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SOLICITUD DE SERVICIOS Empresa

Todos los examenes medicos ocupacionales Cliente
cuentan con Énfasis Osteomuscular

NOMBRE PACIENTE: _____________________________________________________ C.C.:

EMPRESA PARA FACTURAR: _______________________________________________
EMPRESA CONTRATANTE: ______________________________EMPRESA EN MISION:
CENTRO DE COSTO:

CARGO: FECHA: DIA MES AÑO

12
TIPO: Pre ingreso:_____ Periodico:____ Retiro:____ Pos Incapacidad Periodico Seguimiento R/R
Enfasis Alturas Espacios Confinados Alimentos Medicamentos Seguridad Vial
EXAMEN MEDICO OCUPACIONAL ESPIROMETRIA PARCIAL DE ORINA
AUDIOMETRIA TEST HCG GLICEMIA PRE
EXAMEN OPTOMETRICO SEROLOGÍA BUN
VALORACION MEDICA EN ALTURAS PERFIL LIPIDICO HEMOCLASIFICACION RH
PRUEBA DE COORDINACION MOTRIZ CUADRO HEMATICO CREATININA
COPROLOGICO FROTIS DE GARGANTA KOH
RADIOGRAFIA DE COLUMNA LUMBO SACRA OTRA RADIOGRAFIA:
VALORACION OSTEOMUSCULAR POR FISIOTERAPIA PSICOLOGIA ENFASIS EN
OTROS EXAMENES

OBSERVACIONES

Apreciado trabajador usted debe dirigirse al siguiente sitio para la toma de los exámenes:
SITIO DE ATENCIÓN DIRECCIÓN
CONTACTO TELEFONO
CIUDAD
Presentar documento original Cédula, en buen estado.
N En caso de usar gafas o correccion visual por favor presentarlas.
O
T Si requiere examenes de laboratorio clinico tenga en cuenta que Perfil lipidico y glicemia requiere de ayuno minimo de 12 horas y la toma de muestra se realiza hasta las
A 9:00 am.
Agradecemos de antemano que cuente con disponibilidad de tiempo para la realizacion de sus exámenes.

AUTORIZADO POR FIRMA PACIENTE

FIRMA Y NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA
SOA-FCK-17 REV 3 - DIC/18
 SOLICITUD DE SERVICIOS

PARA EVALUACIÓN MÉDICA OCUPACIONAL PARA ACTIVIDADES MASIVAS A NIV

IPS SALUD OCUPACIONAL LOS ANDES LIMITADA FECHA DE AUTORIZACION

VIGENCIA

TIPO DE EXAMEN PRE INGRESO x OTRO

OCUPACIONAL PERIODICO

Centro de Costo Autorizado por: APELLIDOS Y NOMBRES No IDENTIFICACION

 Logo Empresa
OS Cliente

DADES MASIVAS A NIVEL NACIONAL

DD MM AÑO
DIAS

**EXAMENES A PRACTICAR, Describa en cada colum

CARGO TELEFONOS EMO AUDIO OPTO
TICAR, Describa en cada columna el nombre del examen requerido y señale con el número uno ( 1 ) los autorizados para cada pa
EXAMEN OSTEOMUSCULAR
ESPIRO CH PL GL POR FISIOTERAPIA PSICO
autorizados para cada paciente