Adi-R

FEC
HA

DATOS GENERALES

 NOMBRE DEL PACIENTE

 NOMBRE DEL CUIDADOR PRINCIPAL
 FECHA DE NACIMIENTO DEL PACIENTE
 EDAD CUMPLIDA DEL PACIENTE EN AÑOS Y MESES
 ¿VERBAL O NO VERBAL?

2.-CUAL FUE LA EDAD EN LA QUE NOTO QUE ALGO ANDABA MAL POR PRIMERA
VEZ?

CUALES FUERON LOS PRIMEROS SINTOMAS QUE LE PREOCUPARON

PRIMEROS PASOS SIN AYUDA EN MESES

CONTROL DE ESFINTER

 DÍA VEGIJA
 DE NOCHE

CONTROL INTESTINAL EN MESES

 DÍA
 NOCHE

9.-EDAD DE LAS PRIMERAS PALABRAS EN MESES

10.-EDAD DE LAS PRIMERAS FRASES EN MESES

 PERDIO LENGUAJE ADQUIRIDO?

 CUAL ERA EL NIVEL DE LENGUAJE ANTES DE LA PERDIDA?
 QUE HABILIDADES PERDIO?
 HABLA ESPONTAEA
 INTENCION COMUNICATIVA
 HABILIDADES DE GRAMATICA
 ARTICULATORIA
PERDIDA DE HABILIDADES

 MOVIMIENTOS DE LAS MANOS

 POSTURA, MARCHA, COORDINACION
 HABILIDADES DE LA VIDA DIARIA
 JUEGO IMAGINATIVO O CONSTRUCTIVO
 INTERACCION Y RESPUESTA SOCIAL

COMPRENSION DE LENGUAJE

 NORMAL
 DOS ACCIONES AL MISMO TIEMPO
 UNA ACCION AL MISMO TIEMPO
 POCA O NINGUNA

NIVEL DE LENGUAJE

 FUNCIONAL
 ECOLALICO
 MENOS DE 10 PALABRAS

31.-USA SU CUERPO PARA COMUNICARSE?

NO LO USA 0

COLOCA LAS MANOS OCASIONALMENTE PARA SEÑALAR 1

USA LAS MANOS OCASIONALMENTE PARA INTEGRAR 2

USO REGULAR 3

33.-EXPRESIONES ESTEREOTIPADAS Y ECOLALIA DIFERIDA?

