FICHA CLINICA HC N°_______

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Nombre y apellidos:__________________________________________________________________
fecha de nacimiento:______________________ N° DOCUMENTO IDENTIDAD:____________________
Dirección:___________________________________________________________________________
Ocupación:_______________________________N° DE TELEFONO:____________________________
ALERGIAS CONOCIDAS:________________________________________________________________
Vacunación Covid-19: SI ( ) NO ( ) Número de Dosis: ( )
Vacuna Influenza: SI ( ) NO ( )
Otras vacunas:_______________________________________________________________________
fecha de ultima consulta odontologica :___________________________________________________
¿Es Ud beneficiario de algún programa social?: SI ( ) NO ( ) __________________________________
¿Desea ser beneficiario Ud y su comunidad de un programa de Salud?_________________________
Datos del contacto de su comunidad:_____________________________________________________
___________________________________________________________________________________
EXAMEN CLINICO
Ex Extraoral N P OBSERVACIONES Ex Intraoral N P OBSERVACIONES Ex Intraoral N P OBSERVACIONES
Cara Labios Frenillo
Cuello Carrillos Paladar duro
Piel Fondo de surco vest Paladar blando
Ganglios Encia Lengua
ATM Zona Retromolar Piso de boca

Glándulas salivales Oclusion

PB BLANDA ( ) PB DURA ( ) CALCULOS INFRA GINGIN ( ) BOLSA PERIODONTAL ( )

Enfermedad Periodontal

OBSERVACIONES

INDICADORES DE RIESGO ESTOMATOLÓGICO

INDICE DE PLACA BACTERIANA Indice de CPOD . Ceod
0,0-0,6 (BUENO) 0,7-1,8(REGULAR) 1,9-3,0(MALA)
C c
3
EXPERIENCIA DE CARIES P p
SIN LES, ACT CARIES 1 a 4 LES ACT CARIES >/= 5 LES ACT CARIES
O o
FRECUENCIA DE CONSUMO DE CARBOHIDRATOS ( FCCH) Total Total
hasta 3/dia 4x dia >4 x dia

RIESGO ESTOMATOLOGICO
BAJO MODERADO ALTO
 HC N°______
PACIENTE
PACIENTE HC N°_______

FECHA HORA CIE 10 TRATAMIENTO/FIRMA Y SELLO