobreza del pensamiento
y del lenguaje así como de afecto plano y disminución de los movimientos
voluntarios. Ante esto, se argumentó la suposición de un mal funcionamiento de las
proyecciones neurales que van desde la corteza dorso-frontal, vía estriado dorsal,
hasta el tálamo.
Más tarde, en 1995, a las integraciones hechas por Liddle, se le integra la
observación de Silbersweig (Bolaños, 2003), quien argumentaba que las
alucinaciones se asociaban con un aumento en las cifras del flujo cerebral
sanguíneo en el hipocampo y giro parahipocampal, en la corteza órbito frontal, en
el núcleo estriado ventral y en el tálamo. Mc Guire por su parte observó que durante
la experiencia alucinatoria existía una mayor aportación de sangre en el área de
Broca, en el cíngulo anterior y en el lóbulo temporal medial izquierdo.
Como puede observarse, el siglo XX, estuvo lleno de aportaciones científicas con
relación a las posibles etiologías, curso, y tratamiento de la esquizofrenia y hoy, el
panorama es distinto con relación a su concepción y muy importantemente con
relaciona su abordaje terapéutico. Pero, después de leer de algún modo las voces
de los personajes que han aportado al conocimiento de la esquizofrenia, qué es la
esquizofrenia, cómo se conceptualiza en la actualidad y cuáles son los síntomas
que la describen…

ANÁLISIS DE CASO, PELÍCULA: UNA MENTE BRILLANTE

QUÉ ES: SIGNOS Y SÍNTOMAS

De acuerdo con Rains (2004) y con Hernán (2001), podemos concebir actualmente
a la esquizofrenia como un grupo de trastornos, caracterizados por una amplia
variedad de síntomas que se presentan de manera crónica y variable en el tiempo,
por tanto, aunque las personas con el trastorno tengan momentos en que sus
síntomas sean más o menos intensos, rara vez se recuperan de manera
permanente.
No obstante y según vimos al revisar un poco de la historia, el reconocimiento y
consenso de los síntomas y signos, así como la importancia que se les atribuye,
han variado a lo largo del tiempo. Hernán (2001) comenta que las razones por las
cuáles se ha producido tal variación pueden ser de diversa índole, entre ellas,
parece haber jugado un papel importante la necesidad de lograr una mayor
confiabilidad diagnóstica y la disponibilidad de mejores recursos terapéuticos.
A través de la “excursión” histórica que hicimos se puede apreciar que luego de un
largo período, los conceptos de Kraepelin y de Bleuler no se han perdido y aún se
encuentran inmersos en las categorías diagnósticas actuales, de hecho, se puede
afirmar que Kraepelin otorgó, en su concepción de la sintomatología esquizofrénica,
especial importancia a los síntomas que en la actualidad denominamos negativos.
Hagamos una revisión rápida de las clasificaciones diagnósticas que resumen los
signos y síntomas más importantes de la esquizofrenia.
Clasificacio de Bleuler
Bleuler, quien realizó la clasificación de manera más sistemática dividió los síntomas
en fundamentales y accesorios. Los primeros, se encontraban presentes en todos
los casos y durante todos los períodos de la enfermedad, aunque debían alcanzar
cierto grado de intensidad para poder ser reconocidos clínicamente con certeza. Los
accesorios podían no estar presentes, o estarlo sólo durante algunos períodos de
la enfermedad. Los criterios diagnósticos de Bleuler se presentan a continuación
(Hernán, 2001):
Síntomas fundamentales

 Trastornos de la asociación
 Trastorno de la afectividad (discordancia afectiva)
 Ambivalencia
 Autismo

Síntomas accesorios

 Ideas delirantes
 Alucinaciones
 Alteraciones del lenguaje y de la escritura
 Síntomas catatónicos
 Síndromes agudos (formas especiales de presentación, como estados
maníacos y melancólicos, estados crepusculares y confusionales, etcétera).

Los criterios de Bleuler predominaron durante mucho tiempo en el campo de la

psiquiatría y el diagnóstico de la esquizofrenia se basó en la presencia de los
síntomas fundamentales (Bolaños, 2003).
Posterior a esta clasificación, se inscribe dentro de la historia de los criterios
diagnósticos la clasificación propuesta por Schneider, durante los años sesenta del
siglo pasado, como resultado de lo difícil que era definir y evaluar confiablemente
los criterios de Bleuler (Téllez, 2001).