 SI

 NO

34.-VERBALIZACION SOCIAL/CHARLA

 VERBALIZA CON CLARIDAD 0

 ALGUN USO SOCIAL 1
 SONIDOS PARA ALERTAR AL CUIDADOR 2

35.-CONVERSACION RECIPROCA
  FLUIDA 0
 OCASIONAL 1
 POCA O NINGUNA 2
 MUY POCA CASI NULA 3

36.-PREGUNTAS O EXPRESIONES INADECUADAS

 NUNCA O RARA VEZ 0

 ALGUNAS 1
 USO FRECUENTE 2

37.-INVERSION DE PRONOMBRES

 SIN CONFUSION 0
 HABLA EN TERCERA PERSONA OCASIONAL 1
 CONFUSION OCASIONAL 2
 CONFUSION FRECUENTE 3

38.-NEOLOGISMOS/LENGUAJE IDIOSINCRASICO

 SIN USO 0
 OCASIONAL 1
 REGULAR 2

39.-RITUALES VERBALES

 SIN RITUALES 0
 TENDENCIA RITUALIZADA SIN COMPULSION 1
 INTERVIENEN EN LA VIDA FAMILIAR 2
 NO LO PUEDE CONTROLAR 3

ENTONACION, RITMO Y VELOVIDAD

 NORMAL
 CLARAMENTE ANORMAL
 PECULIAR O DIFICIL DE ENTENDER
 TARDAMUDEO O BALBUCEO INAPROPIADO A LA EDAD

HABLA COMUNICATIVA ACTUAL

 NIVEL ADECUADO A LA EDAD

 ALGUN USO COMUNICATIVO

 ESCASO O NULO LENGUAJE

42.-SEÑALA PARA EXPRESAR INTERES

 SEÑALA ESPONTANEAMENTE 1

 HACE ALGUN INTENTO DE SEÑALAR 2

 ESCASOS O NULOS INTENTOS DE SEÑALAR 3

43.- ASIENTE CON LA CABEZA

 SI 0

 NO 1

44.-NIEGA CON LA CABEZA

 SI 0

 NO 1

45.-GESTOS CONVENCIONALES

 USO APROPIADO DE GESTOS 0

 USO LIMITADO 1

 USO INCONSISTENTE 2

 SIN GESTOS 3

ATENCION A LA VOZ

 SI

 NO

47.-IMITACION ESPONTANEA DE ACCIONES

 SI 0
  A VECES 1

 NO 2

48.-JUEGO IMAGINATIVO

 VARIEDAD DE JUEGOS 0

 ALGUNOS JUEGOS 1

 OCASIONAL O NULO 2

49.-JUEGO CON SUS IGUALES

 SI 0

 ALGUNAS VECES 1

 ALGO, PERO LIMITADO 2

 NO HAY JUEGO 3

50.-MIRADA DIRECTA

 ADECUADA 0

 CORTA DURACION 1

 INCIERTA Y OCASIONAL 2

 USO RARO E INUSUAL 3

51.-SONRISA SOCIAL

 ADECUADA Y PREDECIBLE 1

 ALGUNA EVIDENCIA DE SONRISA 2

 POCO O NADA 3

52.-MOSTRAR Y DIRIGIR ATENCION

 TRAE OBJETOS A CUIDADOR 0

  POSIBLES MUESTRAS OCASIONALES 1

 TRAE COSAS RELACIONADAS CON NECESIDADE BASICAS 2

 ESCASO O NULO 3

53 OFRECIMIENTOS PARA COMPARTIR

 SI 0

 A VECES 1

 SI SE LE PIDE 2

 NO COMPARTE 3

54.-COMPARTIR GOZO CON OTROS

 FRECUENTE 0

 ALGUNOS 1

 2 ESCASOS O NULOS

55.-OFRECIMIENTO DE CONSUELO

 ESPONTANEO 0

 PARCIAL 1

 RARA VEZ 2

 NO CONSUELA 3

56.-CALIDAD DE LOS ACERCAMIENTOS SOCIALES

 ADECUADA 0

 LIMITADA 1

 RARA VEZ 2

 SIN COORDINACION 3
57.-VARIEDAS DE EXPRESIONES FACIALES PARA COMUNICARSE

 ADECUADAS 0

 LIMITADAS 1

 MISMA EXPRESION FACIAL 2

 SIN EXRESIONES 3

58.-EXPRESIONES FACIALES INADECUADAS

 ADECUADAS 0

 LIGERAS U OCASIONALES 1

 CLARAMENTE INAPROPIADAS 2

59.-CALIDAD APROPIADA DE LAS RESPUESTAS SOCIALES

 ADECUADA 0

 ALGUNAS INTERACCIONES 1

 A PADRES Y A CUIDADORES UNICAMENTE 2

 POCA O NULA 3

ACTIVIDADES FAVORITAS U OBJETOS DEL PACIENTE

INICIA SOLO LAS ACTIVIDADES O REQUIERE INSTRUCCIÓN?

JUEGO SOCIAL IMITATIVO

62.-INTERES POR OTROS NIÑOS

 ADECUADO 0
  INTENTA 1

 OCASIONAL INADECUADO 2

 POCO O NULO 3

63.-RESPUESTA A LAS APROXIMACIONES DE OTROS NIÑOS

 ADECUADA 0

 LIMITADA 1

 RARAMENTE RESPONDE 2

 EVITA 3

64.- JUEGO CON SUS IGUALES

 BUSCA ACTIVAMENTE 0

 ALGUNA CLASE DE JUEGO 1

 POCO O NINGUNA CLASE DE JUEGO COOPERATIVO 2

 NO PARTICIPA 3

65.-AMISTADES

 UNO O MAS AMIGOS 0

 RELACIONES COMPARTIDAD FUERA DE ESCUELA, PERO LIMITADAS 1

 RELACION INTERPERSONAL POR CONTEXTO SOCIAL 2

 NO TIENE 3

HACE COSAS INADECUADAS EN EL AMBITO SOCIAL?

67.-PREOCUPACIONES INUSUALES?
  SIN 0

 SIGNIFICATIVAS SIN AFECTACION SOCIAL 1

 REPETITIVA QUE INTERFIERE A VECES 2

 EVIDENTE QUE INTERFIERE COMUNMENTE 3

68.-INTERESES CIRCUNSCRITOS

 SIN 0

 ALGUNOS INUSUALES 1

 EVIDENTE 2

 CLARO 3

69.-USO REPETITIVO EN PARTES DE OBJETOS

 POCO O NULO 0

 ALGUNO OCASIONAL 1

 RECURRENTE 2

 MUY ESTEREOTIPADO 3

70.- COMPULSIONES Y RITUALES

 SIN 0

 INUSUALES FIJAS 1

 ALGUNOS BAJO ANSIEDAD 2

 EVIDENTES Y NOTABLES 3

71.-INTERESES SENSORIALES INUSUALES

 SIN 0

 UNO O DOS 1

 VARIOS 2

HIPERSENSIBILIDAD AL RUIDO

RESPUESTA DE MIEDO A CIERTOS ESTIMULOS

RESISTENCIA EN LOS CAMBIOS DE RUTINA

APEGO INUSUAL A OBJETOS

77.-MOVIMIENTOS DE MANOS Y PIES ESTEREOTIPADOS

 SIN 0

 OCASIONAL 1

 CLAROS Y FRECUENTES 2

 MARCADOS 3

78.-OTROS MANERISMOS COMPLEJOS

 SIN 0

 OCASIONALES 1

 CLAROS Y FRECUENTES 2

 MARCADOS 3

PROBLEMAS CON LA MARCHA

AGRESIONES A CUIDADORES

AUTOLESIONES

HIPERVENTILACION

86.- EDAD EN QUE LA ANORMALIDAD SE HIZO EVIDENTE POR PRIMERA VEZ

 PRIMEROS 3 AÑOS 0

 INCERTIDUMBRE PRIMEROS 3 AÑOS 1

 PROBABLEMENTE ANORMAL PRIMEROS 3 AÑOS CON RETRASO EN EL

DESARROLLO 2

 DESARROLLO CLARAMENTE ANORMAL 3

 DESARROLLO ANORMAL EVIDENTE EN TODOS LOS ASPECTOS 4

87.- EDAD A JUICIO DEL ENTREVISTADOR DE LA ANORMALIDAD EN MESES