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EMOCIONALMENTE SANO

EXPEDIENTE CLINICO DE ACUPUNTURA

FICHA DE IDENTIFICACION

Fecha: hora: No. de expediente


Nombre: Género: Masculino Femenino
Domicilio: Teléfono:
Edad: Fecha de nacimiento: Lugar de nacimiento:
Religión: Escolaridad: Ocupación: Tiempo:

A.H.F
Si No Observaciones
Madre
Padre
Abuelo materno
Abuela materna
Abuelo paterno
Abuela paterna
tios, herm. hijos

APNP
Concepto Observaciones
Dieta Mala Regular Buena No de Comida/ dia
Higiene Personal Siempre A veces Nunca No. De Cigarros /dia
Vacunas Completo Incompleto Otras Faltantes:
vivienda Mala Regular Buena Propia Rentada
Fauna perros Gatos Aves Otros
Actividad física frecuente moderada nula Tipo
A.P.P

Si No Observaciones
Médicos
Quirúrgicos
Fracturas
Tabaquismo
Alcoholismo
Alérgicos
Transfusiones
E. Exantemáticas
Accidentes
Otros
A.G-O

Si N Fecha o Edad Frecuencia Observaciones


o
Menarca
Ritmo Menstrual
Carac. del sangrado
I.V.S N.P.S
Ultima Menstruación
Gestaciones
Embarazos P C A
Fecha del ultimo parto
Método anticonceptivo
Ultimo Papanicolaou /col
Problema, fecha de inicio, evolución, características del dolor, signos y síntomas generales, a qué atribuye)
PADECIMIENTO ACTUAL

INTERROGARORIO (por aparatos y sistemas)

S.N

S.C.R

S.D

S.G.U

S.O.M.A

Resultados de estudios auxiliares de dx practicados previamente:

Terapéutica previa y resultados obtenidos:


EXPLORACION FISICA

Peso talla F/C T/A Temperatura F/R


kg M / min / mmhg °C / mm

S.N

SCR

SD

SGU

SOMA

MTCH

HIGADO CORAZON BAZO PULMON RIÑON

DX 8 PRINCIPÍOS:

DX OCC, (SINDROMATICO)

TRATAMIENTO :

PLAN DE TRABAJO

ESTUDIOS REALIZAR

LIC. A.H.R ROSAURA GARNICA GARCIA


HOJA DE MEDICINA TRADICIONAL CHINA

NOMBRE DEL PX:________________________________________________________:: EXPEDIENTE :_______________

VITALIDAD (ESPIRITU)

Presencia Ausencia Falso facies constitución actitud postura predominante

PIEL Y ANEXOS

Color:______ Palida Roja Amarilla Obscura Blanca Verduzca

MENTAL

Ira Ansiedad Alegria Tristeza Miedo Pensamientos Obsesivo Falta de decision

GUSTO

Ausente Metálico otro:____________________________

APETITO

Compulsivo Excesivo Disminuido Ausente Otro:________________

SABOR (DESEO POR)

Agrio Amargo Dulce Picante Salado

SABOR (AVERSION POR)

Agrio Amargo Dulce Picante Salado

TEMPERATURA INTERNO EXTERNO CLIMA LIQUIDOS CLIMA ALIMENTOS

FRIO

CALOR

CUERPO DE LA LENGUA

Color:________________ Forma:_______________________ Hidratación:___________ Movimiento:_____________

SABURRA

Color:_____________________ Localización;_________________ Consistencia:___________________________

PULSO DERECHO IZQUIERDO

CUN GUAN CHI CUN GUAN CHI

SUPERFICIAL

MEDIO

PROFUNDO
Consentimiento Informado

Por la presente, notifico que se me ha informado a detalle de todos los procedimientos y tratamientos que
son necesarios que se me realicen por el cual estoy de acuerdo y acepto que se me apliquen dichos
tratamientos y procedimientos; asumiendo mi responsabilidad como paciente de seguir todas y cada una
de las indicaciones que me del personal profesional del consultorio, comprometiéndome a acudir a todas
las citas que se me asignen dentro de la misma

Yo _______________________________________ notifico que se me ha sido informado que conservo todos y


cada uno de mis derechos personales motivo por el cual tengo libertad de retirarme del tratamiento en el
momento en que así lo desee, quedando liberado (a) de toda responsabilidad al profesional del consultorio

___________________________________________ Desde el momento en que deje de acudir a la misma o


desde que interrumpa voluntariamente mi tratamiento, sin que esto afecte mi derecho de atención en el
momento en que decida regresar a la referida clínica en caso de ameritarlo.

ATENTAMENTE

_______________________________ ________________________________

Nombre y Firma del paciente Nombre y Firma del tratante

Ecatepec de Morelos. Edo. De México a _____ de ________________________ del 20___


NOTA DE EVOLUCION

NOMBRE DEL PX: ___________________________________________: EXPEDIENTE: _______________

Fecha_________ HORA Talla_____m Peso_____kg Tem _°C T/A_____mmhg FC / min F/R min

NOTA DE EVOLUCION

NOMBRE DEL PX: ___________________________________________: EXPEDIENTE: _______________

Fecha_________ HORA Talla_____m Peso_____kg Tem _°C T/A_____mmhg FC / min F/R min