ANÁLISIS DE CASO, PELÍCULA: UNA MENTE BRILLANTE

CLASIFICACIÓN DE SCHNEIDER

Schneider consideraba que algunas de las alteraciones de la vivencia del yo eran

específicas de la esquizofrenia, como por ejemplo, las alteraciones de la
pertenencia al yo, en virtud de las cuales los propios actos y estados no son vividos
como propios, sino como dirigidos o influidos por otros. Con este criterio, destacó
algunos síntomas esquizofrénicos a los cuales otorgó un especial valor para el
diagnóstico y los denominó síntomas de primer orden, los cuales eran “fácilmente”
de reconocer, por lo tanto, de precisar si se encontraban o no presentes en un caso
determinado, debido a que los síntomas que proponía eran claramente anormales,
a diferencia de los propuestos por Bleuler, los cuales tenían una continuidad con la
normalidad.
Síntomas de primer orden:

 Sonorización del pensamiento

 Oír voces que dialogan entre sí
 Oír voces que acompañan con comentarios los actos propios
 Robo del pensamiento y otras influencias en el mismo
 Divulgación del pensamiento
 Percepción delirante
 Influencia corporal, del sentir y de la voluntad

Síntomas de segundo orden:

 Otras alucinaciones
 Ocurrencia delirante
 Perplejidad
 Distimias (estados depresivos crónicos)
 Empobrecimiento afectivo

No obstante, el aporte de Schneider fue simplificado, además de que se comenta

que fue malinterpretado debido a la perspectiva fenomenológica que lo sustentaba
(Hernán, 2001).

CLASIFICACIÓN DE CROW

Posterior a la clasificación de Schneider surge la de Crow, de hecho, sus

aportaciones son el punto de partida para establecer la distinción entre los actuales
síntomas positivos y negativos. Los primeros, correspondían, como ya se indicó, a
la esquizofrenia tipo I, la cual en la actualidad está asociada además con un tamaño
ventricular normal y ausencia de atrofia cortical. Los síntomas negativos,
lógicamente se presentan en el tipo II, asociados hoy, con la presencia de
ventrículos alargados y atrofia cortical. Los síntomas propuestos por Crow fueron
los siguientes (Rains, 2004):
Síntomas Positivos, también llamados psicóticos:

 Alucinaciones: Experiencias perceptuales que no están basadas en estímulos

sensoriales externos. Los pacientes no pueden reconocer que lo percibido surge
únicamente de sus vivencias interiores y que no está presenta en el mundo
externo. Pueden ser de tipo auditivas, táctiles, visuales, gustativas y olfativas.
 Delirios: Se trata de creencias que no están basadas en la realidad. Algunos de
los tipos son: de persecución, de culpa, de grandeza, religioso, somático, de
referencia, etcétera.
 Trastornos del pensamiento: Desorganización de la forma de pensar, se
manifiesta en las producciones verbales. El discurso se mueve fortuita y
rápidamente de un referente fragmentado a otro, las ideas no son desarrolladas
de manera lógica “ensalada de palabras”. Los pacientes relatan a menudo que
 han perdido control sobre sus pensamientos, que estos le han sido sustraídos,
impuestos, o que son dirigidos por extraños poderes o fuerzas.

Síntomas negativos:

 Aplanamiento afectivo
 Pobreza de discurso

Para Crow los síntomas positivos eran potencialmente reversibles, ya que

responden al tratamiento con neurolépticos, mientras que los negativos eran
irreversibles ya que no respondían a ningún tratamiento.
Ahora, si bien Crow planteó la existencia de los dos subtipos de esquizofrenia que
además veía como dos condiciones distintas e independientes entre sí, es
Andreasen quien viene a decir que los dos subtipos en realidad forman parte de un
continuo, encontrándose pacientes con una mezcla de síntomas positivos y
negativos en una proporción variable e incluye en la clasificación original de Crow
como síntomas negativos la alogia, la abulia, la anhedonia y los trastornos
atencionales (Hernán, 2001).
Es a partir de entonces cuando la distinción entre síntomas negativos y positivos
predominó en la clínica y terapéutica de la esquizofrenia. Siendo los síntomas
positivos aquellos que reflejan un exceso de función y los negativos un déficit o
ausencia de función. De este modo se presume que los síntomas positivos son
manifestaciones que no se presentan en individuos sanos, en tanto que los
negativos representan una carencia de conductas normales (Rains, 2004).
Síntomas positivos:

 Alucinaciones
 Ideas delirantes
 Comportamiento extravagante
 Trastornos formales del pensamiento

Síntomas accesorios o negativos:

