NOM-004-SSA3-2012.

EXPEDINTE CLÍNICO

NOTAS MEDICA
DRA. REBECA OLÁN AGUILAR
OBJETIVO
Que el alumno conosca los tipos de
notas medicas referidas por las
NOM-004-SSA3-2012.EXPEDINTE
CLÍNICO
Todas las notas deben llevar
● Fecha y hora de realización
● Al final del documento firma de quien lo elaboro o
responsable del área
 No se permite:

• Falta de Ortografía
• Manchas
• Remendado
• Sucio
• Abreviaturas
• Uso de corrector
• Firma de otra persona
• Maltratado
• Ausencia de firma
• Remarcado
• Falta de fecha
• Roto
• Fecha en formato 06/08/23
Expediente médico
en consulta general
y de especialidad
 01
Nota evolución
El médico pasa visita diariamente para revisar los cambios genera- les en el
estado clínico del paciente así como su res- puesta a la terapéutica.
Contiene información que se recoge diariamente por el personal de
enfermería o el auxiliar.
 Responsable Contenido

• Médico que hace la visita • Evolución y actualización

o al que se interconsulta del cuadro clínico
• Signo vitales
• Resultados relevantes de
los estudios solicitados
• Diagnóstico
• Pronóstico
• Tratamiento
Notas
interconsulta 02
La valoración de un médico al cual se le solicita una segunda
opinión médica, que permite deliberar con un especialista, sobre un
diagnóstico o tratamiento de un paciente
 Responsable Contenido

• Médico referido • Criterios de

diagnostico
• Plan de estudios
• Sugerencia
diagnostica y
tratamiento
 Nota referencia
03
/traslado
Documento médico-administrativo entre establecimientos para la atención
médica de los tres niveles de atención, para facilitar el envío-recepción-
regreso de pacientes, con el propósito de brindar atención médica
oportuna, integral y de calidad.
 Responsable Contenido

• Médico e institución • Establecimiento que

que envía envía
• Establecimiento
receptor
• Resumen clínico
(motivo de envío, digno
tico y tratamiento o
terapéutica empleada)
Notas médicas en
urgencias
 04
Nota inicial
Documento de atención en el área de urgencia
 Responsable Contenido

• Médico que da la primera • Fecha y hora de la atención

atención médica o de primer • Signos vitales
contacto • Motivo de la atención
• Resumen del interrogatorio
• Resultados relevantes de
estudios
• Diagnostico
• Tratamiento
• Pronostico
 05
Nota evolución
Documento de atención en el área de urgencia para ver su evolución
 Responsable Contenido

• Médico que hace la visita • Evolución y actualización del

cuadro clínico
• Signo vitales
• Resultados relevantes de los
estudios solicitados
• Diagnóstico
• Pronóstico
• Tratamiento
• Referencia /traslado
• Interconsulta
Notas médicas en
hospital
 06
Nota ingreso
Documento de atención en el área de urgencia para ver su evolución
 Responsable Contenido

• Médico que recibe al • Resumen del

paciente interrogatorio (historia
clínica)
• Signo vitales
• Resultados de estudios
• Tratamiento
• Pronostico
 07
Nota evolución
Documento de atención en el hospitalización para ver su evolución por
turno
 Responsable Contenido

• Médico que hace la visita • Evolución y actualización del

cuadro clínico
• Signo vitales
• Resultados relevantes de los
estudios solicitados
• Diagnóstico
• Pronóstico
• Tratamiento
• Referencia /traslado
• Interconsulta
Nota
08
preoperatoria
Documento de valoración por le cirujano que va a operar al paciente
 Responsable Contenido

• Médico que va a operar • Fecha de la cirugía

• Diagnostico
• Plan quirúrgico
• Tipo de intervención quirúrgica
• Riesgo quirúrgica: (riesgo
quirúrgico, cuidados, plan
terapéuticos preoperatorio
• Pronostico
Nota
09
preanestésica
Documento de vigilancia y atención por anestesiólogo

NORMA Oficial Mexicana NOM-006-SSA3-2011, Para la

práctica de la anestesiología.
 Responsable Contenido

• Médico anestesiólogo
• Plan anestésico, de acuerdo con las
condiciones del paciente y la
intervención quirúrgica planead
• Valoración del riesgo anestésico y en
su caso
• Pronóstico de la aplicación del
procedimiento
• Indicaciones y recomendaciones del
servicio de anestesiología
Nota
post-anestésica
09.1
Documento de vigilancia y atención por anestesiólogo

NORMA Oficial Mexicana NOM-006-SSA3-2011, Para la

práctica de la anestesiología.
 Responsable Contenido

• Médico anestesiólogo • Técnica anestésica utilizada

• Fármacos y medicamentos
administrados
• Duración de la anestesia;
• Contingencias, accidentes e
incidentes atribuibles a la anestesia
• Balance hídrico
 Responsable Contenido

• Médico anestesiólogo • Estado clínico del paciente a su

egreso del quirófano;
• Plan de manejo y tratamiento
inmediato, incluyendo protocolo de
analgesia y control de signos y
síntomas asociados a la anestesia.
• El anestesiólogo deberá firmar la
nota de alta o egreso del área de
recuperación, considerando la
calificación de ALDRETE
Nota
10
postoperatoria
Documento de atención o resumen del acto quirúrgico
 Responsable Contenido

• Médico cirujano • Diagnostico preoperatorio

• Operación planeada
• Operación realizada
• Diagnostico posoperatorio
• Diagnostico de la técnica
quirúrgica
• Hallazgos transoperatorios
 Contenido

• Hallazgos transoperatorios
• Reporte de conteo de gasas, compresas, y de instrumental
quirúrgico
• Incidentes y accidentes
• Cuantificación de sangrado (si lo hubo y transfusiones)
• Estudios de servicios auxiliares de diagnostico y tratamiento
transoperatorio
 Contenido

• Ayudantes, instrumentista anestesiólogo y circulante

• Estado pot-quirúrgico inmediato
• Plan de manejo y tratamiento posoperatorio inmediato
• Pronostico
• Envío de pieza o biopsia quirúrgica para examen macroscópico e
histopatológico
• Otros hallazgos de importancia para el paciente, relacionados con el
que hacer médico
• Nombre completo y firma del responsable
 11
Nota egreso
Documento donde se informa en que estado egresa el paciente
 Responsable Contenido

• Médico responsable o en • Fecha y hora de egreso

turno • Motivo de egreso
• Diagnósticos finales
• Resumen de la evolución
y estado actual
• Manejo durante la
estancia hospitalaria
 Contenido

• Problemas clínicos pendientes

• Plan de manejos y tratamiento
• Recomendaciones para la vigilancia ambulatoria
• Atención de factores de riesgo
• Pronóstico
• En caso de defunción señalar las causas de muerte
deben coincidir con el certificado de defunción
BIBLIOGRAFÍA
● NOM-004-SSA3-2012.EXPEDINTE CLÍNICO
● NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-006-SSA3-2011, PARA LA
PRÁCTICA DE LA ANESTESIOLOGÍA.