Lic.

En Médico Cirujano
Almendárez Morales Fabiola
Arjona Ruíz José Enrique
547
Trabajo corregido
NOTAS MÉDICAS
En general las notas médicas llevan:
• Nombre del paciente. Las notas médicas que surjan como consecuencia de la aplicación de esta
norma deberán apegarse a las disposiciones jurídicas que resulten
• Fecha y hora de elaboración. aplicables, relacionadas con la prestación de servicios de atención médica,
• Edad y sexo. cuando sea el caso.

• Signos vitales.
• Resumen del interrogatorio. NOTA DE INGRESO/REINGRESO*
• Exploración física. -Motivo de ingreso y/o reingreso.
-Hospital de Procedencia.
• Resultado de estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y -Servicio tratante.
tratamiento. -Diagnóstico, estado y condición física actual.
• Diagnóstico(s) o problemas clínicos. -Diagnóstico que motiva el reingreso*.

• Plan de estudio y/o Tratamiento (indicaciones médicas, vía, dosis,

periodicidad).
NU
• Pronóstico. NOTA DE URGENCIAS
-Motivo de la consulta.
• Nombre completo, cédula profesional y firma del médico.
-Estado mental del paciente.
-Destino del paciente después de la
NOTA DE EVOLUCIÓN
NE NOTA PRE-ANESTÉSICA
atención de urgencias.
-Existencia de nota médica por -Evaluación clínica del paciente. -Procedimientos realizados en el área de
turno. NPE urgencias.
-Tipo de anestesia.
-Evolución y actualización de -A
cuadro clínico. -Riesgo anestésico.
NPO -FechaNOTA PRE-OPERATORIA
de la cirugía a realizar.
NOTA POST-OPERATORIA -Q
-Operación planeada y realizada. -Diagnóstico preoperatorio.
NPE
NI -Diagnóstico postoperatorio. -Plan quirúrgico.
NOTA DE INTERCONSULTA -O
-Criterio diagnóstico. -Descripción de técnica quirúrgica. -Riesgo quirúrgico.
-Sugerencias diagnósticas y de -Hallazgos transoperatorios. -Cuidados y plan terapéutico preoperatorio.
tratamiento.
-Reporte de gasas y compresas.
-Motivo de la consulta.
-Incidentes y accidentes.
-Cuantificación de sangrado.
-Resultados e interpretación de estudios de
NT servicios auxiliares de diagnóstico
NOTA DE REFERENCIA/TRASLADO transoperatorios.
-Motivo de envío. -Estado postquirúrgico inmediato.

-Establecimiento que envía y receptor. -Plan manejo y tratamiento postoperatorio

inmediato.
-Nombre del médico responsable de la
recepción. -Envío de piezas y biopsias quirúrgicas para
examen macroscópico.

NOTA DE EGRESO
-Fecha y hora del ingreso/egreso hospitalario.

-Días de estancia en la unidad.

-Se identifica si es reingreso por la misma afección en el año.
-Diagnóstico(s) de ingreso.
-Resumen de la evolución y el estado actual.
-Manejo durante la estancia hospitalaria.
-Diagnóstico(s) final(es). NPO-
NOTA POST-ANESTESICA
-Fecha y hora de procedimientos realizados en su caso. -Medicamentos utilizados. A
-Motivo de egreso (máximo beneficio, por mejoría, alta voluntaria, -Duración de la anestesia.
exitus).
-Incidentes y accidentes atribuibles a la anestesia.
-Problemas clínicos pendientes.
-Cantidad de sangre o soluciones aplicadas.
-Plan de manejo y tratamiento.
-Estado clínico del paciente a su egreso de quirófano.
-Recomendaciones para la vigilancia ambulatoria.
-Plan manejo y tratamiento inmediato.

REFERENCIA

• Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, del expediente clínico. Disponible en: http://200.77.231.100/work/normas/noms/2010/004ssa32012.pdf