 Aplanamiento afectivo
 Alogia (pobreza de contenido del pensamiento manifestado por breves o
repetitivos discursos)
 Abulia-apatía
 Anhedonia (incapacidad para sentir placer)
 Déficit de atención

JOHN FORBES NASH: UNA MENTE BRILLANTE

John Forbes Nash Jr. (Bluefield, 13 de junio de 1928) es

un matemático estadounidense que recibió el Premio Nobel de
Economía en 1994 por sus aportes a la teoría de juegos y los procesos
de negociación, junto a Reinhard Selten y John Harsanyi. La película Una mente
brillante (2001) está basada en su vida.
Ahora parece que he vuelto a pensar racionalmente de nuevo, en el estilo
característico de los científicos. Sin embargo eso no es algo de lo que haya que
alegrarse como si alguien con alguna limitación física hubiera recuperado su buena
salud. Un aspecto de esto es que la racionalidad del pensamiento impone un límite
al concepto que tiene una persona de su relación con el cosmos. Por ejemplo, un
no-zoroastriano podría considerar a Zaratustra simplemente como un loco que
arrastró a millones de ingenuos seguidores a un culto de adoración ritual del fuego.
Pero sin esa "locura" Zaratustra habría sido solo otro de los millones o billones de
individuos que han vivido y después han sido olvidados.
John F. Nash, Autobiografía tras la concesión del Premio Nobel, 1994

RETROALIMENTACIÓN
Bien... seguramente con todo el bosquejo anterior, muchas de las escenas que
pudiste observar en la película "una mente brillante" adquieren ahora otro sentido
para tí.
Comenzaremos ahora con algunas preguntas, imagina que todo lo que observaste
en el filme es el producto de datos que el paciente te ha aportado y realizarás y
estimarás la presencia o no de los síntomas del personaje en cuestión.

RETROALIMENTACIÓN 2
Las alucinaciones son experiencias perceptuales que no están basadas en
estímulos sensoriales externos. Los pacientes no pueden reconocer que lo
percibido surge únicamente de sus vivencias interiores y que no está presente en el
mundo externo. Pueden ser de tipo auditivas, táctiles, visuales, gustativas y olfativas

RETROALIMENTACIÓN 3
Se reconocen como delirios a las creencias que no están basadas en la realidad.
Algunos de los tipos son de: persecución, de culpa, de grandeza, religioso,
somático, de referencia, etcétera
Se reconocen como delirios a las creencias que no están basadas en la realidad.
Algunos de los tipos son de: persecución, de culpa, de grandeza, religioso,
somático, de referencia, etcétera

LA CLASIFICACIÓN DEL DSM-IV

Bien, ahora que tienes en mente las características más significativas de tu caso,
es momento de que leas lo siguiente:
En la actualidad, los criterios diagnósticos más empleados para hacer el diagnóstico
de esquizofrenia son los del DSM-IV-R, que si bien han variado desde su aparición
en la primera edición del DSM, han estado acorde con las variaciones teóricas que
se han descrito. Además de contar también con los del CIE-10.
Los criterios diagnósticos de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-
10), son muy similares a los del DSM-IV, aunque con ligeras diferencias. Para la
CIE-10 se pueden cumplir los criterios diagnósticos por dos vías; que exista un
síntoma de Schneider de primer orden o delirios extraños, o presencia de al menos
dos de los otros síntomas característicos (alucinaciones acompañadas de delirios,
trastorno del pensamiento, síntomas catatónicos y síntomas negativos). Así mismo
la definición de esquizofrenia sólo exige la duración de los síntomas de un mes y no
requiere que se afecte la actividad del individuo (Hernán, 2001).
En cambio, para el DSM-IV (APA, 2004), el diagnóstico de esquizofrenia se da
cuando se presentan:
A. Síntomas característicos: Dos o más de los siguientes, cada uno de ellos
presente durante una parte significativa de un periodo de un mes (o menos si ha
sido tratado médicamente con éxito):
a. Ideas delirantes

