FICHA DEL POSTULANTE

La información consignada en la presente cha tiene carácter de Declaración Jurada por lo que el postulante será responsable de
Información consignada y se somete al proceso de scalización que lleva el INEI. En caso de ocultar información y/o haber consign
información falsa será excluido del proceso de selección. En caso de haberse producido la contratación deberá interrumpirse por c
falta grave.
(*) Datos Obligatorios. Escriba correctamente sus datos, según aparecen en su DNI, cualquier problema posterior, es exclusivamente de su responsabilid
(**) Llenar obligatoriamente uno de ellos.
USTED ESTÁ POSTULANDO AL CARGO DE APLICADOR (Secundaria y/o Primaria) - EVALUACIÓN MUESTRAL NACIONAL
1. Datos de Postulación
Sede Regional (*) Sede Provincial / Distrital (*) Nivel(es) al que postula (*) USTED ESTÁ
LAMBAYEQUE CHICLAYO 1 POSTULANDO A: APLICADOR DE
PRIMARIA

2. Datos Personales    (Según su documento de Identidad)

Apellido Paterno  (*) País de nacimiento  (*) RUC  (***) Lengua materna que aprendió
VIGO PERU en su niñez (*)
Estado Civil según DNI  (*) CASTELLANO
Apellido Materno  (*) Depa amento de nacimiento Soltero(a)
MANTILLA  (*) Lengua originaria que domina
LAMBAYEQUE Es Usted hijo único  (*) (*)
Nombres (*) No CASTELLANO
JIMMY DEYBIE Provincia de nacimiento  (*)
CHICLAYO Es jefe y/o responsable de su Lengua extranjera que domina
Nro. Documento  (*) hogar (*) INGLES
74563334 Distrito de nacimiento  (*) No
JOSE LEONARDO ORTIZ Nivel
Sexo  (*) Básico
MASCULINO Fecha de nacimiento
25/11/1999 Dominio 1
Tipo de Documento Lee y escribe
DNI

3. Datos de contacto
Teléfono (Use guión para los anexos
Ej.5555555-5555) (**) Celular Personal (**) Oper. Celular (*) Correo Electrónico
074218263 979064187 MOVISTAR jimmyvigomantilla@gmail.com

4. Datos de Residencia (Debe registrar la Información de su Dirección actual)

Tipo de Vía (*) Nombre de Vía (Dirección) (*) N°  (**) KM  (**) MZ  (**)
CALLE San Antonio 507
 Interior  (**) NRO. DEPARTAMENTO (**) Lote Piso Tipo de Zona (*) Nombre Zona (*)
 (**)  (**)

Depa amento Residencia (*) Provincia Residencia (*) Distrito Residencia (*)

LAMBAYEQUE CHICLAYO JOSE LEONARDO ORTIZ

5. Pe il del Postulante (Si Ud. es seleccionado, se le solicitará que los datos que consigne a continuación sean respaldados con algún
documento. Si no presenta los documentos será descali cado automáticamente.)
Nivel de Instrucción (*) Grado Alcanzado (*) Fecha de Expedición Grado Registro de expedición de grado
Superior Universitario PREGRADO (ESTUDIANTE)

Período alcanzado Tipo de Período  (*) Carrera (*) ING. ELECTRONICA Profesión (SUNEDU)
9
CICLO

Universidad (**) Centro de estudios o Universidad (**)

UNIV. NAC. PEDRO RUIZ GALLO

6. Experiencia Laboral y capacitación

Institución o Último día de Tiempo

Experiencia Laboral Empresa Cargo labores
(dd/mm/aaaa) Años Meses
- Última experiencia en OPERATIVOS DE APLICACIÓN DE Multi se icio V & G Técnico Electricista 08/07/2022 0 3
INSTRUMENTOS
- Última experiencia laboral relacionada a los requisitos de la 0 0
convocatoria
- Penúltima experiencia laboral relacionada a los requisitos de la 0 0
convocatoria

Proyectos en el INEI
¿Ha pa icipado en el INEI? No Último proyecto que pa icipó en INEI
Último año que pa icipó en INEI Último cargo que pa icipó en INEI NO ESPECIFICADO

Experiencia INEI
7. Datos complementarios
 Otros Aspectos: (**)
Disposición para trabajar a tiempo completo:  Si

8. Declaración de Veracidad de Datos

Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente cha de inscripción, corresponden a la
verdad; los mismos que podrán ser veri cados con los documentos sustentatorios de mi Curriculum Vitae, Si
conforme presente a la institución.
NOTA: Los datos consignados se contrastarán con sus documentos adjuntos

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FIRMA
Num. Convocatoria: 4913
Fecha Inscripción   : 11/10/2022
Hora Inscripción   : 10 41 20

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