Nom.

004- expediente clínico

proceso semana. 6

RAMÍREZ IBARRA LUIS ÁNGEL

000054976
LIC. ENFERMERÍA
PROF. PATRICIA DE JESÚS
GÓNZALEZ
 Generalidades
Expediente clínico incluye:
- Tipo, nombre, domicilio del establecimiento
Nombre institución a que pertenece.
- Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente Campo de aplicación
- Es confidencial, medico responsable de brindar información
Verbal al paciente o al representante legal
Esta norma, es de observancia
- Notas medicas: nombre completo del paciente, edad, sexo y obligatoria para el personal del
Y numero de cama o expediente, fecha y hora y nombre completo área de la salud y los
De quien elabora, firma electrónica o digital establecimientos prestadores
de servicios de atención médica
de los sectores público, social y
privado, incluidos los
consultorios.

Objetivo
Esta norma, establece los criterios científicos,
éticos, tecnológicos y administrativos
Del expediente clínico obligatorios en la elaboración, integración,
uso, manejo, archivo, conservación,
en consulta y propiedad,
especialidad titularidad y confidencialidad del
Historia clínica expediente clínico.
- interrogatorio. ficha, padecimiento actual,
Interrogatorio por aparatos y sistemas.
- ef: habitus exterior, signos vitales, peso y talla, datos
Cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales
- Resultados previos y actuales de estudio de lab.
Gabinete y otros.
- Diagnósticos De notas medicas en hospitalización
- Pronostico - De ingreso
- Indicación terapéutica
- Nota de evolución
- Nota de referencia/traslado
- Nota preoperatoria
- Nota pre-anestesica, vigilancia y registro
De las notas medicas en urgencias Anestésico
- Fecha y hora en que otorga el servicio - Nota pos-operatoria
- Signos vitales - Nota de egreso
- Motivo de atención
- Resumen de interrogatorio y estado mental
- Resultados relevantes de estudios deservicios auxiliares
De Dx y Tx solicitados previamente
- Dx y problemas clínicos
- Tx y Px
- Nota de evolucion