b. Alucinaciones

c. Lenguaje desorganizado

d. Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado

e. Síntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo , alogia o abulia

Sólo se requiere de un síntoma del criterio A, si las ideas delirantes son extrañas, o
si consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos, o el
comportamiento del sujeto, o si dos o más voces comentan entre ellas.
B. Disfunción social y laboral: Durante una parte significativa del tiempo desde el
inicio de la alteración, una o más áreas importantes de actividad, como son el
trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, están claramente
por debajo del nivel previo al inicio del trastorno o, cuando el inicio es en la infancia
o adolescencia, fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperable en el rendimiento
interpersonal, académico o laboral.
C. Duración: Cuando persisten signos continuos de la alteración durante al menos
6 meses. Este periodo de 6 meses debe incluir al menos 1 mes de síntomas que
cumplan con el criterio A, y puede incluir periodos de síntomas prodrómicos y
residuales. Durante estos últimos, los signos de la alteración pueden manifestarse
sólo por síntomas negativos o por dos o más síntomas de la lista del criterio A,
presentes de forma atenuada, por ejemplo, creencias raras, experiencias
perceptivas no habituales.
D. Exclusión de los trastornos esquizoafectivo y del estado de ánimo.
E. Exclusión del consumo de sustancias y de enfermedad médica.
F. Relación con un trastorno generalizado del desarrollo. Es decir, si hay historia de
trastorno autista o de otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnóstico
adicional de esquizofrenia sólo se realizará si las ideas delirantes o las
alucinaciones también se mantienen durante al menos 1 mes, o menos, si se ha
tratado adecuadamente.
TIPOS DE ESQUIZOFRENIA
Ahora bien, la Asociación Psiquiátrica Americana (2004), distingue 5 tipos de
esquizofrenia, el tipo paranoide, el desorganizado (el cual corresponde con las
características descritas del tipo hebefrénico de Kraepelin), el tipo catatónico, el
indiferenciado y el residual.
El tipo paranoide está caracterizado básicamente por la presencia de delirios y
alucinaciones. El desorganizado, se caracteriza por la disgregación del
pensamiento y la conducta, se dice que los pacientes se suelen reír cuando se les
da una mala noticia, las conductas suelen ser infantiles, el estado de humor es
absurdo, existe desinhibición en los sentimientos. A menudo muestran falta de
interés y de participación. Hay casos en los que se manifiestan además
alucinaciones y delirios, aunque esto no es una condición que predomine en este
tipo de esquizofrenia. Y los primeros indicios suelen ser el descuido personal, las
conductas solitarias...
En el catatónico, predominan los trastornos del movimiento o movimientos motores.
Los expertos hablan de incluso "estupor catatónico", en donde el rostro del paciente
permanece inmóvil e inexpresivo, no se percibe ningún movimiento interior e incluso
fuertes estímulos de dolor pueden no provocar reacción alguna. En los casos más
graves pueden llegar a no hablar, ni comer, ni beber durante periodos lo
suficientemente largos. Y, lógicamente también se da la repetición constante de un
mismo movimiento (automatismos y muecas).
El tipo Indiferenciado, es aquel en donde no se cumplen los criterios para cualquier
tipo específico, pero donde están presenten los síntomas característicos. Y, el
residual, es aquel en donde no se encuentran en una ventana de tiempo síntomas
positivos o negativos después de padecer un episodio psicótico, que recordemos,
este último se refiere a la presencia exacerbada de síntomas positivos.

RETROALIMENTACIÓN: MECANISMOS BIOLÓGICOS SUBYACENTES

Bueno, pues ahora sabes mucho más de lo que es la esquizofrenia, y creo que
también reconoces que es un trastorno en el que se encuentran inmersos
mecanismos biológicos, deficiencias neuroquímicas, alteraciones estructurales y
funcionales que alteran la vida emocional, intelectual, social y afectiva de quien lo
padece, y solo para recordarte esto, quise hacerse llegar estos últimos párrafos que
escribí hace tiempo a partir de una revisión bibliográfica sobre la esquizofrenia, con
lo cual terminarás de constatar cómo en dicho trastorno se ven implicados los
lóbulos frontales, y con ello... las funciones ejecutivas...
Mecanismos biológicos subyacentes…
Entre los síntomas biológicos subyacentes de la esquizofrenia, se hablan de
factores genéticos, trastornos neuroquímicos, estructurales y funcionales. Sin
embargo, no existe una sola anormalidad biológica que haya sido encontrada en
todas las personas con el diagnóstico de esquizofrenia, de ahí que estos hechos
confirmen que se trata de un grupo de trastornos seguramente con diferentes
etiologías y diferentes anormalidades neurobiológicas subyacentes.
En cuanto a los factores genéticos, en la actualidad no está completamente
determinado un gen, por lo que se cree que muchos genes están involucrados. Esta
afirmación se relaciona con el hecho de que existen estudios en donde se ha
encontrado que cuando en gemelos monocigótos uno padece de la enfermedad, el
otro tiene un 55% de probabilidad de desarrollarla, mientras que en los dicigótos se
encuentra solo el 10%. Además, se ha visto que niños adoptados, hijos de
esquizofrénicas, han desarrollado en un 15% la enfermedad (Rains, 2004).
Respecto a los trastornos neuroquímicos, las evidencias a partir de la acción de los
fármacos han puesto de manifiesto la interacción anormal de la dopamina y la
serotonina principalmente. En un inicio se hipotetizó la existencia de un aumento
anormal en el cerebro de dopamina, las evidencias actuales proponen más bien una
“superabundancia” de receptores a la dopamina, más que la presencia anormal de
la sustancia. Posteriormente se dijo que la anormalidad neuroquímica involucraba
a ambos sistemas, el dopaminérgico y el serotoninérgico, infiriendo que los
síntomas positivos observados regularmente en la etapa aguda están relacionados
con una anormalidad de la actividad de la dopamina, mientras que los negativos con
acciones anormales de serotonina, además de relacionarse con anormalidades
estructurales (Hernán, 2001; Rains, 2004).
Esto último, nos introduce a las evidencias de lo encontrado a nivel estructural en
pacientes esquizofrénicos. Las técnicas de imagen han demostrado que en algunos
pacientes se encuentran los ventrículos laterales alargados, lo cual refleja una
pérdida celular en áreas extensas del encéfalo sin que hasta el momento se
conozca la naturaleza de la deformación. Además, se ha encontrado atrofia cerebral
difusa, que recordemos, no todos los pacientes presentan (Rains, 2004), pero
incluso también se ha encontrado disfunción especificamente en el lóbulo temporal
(Montoya Lepage y Malla 2005).
A nivel microestructural, desde las épocas de Kraepelin se ha hablado de la
existencia de anormalidades en el lóbulo temporal medial, en la circunvolución
parahipocámpica y en el hipocampo. Así como alteraciones en la orientación de las
células piramidales en el hipocampo anterior y medio. Alteraciones que la teoría del
neurodesarrollo de la esquizofrenia, las explican a partir de una perturbación en la
migración celular durante el desarrollo embrionario.
Aunado a lo anterior y como bien hipotetizaba Liddle, se han encontrado otras áreas
involucradas, tales como: estructuras límbicas, neoestriadas y del tallo cerebral, el
globo pálido y el tálamo.
Existen por otra parte, reportes de anormalidades neuropatológicas en la corteza
prefrontal, estas anormalidades se han relacionado con la densidad neuronal, con
la disminución de flujo sanguíneo (hipofrontalidad) y con la disminución metabólica
de glucosa en esta misma área. El grado de hipofrontalidad por ejemplo, se
ha correlacionado con la severidad de los síntomas negativos, mientras que
también se ha encontrado en pacientes con síntomas positivos un flujo sanguíneo
posterior anormalmente elevado (Rains, 2004).
Las hipótesis más “fuertes” con relación a los mecanismos subyacentes en la
esquizofrenia, nos referimos a la presencia de alteraciones neuroquímicas
relacionadas con la circuiteria dopaminérgica y serotoninérgica, así como a la
disfunción prefrontal, se ajustan muy claramente con las similitudes en el cuadro
sintomatológico de la esquizofrenia y en particular con los trastornos
neuropsicológicos que se presencian con frecuencia en el mismo y que a
continuación se describen.
Trastornos neurocognoscitivos…
Los trastornos neuropsicológicos más reportados en la literatura se describen a
continuación.
Los pacientes esquizofrénicos muestran un pobre desempeño en las modalidades
de atención focalizada, sostenida y dividida (Fuentes, 2001). De acuerdo con López
y Malagold (2001), fallan en la selección y focalización de un estímulo, son
incapaces de priorizar la información importante y desechar la irrelevante, presentan
dificultad en el manejo de dos estímulos diferentes y simultáneos, y presentan
alteraciones en la concentración, dificultad que aumenta con el esfuerzo continuo o
cuando se incrementa la complejidad o el número de operaciones cognoscitivas que
deben completarse en un tiempo determinado.
Ahora bien, de acuerdo con Barrera (2006), estas alteraciones en la atención existen
antes, durante y después de los episodios psicóticos, e incluso se dice que persisten
pese a que la medicación antipsicótica los atenúa.
Desde el punto de vista psicofisiológico, presentan además dos anormalidades de
la atención. En primer lugar, presentan un déficit en la habituación del reflejo de
orientación a estímulos nuevos, y en segundo lugar una falla en la atenuación del
reflejo de orientación pese a haber sido alertados de que van a ser estimulados, lo
cual ha sugerido que estos déficits del procesamiento atencional dejarían al
paciente a merced de una experiencia del mundo como amenazante y abrumados,
lo que a su vez podría llevar al desarrollo de alucinaciones y delirios (Barrera, 2006;
Ramos, Cerdán, Guevara y Amezcua, 2001).
Finalmente, estas alteraciones desde el punto de vista neuropsicológico podrían
correlacionar con alteraciones en los circuitos fronto-tálamo-basal-reticular.
Los déficits de memoria son ampliamente enlistados en la literatura (Barrera, 2006),
inclusive se ha llegado a decir que son relativamente más severos que otros déficits
neuropsicológicos.
Malagold y López (2001) por un lado, comentan que los trastornos en la memoria y
el aprendizaje parecen estar relacionados con una falla en el uso espontáneo de
claves contextuales, por ejemplo, categorías semánticas, para la codificación y la
recuperación de la información. Además se han encontrado resultados similares
tanto en tareas de memoria verbal como visual, por lo que presentan fallas en la
capacidad de aprendizaje de información verbal y no verbal (memoria declarativa),
pero no así en cuanto a la memoria procedimental.
Barrera (2006), hace hincapié en el deterioro de la memoria episódica, inclusive en
un rango de deterioro de entre 2 y 3 desviaciones estándar por debajo de los valores
normales, lo cual además se asocia con la cronicidad de la enfermedad y con la
falta de respuesta a los tratamientos.
Existen también déficits concretos de la memoria semántica que se ha expresado
en pruebas de priming semántico y de fluencia verbal, así como en tareas de
asociación de palabras. Aunado a esto se ha reportado que la memoria de trabajo
también se ha encontrado alterada, ya que estos pacientes presentan muchas
dificultades con el manejo de información (López y Malagold, 2001; Barrera, 2006).
Lógicamente no es difícil apreciar las implicaciones clínicas de las anomalías de la
memoria, los pacientes seguramente olvidaran las indicaciones, tomar su
medicación… y su habilidad para funcionar independientemente se verá afectada.
Si correlacionamos estas características con estructuras cerebrales podríamos
decir que los trastornos de la memoria sugieren el compromiso de las regiones
frontales y temporo-límbicas.
Por otro lado, las funciones ejecutivas, como sabemos, son los procesos necesarios
que permiten la adaptación al medio, tales como la preparación, iniciación y
modulación de la acción, el mantenimiento del estado de alerta, la resolución de
problemas (razonamiento abstracto) y el automonitoreo del comportamiento
voluntario.
Varios estudios han reportado fallas en los pacientes con esquizofrenia en tareas
que comprometen las funciones ejecutivas. Presentan regularmente
perseveraciones, errores, enlentecimiento psicomotor, déficit en la capacidad de
introspección (conciencia de la enfermedad) y automonitoreo, déficits en la
flexibilidad del pensamiento abstracto y como ya se dijo, dificultades en la memoria
de trabajo. Lo cual supone una disfunción de los circuitos frontales, especialmente
a nivel órbito frontal y dorso lateral (Galindo, Robles, Ibarrarán, y Cortés, 1997;
López y Malagold, 2001).
Aunado a los déficits que se han considerado más importantes, también se han
reportado problemas perceptuales (Gargiulo, 2003) y en la velocidad del
procesamiento. Malagold y López (2001), informan que se ha detectado que los
pacientes con esquizofrenia presentan disminución en la velocidad de
procesamiento perceptual y cognoscitivo, así como reducción en el tiempo de
reacción, además de presentar disminución de la capacidad para utilizar estímulos
preparatorios o de aviso.
Además se han encontrado dificultades para discriminar las emociones, trastornos
de la mímica y los gestos, interferencia en el pensamiento, bloqueo del
pensamiento, trastornos en el lenguaje receptivo (oral y escrito), trastornos en el
lenguaje expresivo, dificultad para distinguir entre la fantasía y la realidad, tendencia
inmediata a la autoreferencia, visión parcial de los eventos, trastornos en la
percepción de cara y forma de los otro, trastornos en la percepción del propio rostro
(signo del espejo), hipervigilancia, detallismo en la percepción, interferencia motora
(síndrome de automatismo) y pérdida de habilidades automáticas ( Hernán, 2001;
Gargiulo, 2003).
En resumen, si bien podemos encontrar una variedad de déficits cognoscitivos en
las distintas fases de la enfermedad y en los diferentes pacientes, podemos decir,
tal y como se demuestra en la literatura que las funciones cognoscitivas que se
encuentran significativamente alteradas en la esquizofrenia son memoria, atención,
y funciones ejecutivas, “secundariamente” se han reportado los déficits en las
habilidades lingüísticas, visuoperceptuales y de velocidad cognitiva y psicomotora.
Se dice incluso, que las alteraciones en las funciones cognoscitivas representan un
déficit de 1.5 y hasta 2 desviaciones estándar por debajo de la media, déficit que
por ejemplo corresponde a una diferencia de 15 puntos en las escalas de
inteligencia de Wechsler lo cual marca una diferencia importante para que una
persona sea capaz de reintegrarse a su vida escolar o laboral por ejemplo. Además,
se ha encontrado un grado importante de disfunción cognoscitiva durante los
primeros cinco años de la enfermedad, que después parecen estabilizarse excepto
las funciones ejecutivas y las mnésicas. Por otro lado, existen reportes de que el
deterioro neuropsicológico es más severo en los pacientes con síntomas negativos
que en los pacientes con síntomas positivos (Hernán, 2001).

FIN DE LA LECCIÓN
Estimado alumno, ahora sí, hemos llegado al final, espero que el análisis de la
película y de toda la información vertida en esta actividad te sea de utilidad.
Creo que sólo tengo dos comentarios que hacer, el primero relacionado con la idea
que subyacía a esta clase de actividades cuando las programaba para ti, y esta era
la necesidad de recordarte que para un psicólogo cada palabra, cada no palabra,
cada acto, cada no acto, cada actitud, cada no actitud, cada pensamiento y cada
pensamiento encerrado, así como los datos que uno puede obtener mediante
instrumentos evaluativos de las funciones cognoscitivas y del comportamiento son
esenciales, no pierdas nunca de vista que en tu quehacer cotidiano la observación
y el análisis de todo lo que se muestra alrededor de un caso son escenciales, hasta
el más mínimo detalle puede darte luz sobre lo que ocurre con una persona, y no te
olvides que más allá de colocar una etiqueta (diagnóstico), está el compromiso de
entender el caso, y de apoyar en todo lo que requiera y esté en tus manos, siempre
requerirás seguir aprendiendo y en ocasiones canalizar a los pacientes cuando eres
capaz de reconocer que rebasa tus conocimientos y habilidades, ni tampoco pierdas
de vista que un psicólogo no se hace con sólo estudios profesionales, se hace en la
práctica y eso implica que no únicamente te formes en la practica y a través de la
literatura psicológica, implica ir más allá, implica trabajar contigo mismo, aprender
de todo lo que la vida te presenta, arte, música, literatura, conocimiento sobre la
vida cotidiana, apreciación de otros tipos de vida, etcétera, etcétera, todo ello
ampliará tu visión de las cosas y con esas mismas herramientas te enfrentarás a los
casos que alguna vez puedas atender...
El segundo comentario es simple y a la vez da origen a mucha discusión, y es justo
el poner en duda que la enfermedad mental no siempre limita a una persona, el
caso de John Forbes Nash es un buen ejemplo de ello... Pero todo comienza con la
visión que tu tienes y que transmitirás en tu práctica cotidiana... Recuerda que tú
eres una persona, pero el otro... el otro también lo es... la enfermedad mental puede
llegar a incapacitar, pero la ceguera y la indiferencia social, escinde y mata
simbólicamente a alguien que aún vive...
Les mando muchos saludos y un abrazo fuerte a todos.
Gabriela Méndez.
Autorretrato de un paciente con esquizofrenia, durante el tratamiento
Quién incorpora hace más de 100 años los aportes clínicos para describir las
psicosis endógenas, entre ellas la llamada "Dementia Preacox"

Kalhbaum

Morel

Kraepelin
Kraepelin identificó que la dementia praecox era una enfermedad progresiva que
evolucionaba hacia un estado de debilitamiento psíquico e involucraba
alteraciones:_________

Comportamentales

Afectivas

Cognitivas
Además de identificar que la dementia praecox era una enfermedad que
evolucionaba y que involucraba serias alteraciones afectivas. Kraepelin también
mencionó hace más de cien años que se presentaba una alteración cognitiva
constante en los enfermos, ¿A qué función cognoscitiva se refería?, la cual, desde
luego, tiene como una de las bases estructurales al lóbulo frontal

Percepción

Memoria

Atención
En qué año, Bleuler propone designar con el término esquizofrenia, el cual significa
"mente escindida", al grupo de demencias precoces distinguidas por Kraepelín

1911

1811

1912
Bleuler, además considerar que los pacientes con dementia preacox no estaban
dementes, sino que presentaban alteraciones del pensamiento, distinguió una serie
de características o síntomas a las que aglutinó y denominó síndrome secundario
(positivo), ¿qué características o síntomas son estos?
 alteraciones conductuales y emocionales

alteraciones del pensamiento y conductuales

ideas delirantes, alucinaciones y alteraciones afectivas

En el año de 1980, Crow propone la existencia de dos tipos de esquizofrenia, la tipo
I y la tipo II, indica cuáles eran los síntomas negativos característicos de la
esquizofrenia tipo II

delirios, alucinaciones, trastornos de la forma de pensamiento y alteraciones en

la conducta

Pobreza de pensamiento, afecto plano, disminución de la actividad voluntaria

En el año de 1984, Liddle propone un modelo tridimensional para explicar la

esquizofrenia, estructurando tres síndromes: Síndrome de distorsión de la realidad,
Síndrome de desorganización y el Síndrome de pobreza psicomotriz. Asimismo,
evidenció varias alteraciones en estructuras cerebrales para la aparición de cada
uno de estos síndromes, sin embargo, en los tres síndromes está involucrada, de
forma común, la alteración a la corteza del lóbulo: _________

Parietal

Temporal

Frontal
De acuerdo con la clasificación de Bleuler, los síntomas fundamentales se
encontraban presentes en todos los casos y durante todos los periodos de la
enfermedad, siendo la presencia de estos, los que permitían realizar el diagnóstico
de esquizofrenia

Verdadero Falso

La clasificación de Shneider introduce y especifica varios de los trastornos del

pensamiento que se presentan en la esquizofrenia, entre ellos: la sonorización, el
robo y la divulgación del pensamiento

Verdadero Falso
De acuerdo con Crow, cuáles son los tipos de síntomas que no remiten ante el uso
de fármacos

Negativos

Positivos
De acuerdo con tu criterio y con la información anterior podrías afirmar que el
personaje del filme (John Nash), presenta alucinaciones

No
Si
Qué tipo de alucinaciones presenta

Visuales

Gustativas

Auditivas y visuales

Auditivas
En tu opinión, ¿el personaje en cuestión muestra durante el filme algún
comportamiento que te indique que presenta delirios?

No si

Señala uno de los tipos de delirios que claramente demuestra el personaje

persecución

religiosos

culpabilizantes
En tu opinión, podrías decir que además de presentar delirios de persecución, el
personaje también presenta delirios de grandeza

Sí No
Bien, esto es correcto, si analizas con cuidado el comportamiento y los diálogos del
personaje, constantemente se comporta como un "ser superior" a los demás
El personaje manifiesta en varias escenas cierto tipo de comportamiento al que
pudieramos catalogar cómo: ______________
Recuerda por ejemplo:
Su forma de caminar y dirigirse a las personas
La manera en que tira el libro de texto al bote de basura cuando llega a dar clases
Y quizá incluso la manera en que se expresa respecto a lo cree en relación con
tomar clases: "las clases agobian la mente, destruyen el potencial de la creatividad"

autista

extravagante

ambivalente
Durante la película, John Nash constantemente está solo, no muestra mantener
relaciones sociales estrechas con las personas reales que se encuentran a su
alrededor, así como dificultad para entablar una relación amorosa, con esto datos
podríamos afirmar qué:

Presenta empobrecimiento afectivo o discordancia afectiva

 Presenta características de inseguridad y timidez

Presenta comportamiento autista

Analizando el discurso verbal, ¿podrías decir que el lenguaje oral de John Nash era
fluido, gramaticalmente correcto, prosódicamente correcto, socialmente correcto o,
bien, mostraba un discurso fracturado, por momentos telegráfico, pobre, con ideas
expresadas que parecieran tener poca lógica?

Su lenguaje es fluido, gramaticalmente correcto, prosódicamente correcto y

socialmente correcto

Su lenguaje por momentos es fracturado, telegráfico, pobre, con ideas

expresadas que parecieran tener poca lógica
Además de las características del personaje analizadas, ¿podrías decir que existen
escenas que muestran otros síntomas como: abulia, apatía y anhedonia en el
personaje?

Verdadero
De acuerdo con el análisis de las características más importantes del personaje, es
evidente que presenta esquizofrenia, o como mejor se dice, un síndrome
esquizofrénico, pero ¿de qué tipo es?

Paranoide

Desorganizado

Indiferenciado

Catatónico